引用本文： 金芮, 曹徑實, 李蕊芯, 劉君釗, 葉勝, 翁山山, 曹鈺. 不同氣道管理策略對院外心臟驟停患者預后影響的系統評價. 華西醫學, 2019, 34(11): 1251-1260. doi: 10.7507/1002-0179.201910110 復制
院外心臟驟停（out-of-hospital cardiac arrest，OHCA）在世界范圍內均有較高的發病率和死亡率，嚴重威脅人類生命健康[1-2]。氣道管理是院前搶救 OHCA 患者的重要環節之一，但是目前急診醫療服務系統（emergency medical service system，EMSS）人員實施的最佳氣道管理策略仍然存在爭議。球囊面罩通氣（bag-valve mask，BVM）是搶救 OHCA 患者的基本通氣方法。過去的幾十年中，許多高級氣道管理措施如聲門上氣道（supraglottic airway，SGA）裝置和氣管插管（endotracheal intubation，ETI）在 EMSS 院前救治中得到應用。在美國，ETI 是 EMSS 人員在搶救 OHCA 患者時的首選氣道管理策略。近年來，SGA 應用也變得越來越普遍。盡管美國心臟學會和歐洲復蘇指南均推薦對 OHCA 患者使用高級氣道管理策略，但一些研究表明，高級氣道管理策略對改善 OHCA 患者的預后仍存在爭議[3-4]。不同國家的 EMSS 存在很大差異，其使用的高級氣道管理策略也不同。高級氣道管理策略的效果除取決于管理方式本身之外，也與當地 EMSS 特點和急救人員的現場救治能力密切相關[5-6]。因此，本研究旨在對 OHCA 患者氣道管理策略的相關文獻進行系統評價，比較使用不同氣道管理策略對 OHCA 患者預后的影響，并進一步比較世界不同地區氣道管理策略之間效果的差異。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 研究類型：回顧性或前瞻性隊列研究、隨機對照試驗。② 研究對象：OHCA 患者。③ 干預措施：研究中比較 BVM、SGA、ETI 中至少 2 種策略對 OHCA 患者預后的影響。④ 結局指標：患者結局指標至少包括下列之一：A. 恢復自主循環；B. 存活出院。
1.1.2 排除標準
① 研究對象中包括兒童；② 氣道管理由內科醫生或護士而非 EMSS 人員進行。
1.2 檢索策略
采用主題詞和自由詞相結合的方式，利用計算機在 PubMed、Embase、Cochrane 數據庫、中國知網、萬方數據庫進行檢索。英文檢索關鍵詞包括：“out-of-hospital cardiac arrest”“emergency medical service”“EMSS”“EMS”“airway”“bag-valve mask”“supraglottic airway”“laryngeal tube”“i-Gel”“endotracheal intubation”“tracheal intubation”。中文檢索詞包括：“院外心臟驟停”“球囊面罩”“喉罩”“聲門上氣道裝置”“氣管插管”。以 PubMed 為例，其檢索策略見框 1。文獻檢索限定于 2019 年 5 月 31 日之前公開發表的中英文文獻。
1.3 文獻質量評價
兩位研究者獨立篩選文獻，使用 GRADE 3.6 系統[7]（Grading of Recommendation Assessment，Development and Evaluation）進行質量評價。對文獻篩選和質量評價不一致時兩位研究者通過討論解決，并確定最終納入系統評價的研究。提取資料內容包括：研究類型、文獻發表年份、所在國家、納入樣本量、采取的氣道管理措施、結局等。
1.4 統計學方法
采用 RevMan 5.3 軟件進行統計分析。計數資料采用比值比（odds ratio，OR）及其 95% 置信區間（confidence interval，CI）為效應尺度，檢驗水準設定為 α=0.05。采用 I2值評價納入研究間的統計學異質性，I2≤50% 定義為低異質性，50%<I2≤75% 為中等異質性，>75% 為高異質性。對于高異質性的結果，通過亞組分析和敏感性分析的方法進一步進行分析。使用漏斗圖分析發表偏倚。
2 結果
2.1 檢索結果
根據檢索規則共檢索到 1 459 篇文獻，剔除重復文獻后，根據標題和摘要排除 1 090 篇文獻，進一步審查 41 篇文獻全文，最終 20 篇[3, 8-26]納入本系統評價。文獻檢索及篩選流程見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*具體包括：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征
20 項研究中，3 項為隨機對照研究[9, 11-12]，16 項為回顧性隊列研究[3, 8, 10, 13-17, 19-26]，1 項為傾向性匹配分析[18]；4 項來自美國[3, 10-11, 22]，6 項來自日本[13-16, 19, 23]，2 項來自韓國[8, 21]，4 項來自中國[20, 24-26]，另有 4 項分別來自荷蘭、英國、新西蘭和奧地利[9, 12, 17-18]；20 項研究共納入 880 567 例患者；10 項研究[3, 8, 15-16, 18, 20-24]對 BVM、SGA、ETI 3 種氣道管理策略進行比較。見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入研究的質量評價
納入研究的質量評價結果見表 2。在 20 項研究中，16 項研究[3, 8, 10, 13-17, 19-26]由于為回顧性隊列研究，存在中等或較大的偏倚風險，質量評價為低質量；1 項研究[18]為中等質量研究；3 項研究[9, 11-12]為高質量研究。
表2
納入研究的質量評價
2.4 Meta 分析
2.4.1 BVM 與 SGA 比較
① 恢復自主循環率：10 項研究[3, 15-16, 18, 20-21, 23-26]比較了 BVM 和 SGA 兩種氣道管理策略對恢復自主循環率的影響。各研究間有高度統計學異質性（P<0.000 01，I2=95%），采用隨機效應模型進行合成。結果顯示，與 SGA 相比，使用 BVM 通氣未改善患者恢復自主循環率［OR=0.98，95%CI（0.77，1.24），P=0.85］。亞組分析后發現，在亞洲國家，兩種氣道管理策略下 OHCA 患者恢復自主循環率差異無統計學意義（P>0.05），研究間仍存在高度異質性（P<0.000 01，I2=95%）；而在歐美國家，與 SGA 相比，使用 BVM 可以提高患者恢復自主循環率［OR=1.59，95%CI（1.34，1.88），P<0.000 01］，研究間異質性明顯降低（P=0.21，I2=36%）。見圖 2。
圖2
BVM 與 SGA 的恢復自主循環率比較的森林圖
② 存活出院率：9 項研究[3, 8, 16, 18, 20-24]比較了 BVM 和 SGA 兩種氣道管理策略對存活出院率的影響。各研究間有高度統計學異質性（P<0.000 01，I2=98%），采用隨機效應模型進行合成。結果顯示，與 SGA 相比，使用 BVM 通氣可提高 OHCA 患者的存活出院率［OR=1.45，95%CI（1.01，2.08），P=0.04］。亞組分析后發現，在亞洲國家兩種氣道管理策略下 OHCA 患者存活出院率差異無統計學意義（P>0.05），研究間仍存在高度異質性（P<0.000 01，I2=97%）；而在歐美國家，與 SGA 相比，使用 BVM 可提高患者存活出院率［OR=3.01，95%CI（1.13，8.02），P=0.03］，但仍存在高度異質性（P<0.000 01，I2=95%）。見圖 3。
圖3
BVM 與 SGA 的存活出院率比較的森林圖
2.4.2 BVM 與 ETI 比較
① 恢復自主循環率：8 項研究[3, 15-16, 20-24]對 BVM 和 ETI 兩種氣道管理策略對恢復自主循環率的影響進行比較。研究間存在高度統計學異質性（P<0.000 01，I2=93%），采用隨機效應模型進行合成。結果顯示，使用 BVM 和 ETI 對患者恢復自主循環率的影響無統計學意義［OR=0.80，95%CI（0.63，1.00），P=0.05］。亞組分析發現，在亞洲國家，與使用 BVM 相比，使用 ETI 可提高患者恢復自主循環率［OR=0.63，95%CI（0.49，0.81），P=0.000 3］，異質性略有降低（P<0.000 01，I2=89%）；在歐美國家，使用 ETI 與 BVM 的患者恢復自主循環率差異無統計學意義（P>0.05）。見圖 4。
圖4
BVM 與 ETI 的恢復自主循環率比較的森林圖
② 存活出院率：8 項研究[3, 8, 16, 20-24]對 BVM 和 ETI 兩種氣道管理策略對存活出院率的影響進行比較。研究間存在高度統計學異質性（P<0.000 01，I2=97%），采用隨機效應模型進行合成。結果顯示，使用 BVM 和 ETI 對患者存活出院率的影響無統計學意義［OR=1.12，95%CI（0.72，1.75），P=0.60］。亞組分析發現，在亞洲國家使用 BVM 和 ETI 的患者存活出院率差異無統計學意義（P>0.05）；在歐美國家，與 ETI 相比，使用 BVM 可提高患者存活出院率［OR=3.10，95%CI（2.69，3.56），P<0.000 01］，研究間無統計學異質性（P=0.98，I2=0%）。見圖 5。
圖5
BVM 與 ETI 的存活出院率比較的森林圖
2.4.3 SGA 與 ETI 比較
① 恢復自主循環率：14 項研究[3, 9-10, 13-21, 23-24]比較了 SGA 和 ETI 兩種氣道管理策略對 OHCA 患者恢復自主循環率的影響。研究間存在高度統計學異質性（P<0.000 01，I2=84%），采用隨機效應模型進行合成。結果顯示，與 SGA 相比，使用 ETI 可顯著提高患者恢復自主循環率［OR=0.68，95%CI（0.62，0.76），P<0.000 01］。亞組分析發現，亞洲國家、歐美國家及新西蘭結果均顯示 ETI 可提高恢復自主循環率，且與總體分析結果一致。見圖 6。
圖6
SGA 與 ETI 的恢復自主循環率比較的森林圖
② 存活出院率：13 項研究[3, 8, 10-11, 14, 16-17, 19-24]比較 SGA 和 ETI 兩種氣道管理策略對 OHCA 患者存活出院率的影響。研究間存在統計學異質性（P=0.003，I2=60%），采用隨機效應模型進行合成。結果顯示，與 SGA 相比，使用 ETI 可顯著提高患者存活出院率［OR=0.89，95%CI（0.81，0.98），P=0.02］。亞組分析發現，亞洲國家組結果顯示使用 ETI 與 SGA 差異有統計學意義［OR=0.87，95%CI（0.80，0.95），P=0.002］，歐美國家及新西蘭分析顯示二者差異無統計學意義（P>0.05）。見圖 7。
圖7
SGA 與 ETI 的存活出院率比較的森林圖
2.4.4 敏感性分析
刪除個別研究均不能顯著降低研究的異質性。
2.4.5 發表偏倚分析
BVM 與 SGA 二者比較的研究漏斗圖基本對稱，存在發表偏倚的可能性較小；BVM 與 ETI、SGA 與 ETI 的二者比較的研究中，恢復自主循環率結局的漏斗圖基本對稱，發表偏倚可能性較小；存活出院率結局的漏斗圖對稱性較低，存在發表偏倚的可能性較大。見圖 8。
圖8
發表偏倚漏斗圖分析
a. BVM 與 SGA 恢復自主循環率的比較；b. BVM 與 ETI 恢復自主循環率的比較；c. SGA 與 ETI 恢復自主循環率的比較；d. BVM 與 SGA 存活出院率的比較；e. BVM 與 ETI 存活出院率的比較；f. SGA 與 ETI 存活出院率的比較
3 討論
本系統評價對比較不同氣道管理策略對 OHCA 患者預后影響的研究進行匯總評價，并對不同氣道管理策略對患者預后的影響作 meta 分析。結果顯示，EMSS 人員救治 OHCA 患者時，使用 BVM、ETI 進行氣道管理均優于使用 SGA，BVM 和 ETI 二者相比對患者預后的影響無明顯差異。亞組分析顯示，在亞洲國家，使用 ETI 的 OHCA 患者預后優于 BVM，然而在歐美國家，使用 BVM 的患者預后優于 ETI。
由于在 OHCA 患者搶救過程中存在許多可量化及不可量化的混雜因素，應謹慎看待本研究結果。例如在高級氣道管理措施介入之前就已經恢復自主循環、心源性休克和到醫院的距離都是 OHCA 患者未接受高級氣道管理的原因，這部分 OHCA 患者的預后也會較好[3]。使用高級氣道管理方式后患者的病理生理改變也不能忽視。首先，使用 SGA 和 ETI 都會在較長時間內中斷胸外按壓，降低腦、心和其他器官的血氧供應，從而影響患者的預后[27-28]。其次，接受 SGA 或 ETI 的 OHCA 患者由于不是遵循 30∶2 的按壓-通氣比例而普遍存在過度通氣，導致胸腔內壓力增加從而影響冠狀動脈和腦組織血供，使恢復自主循環概率降低[29]。
我們發現使用 ETI 進行高級氣道管理的 OHCA 患者出院存活率高于使用 SGA 的患者，但其具體原因尚不明確，可能原因如下：首先，部分使用 SGA 的 OHCA 患者是嘗試 ETI 失敗的患者，此類患者建立氣道進行通氣支持的時間、胸外心臟按壓中斷的時間都更長，從而影響患者預后；其次，使用 SGA 進行氣道管理的患者，即使成功恢復自主循環，后續一系列并發癥包括誤吸、上呼吸道出血、食管撕裂以及氣胸等會對患者預后產生不利影響；最后，使用 SGA 通氣還可能由于頭頸部的位置改變而引起明顯的口咽漏氣而對患者通氣造成影響[30]。
進一步的亞組分析顯示亞洲國家和歐美國家在 BVM 與 SGA 和 BVM 與 ETI 之間比較的結果相反。雖然在亞組分析中僅包括 2～3 項歐美國家的研究，但考慮到證據質量和研究樣本的數量，其結果仍然應該納入研究。研究結果背后的潛在原因尚不清楚，但是亞洲國家和歐美國家之間 EMSS 的差異可能是其中之一，韓國、日本和中國的 EMSS 在響應時間、氣道管理設備和緊急醫療服務人員配備方面各不相同，高級氣道管理僅能由已被授權的緊急醫療服務人員在監督下進行。亞洲一些國家或地區緊急醫療服務人員實施高級氣道管理并不是標準化的流程，而是取決于其服務區域的地理和人口構成[7, 30]。
緊急醫療服務人員的臨床能力是影響不同氣道管理策略救治效果的另一因素。院前 ETI 是一種復雜的過程，對緊急醫療服務人員的臨床經驗和操作水平要求較高。研究表明，在美國，ETI 的成功率為 77.0%～85.3%[5, 31]，而在日本約為 90%[32]。不同國家或地區緊急醫療服務人員的 ETI 成功率差異可能影響 ETI 的救治效果。
本系統評價有幾個局限性：首先，本研究中大部分研究的質量都是“低”，勢必影響結果準確性；其次，一部分比較納入研究的數量太少，特別是在亞組分析中，部分亞組分析只有 2～3 項研究，會在一定程度上影響結果；此外，一些研究包括一小部分由創傷性病因導致的 OHCA 患者，這可能在一定程度上影響結果的可靠性；最后，本研究中納入研究的異質性較大，敏感性分析中刪除個別研究不能顯著降低研究的異質性，分析原因可能與不同地區 EMSS 的差異以及緊急醫療服務人員的臨床經驗和操作水平有關。另外，由于納入研究大多是回顧性研究，存在許多潛在的偏倚因素，這些都是導致該分析結果異質性較大的原因。
綜上所述，緊急醫療服務人員在搶救 OHCA 患者時的最佳氣道管理策略并不固定，需要根據當地 EMSS 特點以及緊急醫療服務人員的能力來選擇。
院外心臟驟停（out-of-hospital cardiac arrest，OHCA）在世界范圍內均有較高的發病率和死亡率，嚴重威脅人類生命健康[1-2]。氣道管理是院前搶救 OHCA 患者的重要環節之一，但是目前急診醫療服務系統（emergency medical service system，EMSS）人員實施的最佳氣道管理策略仍然存在爭議。球囊面罩通氣（bag-valve mask，BVM）是搶救 OHCA 患者的基本通氣方法。過去的幾十年中，許多高級氣道管理措施如聲門上氣道（supraglottic airway，SGA）裝置和氣管插管（endotracheal intubation，ETI）在 EMSS 院前救治中得到應用。在美國，ETI 是 EMSS 人員在搶救 OHCA 患者時的首選氣道管理策略。近年來，SGA 應用也變得越來越普遍。盡管美國心臟學會和歐洲復蘇指南均推薦對 OHCA 患者使用高級氣道管理策略，但一些研究表明，高級氣道管理策略對改善 OHCA 患者的預后仍存在爭議[3-4]。不同國家的 EMSS 存在很大差異，其使用的高級氣道管理策略也不同。高級氣道管理策略的效果除取決于管理方式本身之外，也與當地 EMSS 特點和急救人員的現場救治能力密切相關[5-6]。因此，本研究旨在對 OHCA 患者氣道管理策略的相關文獻進行系統評價，比較使用不同氣道管理策略對 OHCA 患者預后的影響，并進一步比較世界不同地區氣道管理策略之間效果的差異。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 研究類型：回顧性或前瞻性隊列研究、隨機對照試驗。② 研究對象：OHCA 患者。③ 干預措施：研究中比較 BVM、SGA、ETI 中至少 2 種策略對 OHCA 患者預后的影響。④ 結局指標：患者結局指標至少包括下列之一：A. 恢復自主循環；B. 存活出院。
1.1.2 排除標準
① 研究對象中包括兒童；② 氣道管理由內科醫生或護士而非 EMSS 人員進行。
1.2 檢索策略
采用主題詞和自由詞相結合的方式，利用計算機在 PubMed、Embase、Cochrane 數據庫、中國知網、萬方數據庫進行檢索。英文檢索關鍵詞包括：“out-of-hospital cardiac arrest”“emergency medical service”“EMSS”“EMS”“airway”“bag-valve mask”“supraglottic airway”“laryngeal tube”“i-Gel”“endotracheal intubation”“tracheal intubation”。中文檢索詞包括：“院外心臟驟停”“球囊面罩”“喉罩”“聲門上氣道裝置”“氣管插管”。以 PubMed 為例，其檢索策略見框 1。文獻檢索限定于 2019 年 5 月 31 日之前公開發表的中英文文獻。
1.3 文獻質量評價
兩位研究者獨立篩選文獻，使用 GRADE 3.6 系統[7]（Grading of Recommendation Assessment，Development and Evaluation）進行質量評價。對文獻篩選和質量評價不一致時兩位研究者通過討論解決，并確定最終納入系統評價的研究。提取資料內容包括：研究類型、文獻發表年份、所在國家、納入樣本量、采取的氣道管理措施、結局等。
1.4 統計學方法
采用 RevMan 5.3 軟件進行統計分析。計數資料采用比值比（odds ratio，OR）及其 95% 置信區間（confidence interval，CI）為效應尺度，檢驗水準設定為 α=0.05。采用 I2值評價納入研究間的統計學異質性，I2≤50% 定義為低異質性，50%<I2≤75% 為中等異質性，>75% 為高異質性。對于高異質性的結果，通過亞組分析和敏感性分析的方法進一步進行分析。使用漏斗圖分析發表偏倚。
2 結果
2.1 檢索結果
根據檢索規則共檢索到 1 459 篇文獻，剔除重復文獻后，根據標題和摘要排除 1 090 篇文獻，進一步審查 41 篇文獻全文，最終 20 篇[3, 8-26]納入本系統評價。文獻檢索及篩選流程見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
*具體包括：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征
20 項研究中，3 項為隨機對照研究[9, 11-12]，16 項為回顧性隊列研究[3, 8, 10, 13-17, 19-26]，1 項為傾向性匹配分析[18]；4 項來自美國[3, 10-11, 22]，6 項來自日本[13-16, 19, 23]，2 項來自韓國[8, 21]，4 項來自中國[20, 24-26]，另有 4 項分別來自荷蘭、英國、新西蘭和奧地利[9, 12, 17-18]；20 項研究共納入 880 567 例患者；10 項研究[3, 8, 15-16, 18, 20-24]對 BVM、SGA、ETI 3 種氣道管理策略進行比較。見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入研究的質量評價
納入研究的質量評價結果見表 2。在 20 項研究中，16 項研究[3, 8, 10, 13-17, 19-26]由于為回顧性隊列研究，存在中等或較大的偏倚風險，質量評價為低質量；1 項研究[18]為中等質量研究；3 項研究[9, 11-12]為高質量研究。
表2
納入研究的質量評價
2.4 Meta 分析
2.4.1 BVM 與 SGA 比較
① 恢復自主循環率：10 項研究[3, 15-16, 18, 20-21, 23-26]比較了 BVM 和 SGA 兩種氣道管理策略對恢復自主循環率的影響。各研究間有高度統計學異質性（P<0.000 01，I2=95%），采用隨機效應模型進行合成。結果顯示，與 SGA 相比，使用 BVM 通氣未改善患者恢復自主循環率［OR=0.98，95%CI（0.77，1.24），P=0.85］。亞組分析后發現，在亞洲國家，兩種氣道管理策略下 OHCA 患者恢復自主循環率差異無統計學意義（P>0.05），研究間仍存在高度異質性（P<0.000 01，I2=95%）；而在歐美國家，與 SGA 相比，使用 BVM 可以提高患者恢復自主循環率［OR=1.59，95%CI（1.34，1.88），P<0.000 01］，研究間異質性明顯降低（P=0.21，I2=36%）。見圖 2。
圖2
BVM 與 SGA 的恢復自主循環率比較的森林圖
② 存活出院率：9 項研究[3, 8, 16, 18, 20-24]比較了 BVM 和 SGA 兩種氣道管理策略對存活出院率的影響。各研究間有高度統計學異質性（P<0.000 01，I2=98%），采用隨機效應模型進行合成。結果顯示，與 SGA 相比，使用 BVM 通氣可提高 OHCA 患者的存活出院率［OR=1.45，95%CI（1.01，2.08），P=0.04］。亞組分析后發現，在亞洲國家兩種氣道管理策略下 OHCA 患者存活出院率差異無統計學意義（P>0.05），研究間仍存在高度異質性（P<0.000 01，I2=97%）；而在歐美國家，與 SGA 相比，使用 BVM 可提高患者存活出院率［OR=3.01，95%CI（1.13，8.02），P=0.03］，但仍存在高度異質性（P<0.000 01，I2=95%）。見圖 3。
圖3
BVM 與 SGA 的存活出院率比較的森林圖
2.4.2 BVM 與 ETI 比較
① 恢復自主循環率：8 項研究[3, 15-16, 20-24]對 BVM 和 ETI 兩種氣道管理策略對恢復自主循環率的影響進行比較。研究間存在高度統計學異質性（P<0.000 01，I2=93%），采用隨機效應模型進行合成。結果顯示，使用 BVM 和 ETI 對患者恢復自主循環率的影響無統計學意義［OR=0.80，95%CI（0.63，1.00），P=0.05］。亞組分析發現，在亞洲國家，與使用 BVM 相比，使用 ETI 可提高患者恢復自主循環率［OR=0.63，95%CI（0.49，0.81），P=0.000 3］，異質性略有降低（P<0.000 01，I2=89%）；在歐美國家，使用 ETI 與 BVM 的患者恢復自主循環率差異無統計學意義（P>0.05）。見圖 4。
圖4
BVM 與 ETI 的恢復自主循環率比較的森林圖
② 存活出院率：8 項研究[3, 8, 16, 20-24]對 BVM 和 ETI 兩種氣道管理策略對存活出院率的影響進行比較。研究間存在高度統計學異質性（P<0.000 01，I2=97%），采用隨機效應模型進行合成。結果顯示，使用 BVM 和 ETI 對患者存活出院率的影響無統計學意義［OR=1.12，95%CI（0.72，1.75），P=0.60］。亞組分析發現，在亞洲國家使用 BVM 和 ETI 的患者存活出院率差異無統計學意義（P>0.05）；在歐美國家，與 ETI 相比，使用 BVM 可提高患者存活出院率［OR=3.10，95%CI（2.69，3.56），P<0.000 01］，研究間無統計學異質性（P=0.98，I2=0%）。見圖 5。
圖5
BVM 與 ETI 的存活出院率比較的森林圖
2.4.3 SGA 與 ETI 比較
① 恢復自主循環率：14 項研究[3, 9-10, 13-21, 23-24]比較了 SGA 和 ETI 兩種氣道管理策略對 OHCA 患者恢復自主循環率的影響。研究間存在高度統計學異質性（P<0.000 01，I2=84%），采用隨機效應模型進行合成。結果顯示，與 SGA 相比，使用 ETI 可顯著提高患者恢復自主循環率［OR=0.68，95%CI（0.62，0.76），P<0.000 01］。亞組分析發現，亞洲國家、歐美國家及新西蘭結果均顯示 ETI 可提高恢復自主循環率，且與總體分析結果一致。見圖 6。
圖6
SGA 與 ETI 的恢復自主循環率比較的森林圖
② 存活出院率：13 項研究[3, 8, 10-11, 14, 16-17, 19-24]比較 SGA 和 ETI 兩種氣道管理策略對 OHCA 患者存活出院率的影響。研究間存在統計學異質性（P=0.003，I2=60%），采用隨機效應模型進行合成。結果顯示，與 SGA 相比，使用 ETI 可顯著提高患者存活出院率［OR=0.89，95%CI（0.81，0.98），P=0.02］。亞組分析發現，亞洲國家組結果顯示使用 ETI 與 SGA 差異有統計學意義［OR=0.87，95%CI（0.80，0.95），P=0.002］，歐美國家及新西蘭分析顯示二者差異無統計學意義（P>0.05）。見圖 7。
圖7
SGA 與 ETI 的存活出院率比較的森林圖
2.4.4 敏感性分析
刪除個別研究均不能顯著降低研究的異質性。
2.4.5 發表偏倚分析
BVM 與 SGA 二者比較的研究漏斗圖基本對稱，存在發表偏倚的可能性較小；BVM 與 ETI、SGA 與 ETI 的二者比較的研究中，恢復自主循環率結局的漏斗圖基本對稱，發表偏倚可能性較小；存活出院率結局的漏斗圖對稱性較低，存在發表偏倚的可能性較大。見圖 8。
圖8
發表偏倚漏斗圖分析
a. BVM 與 SGA 恢復自主循環率的比較；b. BVM 與 ETI 恢復自主循環率的比較；c. SGA 與 ETI 恢復自主循環率的比較；d. BVM 與 SGA 存活出院率的比較；e. BVM 與 ETI 存活出院率的比較；f. SGA 與 ETI 存活出院率的比較
3 討論
本系統評價對比較不同氣道管理策略對 OHCA 患者預后影響的研究進行匯總評價，并對不同氣道管理策略對患者預后的影響作 meta 分析。結果顯示，EMSS 人員救治 OHCA 患者時，使用 BVM、ETI 進行氣道管理均優于使用 SGA，BVM 和 ETI 二者相比對患者預后的影響無明顯差異。亞組分析顯示，在亞洲國家，使用 ETI 的 OHCA 患者預后優于 BVM，然而在歐美國家，使用 BVM 的患者預后優于 ETI。
由于在 OHCA 患者搶救過程中存在許多可量化及不可量化的混雜因素，應謹慎看待本研究結果。例如在高級氣道管理措施介入之前就已經恢復自主循環、心源性休克和到醫院的距離都是 OHCA 患者未接受高級氣道管理的原因，這部分 OHCA 患者的預后也會較好[3]。使用高級氣道管理方式后患者的病理生理改變也不能忽視。首先，使用 SGA 和 ETI 都會在較長時間內中斷胸外按壓，降低腦、心和其他器官的血氧供應，從而影響患者的預后[27-28]。其次，接受 SGA 或 ETI 的 OHCA 患者由于不是遵循 30∶2 的按壓-通氣比例而普遍存在過度通氣，導致胸腔內壓力增加從而影響冠狀動脈和腦組織血供，使恢復自主循環概率降低[29]。
我們發現使用 ETI 進行高級氣道管理的 OHCA 患者出院存活率高于使用 SGA 的患者，但其具體原因尚不明確，可能原因如下：首先，部分使用 SGA 的 OHCA 患者是嘗試 ETI 失敗的患者，此類患者建立氣道進行通氣支持的時間、胸外心臟按壓中斷的時間都更長，從而影響患者預后；其次，使用 SGA 進行氣道管理的患者，即使成功恢復自主循環，后續一系列并發癥包括誤吸、上呼吸道出血、食管撕裂以及氣胸等會對患者預后產生不利影響；最后，使用 SGA 通氣還可能由于頭頸部的位置改變而引起明顯的口咽漏氣而對患者通氣造成影響[30]。
進一步的亞組分析顯示亞洲國家和歐美國家在 BVM 與 SGA 和 BVM 與 ETI 之間比較的結果相反。雖然在亞組分析中僅包括 2～3 項歐美國家的研究，但考慮到證據質量和研究樣本的數量，其結果仍然應該納入研究。研究結果背后的潛在原因尚不清楚，但是亞洲國家和歐美國家之間 EMSS 的差異可能是其中之一，韓國、日本和中國的 EMSS 在響應時間、氣道管理設備和緊急醫療服務人員配備方面各不相同，高級氣道管理僅能由已被授權的緊急醫療服務人員在監督下進行。亞洲一些國家或地區緊急醫療服務人員實施高級氣道管理并不是標準化的流程，而是取決于其服務區域的地理和人口構成[7, 30]。
緊急醫療服務人員的臨床能力是影響不同氣道管理策略救治效果的另一因素。院前 ETI 是一種復雜的過程，對緊急醫療服務人員的臨床經驗和操作水平要求較高。研究表明，在美國，ETI 的成功率為 77.0%～85.3%[5, 31]，而在日本約為 90%[32]。不同國家或地區緊急醫療服務人員的 ETI 成功率差異可能影響 ETI 的救治效果。
本系統評價有幾個局限性：首先，本研究中大部分研究的質量都是“低”，勢必影響結果準確性；其次，一部分比較納入研究的數量太少，特別是在亞組分析中，部分亞組分析只有 2～3 項研究，會在一定程度上影響結果；此外，一些研究包括一小部分由創傷性病因導致的 OHCA 患者，這可能在一定程度上影響結果的可靠性；最后，本研究中納入研究的異質性較大，敏感性分析中刪除個別研究不能顯著降低研究的異質性，分析原因可能與不同地區 EMSS 的差異以及緊急醫療服務人員的臨床經驗和操作水平有關。另外，由于納入研究大多是回顧性研究，存在許多潛在的偏倚因素，這些都是導致該分析結果異質性較大的原因。
綜上所述，緊急醫療服務人員在搶救 OHCA 患者時的最佳氣道管理策略并不固定，需要根據當地 EMSS 特點以及緊急醫療服務人員的能力來選擇。
