引用本文： 郭華, 李瀚光, 張繼洲, 何成奇. 難治性痛風性關節炎關節鏡手術后綜合康復治療一例. 華西醫學, 2020, 35(5): 630-632. doi: 10.7507/1002-0179.201910022 復制
病例介紹 患者，男，35 歲，因“左膝疼痛伴僵硬 6+ 年，右膝疼痛伴僵硬 11+ 個月” 于 2019 年 6 月 10 日入我院骨科。既往患者于 2018 年 10 月 24 日在我院骨科全身麻醉（全麻）下行關節鏡下右膝關節探查清理+半月板修整成形術+膝關節松解術+右髕骨、脛骨結節、右足、右肘、右手痛風包塊切除術。
入院體格檢查（查體）：體溫 36 ℃，脈搏 109 次/min，呼吸 20 次/min，血壓 126/103 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），一般查體未查見特殊。骨科專科查體：右膝見陳舊性關節鏡手術瘢痕，雙側大小腿無肌肉萎縮，雙膝關節腫脹；無皮膚潰瘍、皮疹；左膝皮溫高，雙側浮髕征（?）。雙膝伸直位和過度屈曲位疼痛；右膝活動范圍：伸膝 0°，屈膝 90°，左膝活動范圍：伸膝 ?40°，屈膝 60° ；雙膝內外側 McMurray（?），內側方加壓試驗（?），股四頭肌抗阻試驗（?），抽屜試驗（?），雙側膝關節周徑等長。雙下肢感覺異常，足背動脈可捫及搏動。入院輔助檢查：查血部分指標異常，凝血：纖維蛋白原 4.68 g/L，纖維蛋白及纖維蛋白原降解產物 15.2 mg/L，D-二聚體 6.39 mg/L；C 反應蛋白 28.70 mg/L；紅細胞沉降率 87.0 mm/h；血常規：血紅蛋白 123 g/L，血小板計數 502×109/L，白細胞計數 11.84×109/L，中性分葉核粒細胞百分率 75.3%，淋巴細胞百分率 17.4%，中性分葉核粒細胞絕對值 8.92×109/L；血尿酸 313.0 μmol/L；尿尿酸 4.38 mmoL/24 h；25-羥基維生素 D 32.26 nmol/L，其余查血指標無明顯異常。
放射檢查：MRI 左側膝關節普通掃描：左膝關節滑膜增厚，關節少許積液，膝關節面邊緣少許骨質破壞，痛風關節炎可能性大，色素沉著絨毛結節性滑膜炎或其他待排，請結合臨床及其他檢查。左膝內側半月板后角、外側半月板前角損傷。MRI 右側膝關節普通掃描：右膝關節滑膜增厚，關節少許積液，膝關節面邊緣少許骨質破壞，痛風？色素沉著絨毛結節性滑膜炎或其他？請結合臨床及其他檢查。右膝外側半月板損傷。數字化 X 線右膝關節位攝影：① 右膝退行性變，右膝周圍軟組織腫脹、積氣，髕上囊積液，關節腔內可見引流管影，請結合臨床。② 右膝諸骨骨質疏松。數字化 X 線左膝關節位攝影：左膝在位，退變。左股骨上段皮質下局部類圓形透亮度增高，未見硬化邊，骨囊腫？或其他。左側股骨外側髁、脛骨內側髁骨質密度欠均勻，邊緣欠規整；左膝周圍軟組織腫脹，局部見少許稍高密度結節影，左膝關節間隙稍變窄，左膝髕上囊腫脹，考慮痛風所致可能性大，請結合臨床及其他檢查。
入院診斷：① 雙膝痛風性關節炎；② 雙膝關節僵硬；③ 左肘痛風包塊；④ 左足痛風包塊；⑤ 雙膝半月板損傷；⑥ 右膝關節清理松解術后；⑦ 維生素 D 不足。
骨科治療：術前骨科醫護人員進行全科討論，對患者目前的狀況、手術危險性及成功的可能性，手術前、中、后可能發生的問題及治療與護理的方案，均作了認真而全面的分析。經充分術前準備后 2019 年 6 月 12 日在全麻下行：“① 關節鏡下左膝關節探查清理+半月板修整成形+膝關節松解術；② 左肘痛風包塊切除+筋膜瓣組織成形+周圍血管神經探查松解術；③ 左足踇趾、小趾痛風包塊切除+關節成形+筋膜瓣成形術；④ 右膝關節手法松解術”。
術后病理檢查：肉眼所見“左膝痛風石”：灰黃色結節狀組織一塊，大小為 4.8 cm×3.0 cm×3.6 cm，表面覆有被膜，大部光滑，切面灰白，實性，質中，局部區域有黏液感，選剖 A.1、B.2。病理診斷：病變部位：左膝痛風石。樣本類型：切除。病理診斷：符合痛風改變。手術順利，術后予以補液、預防感染、預防血栓、止痛等對癥處理并指導患者行下肢功能訓練。
術后因患者雙膝疼痛伴活動受限，骨科請康復醫學中心會診后，于 2019 年 6 月 19 日轉入康復醫學中心治療。
康復治療 ① 康復評定及康復目標。入科后給予患者功能評定：A. 左膝疼痛采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS），分靜息時和運動時；B. 左膝關節活動度分為主動關節活動度和被動關節活動度，用量角器測量評估；C. 屈膝伸膝肌力評定采用徒手肌力評定（Manual Muscle Test，MMT）評分法；D. 日常生活活動能力評估采用改良巴氏指數評定量表（Modified Barthel Index rating scale，MBI）評分評估；E. 工具性日常生活活動（Instrumental Activities of Daily Living，IADL）能力評估；F. 平衡功能評估，分為坐位平衡和站位平衡，采用神經發育療法（bobath）三級平衡法評估；G. 心理功能評定采用漢密爾頓焦慮量表評估。綜合康復治療后，及出院時再次進行上述康復評定。患者康復評定結果，見表1。
表1
康復治療前后康復評定結果
康復評定后制定康復目標。近期目標：康復宣教，主要為飲食宣教，以改變飲食習慣。緩解疼痛，提高肌力，改善關節活動度，改善平衡功能，為獨立步行做準備。改善基礎性日常生活活動、IADL 能力。遠期目標：生活完全自理，提高生活質量為主，回歸家庭工作。
② 綜合康復治療方案。A. 物理治療。冷療，減輕局部炎癥，緩解疼痛，1 次/d。運動療法，肌力增強訓練，肌耐力訓練，1 次/d。關節松動技術，改善關節活動度，1 次/d。牽伸訓練，可以有效緩解肌肉痙攣，改善軟組織長度和柔韌性，1 次/d。持續性被動關節活動范圍訓練（continuous passive joint movement，CPM），改善關節活動度，1 次/d。偏振紅外光，促進加速組織活動物質的生成和疼痛物質的代謝，盡快消除炎癥和水腫，2 次/d。蠟療，對緩解疼痛有效，2 次/d。超聲波治療，對緩解疼痛，促進骨折愈合有可靠的治療效果，松解手術瘢痕，2 次/d。超短波治療（無熱量），加速炎癥消退，加快肉芽組織生長，促進傷口愈合，2 次/d。
B. 作業治療。在消除或減輕重力的體位或者使用合適的輔助具的前提下進行日常生活活動能力訓練，1 次/d。
C. 康復護理。低嘌呤飲食指導，抬高患肢，膝關節主動運動以及日常生活活動能力指導。
D. 藥物治療。苯溴馬隆片 50 mg 口服、1 次/d，非布司他片 40 mg 口服、2 次/d，秋水仙堿 1 mg 口服、1 次/d，碳酸氫鈉片 0.5 g 口服、3 次/d，碳酸鈣 D3 片 1 片口服、1 次/d，骨化三醇軟膠囊 0.25 μg 口服、2 次/d，鹽酸乙哌立松片 50 mg 口服、2 次/d，依托考昔片 60 mg 口服、1 次/d。
經骨科、康復科的協作治療，患者順利施行手術，且康復效果滿意，患者左膝疼痛明顯緩解，關節活動度改善，肌力增加，日常生活活動能力提高，平衡功能改善，于 2019 年 7 月 14 日治愈出院。
討論 痛風性關節炎是痛風最常見的首發癥狀，伴隨疾病進展可逐漸出現骨與關節破壞、畸形、關節強直和功能障礙[1]，嚴重影響患者生活質量。痛風性關節炎的治療主要包括藥物[2]（苯溴馬隆片、別嘌醇片、秋水仙堿片等）和非藥物療法（手術、外洗、外敷、針刺等[3-4]）。痛風性關節炎反復發作往往轉變為難治性痛風[5]。難治性痛風性關節炎的相關研究報道并不多見，在實際臨床管理上仍有不少問題尚未完全有效地解決[4]。目前難治性痛風性關節炎的治療主要包括口服和注射藥物（非布司他、拉布立酶、糖皮質激素、白細胞介素-1 受體阻滯劑等[6]）以及關節鏡手術。難治性痛風性關節炎的治療尚缺乏循證醫學證據的支持。但有文獻表明關節鏡手術是目前治療難治性痛風性關節炎的有效手段[7]。
關節鏡手術治療的目的著重于消除刺激因素，迅速減輕疼痛和處理關節內的合并損傷。而綜合康復治療能有效恢復患者膝關節功能至正常水平，是恢復患者膝關節運動功能的有效方法[8]。
國內外相關文獻表明，單純進行物理因子[9]或 CPM[10]治療無法對關節軟骨及其周圍結締組織的退行性變發展進行有效抑制，難以全面地改善患者的關節活動度及關節功能。且循證醫學證據表明，對于痛風性關節炎綜合康復治療的選擇，關節松動技術中的Ⅰ級和Ⅱ級手法用于緩解關節疼痛切實有效[11]，是痛風性關節炎康復治療的核心技術之一。因此我們根據康復評定結果制定了以關節活動訓練為核心、多種物理因子治療為輔助的康復治療方案[12]。
物理治療可有效減緩感覺神經的傳導速度，增加患關節的血液循環，促使疼痛物質排出，減輕膝關節骨關節炎患者疼痛、僵硬，改善關節功能，提高日常生活活動能力[13]。
CPM 訓練通過增加肌肉做功，促進腺苷、乳酸分泌，刺激、擴張肌肉組織血管，改善關節周圍肌肉的血液循環，恢復關節正常活動。運動療法可有效恢復肌肉的肌力及耐力，增強關節穩定性，促進關節功能恢復。超聲波可激發缺損部位形成透明軟骨樣的修復組織，延緩早期骨關節炎的病變進展。超短波治療可降低神經興奮性，改善血液循環，起到止痛和消炎的作用。
綜上所述，綜合康復治療的目的是盡可能的恢復患者的功能，減少手術帶來的并發癥，提高患者的生活質量。給予患者正確的指導，對術后局部傷口的綜合處理，以及盡早進行康復訓練是康復治療的重點。該例患者經綜合康復治療后，左膝關節活動度大幅改善，VAS 評分顯著下降，左膝關節肌力提高，日常生活活動能力得到提升。難治性痛風性關節炎患者進行治療時，應采用多種治療手段，不能僅僅局限于手術治療，應認識到康復治療對于患者后期功能的恢復有著不可替代的作用。在進行康復治療時，選擇關節活動訓練與物理因子治療聯合的康復方案能取得較確切的臨床療效，對患者臨床癥狀和膝關節功能的改善效果明顯。
病例介紹 患者，男，35 歲，因“左膝疼痛伴僵硬 6+ 年，右膝疼痛伴僵硬 11+ 個月” 于 2019 年 6 月 10 日入我院骨科。既往患者于 2018 年 10 月 24 日在我院骨科全身麻醉（全麻）下行關節鏡下右膝關節探查清理+半月板修整成形術+膝關節松解術+右髕骨、脛骨結節、右足、右肘、右手痛風包塊切除術。
入院體格檢查（查體）：體溫 36 ℃，脈搏 109 次/min，呼吸 20 次/min，血壓 126/103 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），一般查體未查見特殊。骨科專科查體：右膝見陳舊性關節鏡手術瘢痕，雙側大小腿無肌肉萎縮，雙膝關節腫脹；無皮膚潰瘍、皮疹；左膝皮溫高，雙側浮髕征（?）。雙膝伸直位和過度屈曲位疼痛；右膝活動范圍：伸膝 0°，屈膝 90°，左膝活動范圍：伸膝 ?40°，屈膝 60° ；雙膝內外側 McMurray（?），內側方加壓試驗（?），股四頭肌抗阻試驗（?），抽屜試驗（?），雙側膝關節周徑等長。雙下肢感覺異常，足背動脈可捫及搏動。入院輔助檢查：查血部分指標異常，凝血：纖維蛋白原 4.68 g/L，纖維蛋白及纖維蛋白原降解產物 15.2 mg/L，D-二聚體 6.39 mg/L；C 反應蛋白 28.70 mg/L；紅細胞沉降率 87.0 mm/h；血常規：血紅蛋白 123 g/L，血小板計數 502×109/L，白細胞計數 11.84×109/L，中性分葉核粒細胞百分率 75.3%，淋巴細胞百分率 17.4%，中性分葉核粒細胞絕對值 8.92×109/L；血尿酸 313.0 μmol/L；尿尿酸 4.38 mmoL/24 h；25-羥基維生素 D 32.26 nmol/L，其余查血指標無明顯異常。
放射檢查：MRI 左側膝關節普通掃描：左膝關節滑膜增厚，關節少許積液，膝關節面邊緣少許骨質破壞，痛風關節炎可能性大，色素沉著絨毛結節性滑膜炎或其他待排，請結合臨床及其他檢查。左膝內側半月板后角、外側半月板前角損傷。MRI 右側膝關節普通掃描：右膝關節滑膜增厚，關節少許積液，膝關節面邊緣少許骨質破壞，痛風？色素沉著絨毛結節性滑膜炎或其他？請結合臨床及其他檢查。右膝外側半月板損傷。數字化 X 線右膝關節位攝影：① 右膝退行性變，右膝周圍軟組織腫脹、積氣，髕上囊積液，關節腔內可見引流管影，請結合臨床。② 右膝諸骨骨質疏松。數字化 X 線左膝關節位攝影：左膝在位，退變。左股骨上段皮質下局部類圓形透亮度增高，未見硬化邊，骨囊腫？或其他。左側股骨外側髁、脛骨內側髁骨質密度欠均勻，邊緣欠規整；左膝周圍軟組織腫脹，局部見少許稍高密度結節影，左膝關節間隙稍變窄，左膝髕上囊腫脹，考慮痛風所致可能性大，請結合臨床及其他檢查。
入院診斷：① 雙膝痛風性關節炎；② 雙膝關節僵硬；③ 左肘痛風包塊；④ 左足痛風包塊；⑤ 雙膝半月板損傷；⑥ 右膝關節清理松解術后；⑦ 維生素 D 不足。
骨科治療：術前骨科醫護人員進行全科討論，對患者目前的狀況、手術危險性及成功的可能性，手術前、中、后可能發生的問題及治療與護理的方案，均作了認真而全面的分析。經充分術前準備后 2019 年 6 月 12 日在全麻下行：“① 關節鏡下左膝關節探查清理+半月板修整成形+膝關節松解術；② 左肘痛風包塊切除+筋膜瓣組織成形+周圍血管神經探查松解術；③ 左足踇趾、小趾痛風包塊切除+關節成形+筋膜瓣成形術；④ 右膝關節手法松解術”。
術后病理檢查：肉眼所見“左膝痛風石”：灰黃色結節狀組織一塊，大小為 4.8 cm×3.0 cm×3.6 cm，表面覆有被膜，大部光滑，切面灰白，實性，質中，局部區域有黏液感，選剖 A.1、B.2。病理診斷：病變部位：左膝痛風石。樣本類型：切除。病理診斷：符合痛風改變。手術順利，術后予以補液、預防感染、預防血栓、止痛等對癥處理并指導患者行下肢功能訓練。
術后因患者雙膝疼痛伴活動受限，骨科請康復醫學中心會診后，于 2019 年 6 月 19 日轉入康復醫學中心治療。
康復治療 ① 康復評定及康復目標。入科后給予患者功能評定：A. 左膝疼痛采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS），分靜息時和運動時；B. 左膝關節活動度分為主動關節活動度和被動關節活動度，用量角器測量評估；C. 屈膝伸膝肌力評定采用徒手肌力評定（Manual Muscle Test，MMT）評分法；D. 日常生活活動能力評估采用改良巴氏指數評定量表（Modified Barthel Index rating scale，MBI）評分評估；E. 工具性日常生活活動（Instrumental Activities of Daily Living，IADL）能力評估；F. 平衡功能評估，分為坐位平衡和站位平衡，采用神經發育療法（bobath）三級平衡法評估；G. 心理功能評定采用漢密爾頓焦慮量表評估。綜合康復治療后，及出院時再次進行上述康復評定。患者康復評定結果，見表1。
表1
康復治療前后康復評定結果
康復評定后制定康復目標。近期目標：康復宣教，主要為飲食宣教，以改變飲食習慣。緩解疼痛，提高肌力，改善關節活動度，改善平衡功能，為獨立步行做準備。改善基礎性日常生活活動、IADL 能力。遠期目標：生活完全自理，提高生活質量為主，回歸家庭工作。
② 綜合康復治療方案。A. 物理治療。冷療，減輕局部炎癥，緩解疼痛，1 次/d。運動療法，肌力增強訓練，肌耐力訓練，1 次/d。關節松動技術，改善關節活動度，1 次/d。牽伸訓練，可以有效緩解肌肉痙攣，改善軟組織長度和柔韌性，1 次/d。持續性被動關節活動范圍訓練（continuous passive joint movement，CPM），改善關節活動度，1 次/d。偏振紅外光，促進加速組織活動物質的生成和疼痛物質的代謝，盡快消除炎癥和水腫，2 次/d。蠟療，對緩解疼痛有效，2 次/d。超聲波治療，對緩解疼痛，促進骨折愈合有可靠的治療效果，松解手術瘢痕，2 次/d。超短波治療（無熱量），加速炎癥消退，加快肉芽組織生長，促進傷口愈合，2 次/d。
B. 作業治療。在消除或減輕重力的體位或者使用合適的輔助具的前提下進行日常生活活動能力訓練，1 次/d。
C. 康復護理。低嘌呤飲食指導，抬高患肢，膝關節主動運動以及日常生活活動能力指導。
D. 藥物治療。苯溴馬隆片 50 mg 口服、1 次/d，非布司他片 40 mg 口服、2 次/d，秋水仙堿 1 mg 口服、1 次/d，碳酸氫鈉片 0.5 g 口服、3 次/d，碳酸鈣 D3 片 1 片口服、1 次/d，骨化三醇軟膠囊 0.25 μg 口服、2 次/d，鹽酸乙哌立松片 50 mg 口服、2 次/d，依托考昔片 60 mg 口服、1 次/d。
經骨科、康復科的協作治療，患者順利施行手術，且康復效果滿意，患者左膝疼痛明顯緩解，關節活動度改善，肌力增加，日常生活活動能力提高，平衡功能改善，于 2019 年 7 月 14 日治愈出院。
討論 痛風性關節炎是痛風最常見的首發癥狀，伴隨疾病進展可逐漸出現骨與關節破壞、畸形、關節強直和功能障礙[1]，嚴重影響患者生活質量。痛風性關節炎的治療主要包括藥物[2]（苯溴馬隆片、別嘌醇片、秋水仙堿片等）和非藥物療法（手術、外洗、外敷、針刺等[3-4]）。痛風性關節炎反復發作往往轉變為難治性痛風[5]。難治性痛風性關節炎的相關研究報道并不多見，在實際臨床管理上仍有不少問題尚未完全有效地解決[4]。目前難治性痛風性關節炎的治療主要包括口服和注射藥物（非布司他、拉布立酶、糖皮質激素、白細胞介素-1 受體阻滯劑等[6]）以及關節鏡手術。難治性痛風性關節炎的治療尚缺乏循證醫學證據的支持。但有文獻表明關節鏡手術是目前治療難治性痛風性關節炎的有效手段[7]。
關節鏡手術治療的目的著重于消除刺激因素，迅速減輕疼痛和處理關節內的合并損傷。而綜合康復治療能有效恢復患者膝關節功能至正常水平，是恢復患者膝關節運動功能的有效方法[8]。
國內外相關文獻表明，單純進行物理因子[9]或 CPM[10]治療無法對關節軟骨及其周圍結締組織的退行性變發展進行有效抑制，難以全面地改善患者的關節活動度及關節功能。且循證醫學證據表明，對于痛風性關節炎綜合康復治療的選擇，關節松動技術中的Ⅰ級和Ⅱ級手法用于緩解關節疼痛切實有效[11]，是痛風性關節炎康復治療的核心技術之一。因此我們根據康復評定結果制定了以關節活動訓練為核心、多種物理因子治療為輔助的康復治療方案[12]。
物理治療可有效減緩感覺神經的傳導速度，增加患關節的血液循環，促使疼痛物質排出，減輕膝關節骨關節炎患者疼痛、僵硬，改善關節功能，提高日常生活活動能力[13]。
CPM 訓練通過增加肌肉做功，促進腺苷、乳酸分泌，刺激、擴張肌肉組織血管，改善關節周圍肌肉的血液循環，恢復關節正常活動。運動療法可有效恢復肌肉的肌力及耐力，增強關節穩定性，促進關節功能恢復。超聲波可激發缺損部位形成透明軟骨樣的修復組織，延緩早期骨關節炎的病變進展。超短波治療可降低神經興奮性，改善血液循環，起到止痛和消炎的作用。
綜上所述，綜合康復治療的目的是盡可能的恢復患者的功能，減少手術帶來的并發癥，提高患者的生活質量。給予患者正確的指導，對術后局部傷口的綜合處理，以及盡早進行康復訓練是康復治療的重點。該例患者經綜合康復治療后，左膝關節活動度大幅改善，VAS 評分顯著下降，左膝關節肌力提高，日常生活活動能力得到提升。難治性痛風性關節炎患者進行治療時，應采用多種治療手段，不能僅僅局限于手術治療，應認識到康復治療對于患者后期功能的恢復有著不可替代的作用。在進行康復治療時，選擇關節活動訓練與物理因子治療聯合的康復方案能取得較確切的臨床療效，對患者臨床癥狀和膝關節功能的改善效果明顯。
