病例介紹　患者，男，70 歲，因“腦動脈瘤術后左側肢體力弱 11⁺個月”于 2018 年 10 月 25 日收入我院我科（四川大學華西醫院康復醫學中心）。患者 2017 年 10 月 30 日突發頭痛、嘔吐致昏迷，就診于四川省某三級甲等醫院，診斷為“腦動脈瘤破裂出血”并行血腫清除術+去骨瓣術、氣管切開術，術后患者昏迷 48 d 后清醒。患者于 2018 年 2 月帶硅膠氣管切開導管轉入四川省某專科康復醫院，主要就診目的為行康復治療訓練并拔除氣管切開導管，于 2018 年 5 月25 日將硅膠氣管切開導管更換為金屬導管，在此期間，醫務人員反復嘗試給患者堵管均未成功，主要考慮為心肺功能和吞咽功能差。2018 年 10 月 25 日患者為改善心肺功能、拔除氣管切開導管就診于我院，門診以“腦動脈瘤出血術后后遺癥期”收入我科。

入院后體格檢查：體溫 36.9 ℃，脈搏 75 次/min，呼吸頻率 18 次/min，血壓 163/101 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），吸痰次數為 7 次/d，咳痰次數為 3 次/d，痰液性狀為 1/3 膿液、2/3 黏液狀液體，咳嗽氣流峰值（peak cough flow，PCF）為 100 L/min，最大呼氣壓力（maximal expiratory pressure，MEP）為 35 cm H₂O（1 cm H₂O=0.098 kPa），主觀疲勞程度評分靜息時為 0 分，運動時為 7 分，Brunnstrom 運動功能上肢為Ⅰ級，下肢為Ⅰ級，吞咽篩查評分（eating assessment tool，EAT-10）為 5 分。我科多學科團隊（multi-disciplinary team，MDT）一體化查房確立患者的康復問題和重點主要為心肺功能、運動功能、吞咽功能、氣管切開的護理。主要康復訓練內容為：心肺功能訓練、吞咽功能訓練、坐位平衡訓練、站立訓練。康復訓練持續 1 個月后，為進一步確定患者吞咽問題及明確是否存在隱性誤吸，患者于 2018 年 11 月 6 日行吞咽造影檢查，結果顯示進食 1 號食物（類似糖漿稠度）有滲漏，少量誤吸；進食 2 號食物（類似蛋羹稠度）有滲漏，會厭谷、梨狀窩殘留；進食 3 號食物（類似布丁稠度）會厭谷、梨狀窩殘留，存在誤吸及再次插管的風險，同時口腔閉合性差、舌收縮力量減弱、舌根運動減少、會咽翻轉減退、咽縮肌力量減弱。此時，MDT 查房建議給患者安置鼻胃管，但患者及家屬均拒絕。護理人員給予飲食干預和吞咽姿勢的指導，進食液體時采用增稠劑調制為濃稠液體，避免單獨進食水樣食物，飲食質地為軟食和糊狀食物，進食一口量調整為 5 mL，指導采用頭頸部屈曲位進食。2018 年 11 月 22 日，護理人員吸痰時在痰液中發現可疑胃內容物，MDT 主要考慮為誤吸導致胃內容物進入氣管，為避免患者誤吸進一步造成肺部感染，強烈建議患者安置鼻胃管，患者及家屬同意。安置鼻胃管后所有飲食均從鼻胃管管喂，同時患者自主排痰及吸痰次數逐漸減少。為進一步明確深部痰液情況，2018 年 11 月 29 日患者于纖維支氣管鏡下吸痰，結果顯示深部痰液并不多。2018 年 12 月 20 日耳鼻喉科醫師評估拔管條件，為“非困難氣道”，同時行喉鏡檢查，檢查結果示無上呼吸道梗阻。患者于 2018 年 12 月 29 日試行堵管，堵管方法為間斷堵管 72 h，無呼吸困難等不良反應再持續完全堵管 72 h。堵管期間脈搏血氧飽和度維持在 94% 以上，未出現呼吸困難等不適。2018 年 12 月 31 日患者行動脈血氣分析檢查，結果示氧分壓為 67 mm Hg，二氧化碳分壓為 38 mm Hg，近期患者未出現肺部感染等并發癥，2018 年 12 月 31 日—2019 年 1 月 1 日吸痰次數均為 4 次/d，MDT 考慮此時拔管條件成熟，已達拔管指標要求（表1）。但患者因年齡較高，病情反復，拔管風險較大，于 2019 年1 月 4 日轉往危重癥醫學科嘗試拔管。拔管后呼吸治療師于床旁行纖維支氣管鏡吸痰 1 次，約 5 mL，血氣分析結果顯示氧分壓為 69 mm Hg，二氧化碳分壓為 37.5 mm Hg。2019 年 1 月 6 日再次復查，氧分壓為 68.9 mm Hg，二氧化碳分壓為 40.0 mm Hg，患者情況良好，轉入我科繼續行序貫康復治療及訓練。

表1 氣管切開導管拔管指標

表選項

下載CSV

為了觀察患者吞咽情況及拔除鼻胃管，拔管后 10 d（2019 年 1 月 14 日）患者再次行吞咽造影檢查，未見誤吸、嗆咳等，但存在環咽肌失遲緩癥，建議拔除胃管后行局部擴張術并調整進食一口量為 10 mL，飲食可進普通食物。2019 年 1 月 15 日患者拔除胃管，同時行經口環咽肌球囊擴張術，擴張前進食一口量為 10 mL 的糊狀食物咽部滯留時間為 95 s，實行擴張術 3 次后，進食同樣食物持續時間為 53 s，并且恢復經口飲水。2019 年 1 月 17 日患者咳嗽后氣管切開傷口處可見少量痰液流出，考慮為氣管切開傷口愈合不良，患者拒絕行手術縫合，給予患者傷口換藥處理及相關健康教育指導。患者于 2019 年 1 月 20 日出院，出院前患者體溫 36.5 ℃，脈搏 78 次/min，呼吸頻率 18 次/min，血壓 150/89 mm Hg，吸痰次數為 2 次/d，咳痰次數為 4 次/d，痰液性狀為黏液狀，無肉眼可見膿液，PCF 為 250 L/min，MEP 為 50 cm H₂O，主觀疲勞程度評分靜息時為 0 分，運動時為 7 分，Brunnstrom 運動功能上肢為Ⅰ級，下肢為Ⅱ級。患者目前恢復良好，截至本文撰寫時未出現誤吸、呼吸困難、肺部感染等并發癥，氣管切開處傷口愈合良好，患者共帶管 430 d。

討論　氣管切開常見于重癥患者。有研究表明 23 000 例北美住院氣管切開患者中，只有 80% 能存活至出院，如果存在合并癥，則只有 60% 存活^[1]。可見對重癥患者的氣道管理尤為重要。而重癥患者很少能在重癥監護環境下拔除氣管切開導管，大多在轉往普通病房或者下級醫院后，拔管條件成熟時才能予以拔除氣管切開導管。隨著國內康復和重癥康復的發展，康復訓練及干預在減少管道留置時間（包括氣管切開導管）等方面的作用日益凸顯。我科自發展重癥康復以來，已實現上百例成功拔除氣管切開導管的案例，但長期帶管（帶管超過 1 年）拔管成功尚為首例，同時在文獻中也未發現有對長期氣管切開并成功拔管的相關病例的報道，因此我們對該患者具體的拔管管理內容進行了分類總結，以期可進一步指導臨床實踐。

① 確立氣管切開導管拔管條件。評估拔管條件是否成熟是成功拔除氣管切開導管的前提，也是難點之一。本例患者因存在以下問題：A. 年齡較高，心肺功能恢復較慢；B. 帶管時間長，已產生一定依賴性；C. 對拔管后經口鼻呼吸、經口咳痰已產生心理障礙。因此拔管存在很大的風險，并且有再次插管的可能，而評估拔管條件是否成熟是成功拔除導管的關鍵。目前國際上對于拔管的指征尚沒有統一標準，國內也大多依靠經驗指導拔管，拔管指標尚不全面且不易量化^[2-5]，存在一定的局限性。我們在結合國內外經驗的基礎上，最終參考了 Santus 等^[6]和 Singh 等^[7]的系統評價研究，確立該患者氣管切開導管拔管的指標，包括主要指標和次要指標 2 個部分，具體如表1。如果 2 個主要指標滿足條件，可忽略次要指標。如果 2 個主要指標未滿足條件，但小于 3 個次要指標滿足條件，則系統評價研究表明拔管成功率低^[8]。該患者在滿足 2 個主要指標和 6 個次要指標（除再次插管指征外）的情況下給予拔管，最后拔管成功，至報道時未出現再次插管。

② 心肺功能訓練。心肺物理治療師主要評估患者心肺功能，根據表1 闡述的拔管評估指標，MEP 和 PCF 是可量化的指標，同時數據測量具有可重復操作性和推廣性，PCF 也是國際公認的評估咳嗽能力的方法^[8]，早在 1996 年 Bach 等^[9]就在文獻中提出拔管前進行 PCF 評估，2010 年 Chan 等^[10]也針對 PCF 可否作為一個因素預測拔管成功進行研究，研究中 PCF 主要采用簡易的電子峰流速儀通過細菌過濾器與氣管切開導管連接進行測量，表明可提高拔管的成功率。國內也有文獻報道可采用床旁簡易峰值流速儀測定 PCF，主要對象為慢性阻塞性肺疾病患者^[11]。目前尚未有在氣管切開患者中應用的報道。同時國內有研究也提出，在無法測量咳嗽峰值流速時，可通過評估咳嗽是否響亮有力，是否能使呼吸道分泌物順利噴出來，或通過觀察是否能產生有效的咳嗽動作和一定的咳嗽氣流來進行簡單判斷^[12]。我科根據實際可操作性采用了儀器量化評估和觀察咳嗽功能的方法。儀器評估方面采用簡易的呼氣峰值流速儀評估患者的 PCF，痰液性狀觀察采用 Miler（1963）痰液分級法，記錄咳痰次數和吸痰次數來綜合判定患者的有效咳嗽能力。咳痰和吸痰次數主要由護理人員和家屬進行記錄；該患者入院第 2 天測得的 PCF 為 100 L/min，痰液性狀為 1/3 膿液、2/3 黏液狀液體，咳痰次數為 3 次/24 h，吸痰次數為7 次/24 h；出院前 1 天測得 PCF 為 250 L/min，痰液性狀為黏液狀，無肉眼可見膿液，咳痰次數為 4 次/24 h，吸痰次數為 2 次/24 h。

③ 吞咽障礙管理。本例患者吞咽障礙管理內容為：A. 確定吞咽問題及是否存在誤吸風險：通過吞咽造影檢查精準評估確定患者吞咽問題和誤吸風險，可直接觀察患者是否發生隱形誤吸，并有針對性地提供吞咽功能訓練方法及飲食指導；B. 吞咽功能訓練：在帶氣管切開導管和胃管的情況下同時進行吞咽功能訓練，主要訓練方法為口腔運動訓練技術和氣道保護法，包括舌肌的控制訓練、Masako 訓練、聲門上吞咽法、Mendelsohn 吞咽法；C. 經口環咽肌球囊擴張術：胃管拔除后立即行經口環咽肌球囊擴張術，目的為牽拉環咽肌。

④ 人工氣道的護理。人工氣道的護理主要由護理人員進行操作，本例患者主要護理觀察要點為意識狀態、痰液性狀和霧化效果、吸痰次數、咳痰頻次、是否發生誤吸、進食姿勢、氣管切開護理、保留胃管的護理等。根據表1 闡述的拔管評估指標，拔管前主要評估患者意識狀態、痰液情況、吞咽是否發生誤吸。意識狀態采用格拉斯哥昏迷量表進行評估，本患者入院時意識狀態為清醒，至出院前無改變。痰液情況主要觀察患者的痰液性質和吸痰、咳痰次數。Stelfox 等^[13]的研究提示可采用痰液的性狀（濃/稀薄）指標來輔助觀察患者氣道情況，本患者入院時痰液的性狀為黃白色濃痰，適時加用霧化藥物來改善痰液的性狀，拔管前為白色泡沫痰；有文獻研究顯示，患者拔管前吸痰次數應≤6 次/24 h^{[6, 14]}，因此為了精準評估吸痰次數，我科采用自制排痰情況登記表進行床旁記錄，每次吸痰后予登記。該患者入院時吸痰頻次為 7 次/24 h，拔管前 3 天≤4 次/d。咳痰次數入院時為 3 次/d，出院時為 4 次/d。對于誤吸風險的評估，《中國吞咽障礙評估與治療專家共識（2017 年版）》^[15]中提出可采用 EAT-10 進行篩查，我科主要由護理人員進行篩查，高危患者進一步通知治療師進行評估。為了避免誤吸的風險，保證患者營養供給，護理人員給予患者安置保留胃管，拔除氣管切開導管后，吞咽造影顯示無誤吸時再精準地拔除胃管。同時也有研究表明，在拔氣管套管時保留原有胃管可促進切口愈合，減少肺部感染的概率^[16]。

⑤ 拔管方法。文獻回顧顯示目前堵管和拔管的方法主要有 4 種：A. 具備拔管條件時可以直接拔氣管切開套管；B. 先試堵管 24～48 h，再拔管；C. 間斷堵管或半堵管 24～48 h 后，再持續堵管或完全堵管 24～48 h 后拔管；D. 先更換小號套管觀察 3～7 d，再試堵管 24～48 h 后拔管^{[2, 5, 17]}。本例患者年齡較大，同時存在拔管風險，因此在基于第 3 種方法進行堵管的基礎上，稍延長了堵管的時間，采用的堵管方式為先間斷堵管 72 h，如患者無氣促、呼吸困難等不良反應時再持續完全堵管 72 h。同時該患者因帶管時間長已形成呼吸依賴，拔管后情緒緊張易導致氣管痙攣，存在嚴重風險，因此轉入重癥監護病房拔管，拔管后嚴密監測生命體征及動脈血氣分析情況，至生命體征平穩后轉入我科繼續行康復治療訓練。

⑥ 切口護理。氣管切開屬于Ⅲ類污染傷口^[18]，因痰液的不斷刺激本身就很容易發生感染并繼發下呼吸道感染^[19]。該患者拔管后，因年齡較高，頸部皮膚切開時間長，同時咳痰時壓力過大，造成切口裂開，痰液從切口處噴出，愈合不佳。因患者拒絕手術縫合，給予換藥護理。我們在查閱國內外文獻的基礎上^{[10, 20-22]}，規范了“拔管傷口護理流程”，具體流程為：A. 生理鹽水消毒切口及周邊皮膚；B. 聚維酮碘溶液再次消毒切口周邊皮膚；C. 免縫膠帶加壓固定；D. 棉球貼于上方再次加壓；E. 無菌傷口敷料覆蓋。持續換藥 5 d 后患者切口恢復良好。截至本文撰寫時，該例患者未出現再次插管、誤吸、氣管切開傷口愈合不良等情況。

綜合以上，我科在多學科合作康復模式下，基于自身經驗和在回顧國內外文獻的基礎上形成了可量化的氣管切開拔管評估指標，成功拔除 1 例長期帶管患者的氣管切開導管，具有一定的臨床指導意義。但確立的拔管評估指標還有待于進一步擴大臨床應用范圍，通過大樣本的數據來驗證其可靠性，這也是下一步的研究方向。

病例介紹　患者，男，70 歲，因“腦動脈瘤術后左側肢體力弱 11⁺個月”于 2018 年 10 月 25 日收入我院我科（四川大學華西醫院康復醫學中心）。患者 2017 年 10 月 30 日突發頭痛、嘔吐致昏迷，就診于四川省某三級甲等醫院，診斷為“腦動脈瘤破裂出血”并行血腫清除術+去骨瓣術、氣管切開術，術后患者昏迷 48 d 后清醒。患者于 2018 年 2 月帶硅膠氣管切開導管轉入四川省某專科康復醫院，主要就診目的為行康復治療訓練并拔除氣管切開導管，于 2018 年 5 月25 日將硅膠氣管切開導管更換為金屬導管，在此期間，醫務人員反復嘗試給患者堵管均未成功，主要考慮為心肺功能和吞咽功能差。2018 年 10 月 25 日患者為改善心肺功能、拔除氣管切開導管就診于我院，門診以“腦動脈瘤出血術后后遺癥期”收入我科。

入院后體格檢查：體溫 36.9 ℃，脈搏 75 次/min，呼吸頻率 18 次/min，血壓 163/101 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），吸痰次數為 7 次/d，咳痰次數為 3 次/d，痰液性狀為 1/3 膿液、2/3 黏液狀液體，咳嗽氣流峰值（peak cough flow，PCF）為 100 L/min，最大呼氣壓力（maximal expiratory pressure，MEP）為 35 cm H₂O（1 cm H₂O=0.098 kPa），主觀疲勞程度評分靜息時為 0 分，運動時為 7 分，Brunnstrom 運動功能上肢為Ⅰ級，下肢為Ⅰ級，吞咽篩查評分（eating assessment tool，EAT-10）為 5 分。我科多學科團隊（multi-disciplinary team，MDT）一體化查房確立患者的康復問題和重點主要為心肺功能、運動功能、吞咽功能、氣管切開的護理。主要康復訓練內容為：心肺功能訓練、吞咽功能訓練、坐位平衡訓練、站立訓練。康復訓練持續 1 個月后，為進一步確定患者吞咽問題及明確是否存在隱性誤吸，患者于 2018 年 11 月 6 日行吞咽造影檢查，結果顯示進食 1 號食物（類似糖漿稠度）有滲漏，少量誤吸；進食 2 號食物（類似蛋羹稠度）有滲漏，會厭谷、梨狀窩殘留；進食 3 號食物（類似布丁稠度）會厭谷、梨狀窩殘留，存在誤吸及再次插管的風險，同時口腔閉合性差、舌收縮力量減弱、舌根運動減少、會咽翻轉減退、咽縮肌力量減弱。此時，MDT 查房建議給患者安置鼻胃管，但患者及家屬均拒絕。護理人員給予飲食干預和吞咽姿勢的指導，進食液體時采用增稠劑調制為濃稠液體，避免單獨進食水樣食物，飲食質地為軟食和糊狀食物，進食一口量調整為 5 mL，指導采用頭頸部屈曲位進食。2018 年 11 月 22 日，護理人員吸痰時在痰液中發現可疑胃內容物，MDT 主要考慮為誤吸導致胃內容物進入氣管，為避免患者誤吸進一步造成肺部感染，強烈建議患者安置鼻胃管，患者及家屬同意。安置鼻胃管后所有飲食均從鼻胃管管喂，同時患者自主排痰及吸痰次數逐漸減少。為進一步明確深部痰液情況，2018 年 11 月 29 日患者于纖維支氣管鏡下吸痰，結果顯示深部痰液并不多。2018 年 12 月 20 日耳鼻喉科醫師評估拔管條件，為“非困難氣道”，同時行喉鏡檢查，檢查結果示無上呼吸道梗阻。患者于 2018 年 12 月 29 日試行堵管，堵管方法為間斷堵管 72 h，無呼吸困難等不良反應再持續完全堵管 72 h。堵管期間脈搏血氧飽和度維持在 94% 以上，未出現呼吸困難等不適。2018 年 12 月 31 日患者行動脈血氣分析檢查，結果示氧分壓為 67 mm Hg，二氧化碳分壓為 38 mm Hg，近期患者未出現肺部感染等并發癥，2018 年 12 月 31 日—2019 年 1 月 1 日吸痰次數均為 4 次/d，MDT 考慮此時拔管條件成熟，已達拔管指標要求（表1）。但患者因年齡較高，病情反復，拔管風險較大，于 2019 年1 月 4 日轉往危重癥醫學科嘗試拔管。拔管后呼吸治療師于床旁行纖維支氣管鏡吸痰 1 次，約 5 mL，血氣分析結果顯示氧分壓為 69 mm Hg，二氧化碳分壓為 37.5 mm Hg。2019 年 1 月 6 日再次復查，氧分壓為 68.9 mm Hg，二氧化碳分壓為 40.0 mm Hg，患者情況良好，轉入我科繼續行序貫康復治療及訓練。

表1 氣管切開導管拔管指標

表選項

下載CSV

為了觀察患者吞咽情況及拔除鼻胃管，拔管后 10 d（2019 年 1 月 14 日）患者再次行吞咽造影檢查，未見誤吸、嗆咳等，但存在環咽肌失遲緩癥，建議拔除胃管后行局部擴張術并調整進食一口量為 10 mL，飲食可進普通食物。2019 年 1 月 15 日患者拔除胃管，同時行經口環咽肌球囊擴張術，擴張前進食一口量為 10 mL 的糊狀食物咽部滯留時間為 95 s，實行擴張術 3 次后，進食同樣食物持續時間為 53 s，并且恢復經口飲水。2019 年 1 月 17 日患者咳嗽后氣管切開傷口處可見少量痰液流出，考慮為氣管切開傷口愈合不良，患者拒絕行手術縫合，給予患者傷口換藥處理及相關健康教育指導。患者于 2019 年 1 月 20 日出院，出院前患者體溫 36.5 ℃，脈搏 78 次/min，呼吸頻率 18 次/min，血壓 150/89 mm Hg，吸痰次數為 2 次/d，咳痰次數為 4 次/d，痰液性狀為黏液狀，無肉眼可見膿液，PCF 為 250 L/min，MEP 為 50 cm H₂O，主觀疲勞程度評分靜息時為 0 分，運動時為 7 分，Brunnstrom 運動功能上肢為Ⅰ級，下肢為Ⅱ級。患者目前恢復良好，截至本文撰寫時未出現誤吸、呼吸困難、肺部感染等并發癥，氣管切開處傷口愈合良好，患者共帶管 430 d。

討論　氣管切開常見于重癥患者。有研究表明 23 000 例北美住院氣管切開患者中，只有 80% 能存活至出院，如果存在合并癥，則只有 60% 存活^[1]。可見對重癥患者的氣道管理尤為重要。而重癥患者很少能在重癥監護環境下拔除氣管切開導管，大多在轉往普通病房或者下級醫院后，拔管條件成熟時才能予以拔除氣管切開導管。隨著國內康復和重癥康復的發展，康復訓練及干預在減少管道留置時間（包括氣管切開導管）等方面的作用日益凸顯。我科自發展重癥康復以來，已實現上百例成功拔除氣管切開導管的案例，但長期帶管（帶管超過 1 年）拔管成功尚為首例，同時在文獻中也未發現有對長期氣管切開并成功拔管的相關病例的報道，因此我們對該患者具體的拔管管理內容進行了分類總結，以期可進一步指導臨床實踐。

① 確立氣管切開導管拔管條件。評估拔管條件是否成熟是成功拔除氣管切開導管的前提，也是難點之一。本例患者因存在以下問題：A. 年齡較高，心肺功能恢復較慢；B. 帶管時間長，已產生一定依賴性；C. 對拔管后經口鼻呼吸、經口咳痰已產生心理障礙。因此拔管存在很大的風險，并且有再次插管的可能，而評估拔管條件是否成熟是成功拔除導管的關鍵。目前國際上對于拔管的指征尚沒有統一標準，國內也大多依靠經驗指導拔管，拔管指標尚不全面且不易量化^[2-5]，存在一定的局限性。我們在結合國內外經驗的基礎上，最終參考了 Santus 等^[6]和 Singh 等^[7]的系統評價研究，確立該患者氣管切開導管拔管的指標，包括主要指標和次要指標 2 個部分，具體如表1。如果 2 個主要指標滿足條件，可忽略次要指標。如果 2 個主要指標未滿足條件，但小于 3 個次要指標滿足條件，則系統評價研究表明拔管成功率低^[8]。該患者在滿足 2 個主要指標和 6 個次要指標（除再次插管指征外）的情況下給予拔管，最后拔管成功，至報道時未出現再次插管。

② 心肺功能訓練。心肺物理治療師主要評估患者心肺功能，根據表1 闡述的拔管評估指標，MEP 和 PCF 是可量化的指標，同時數據測量具有可重復操作性和推廣性，PCF 也是國際公認的評估咳嗽能力的方法^[8]，早在 1996 年 Bach 等^[9]就在文獻中提出拔管前進行 PCF 評估，2010 年 Chan 等^[10]也針對 PCF 可否作為一個因素預測拔管成功進行研究，研究中 PCF 主要采用簡易的電子峰流速儀通過細菌過濾器與氣管切開導管連接進行測量，表明可提高拔管的成功率。國內也有文獻報道可采用床旁簡易峰值流速儀測定 PCF，主要對象為慢性阻塞性肺疾病患者^[11]。目前尚未有在氣管切開患者中應用的報道。同時國內有研究也提出，在無法測量咳嗽峰值流速時，可通過評估咳嗽是否響亮有力，是否能使呼吸道分泌物順利噴出來，或通過觀察是否能產生有效的咳嗽動作和一定的咳嗽氣流來進行簡單判斷^[12]。我科根據實際可操作性采用了儀器量化評估和觀察咳嗽功能的方法。儀器評估方面采用簡易的呼氣峰值流速儀評估患者的 PCF，痰液性狀觀察采用 Miler（1963）痰液分級法，記錄咳痰次數和吸痰次數來綜合判定患者的有效咳嗽能力。咳痰和吸痰次數主要由護理人員和家屬進行記錄；該患者入院第 2 天測得的 PCF 為 100 L/min，痰液性狀為 1/3 膿液、2/3 黏液狀液體，咳痰次數為 3 次/24 h，吸痰次數為7 次/24 h；出院前 1 天測得 PCF 為 250 L/min，痰液性狀為黏液狀，無肉眼可見膿液，咳痰次數為 4 次/24 h，吸痰次數為 2 次/24 h。

③ 吞咽障礙管理。本例患者吞咽障礙管理內容為：A. 確定吞咽問題及是否存在誤吸風險：通過吞咽造影檢查精準評估確定患者吞咽問題和誤吸風險，可直接觀察患者是否發生隱形誤吸，并有針對性地提供吞咽功能訓練方法及飲食指導；B. 吞咽功能訓練：在帶氣管切開導管和胃管的情況下同時進行吞咽功能訓練，主要訓練方法為口腔運動訓練技術和氣道保護法，包括舌肌的控制訓練、Masako 訓練、聲門上吞咽法、Mendelsohn 吞咽法；C. 經口環咽肌球囊擴張術：胃管拔除后立即行經口環咽肌球囊擴張術，目的為牽拉環咽肌。

④ 人工氣道的護理。人工氣道的護理主要由護理人員進行操作，本例患者主要護理觀察要點為意識狀態、痰液性狀和霧化效果、吸痰次數、咳痰頻次、是否發生誤吸、進食姿勢、氣管切開護理、保留胃管的護理等。根據表1 闡述的拔管評估指標，拔管前主要評估患者意識狀態、痰液情況、吞咽是否發生誤吸。意識狀態采用格拉斯哥昏迷量表進行評估，本患者入院時意識狀態為清醒，至出院前無改變。痰液情況主要觀察患者的痰液性質和吸痰、咳痰次數。Stelfox 等^[13]的研究提示可采用痰液的性狀（濃/稀薄）指標來輔助觀察患者氣道情況，本患者入院時痰液的性狀為黃白色濃痰，適時加用霧化藥物來改善痰液的性狀，拔管前為白色泡沫痰；有文獻研究顯示，患者拔管前吸痰次數應≤6 次/24 h^{[6, 14]}，因此為了精準評估吸痰次數，我科采用自制排痰情況登記表進行床旁記錄，每次吸痰后予登記。該患者入院時吸痰頻次為 7 次/24 h，拔管前 3 天≤4 次/d。咳痰次數入院時為 3 次/d，出院時為 4 次/d。對于誤吸風險的評估，《中國吞咽障礙評估與治療專家共識（2017 年版）》^[15]中提出可采用 EAT-10 進行篩查，我科主要由護理人員進行篩查，高危患者進一步通知治療師進行評估。為了避免誤吸的風險，保證患者營養供給，護理人員給予患者安置保留胃管，拔除氣管切開導管后，吞咽造影顯示無誤吸時再精準地拔除胃管。同時也有研究表明，在拔氣管套管時保留原有胃管可促進切口愈合，減少肺部感染的概率^[16]。

⑤ 拔管方法。文獻回顧顯示目前堵管和拔管的方法主要有 4 種：A. 具備拔管條件時可以直接拔氣管切開套管；B. 先試堵管 24～48 h，再拔管；C. 間斷堵管或半堵管 24～48 h 后，再持續堵管或完全堵管 24～48 h 后拔管；D. 先更換小號套管觀察 3～7 d，再試堵管 24～48 h 后拔管^{[2, 5, 17]}。本例患者年齡較大，同時存在拔管風險，因此在基于第 3 種方法進行堵管的基礎上，稍延長了堵管的時間，采用的堵管方式為先間斷堵管 72 h，如患者無氣促、呼吸困難等不良反應時再持續完全堵管 72 h。同時該患者因帶管時間長已形成呼吸依賴，拔管后情緒緊張易導致氣管痙攣，存在嚴重風險，因此轉入重癥監護病房拔管，拔管后嚴密監測生命體征及動脈血氣分析情況，至生命體征平穩后轉入我科繼續行康復治療訓練。

⑥ 切口護理。氣管切開屬于Ⅲ類污染傷口^[18]，因痰液的不斷刺激本身就很容易發生感染并繼發下呼吸道感染^[19]。該患者拔管后，因年齡較高，頸部皮膚切開時間長，同時咳痰時壓力過大，造成切口裂開，痰液從切口處噴出，愈合不佳。因患者拒絕手術縫合，給予換藥護理。我們在查閱國內外文獻的基礎上^{[10, 20-22]}，規范了“拔管傷口護理流程”，具體流程為：A. 生理鹽水消毒切口及周邊皮膚；B. 聚維酮碘溶液再次消毒切口周邊皮膚；C. 免縫膠帶加壓固定；D. 棉球貼于上方再次加壓；E. 無菌傷口敷料覆蓋。持續換藥 5 d 后患者切口恢復良好。截至本文撰寫時，該例患者未出現再次插管、誤吸、氣管切開傷口愈合不良等情況。

綜合以上，我科在多學科合作康復模式下，基于自身經驗和在回顧國內外文獻的基礎上形成了可量化的氣管切開拔管評估指標，成功拔除 1 例長期帶管患者的氣管切開導管，具有一定的臨床指導意義。但確立的拔管評估指標還有待于進一步擴大臨床應用范圍，通過大樣本的數據來驗證其可靠性，這也是下一步的研究方向。