中國每年新發腦卒中超過 200 萬，腦卒中所致傷殘調整壽命年高于其他所有疾病。隨著老齡化加劇、高血壓等血管危險因素控制不佳以及專業化腦卒中診治條件的不平衡，中國腦卒中負擔將持續增長。近年中國整體醫療水平不斷提高，但專業化腦卒中診治資源的可及性在全國范圍內的地域和城鄉差異令人憂慮，農村地區差距尤為突出。西南地區由于地形環境和經濟發展水平的關系，腦卒中防治和研究面臨著獨特的嚴峻挑戰。未來我國腦卒中防治工作應重視農村人口和西南地區，努力在全國范圍內提供更加均衡的專業化腦卒中診治條件，促進循證診療措施的更廣泛應用以及開展更多高質量研究以更好地改善腦卒中患者結局。
引用本文： 袁若圳, 吳思緲, 吳波, 劉鳴. 重視中國腦卒中負擔地域差異及西南地區現狀. 華西醫學, 2019, 34(10): 1083-1086. doi: 10.7507/1002-0179.201909145 復制
腦卒中是全世界第 2 位、中國首位成人死亡病因[1-3]。2007 年《柳葉刀-神經病學》發表的論文《中國腦卒中》（Stroke in China）在全面分析當時的研究數據后指出，國內腦卒中領域缺乏與時俱進的大樣本流行病學調查，缺乏基于醫院的腦卒中登記研究和高質量隨機對照試驗[4]。隨后國內腦卒中臨床研究如雨后春筍般涌現，特別是近 10 年發表的大量研究為當前腦卒中負擔、病因和危險因素、預防和診治提供了極具價值的數據[5-12]。2019 年《柳葉刀-神經病學》再次對相關研究進展進行了分析[13]，指出隨著腦卒中循證診治措施被我國衛生行政部門和專業學術團體普遍接受和強力推廣，腦卒中患者的院內結局得到逐步改善。近 10 年來，雖然腦卒中的患病率和發病率顯著增加，但腦卒中所致死亡率并未隨之上升且有下降趨勢[6]。然而，相比發達國家，我國腦卒中防治工作城鄉差異和地域不平衡更為顯著，是當前需要解決的突出問題。本文聚焦于中國腦卒中流行病學、危險因素及腦卒中相關醫療資源的可及性和質量的地區差異，并關注西南地區在腦卒中防治中所面臨的獨特挑戰與機遇，就未來進一步降低中國腦卒中疾病負擔和縮小地域差異可行策略為衛生決策者和專業人員提出相關思路。
1 腦卒中流行病學的地域差異
多中心流行病學研究及政府醫療衛生報告指出，中國目前腦卒中疾病負擔極大并持續加重[5-6, 14]。中國國家腦卒中篩查研究（the China National Stroke Screening Survey，CNSSS）和中國國家腦卒中流行病學研究（National Epidemiological Survey of Stroke in China，NESS-China）提示我國腦卒中發病率、患病率和死亡率依然居高不下[5-6]，并且研究結果數據與中國腦卒中的長期流行趨勢一致[3, 5, 14]。中國腦卒中近 10 年負擔呈現發病率、患病率顯著增加，而死亡率無明顯上升趨勢[4, 13]，與之相對應的是高收入國家腦卒中發病率隨時間變化而降低[2]。中國腦卒中患病人數目前居于世界首位[2]，需要更強有力的措施來降低腦卒中負擔是當前中國所面臨的急迫需求。
中國一半以上的人口為農村常住人口，農村居民腦卒中發病率（298/10 萬人年）明顯高于城市居民（204/10 萬人年）[6]。2003 年—2013 年，中國城市地區腦卒中患病率保持相對平穩，而農村地區卻呈現出腦卒中患病率急劇增長的趨勢，并在 2018 年反超城市患病率[13]。農村地區腦卒中患病率增長可能與發病率增長以及檢出率提高相關。農村居民腦卒中死亡率在 2003 年—2015 年持續高于城市居民[13]。腦卒中的發病率和死亡率呈現東北地區最高、南方地區最低的地域差異[6]。基于 NESS-China 數據，我們推算出全國各地區腦卒中死亡率發病率比值（mortality-to-incidence ratio，MIR），發現腦卒中的 MIR 在西南地區最高，在東部和南部沿海地區最低[13]。某疾病的 MIR 反映了該地區人群針對該疾病可獲得的醫療資源的可及性和醫療質量[15]。我國腦卒中 MIR 的地域分布差異反映了腦卒中醫療資源的可及性和質量水平在地域間的明顯差異，這與腦卒中的醫療服務可及性和質量指數（healthcare access and quality index，HAQ）的地域分布一致（北京最高、西藏最低）[13]。腦卒中 MIR 和 HAQ 的地域差異可能與各地區每千人注冊醫師數的分布（北部和東部地區最高，西南地區最低）以及二級和三級醫院的注冊卒中中心占比分布（東部和南部地區最高，東北和西部地區最低）相關[13]。未來需要更多基于人群的原始研究為地域間和區域內的 MIR 差異提供更可靠的數據，并分析潛在原因。同時也需要增加醫療投入，改善西南地區的醫療可及性。
2 危險因素和一級預防的地域差異
高血壓是腦卒中最重要的可調控危險因素[5-6]。據估計，2013 年—2014 年中國人群高血壓患病率為 28%，意味著我國有近 3 億高血壓患者，相比于 2002 年患病人數增加了約 1 倍[16]。高血壓患病率的地區差異表現為：中國東北、華北和西南地區患病率最高[17]。雖然我國高血壓的知曉率、治療率和控制率已經取得一定進步，但高血壓的控制率仍不到 20%，仍遠低于英美等發達國家[17-19]。此外，高血壓的知曉率、治療率和控制率在我國農村地區顯著低于城市地區[16-17]。同樣，我國居民血脂異常（患病率 34%）和糖尿病（患病率 11%）也控制不良，二者的知曉率、治療率和控制率均為農村低于城市[20-21]。
不同地區人們生活方式不同所導致的危險因素流行病學差異在一定程度上解釋了腦卒中患病率的南北差異。例如，吸煙[7]和過量飲酒[8]可導致腦卒中風險增加，東北地區較高的吸煙和飲酒的比例與當地腦卒中高發病率和高死亡率相關[6]。此外，吸煙率在過去 10 年居高不下，且農村高于城市[22]。空氣污染仍是一個巨大的公共衛生挑戰。中國細顆粒物（particulate matter 2.5，PM2.5）濃度在 1990 年—2013 年期間持續增加，位列 79 個國家中第 2 位[23]。與城市更多使用天然氣和電等清潔能源不同，農村地區常使用煤和木柴等固體燃料，是 PM2.5 的主要來源，且與腦卒中死亡率相關[24]。盡管在 1990 年—2015 年間，全國范圍內 PM2.5 相關腦卒中死亡率有所下降，但腦卒中死亡率與 PM2.5 之間的高度相關性呈現逐漸從中國北部和西部轉移到中部和西南部的態勢[25]。飲食習慣也與腦卒中發病相關，與中國南方傳統飲食（以大米、蔬菜和水果以及低鹽攝入為主）相比，中國北方傳統飲食（以精制谷物和鹽漬蔬菜為主）與腦卒中風險增加有關[26]。盡管與上世紀 80 年代相比，近 20 余年來我國居民新鮮蔬菜水果的人均每日攝入量已有明顯增加，但仍達不到中國居民膳食指南推薦標準，且農村地區一直低于城市地區[27]。高鈉攝入與高血壓和腦卒中相關，北方人均每日鈉鹽攝入量約為南方的 2 倍[28]。因此，一項關于富鉀低鹽替代品預防腦卒中的集群隨機對照試驗（NCT02092090）正在我國北方 5 省 600 個村莊開展。
目前腦卒中的高發病率提示現有一級預防力度不夠。加強對腦卒中危險因素的控制一方面需要通過政府和相關機構從宏觀層面建設健康城市，另一方面也需要更有效的公共科普教育活動以及大眾更強的個人責任感和參與度。腦卒中可控危險因素的地域差異提示需要在相關地區更強力地推行有效干預措施，包括在東北和中部地區等高吸煙率地區實行更嚴格戒煙措施[22]，促進農村清潔燃料的使用以及在北方增加新鮮蔬菜水果的供應[26]。
3 西南地區腦卒中防治的挑戰和機遇
相比中國其他地區，大西南存在山高路遠、地域廣闊、人們居住分散、交通不太方便、經濟相對落后的特點，其執業醫生和注冊卒中中心比例相對于東部和沿海地區明顯不足，阻礙了西南地區腦卒中專業診治醫療資源的可及性。另外，腦卒中患者院內靜脈溶栓率西部地區最低，中部地區次之，東部地區最高，且入院至溶栓的時間間隔西部最長[29]。另一方面，西南地區腦卒中研究數據相對缺乏，參加大規模流行病學調查的研究中心較少，這些是西南地區腦卒中防治的主要挑戰。但由此帶來的機遇也顯而易見：研究數據的缺乏可為后續的進一步研究提供廣闊空間；專業人才短缺的現狀提示了未來相關教育和培訓的改進方向，以及推廣遠程教育和遠程會診的必要性；目前缺乏專業指導下的腦卒中長期管理和康復，說明盡快建立可廣泛推廣的腦卒中出院后長期管理體系的重要性。
目前，西南地區的醫務人員和研究者正在努力克服資源不足的困難，利用臨床實踐廣泛開展真實世界研究，對腦卒中的防治進行了一系列探索，為伴心房顫動、后循環梗死、出血轉化和重癥/大面積腦梗死患者的臨床診治提供了重要的研究數據[30-33]。對于衛生決策者而言，由于腦血管病是導致殘疾的首要病因，為了應對因病致貧、因殘致貧的挑戰，需要更加重視和加強對西南地區腦血管病的診療和研究的更多投入，這也有利于國家減貧扶貧大政方針的有效落實。
4 結論與展望
中國腦卒中患病率和發病率仍在持續上升，腦卒中疾病負擔存在顯著的地域差異和城鄉差異，與地區間腦卒中危險因素的分布差異及腦卒中醫療資源可及性和質量水平的差異相關。現有腦卒中臨床研究多在城市大醫院開展，提示循證腦卒中診治措施的推廣已逐漸改善城市腦卒中患者的結局，而農村地區腦卒中患者的結局情況及診治模式數據缺乏。西南地區因為地形環境和經濟發展水平的局限，腦卒中相關醫療資源的可及性和質量水平與發達地區還存在明顯差距，研究數據也相對缺乏。因此，期望引起國家政府和西南地區衛生行政部門、醫院領導和專業人員的多方關注，加大投入、開展更多高質量研究，探索更多腦卒中防治經濟可行、可廣泛推廣的適宜措施，并結合地區需求、使全國各地得到更加均衡的腦卒中循證醫療服務和資源，達到降低腦卒中負擔的目標。
腦卒中是全世界第 2 位、中國首位成人死亡病因[1-3]。2007 年《柳葉刀-神經病學》發表的論文《中國腦卒中》（Stroke in China）在全面分析當時的研究數據后指出，國內腦卒中領域缺乏與時俱進的大樣本流行病學調查，缺乏基于醫院的腦卒中登記研究和高質量隨機對照試驗[4]。隨后國內腦卒中臨床研究如雨后春筍般涌現，特別是近 10 年發表的大量研究為當前腦卒中負擔、病因和危險因素、預防和診治提供了極具價值的數據[5-12]。2019 年《柳葉刀-神經病學》再次對相關研究進展進行了分析[13]，指出隨著腦卒中循證診治措施被我國衛生行政部門和專業學術團體普遍接受和強力推廣，腦卒中患者的院內結局得到逐步改善。近 10 年來，雖然腦卒中的患病率和發病率顯著增加，但腦卒中所致死亡率并未隨之上升且有下降趨勢[6]。然而，相比發達國家，我國腦卒中防治工作城鄉差異和地域不平衡更為顯著，是當前需要解決的突出問題。本文聚焦于中國腦卒中流行病學、危險因素及腦卒中相關醫療資源的可及性和質量的地區差異，并關注西南地區在腦卒中防治中所面臨的獨特挑戰與機遇，就未來進一步降低中國腦卒中疾病負擔和縮小地域差異可行策略為衛生決策者和專業人員提出相關思路。
1 腦卒中流行病學的地域差異
多中心流行病學研究及政府醫療衛生報告指出，中國目前腦卒中疾病負擔極大并持續加重[5-6, 14]。中國國家腦卒中篩查研究（the China National Stroke Screening Survey，CNSSS）和中國國家腦卒中流行病學研究（National Epidemiological Survey of Stroke in China，NESS-China）提示我國腦卒中發病率、患病率和死亡率依然居高不下[5-6]，并且研究結果數據與中國腦卒中的長期流行趨勢一致[3, 5, 14]。中國腦卒中近 10 年負擔呈現發病率、患病率顯著增加，而死亡率無明顯上升趨勢[4, 13]，與之相對應的是高收入國家腦卒中發病率隨時間變化而降低[2]。中國腦卒中患病人數目前居于世界首位[2]，需要更強有力的措施來降低腦卒中負擔是當前中國所面臨的急迫需求。
中國一半以上的人口為農村常住人口，農村居民腦卒中發病率（298/10 萬人年）明顯高于城市居民（204/10 萬人年）[6]。2003 年—2013 年，中國城市地區腦卒中患病率保持相對平穩，而農村地區卻呈現出腦卒中患病率急劇增長的趨勢，并在 2018 年反超城市患病率[13]。農村地區腦卒中患病率增長可能與發病率增長以及檢出率提高相關。農村居民腦卒中死亡率在 2003 年—2015 年持續高于城市居民[13]。腦卒中的發病率和死亡率呈現東北地區最高、南方地區最低的地域差異[6]。基于 NESS-China 數據，我們推算出全國各地區腦卒中死亡率發病率比值（mortality-to-incidence ratio，MIR），發現腦卒中的 MIR 在西南地區最高，在東部和南部沿海地區最低[13]。某疾病的 MIR 反映了該地區人群針對該疾病可獲得的醫療資源的可及性和醫療質量[15]。我國腦卒中 MIR 的地域分布差異反映了腦卒中醫療資源的可及性和質量水平在地域間的明顯差異，這與腦卒中的醫療服務可及性和質量指數（healthcare access and quality index，HAQ）的地域分布一致（北京最高、西藏最低）[13]。腦卒中 MIR 和 HAQ 的地域差異可能與各地區每千人注冊醫師數的分布（北部和東部地區最高，西南地區最低）以及二級和三級醫院的注冊卒中中心占比分布（東部和南部地區最高，東北和西部地區最低）相關[13]。未來需要更多基于人群的原始研究為地域間和區域內的 MIR 差異提供更可靠的數據，并分析潛在原因。同時也需要增加醫療投入，改善西南地區的醫療可及性。
2 危險因素和一級預防的地域差異
高血壓是腦卒中最重要的可調控危險因素[5-6]。據估計，2013 年—2014 年中國人群高血壓患病率為 28%，意味著我國有近 3 億高血壓患者，相比于 2002 年患病人數增加了約 1 倍[16]。高血壓患病率的地區差異表現為：中國東北、華北和西南地區患病率最高[17]。雖然我國高血壓的知曉率、治療率和控制率已經取得一定進步，但高血壓的控制率仍不到 20%，仍遠低于英美等發達國家[17-19]。此外，高血壓的知曉率、治療率和控制率在我國農村地區顯著低于城市地區[16-17]。同樣，我國居民血脂異常（患病率 34%）和糖尿病（患病率 11%）也控制不良，二者的知曉率、治療率和控制率均為農村低于城市[20-21]。
不同地區人們生活方式不同所導致的危險因素流行病學差異在一定程度上解釋了腦卒中患病率的南北差異。例如，吸煙[7]和過量飲酒[8]可導致腦卒中風險增加，東北地區較高的吸煙和飲酒的比例與當地腦卒中高發病率和高死亡率相關[6]。此外，吸煙率在過去 10 年居高不下，且農村高于城市[22]。空氣污染仍是一個巨大的公共衛生挑戰。中國細顆粒物（particulate matter 2.5，PM2.5）濃度在 1990 年—2013 年期間持續增加，位列 79 個國家中第 2 位[23]。與城市更多使用天然氣和電等清潔能源不同，農村地區常使用煤和木柴等固體燃料，是 PM2.5 的主要來源，且與腦卒中死亡率相關[24]。盡管在 1990 年—2015 年間，全國范圍內 PM2.5 相關腦卒中死亡率有所下降，但腦卒中死亡率與 PM2.5 之間的高度相關性呈現逐漸從中國北部和西部轉移到中部和西南部的態勢[25]。飲食習慣也與腦卒中發病相關，與中國南方傳統飲食（以大米、蔬菜和水果以及低鹽攝入為主）相比，中國北方傳統飲食（以精制谷物和鹽漬蔬菜為主）與腦卒中風險增加有關[26]。盡管與上世紀 80 年代相比，近 20 余年來我國居民新鮮蔬菜水果的人均每日攝入量已有明顯增加，但仍達不到中國居民膳食指南推薦標準，且農村地區一直低于城市地區[27]。高鈉攝入與高血壓和腦卒中相關，北方人均每日鈉鹽攝入量約為南方的 2 倍[28]。因此，一項關于富鉀低鹽替代品預防腦卒中的集群隨機對照試驗（NCT02092090）正在我國北方 5 省 600 個村莊開展。
目前腦卒中的高發病率提示現有一級預防力度不夠。加強對腦卒中危險因素的控制一方面需要通過政府和相關機構從宏觀層面建設健康城市，另一方面也需要更有效的公共科普教育活動以及大眾更強的個人責任感和參與度。腦卒中可控危險因素的地域差異提示需要在相關地區更強力地推行有效干預措施，包括在東北和中部地區等高吸煙率地區實行更嚴格戒煙措施[22]，促進農村清潔燃料的使用以及在北方增加新鮮蔬菜水果的供應[26]。
3 西南地區腦卒中防治的挑戰和機遇
相比中國其他地區，大西南存在山高路遠、地域廣闊、人們居住分散、交通不太方便、經濟相對落后的特點，其執業醫生和注冊卒中中心比例相對于東部和沿海地區明顯不足，阻礙了西南地區腦卒中專業診治醫療資源的可及性。另外，腦卒中患者院內靜脈溶栓率西部地區最低，中部地區次之，東部地區最高，且入院至溶栓的時間間隔西部最長[29]。另一方面，西南地區腦卒中研究數據相對缺乏，參加大規模流行病學調查的研究中心較少，這些是西南地區腦卒中防治的主要挑戰。但由此帶來的機遇也顯而易見：研究數據的缺乏可為后續的進一步研究提供廣闊空間；專業人才短缺的現狀提示了未來相關教育和培訓的改進方向，以及推廣遠程教育和遠程會診的必要性；目前缺乏專業指導下的腦卒中長期管理和康復，說明盡快建立可廣泛推廣的腦卒中出院后長期管理體系的重要性。
目前，西南地區的醫務人員和研究者正在努力克服資源不足的困難，利用臨床實踐廣泛開展真實世界研究，對腦卒中的防治進行了一系列探索，為伴心房顫動、后循環梗死、出血轉化和重癥/大面積腦梗死患者的臨床診治提供了重要的研究數據[30-33]。對于衛生決策者而言，由于腦血管病是導致殘疾的首要病因，為了應對因病致貧、因殘致貧的挑戰，需要更加重視和加強對西南地區腦血管病的診療和研究的更多投入，這也有利于國家減貧扶貧大政方針的有效落實。
4 結論與展望
中國腦卒中患病率和發病率仍在持續上升，腦卒中疾病負擔存在顯著的地域差異和城鄉差異，與地區間腦卒中危險因素的分布差異及腦卒中醫療資源可及性和質量水平的差異相關。現有腦卒中臨床研究多在城市大醫院開展，提示循證腦卒中診治措施的推廣已逐漸改善城市腦卒中患者的結局，而農村地區腦卒中患者的結局情況及診治模式數據缺乏。西南地區因為地形環境和經濟發展水平的局限，腦卒中相關醫療資源的可及性和質量水平與發達地區還存在明顯差距，研究數據也相對缺乏。因此，期望引起國家政府和西南地區衛生行政部門、醫院領導和專業人員的多方關注，加大投入、開展更多高質量研究，探索更多腦卒中防治經濟可行、可廣泛推廣的適宜措施，并結合地區需求、使全國各地得到更加均衡的腦卒中循證醫療服務和資源，達到降低腦卒中負擔的目標。