引用本文： 黃茂茂, 胡月, 萬騰剛, 王劍雄, 曾鑫, 張馳, 胥方元. 超聲引導下經前路富血小板血漿注射治療肩袖損傷的臨床效果研究. 華西醫學, 2019, 34(12): 1407-1411. doi: 10.7507/1002-0179.201908119 復制
肩袖損傷是導致肩部疼痛和功能障礙的主要疾病之一，發病率為 25%～54%[1-3]。富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）作為一種血小板濃度比全血高 3～8 倍的血液衍生物，常用于組織損傷和變性的新興再生療法中[4]。PRP 通過血小板中的 α-顆粒脫顆粒作用釋放多種信號蛋白，這些信號蛋白與膜受體結合，激活胞內信號轉導通路并且誘導胞內基因表達，從而促進細胞的增殖、基質的形成以及膠原蛋白的合成，在肌腱、肌肉、韌帶、軟骨和骨損傷的修復和再生過程中起著重要的作用[5-7]。研究表明 PRP 注射能改善部分肩袖撕裂患者功能[8]，但目前臨床上注射大多基于體表標志進行；研究表明注射治療肩袖疾病時，徒手盲注準確率較低，可能導致疼痛增加[9]。肌骨超聲能夠實時觀察肌肉、肌腱的運動情況以及穿刺針的位置，在其引導下經前路可精準引導藥物注射至損傷部位，避免盲注所致的潛在危險[10-11]。運用物理因子聯合康復訓練治療肩袖損傷，能有效幫助患者恢復肩關節的功能，提高生活質量[12]。本研究擬采用隨機對照試驗，通過觀察超聲引導下經前路注射 PRP 聯合常規物理治療對肩袖損傷患者的疼痛及功能改善的影響，進一步明確 PRP 的治療作用，為肩袖損傷的治療提供新思路。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選取 2017 年 8 月—2018 年 6 月，在西南醫科大學附屬醫院康復醫學科門診與住院治療且符合納入標準的肩袖損傷患者。納入標準：① 肩部疼痛及肩關節活動受限至少 3 個月；② MRI 診斷證明肩袖撕裂，但非巨大撕裂（<5 cm）；③ 肌骨超聲檢查發現肩袖撕裂非巨大撕裂；④ 患者在近 6 周內未接受過注射治療；⑤ 年齡 18～65 歲，患者已簽署知情同意書。排除標準：① 存在盂肱關節炎、肱二頭肌長頭肌肌腱炎等易與肩袖損傷混淆的疾病；② 生命體征不穩定的患者；③ 有嚴重心、肺、肝、腎等臟器功能障礙、腫瘤疾病的患者；④ 診斷區域皮膚感染或破損的患者；⑤ 出血性疾病患者、近期服用抗凝藥的患者、備孕以及懷孕患者。剔除和脫落標準：① 誤診、誤納；② 未曾參與治療；③ 無任何檢測記錄。本研究通過西南醫科大學附屬醫院臨床試驗倫理委員會批準。
1.2 研究方法
1.2.1 隨機試驗設計
① 樣本量估算：本研究兩試驗組以 1∶1 分配，參考以往相關研究結果，雙側檢驗水準 α=0.05，檢驗效能 80%（β=0.20），脫落率 20%，計算得出每組需 36 例。② 隨機與分配隱藏：由 SPSS 23.0 軟件生成隨機分配表，將納入病例隨機分為 PRP 組和對照組，隨后將隨機分配表一式二份密封于黑色信封內，分別存于第三方及主研單位。待臨床試驗結束后，并經參與試驗的臨床治療者、評估者和第三方對所有病例報告進行反復核對無誤后，最終確定數據。
1.2.2 儀器及干預方法
超聲儀器為為深圳華聲醫療技術股份有限公司 Clover 60 型超聲診斷系統，探頭選用 6～13 MHz 寬頻線陣探頭。
對照組：進行 4 周常規物理治療。① 超短波療法，采取微熱量，15 min/次，1 次/d，5 次/周，治療 4 周。② 超聲波療法，治療頻率：1 MHz，治療劑量：0.2 W/cm2，治療模式：連續模式，5 min/次，1 次/d，5 次/周，治療 4 周。③ 中頻電療法，15 min/次，1 次/d，5 次/周，治療 4 周。④ 關節松動術治療[13]：（在治療前先放松肩周肌肉）患者取仰臥位平躺于治療床上，治療如下：分離牽引，3～5 次；長軸牽引，3～5 次；前后向滑動；后前向滑動；外展擺動；內旋擺動；外旋擺動。手法強度以患者能夠耐受為度，治療時間 20 min/次，1 次/d，5 次/周，治療 4 周。⑤ 肌力訓練：首先固定患側肩關節，然后使患肩做內收、外展以及內外旋等姿勢的等長肌力訓練，以提高肩周肌肉力量，20 min/次，1 次/ｄ，5 次/周，治療 4 周。
PRP 組：每周注射 1 次 PRP，注射 2 周，再進行常規物理治療 4 周。PRP 制備：一步快速離心法。① 血液采集：消毒，使用采血針抽取 8 mL 靜脈血進行采血，并對膠塞進行消毒，采取 2 管。② 顛倒混勻：抽取后管體翻轉 5 次，使試管內抗凝劑（檸檬酸鈉）與血液充分混合。③ 離心分離：將 PRP 試管放入專用離心機中，固定設置 3 000 r/min，離心半徑為 123 mm，離心 10 min。④ 抽取：離心停止后，取出 PRP 試管，靜止 5 min（使血小板完全沉淀）后，用長針頭自上而下逐層抽取 PRP，剩下約 2 mL 液體，采用震蕩晃動 20～30 次，把分離膠上的 PRP 全部清洗干凈。管體倒置抽取剩余所有 PRP，總共 4 mL。
患者取坐位，暴露患側肩部，專業醫生使用肌骨超聲對患者肩袖進行檢查，明確損傷的部位。由經過專業培訓合格的醫生及助手使用探頭尋找注射部位并準確定位，消毒進針區域，醫師采用 5 mL 空注射器從平面內進針并準確進入，然后將配好的 4 mL PRP 注射，出針后將傷口敷料貼于進針處。注射結束后囑患者保證 24 h 內敷料清潔干燥。注射后 1 周再次注射同上次等量 PRP，休息 2 d 后進行 4 周同對照組一致的常規物理治療。若患者注射后疼痛不能忍受，則臨時予以非甾體類抗炎藥口服 2 次。注射情況見圖 1。
圖1
PRP 注射岡上肌撕裂超聲圖
1.2.3 評估方法
① 肩關節疼痛及功能：使用肩關節疼痛和功能障礙指數（Shoulder Pain and Disability Index，SPADI）[14]、歐洲肩關節協會的 Constant 肩關節評分系統（Constant-Murley score，CMS）[15]評估患者情況。SPADI 屬于自評量表，包括 5 項肩部疼痛評分和 8 項功能障礙評分，其中 5 項肩部疼痛評分中“無痛”評分為 0 分，“可想象的最嚴重的疼痛”評分為 100 分；8 項功能障礙評分中“無困難”得分為 0 分，“困難需要幫助”得分為 100 分，該指數對于有肩部病理改變的患者的臨床變化是極其敏感的。CMS 是目前歐洲最常用并且最適合評估肩袖損傷肩關節功能的量表，作為 100 分評分表同時包括了主觀和客觀測量（疼痛：15 分；日常生活活動：20 分；活動范圍：40 分；力量：25 分）。② 由 1 名康復治療師完成所有評定，觀察時間點分別為干預前、干預后 12 周、干預后 24 周。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 23.0 軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差表示，計數資料使用頻數表示，基線數據中計量資料比較采用獨立樣本 t 檢驗，計數資料采用 χ2 檢驗。SPADI 評分及 CMS 評分若滿足正態分布和方差齊性，采用重復測量方差分析，不滿足則采用非參數檢驗。經球形檢驗滿足協方差矩陣球對稱條件則采用 Sphericity Assumed 分析，不滿足則采用 Greenhouse-Geisser 分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般情況
共納入患者 72 例，PRP 組和對照組各 36 例。PRP 組，男 17 例，女 19 例；年齡 35～65 歲，平均（53.06±7.56）歲；病程 4～12 個月，平均（7.92±2.22）個月；患側：右 22 例，左 14 例。對照組，男 16 例，女 20 例；年齡 42～65 歲，平均（51.50±6.18）歲；病程 4～12 個月，平均（7.44±2.13）個月；患側：右 20 例，左 16 例。兩組患者的年齡（t=?0.956，P=0.342）、性別（χ2=0.056，P=0.813）、患側（χ2=0.229，P=0.633）、病程（t=?0.920，P=0.361）比較，差異均無統計學意義，具有可比性。
2.2 結局指標分析
在干預過程中，對照組 2 例患者及 PRP 組 3 例患者因疼痛和其他疾病無法完成試驗，隨訪時間內兩組各有 1 例患者因個人原因發生脫落，最終納入患者 65 例，對照組 33 例，PRP 組 32 例。最終納入患者基線數據兩組比較，差異均無統計學意義，具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者相關指標比較
兩組患者的 CMS、SPADI 評分在干預前比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組患者的 CMS、SPADI 評分，在干預后 12、24 周分別與干預前比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。PRP 組與對照組對比，在干預后 12 周、24 周 CMS、SAPDI 評分差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組不同時間 CMS、SAPDI 評分的重復測量方差分析結果顯示，組別效應無統計學意義（F=2.753、2.724，P=0.102、0.104），時間效應有統計學意義（F=251.002、1 846.753，P<0.001）、組別與時間存在交互作用（F=4.931、36.405，P=0.020、<0.001）。見表 1。
3 討論
本研究發現，兩組患者 CMS、SPADI 評分在時間效應及組別與時間交互效應均有統計學意義（P<0.05），兩組干預后 12、24 周 CMS 評分均高于干預前（P<0.05）、SPADI 評分均低于干預前（P<0.05），提示兩組治療后肩關節疼痛及功能較治療前改善。在干預后 12、24 周，CMS、SPADI 評分組間比較均有統計學意義（P<0.05），PRP 組 CMS 評分均高于對照組，SPADI 評分均低于對照組，提示 PRP 組比對照組能更好地改善肩袖損傷患者肩關節疼痛及功能。其原因可能是：① PRP 通過血小板中激活后釋放多種信號蛋白，其中包括血小板源性生長因子、轉化生長因子、血管內皮生長因子以及表皮生長因子，這些信號蛋白通過與膜受體結合，激活各種細胞內的信號轉導通路誘導細胞內基因表達，加速肌腱細胞增殖、基質形成、膠原蛋白合成等[16-17]。② PRP 中存在信號分子，其中主要的肝細胞生長因子，能抑制肌腱細胞產生前列腺素 E2、環氧化酶-1、環氧化酶-2 等微環境中的炎性疼痛相關分子[18]。③ PRP 釋放的分子可能改變了局部細胞和周圍神經對腱病發生的分子變化的反應方式，為 PRP 在痛覺調制中的作用提供了生物學基礎[19]。④ 在肌骨超聲引導下，PRP 精準注射到肩袖損傷部位，局部 PRP 濃度高，從而促進了局部損傷修復。⑤ 超聲直視下注射治療，避免了損傷周圍神經、肌腱、血管等組織，提高了注射成功率[20]。
許多研究已證實 PRP 治療肩袖損傷具有良好的效果。有研究表明肩峰下注射 PRP 來治療部分肩袖撕裂患者較皮質類固醇注射能更好的改善功能和放射學結果[8]；可能機制在于 PRP 中含的骨形態發生蛋白、轉化生長因子和成纖維細胞生長因子[21-22]，在體外和體內均可促進肌腱細胞增殖、膠原合成和血管化[23-24]。但該試驗中注射部位不受超聲引導，除肩峰下注射部位不準確外，其他部位也不能準確定位。研究發現，盲注準確率最低為 26.8%[25]，最高也不超過 80%[26]，在注射不準確的情況下可能導致藥物向周圍組織擴散，對周圍軟組織及神經造成損傷，以及出現藥物注入血管等風險。有研究表明，與干針相比，富含血小板的血漿注射對岡上肌腱損傷（腱病或部分撕裂小于 1.0 cm，但不是完全撕裂）患者的疼痛有更顯著的緩解作用，并能改善上肢功能[27]。其原因可能是 PRP 除了釋放大量信號蛋白產生修復作用以外，其凝固特性使其在目標區域（不是關節腔等封閉區域）停留足夠長的時間來愈合受損的肌腱并且它可以凝結成凝膠狀的三維結構，且在注射區域內不會產生外源性血小板激活[28]。但上述研究中樣本量僅有 39 例，脫落后剩余 30 例，其次所研究的對象局限于撕裂小于 1 cm 的岡上肌肌腱，對于撕裂大于 1 cm 以及其余肩袖結構損傷未予以研究[27]。有研究發現，超聲引導下 PRP 注射治療癥狀性部分肩袖撕裂可減輕疼痛，改善肩關節功能[29]，我們的研究結論與其一致，但該研究中 PRP 制備采用兩步離心法，該方法相對復雜以及不能保證血小板濃度大于 3 倍，本研究則采用新型的專業凝膠過濾管一步離心，保證了血小板濃度；其次是上述研究只設置了自身對照，并且結局指標選用的是觀察 8、12 周的 CMS 及視覺模擬疼痛評分等評分[29]，PRP 作為治療藥物完全修復肩袖損傷的過程相對較慢，12 周以后的功能恢復情況未知；而我們采用的是與常規物理治療作比較，更切合臨床實際情況，還采用了 SPADI、CMS 評分作為結局指標，通過專業他評及自評來衡量患者疼痛及功能水平，更全面的評估了患者肩袖損傷恢復情況。
綜上所述，通過比較超聲下經前路注射 PRP 治療聯合常規物理治療與單純常規物理治療，聯合治療比單純治療更能改善肩袖損傷患者的肩痛，提高肩關節功能。本研究也存在不足之處：① 未隨訪 24 周后更長時間的患者評分情況。② 最佳的 PRP 注射的劑量及次數未來仍需繼續研究。下一步將進一步設計隊列研究找到最佳的 PRP 注射次數以及在撕裂程度不同情況下的療效差異，為肩袖損傷的 PRP 注射治療找到更佳的治療方式。
肩袖損傷是導致肩部疼痛和功能障礙的主要疾病之一，發病率為 25%～54%[1-3]。富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）作為一種血小板濃度比全血高 3～8 倍的血液衍生物，常用于組織損傷和變性的新興再生療法中[4]。PRP 通過血小板中的 α-顆粒脫顆粒作用釋放多種信號蛋白，這些信號蛋白與膜受體結合，激活胞內信號轉導通路并且誘導胞內基因表達，從而促進細胞的增殖、基質的形成以及膠原蛋白的合成，在肌腱、肌肉、韌帶、軟骨和骨損傷的修復和再生過程中起著重要的作用[5-7]。研究表明 PRP 注射能改善部分肩袖撕裂患者功能[8]，但目前臨床上注射大多基于體表標志進行；研究表明注射治療肩袖疾病時，徒手盲注準確率較低，可能導致疼痛增加[9]。肌骨超聲能夠實時觀察肌肉、肌腱的運動情況以及穿刺針的位置，在其引導下經前路可精準引導藥物注射至損傷部位，避免盲注所致的潛在危險[10-11]。運用物理因子聯合康復訓練治療肩袖損傷，能有效幫助患者恢復肩關節的功能，提高生活質量[12]。本研究擬采用隨機對照試驗，通過觀察超聲引導下經前路注射 PRP 聯合常規物理治療對肩袖損傷患者的疼痛及功能改善的影響，進一步明確 PRP 的治療作用，為肩袖損傷的治療提供新思路。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選取 2017 年 8 月—2018 年 6 月，在西南醫科大學附屬醫院康復醫學科門診與住院治療且符合納入標準的肩袖損傷患者。納入標準：① 肩部疼痛及肩關節活動受限至少 3 個月；② MRI 診斷證明肩袖撕裂，但非巨大撕裂（<5 cm）；③ 肌骨超聲檢查發現肩袖撕裂非巨大撕裂；④ 患者在近 6 周內未接受過注射治療；⑤ 年齡 18～65 歲，患者已簽署知情同意書。排除標準：① 存在盂肱關節炎、肱二頭肌長頭肌肌腱炎等易與肩袖損傷混淆的疾病；② 生命體征不穩定的患者；③ 有嚴重心、肺、肝、腎等臟器功能障礙、腫瘤疾病的患者；④ 診斷區域皮膚感染或破損的患者；⑤ 出血性疾病患者、近期服用抗凝藥的患者、備孕以及懷孕患者。剔除和脫落標準：① 誤診、誤納；② 未曾參與治療；③ 無任何檢測記錄。本研究通過西南醫科大學附屬醫院臨床試驗倫理委員會批準。
1.2 研究方法
1.2.1 隨機試驗設計
① 樣本量估算：本研究兩試驗組以 1∶1 分配，參考以往相關研究結果，雙側檢驗水準 α=0.05，檢驗效能 80%（β=0.20），脫落率 20%，計算得出每組需 36 例。② 隨機與分配隱藏：由 SPSS 23.0 軟件生成隨機分配表，將納入病例隨機分為 PRP 組和對照組，隨后將隨機分配表一式二份密封于黑色信封內，分別存于第三方及主研單位。待臨床試驗結束后，并經參與試驗的臨床治療者、評估者和第三方對所有病例報告進行反復核對無誤后，最終確定數據。
1.2.2 儀器及干預方法
超聲儀器為為深圳華聲醫療技術股份有限公司 Clover 60 型超聲診斷系統，探頭選用 6～13 MHz 寬頻線陣探頭。
對照組：進行 4 周常規物理治療。① 超短波療法，采取微熱量，15 min/次，1 次/d，5 次/周，治療 4 周。② 超聲波療法，治療頻率：1 MHz，治療劑量：0.2 W/cm2，治療模式：連續模式，5 min/次，1 次/d，5 次/周，治療 4 周。③ 中頻電療法，15 min/次，1 次/d，5 次/周，治療 4 周。④ 關節松動術治療[13]：（在治療前先放松肩周肌肉）患者取仰臥位平躺于治療床上，治療如下：分離牽引，3～5 次；長軸牽引，3～5 次；前后向滑動；后前向滑動；外展擺動；內旋擺動；外旋擺動。手法強度以患者能夠耐受為度，治療時間 20 min/次，1 次/d，5 次/周，治療 4 周。⑤ 肌力訓練：首先固定患側肩關節，然后使患肩做內收、外展以及內外旋等姿勢的等長肌力訓練，以提高肩周肌肉力量，20 min/次，1 次/ｄ，5 次/周，治療 4 周。
PRP 組：每周注射 1 次 PRP，注射 2 周，再進行常規物理治療 4 周。PRP 制備：一步快速離心法。① 血液采集：消毒，使用采血針抽取 8 mL 靜脈血進行采血，并對膠塞進行消毒，采取 2 管。② 顛倒混勻：抽取后管體翻轉 5 次，使試管內抗凝劑（檸檬酸鈉）與血液充分混合。③ 離心分離：將 PRP 試管放入專用離心機中，固定設置 3 000 r/min，離心半徑為 123 mm，離心 10 min。④ 抽取：離心停止后，取出 PRP 試管，靜止 5 min（使血小板完全沉淀）后，用長針頭自上而下逐層抽取 PRP，剩下約 2 mL 液體，采用震蕩晃動 20～30 次，把分離膠上的 PRP 全部清洗干凈。管體倒置抽取剩余所有 PRP，總共 4 mL。
患者取坐位，暴露患側肩部，專業醫生使用肌骨超聲對患者肩袖進行檢查，明確損傷的部位。由經過專業培訓合格的醫生及助手使用探頭尋找注射部位并準確定位，消毒進針區域，醫師采用 5 mL 空注射器從平面內進針并準確進入，然后將配好的 4 mL PRP 注射，出針后將傷口敷料貼于進針處。注射結束后囑患者保證 24 h 內敷料清潔干燥。注射后 1 周再次注射同上次等量 PRP，休息 2 d 后進行 4 周同對照組一致的常規物理治療。若患者注射后疼痛不能忍受，則臨時予以非甾體類抗炎藥口服 2 次。注射情況見圖 1。
圖1
PRP 注射岡上肌撕裂超聲圖
1.2.3 評估方法
① 肩關節疼痛及功能：使用肩關節疼痛和功能障礙指數（Shoulder Pain and Disability Index，SPADI）[14]、歐洲肩關節協會的 Constant 肩關節評分系統（Constant-Murley score，CMS）[15]評估患者情況。SPADI 屬于自評量表，包括 5 項肩部疼痛評分和 8 項功能障礙評分，其中 5 項肩部疼痛評分中“無痛”評分為 0 分，“可想象的最嚴重的疼痛”評分為 100 分；8 項功能障礙評分中“無困難”得分為 0 分，“困難需要幫助”得分為 100 分，該指數對于有肩部病理改變的患者的臨床變化是極其敏感的。CMS 是目前歐洲最常用并且最適合評估肩袖損傷肩關節功能的量表，作為 100 分評分表同時包括了主觀和客觀測量（疼痛：15 分；日常生活活動：20 分；活動范圍：40 分；力量：25 分）。② 由 1 名康復治療師完成所有評定，觀察時間點分別為干預前、干預后 12 周、干預后 24 周。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 23.0 軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差表示，計數資料使用頻數表示，基線數據中計量資料比較采用獨立樣本 t 檢驗，計數資料采用 χ2 檢驗。SPADI 評分及 CMS 評分若滿足正態分布和方差齊性，采用重復測量方差分析，不滿足則采用非參數檢驗。經球形檢驗滿足協方差矩陣球對稱條件則采用 Sphericity Assumed 分析，不滿足則采用 Greenhouse-Geisser 分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般情況
共納入患者 72 例，PRP 組和對照組各 36 例。PRP 組，男 17 例，女 19 例；年齡 35～65 歲，平均（53.06±7.56）歲；病程 4～12 個月，平均（7.92±2.22）個月；患側：右 22 例，左 14 例。對照組，男 16 例，女 20 例；年齡 42～65 歲，平均（51.50±6.18）歲；病程 4～12 個月，平均（7.44±2.13）個月；患側：右 20 例，左 16 例。兩組患者的年齡（t=?0.956，P=0.342）、性別（χ2=0.056，P=0.813）、患側（χ2=0.229，P=0.633）、病程（t=?0.920，P=0.361）比較，差異均無統計學意義，具有可比性。
2.2 結局指標分析
在干預過程中，對照組 2 例患者及 PRP 組 3 例患者因疼痛和其他疾病無法完成試驗，隨訪時間內兩組各有 1 例患者因個人原因發生脫落，最終納入患者 65 例，對照組 33 例，PRP 組 32 例。最終納入患者基線數據兩組比較，差異均無統計學意義，具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者相關指標比較
兩組患者的 CMS、SPADI 評分在干預前比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組患者的 CMS、SPADI 評分，在干預后 12、24 周分別與干預前比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。PRP 組與對照組對比，在干預后 12 周、24 周 CMS、SAPDI 評分差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組不同時間 CMS、SAPDI 評分的重復測量方差分析結果顯示，組別效應無統計學意義（F=2.753、2.724，P=0.102、0.104），時間效應有統計學意義（F=251.002、1 846.753，P<0.001）、組別與時間存在交互作用（F=4.931、36.405，P=0.020、<0.001）。見表 1。
3 討論
本研究發現，兩組患者 CMS、SPADI 評分在時間效應及組別與時間交互效應均有統計學意義（P<0.05），兩組干預后 12、24 周 CMS 評分均高于干預前（P<0.05）、SPADI 評分均低于干預前（P<0.05），提示兩組治療后肩關節疼痛及功能較治療前改善。在干預后 12、24 周，CMS、SPADI 評分組間比較均有統計學意義（P<0.05），PRP 組 CMS 評分均高于對照組，SPADI 評分均低于對照組，提示 PRP 組比對照組能更好地改善肩袖損傷患者肩關節疼痛及功能。其原因可能是：① PRP 通過血小板中激活后釋放多種信號蛋白，其中包括血小板源性生長因子、轉化生長因子、血管內皮生長因子以及表皮生長因子，這些信號蛋白通過與膜受體結合，激活各種細胞內的信號轉導通路誘導細胞內基因表達，加速肌腱細胞增殖、基質形成、膠原蛋白合成等[16-17]。② PRP 中存在信號分子，其中主要的肝細胞生長因子，能抑制肌腱細胞產生前列腺素 E2、環氧化酶-1、環氧化酶-2 等微環境中的炎性疼痛相關分子[18]。③ PRP 釋放的分子可能改變了局部細胞和周圍神經對腱病發生的分子變化的反應方式，為 PRP 在痛覺調制中的作用提供了生物學基礎[19]。④ 在肌骨超聲引導下，PRP 精準注射到肩袖損傷部位，局部 PRP 濃度高，從而促進了局部損傷修復。⑤ 超聲直視下注射治療，避免了損傷周圍神經、肌腱、血管等組織，提高了注射成功率[20]。
許多研究已證實 PRP 治療肩袖損傷具有良好的效果。有研究表明肩峰下注射 PRP 來治療部分肩袖撕裂患者較皮質類固醇注射能更好的改善功能和放射學結果[8]；可能機制在于 PRP 中含的骨形態發生蛋白、轉化生長因子和成纖維細胞生長因子[21-22]，在體外和體內均可促進肌腱細胞增殖、膠原合成和血管化[23-24]。但該試驗中注射部位不受超聲引導，除肩峰下注射部位不準確外，其他部位也不能準確定位。研究發現，盲注準確率最低為 26.8%[25]，最高也不超過 80%[26]，在注射不準確的情況下可能導致藥物向周圍組織擴散，對周圍軟組織及神經造成損傷，以及出現藥物注入血管等風險。有研究表明，與干針相比，富含血小板的血漿注射對岡上肌腱損傷（腱病或部分撕裂小于 1.0 cm，但不是完全撕裂）患者的疼痛有更顯著的緩解作用，并能改善上肢功能[27]。其原因可能是 PRP 除了釋放大量信號蛋白產生修復作用以外，其凝固特性使其在目標區域（不是關節腔等封閉區域）停留足夠長的時間來愈合受損的肌腱并且它可以凝結成凝膠狀的三維結構，且在注射區域內不會產生外源性血小板激活[28]。但上述研究中樣本量僅有 39 例，脫落后剩余 30 例，其次所研究的對象局限于撕裂小于 1 cm 的岡上肌肌腱，對于撕裂大于 1 cm 以及其余肩袖結構損傷未予以研究[27]。有研究發現，超聲引導下 PRP 注射治療癥狀性部分肩袖撕裂可減輕疼痛，改善肩關節功能[29]，我們的研究結論與其一致，但該研究中 PRP 制備采用兩步離心法，該方法相對復雜以及不能保證血小板濃度大于 3 倍，本研究則采用新型的專業凝膠過濾管一步離心，保證了血小板濃度；其次是上述研究只設置了自身對照，并且結局指標選用的是觀察 8、12 周的 CMS 及視覺模擬疼痛評分等評分[29]，PRP 作為治療藥物完全修復肩袖損傷的過程相對較慢，12 周以后的功能恢復情況未知；而我們采用的是與常規物理治療作比較，更切合臨床實際情況，還采用了 SPADI、CMS 評分作為結局指標，通過專業他評及自評來衡量患者疼痛及功能水平，更全面的評估了患者肩袖損傷恢復情況。
綜上所述，通過比較超聲下經前路注射 PRP 治療聯合常規物理治療與單純常規物理治療，聯合治療比單純治療更能改善肩袖損傷患者的肩痛，提高肩關節功能。本研究也存在不足之處：① 未隨訪 24 周后更長時間的患者評分情況。② 最佳的 PRP 注射的劑量及次數未來仍需繼續研究。下一步將進一步設計隊列研究找到最佳的 PRP 注射次數以及在撕裂程度不同情況下的療效差異，為肩袖損傷的 PRP 注射治療找到更佳的治療方式。
