引用本文： 唐坤鵬, 楊函, 楊劍, 王松, 王清, 康建平. 經皮內鏡椎板間入路與椎板間開窗椎間盤切除術治療腰 5-骶 1 椎間盤突出癥的療效分析. 華西醫學, 2019, 34(11): 1268-1273. doi: 10.7507/1002-0179.201908072 復制
目前，腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）已成為臨床常見疾病，大部分可經保守治療而治愈，但仍有 10%～20% 的患者需手術治療[1]。然而傳統開放手術創傷大、出血量較多、腰背肌軟組織損傷大，隨著微創技術的發展，經皮脊椎內鏡技術被廣泛運用到 LDH 治療，并在創傷性、安全性、恢復時間及并發癥方面具有獨特的優勢，但關于脊椎內鏡與開放手術治療 LDH 的優劣目前尚存在爭議[2-4]。本研究將通過比較經皮內鏡下椎板間入路椎間盤切除術（percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID）與單純開窗治療經嚴格保守治療無效的腰（lumbar，L）5-骶（Sacral，S）1 LDH 近期臨床療效，以期為 LDH 微創治療提供新的參考依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性收集 2016 年 1 月—2018 年 1 月于本院手術治療 L5-S1 LDH 患者病歷資料。納入標準（全部滿足）：① 有不同程度的腰痛，放射至小腿或足部，同時伴有小腿后方至足跟、足弓外緣皮膚感覺減退，和（或）跖屈肌力減弱，且直腿抬高試驗陽性；② CT 及 MRI 明確為高髂嵴 L5-S1 LDH 并且與臨床癥狀和體征相符合，而且排除其他骨性病變；③ 經過嚴格正規保守治療 3 個月無效；④ 同一手術醫師。排除標準（全部滿足）：① 病程<3 個月，以及未嚴格正規保守治療的患者；② 中央型椎間盤突出伴嚴重鈣化、中央椎管狹窄、脊柱不穩、滑脫、椎弓峽部裂、極外側椎間盤突出；③ 合并腰椎結核及其他脊柱疾病。本研究通過西南醫科大學附屬醫院臨床試驗倫理委員會審查，審批號：KY2019121。
1.2 方法
1.2.1 分組
根據納入患者自愿選擇手術方式，將其分為 PEID 組和單純椎板間開窗術組（開窗組）。
1.2.2 手術方法
① PEID 組。患者采用全身麻醉（全麻），使用 Joimax 椎間孔鏡（德國 Joimax 公司生產）進行手術操作。取俯臥位，使腹部懸空，抬高腰橋，使腰前弓盡量減小，盡量擴大椎板間隙，以利于工作管道進入。C 臂透視定位 L5-S1 節段棘突旁開 1 cm 做長約 0.7 cm 縱行切口，切開深筋膜，植入擴張管至黃韌帶淺面，緊貼棘突根部。沿擴張管旋入工作管道，再次 C 臂透視，以確定其位置，取出擴張管，放入內鏡，鏡下用髓核鉗清理黃韌帶表面纖維脂肪組織后，以 Ellman 雙頻射頻電極緊貼下關節突內側緣在黃韌帶打孔 1 個，籃鉗破黃韌帶，讓沖洗生理鹽水沿黃韌帶孔流入椎管內硬膜外，調節水壓沖洗、松解粘連。將工作管道順黃韌帶開口緊貼下關節突內側緣旋入椎管，找到突出髓核，松解、摘除髓核，雙頻射頻電極消融絮狀髓核并燒灼成形纖維環，探查神經根，確保神經根、硬膜囊充分加壓，并經工作通道向神經根周圍注入 40 mg甲潑尼龍，拔出工作通道。1% 羅哌卡因切口局部浸潤止痛，可吸收線縫合切口。
② 開窗組。患者采用全麻，取俯臥位，墊枕使腹部懸空，抬高腰橋；術中 C 臂 X 線機定位 L5-S1 節段，取后正中切口，病變側沿棘突，骨膜下剝離椎旁肌，并充分暴露該側椎板，關節突，行椎板“開窗”減壓，切除病變節段上下關節突，充分暴露椎間隙、神經根及硬膜囊，探查突出椎間盤，摘除突出椎間盤髓核組織后探查神經根及硬膜囊松弛程度以及神經根周圍是否殘留髓核及椎間盤組織，最后確認神經根及硬膜囊充分減壓后，大量生理鹽水沖洗切口，檢查無活動性出血后，放置血漿引流管后，逐層縫合。
1.2.3 術后處理
① PEID 組：無腦脊液漏并發癥者，可不予以預防使用抗菌藥物及其他抗感染藥物，術后當日在床上開始行雙下肢功能鍛煉，如無不適，術后第 2 天可在彈力腰圍保護下適當下床活動，避免負重及劇烈運動，術后 1 個月在腰圍保護下行彈背肌鍛煉。
② 開窗組：術后予以預防性使用抗菌藥物 72 h，并予以甘露醇脫水消腫，輔以活血化瘀、非甾體抗炎藥、肌松藥治療，術后當日床上行雙下肢功能鍛煉，術后 7～8 d 后患者床上翻身無不適，可在彈力保護下適當下床活動，術后 10～14 d 根據切口愈合情況拆線，術后 1 個月行腰背肌鍛煉。
1.3 觀察指標
觀察兩組患者的術后情況和療效，包括手術時間、出血量、臥床時間，及對所有患者進行隨訪，進行腰痛及腿痛疼痛視覺模擬評分（Visual Analogue Score，VAS）［術前與術后 1 周、1 個月、3 個月、末次隨訪（>12 個月）］，Oswestry 功能障礙指數（Oswestry Disability Index，ODI）評定［術前與術后 1 個月、末次隨訪（>12 個月）］，于末次隨訪（>12 個月）以改良 MacNab[5]評估療效，并對兩組患者療效的優良率進行比較，優良率=療效評定優+良患者例數/本組患者例數×100%。
1.4 統計學方法
運用 SPSS 17.0 統計學軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，術前、術后 VAS 評分、ODI 指數的組內比較采用單因素重復測量方差分析，其組間比較采用多因素方差分析；非重復測量資料比較方差齊時采用 t 檢驗，方差不齊時采用 t’檢驗。計數資料采用例數和百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般資料
共納入患者 66 例。其中，PEID 組 31 例，年齡 18～65 歲，平均（44.97±13.19）歲；病程 4～36 個月，平均（9.90±6.70）個月。開窗組 35 例，年齡 31～66 歲，平均（50.11±9.29）歲；病程 4～21 個月，平均（10.54±4.80）個月。兩組患者在性別、年齡及病程上比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。
表1
兩組患者一般資料比較
2.2 兩組患者術后情況比較
66 例患者均手術順利，術后均安全返回病房，無患者切口及肺部感染、血腫、雙下肢深靜脈血栓形成。但 PEID 組術后出現腦脊液漏 1 例，導致頑固性頭痛；一過性腰腿痛及麻木較術前加重1 例。 開窗組術后出現腦脊液漏 2 例，一過性腰腿痛及麻木較術前加重 3 例。患者經積極予以對癥治療后均治愈出院。兩組患者在手術時間、出血量、臥床時間上比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。
表2
兩組患者術后情況比較（
）
2.3 兩組患者療效比較
術后 1 周 PEID 組 VAS（腿痛）評分低于開窗組（P<0.05），其余時間點差異均無統計學意義（P>0.05）。VAS（腰痛）評分除術前外（P>0.05），其余時間點差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組術前及術后 1 個月、末次隨訪（>12 個月） ODI 指數比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組術后各時間點 VAS（腰腿痛）評分、ODI 指數均低于術前（P<0.05）。見表3。
表3
兩組患者療效比較（
，分）
PEID 組優良率（90.32%，優 22 例、良 6 例、中 2 例、差 1 例）高于開窗組（85.71%，優 20 例、良 10 例、中 3 例、差 2 例）；兩組療效優良率比較，差異無統計學意義（χ2=0.328，P=0.713）。
2.4 典型病例
患者，男，18 歲，以腰痛伴左下肢腿痛 6 個月，診斷為腋下型 L5-S1 LDH。PEID 術后，患者腰腿痛癥狀基本完全緩解，未發生神經根損傷、腦脊液漏、感染等并發癥。見圖1。
圖1
典型病例
a. 患者術前矢狀位 MRI，可見突出的髓核（紅箭）；b. 患者術前橫斷位腰椎 MRI，可見突出的髓核（紅箭）；c. 患者術前橫斷位腰椎 CT 成像，可見突出的髓核（紅箭）；d. L5-S1 術中椎間孔鏡工作套管建立后 C 臂透視側位像；e. L5-S1 術中椎間孔鏡工作套管建立后 C 臂透視正位像；f. 椎間孔鏡下可見 L5-S1 突出的髓核（紅箭）以及 S1 神經根（藍箭）；g. 摘除變性脫出的髓核后，神經根（藍箭）壓迫解除；h. 術中減壓時摘除的髓核組織；i. 術后 3 個月復查腰椎 CT（綠箭示之前突出髓核已完全摘除）
3 討論
腰椎間突出癥在臨床上越來越常見，也是目前臨床上引起腰腿疼的主要原因，部分患者經嚴格保守治療無效的則需要手術治療，雖然單純椎板間開窗術能夠較好解除神經根及椎管內的機械壓迫，但由于該術式在暴露病變側椎板時對椎旁肌、韌帶組織損傷較大，創傷也相應較大，并且亦需切除部分關節突關節及椎板，從而有可能破壞脊柱穩定性[6]，同時該術式手術出血量多，術后瘢痕粘連，導致殘留腰痛，而目前傳統開放手術術后慢性腰痛越來越受到臨床醫生重視，有研究發現其發病率高達 21.6%～36.05%[7-8]，而術中出血量及手術時間是術后慢性腰痛的獨立危險因素。
自 1997 年，Yeung 等開發了具有多通道和廣角度的脊柱內鏡 YESS 系統，促進了脊柱外科微創手術的迅速發展。經皮內鏡下腰椎間盤摘除術（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）以其切口小、出血少、創傷小，術后恢復快，對脊旁肌肉組織損傷小，對脊柱穩定性影響小以及術后瘢痕少等優點，逐漸成為微創脊柱外科手術發展趨勢，眾多研究認為其與傳統手術具有相近的療效及預后[9-10]。PELD 分為經椎板間入路（PEID）和經椎間孔入路（PETD），PEID 手術沿肌肉間隙擴張到達相應病灶區域，不切除椎板及關節突，對保持脊柱穩定性較好，且具有穿刺定位快、手術時間短、術中放射線暴露少、不易導致神經根損傷等優點[11-12]。此外由于特殊的解剖結構：髂嵴高、L5 橫突肥大、L5-S1 椎間孔窄、并且 L5-S1 椎板間隙是各節段中最大的，在 C 臂透視下行容易直達相應椎間隙，能夠為 PEID 提供足夠的操作空間，不僅有助于髓核完整切除，還減少了術中穿刺時間同時避免了對 S1 神經根的損傷[11]。因此就目前研究普遍認為 PEID 對治療 L5-S1 節段椎間盤突出具有獨特的優勢[13]，PEID 主要有兩種術式，一種通過椎板間孔直接穿刺入椎間盤突出部位，在穿刺置入導絲，引導置入擴張棒和工作套管擠開黃韌帶、硬膜囊、神經根，通過調整工作套管，找到并摘除髓核，然后退出工作套管，探查神經根及硬模囊減壓情況。另一種在鏡下直視切開黃韌帶建立手術通道，旋轉工作套管進入椎管，辨認神經根，通過旋轉套管探查突出的髓核并使舌尖將神經根擋內側保護，從神經根肩部摘除突出的髓核組織[14]。本研究采用后者入路，在置入工作套管穿破黃韌帶時，小心避開神經根腋下，充分利用好工作套管的斜面及舌尖，并不斷調整套管以更好地保護神經根，因此對神經根損傷較小。
不同醫師在手術操作上存在差異，故本研究中收集的 66 例患者的手術均由同一醫師完成，PEID 組與開窗組在年齡、性別、病程及術前 VAS（腰腿痛）評分、ODI 指數比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組手術方式患者術后 VAS（腰腿痛）評分、ODI 指數均較術前降低（P<0.05），說明兩種手術方式均能取得良好療效。PEID 組與開窗組的術后 ODI 指數比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組于末次隨訪以改良 MacNab 評估療效，PEID 組優良率為 90.32%，開窗組優良率為 85.71%，差異無統計學意義（χ2=0.328，P=0.713）。PEID 與開窗組療效無明顯差異，與既往研究[9]一致。本研究將腰痛和腿痛分別進行 VAS 評分發現，PEID 組術后 1 周腿痛 VAS 評分較開窗組輕（P<0.05），可能與開窗組直接牽拉神經根導致神經根水腫，從而出現暫時性術后疼痛、麻木癥狀加重，術后予以甘露醇脫水后上述癥狀減輕，而術后 1、3 個月與末次隨訪（>12 個月）中腿痛 VAS 評分無明顯差異（P>0.05），可能神經根水腫消退及神經根自我修復有關。PEID 組術后 1 周、1 個月、3 個月、末次隨訪（>12 個月）患者腰痛 VAS 評分均較開窗組低（P<0.05）。
目前術后慢性腰痛的確切原因尚未明確，有研究認為椎旁肌損傷及腰骶角改變可能為術后慢性腰痛的危險因素[15]。姚富華等[7]通過對女性腰椎退變疾病術后慢性腰痛的危險因素分析得出術前慢性腰痛、手術時間、術中出血量、圍絕經期綜合征可能為影響術后慢性腰痛的危險因素。然而 PEID 具有切口小，對椎旁肌肉損傷較小、術中出血少等優點，因此這些因素可能與 PEID 患者術后腰痛緩解較開窗更明顯的原因。本研究中 PEID 組術中出血量、臥床時間均較開窗組低（P<0.05），也支持上述觀點。雖然本研究 PEID 組手術時間較開窗組時間長，但相信隨著日后手術熟練程度的不斷增加，PEID 組時間將會明顯減少。因此本研究認為 PEID 治療 LDH 患者的術后腰痛癥狀緩解較開放手術更好，術后慢性腰痛的發病率可能低于開放手術。
綜上所述，PEID 手術作為脊柱微創手術，其具有安全性，創傷小、出血量少、恢復快、術后瘢痕少等優點[16]，且不切除椎板及關節突，對保持脊柱穩定性較好，且具有穿刺定位快、手術時間短、術中輻射暴露少、不易導致神經根損傷等諸多優點，并且從減少術后慢性腰痛角度考慮，PEID 可能優于單純椎板間開窗術，隨著工具工藝的改進，以及廣大脊柱外科醫生不懈努力，PEID 技術不斷提高，將是眾多 LDH 的福音，值得在臨床工作中進一步推廣。但本研究屬于單中心病例對照研究，樣本量較小、隨訪時間較短，進一步需要大樣本、多中心、前瞻性研究以提供更準確的研究結論。
目前，腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）已成為臨床常見疾病，大部分可經保守治療而治愈，但仍有 10%～20% 的患者需手術治療[1]。然而傳統開放手術創傷大、出血量較多、腰背肌軟組織損傷大，隨著微創技術的發展，經皮脊椎內鏡技術被廣泛運用到 LDH 治療，并在創傷性、安全性、恢復時間及并發癥方面具有獨特的優勢，但關于脊椎內鏡與開放手術治療 LDH 的優劣目前尚存在爭議[2-4]。本研究將通過比較經皮內鏡下椎板間入路椎間盤切除術（percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID）與單純開窗治療經嚴格保守治療無效的腰（lumbar，L）5-骶（Sacral，S）1 LDH 近期臨床療效，以期為 LDH 微創治療提供新的參考依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性收集 2016 年 1 月—2018 年 1 月于本院手術治療 L5-S1 LDH 患者病歷資料。納入標準（全部滿足）：① 有不同程度的腰痛，放射至小腿或足部，同時伴有小腿后方至足跟、足弓外緣皮膚感覺減退，和（或）跖屈肌力減弱，且直腿抬高試驗陽性；② CT 及 MRI 明確為高髂嵴 L5-S1 LDH 并且與臨床癥狀和體征相符合，而且排除其他骨性病變；③ 經過嚴格正規保守治療 3 個月無效；④ 同一手術醫師。排除標準（全部滿足）：① 病程<3 個月，以及未嚴格正規保守治療的患者；② 中央型椎間盤突出伴嚴重鈣化、中央椎管狹窄、脊柱不穩、滑脫、椎弓峽部裂、極外側椎間盤突出；③ 合并腰椎結核及其他脊柱疾病。本研究通過西南醫科大學附屬醫院臨床試驗倫理委員會審查，審批號：KY2019121。
1.2 方法
1.2.1 分組
根據納入患者自愿選擇手術方式，將其分為 PEID 組和單純椎板間開窗術組（開窗組）。
1.2.2 手術方法
① PEID 組。患者采用全身麻醉（全麻），使用 Joimax 椎間孔鏡（德國 Joimax 公司生產）進行手術操作。取俯臥位，使腹部懸空，抬高腰橋，使腰前弓盡量減小，盡量擴大椎板間隙，以利于工作管道進入。C 臂透視定位 L5-S1 節段棘突旁開 1 cm 做長約 0.7 cm 縱行切口，切開深筋膜，植入擴張管至黃韌帶淺面，緊貼棘突根部。沿擴張管旋入工作管道，再次 C 臂透視，以確定其位置，取出擴張管，放入內鏡，鏡下用髓核鉗清理黃韌帶表面纖維脂肪組織后，以 Ellman 雙頻射頻電極緊貼下關節突內側緣在黃韌帶打孔 1 個，籃鉗破黃韌帶，讓沖洗生理鹽水沿黃韌帶孔流入椎管內硬膜外，調節水壓沖洗、松解粘連。將工作管道順黃韌帶開口緊貼下關節突內側緣旋入椎管，找到突出髓核，松解、摘除髓核，雙頻射頻電極消融絮狀髓核并燒灼成形纖維環，探查神經根，確保神經根、硬膜囊充分加壓，并經工作通道向神經根周圍注入 40 mg甲潑尼龍，拔出工作通道。1% 羅哌卡因切口局部浸潤止痛，可吸收線縫合切口。
② 開窗組。患者采用全麻，取俯臥位，墊枕使腹部懸空，抬高腰橋；術中 C 臂 X 線機定位 L5-S1 節段，取后正中切口，病變側沿棘突，骨膜下剝離椎旁肌，并充分暴露該側椎板，關節突，行椎板“開窗”減壓，切除病變節段上下關節突，充分暴露椎間隙、神經根及硬膜囊，探查突出椎間盤，摘除突出椎間盤髓核組織后探查神經根及硬膜囊松弛程度以及神經根周圍是否殘留髓核及椎間盤組織，最后確認神經根及硬膜囊充分減壓后，大量生理鹽水沖洗切口，檢查無活動性出血后，放置血漿引流管后，逐層縫合。
1.2.3 術后處理
① PEID 組：無腦脊液漏并發癥者，可不予以預防使用抗菌藥物及其他抗感染藥物，術后當日在床上開始行雙下肢功能鍛煉，如無不適，術后第 2 天可在彈力腰圍保護下適當下床活動，避免負重及劇烈運動，術后 1 個月在腰圍保護下行彈背肌鍛煉。
② 開窗組：術后予以預防性使用抗菌藥物 72 h，并予以甘露醇脫水消腫，輔以活血化瘀、非甾體抗炎藥、肌松藥治療，術后當日床上行雙下肢功能鍛煉，術后 7～8 d 后患者床上翻身無不適，可在彈力保護下適當下床活動，術后 10～14 d 根據切口愈合情況拆線，術后 1 個月行腰背肌鍛煉。
1.3 觀察指標
觀察兩組患者的術后情況和療效，包括手術時間、出血量、臥床時間，及對所有患者進行隨訪，進行腰痛及腿痛疼痛視覺模擬評分（Visual Analogue Score，VAS）［術前與術后 1 周、1 個月、3 個月、末次隨訪（>12 個月）］，Oswestry 功能障礙指數（Oswestry Disability Index，ODI）評定［術前與術后 1 個月、末次隨訪（>12 個月）］，于末次隨訪（>12 個月）以改良 MacNab[5]評估療效，并對兩組患者療效的優良率進行比較，優良率=療效評定優+良患者例數/本組患者例數×100%。
1.4 統計學方法
運用 SPSS 17.0 統計學軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，術前、術后 VAS 評分、ODI 指數的組內比較采用單因素重復測量方差分析，其組間比較采用多因素方差分析；非重復測量資料比較方差齊時采用 t 檢驗，方差不齊時采用 t’檢驗。計數資料采用例數和百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般資料
共納入患者 66 例。其中，PEID 組 31 例，年齡 18～65 歲，平均（44.97±13.19）歲；病程 4～36 個月，平均（9.90±6.70）個月。開窗組 35 例，年齡 31～66 歲，平均（50.11±9.29）歲；病程 4～21 個月，平均（10.54±4.80）個月。兩組患者在性別、年齡及病程上比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。
表1
兩組患者一般資料比較
2.2 兩組患者術后情況比較
66 例患者均手術順利，術后均安全返回病房，無患者切口及肺部感染、血腫、雙下肢深靜脈血栓形成。但 PEID 組術后出現腦脊液漏 1 例，導致頑固性頭痛；一過性腰腿痛及麻木較術前加重1 例。 開窗組術后出現腦脊液漏 2 例，一過性腰腿痛及麻木較術前加重 3 例。患者經積極予以對癥治療后均治愈出院。兩組患者在手術時間、出血量、臥床時間上比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。
表2
兩組患者術后情況比較（）
2.3 兩組患者療效比較
術后 1 周 PEID 組 VAS（腿痛）評分低于開窗組（P<0.05），其余時間點差異均無統計學意義（P>0.05）。VAS（腰痛）評分除術前外（P>0.05），其余時間點差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組術前及術后 1 個月、末次隨訪（>12 個月） ODI 指數比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組術后各時間點 VAS（腰腿痛）評分、ODI 指數均低于術前（P<0.05）。見表3。
表3
兩組患者療效比較（，分）
PEID 組優良率（90.32%，優 22 例、良 6 例、中 2 例、差 1 例）高于開窗組（85.71%，優 20 例、良 10 例、中 3 例、差 2 例）；兩組療效優良率比較，差異無統計學意義（χ2=0.328，P=0.713）。
2.4 典型病例
患者，男，18 歲，以腰痛伴左下肢腿痛 6 個月，診斷為腋下型 L5-S1 LDH。PEID 術后，患者腰腿痛癥狀基本完全緩解，未發生神經根損傷、腦脊液漏、感染等并發癥。見圖1。
圖1
典型病例
a. 患者術前矢狀位 MRI，可見突出的髓核（紅箭）；b. 患者術前橫斷位腰椎 MRI，可見突出的髓核（紅箭）；c. 患者術前橫斷位腰椎 CT 成像，可見突出的髓核（紅箭）；d. L5-S1 術中椎間孔鏡工作套管建立后 C 臂透視側位像；e. L5-S1 術中椎間孔鏡工作套管建立后 C 臂透視正位像；f. 椎間孔鏡下可見 L5-S1 突出的髓核（紅箭）以及 S1 神經根（藍箭）；g. 摘除變性脫出的髓核后，神經根（藍箭）壓迫解除；h. 術中減壓時摘除的髓核組織；i. 術后 3 個月復查腰椎 CT（綠箭示之前突出髓核已完全摘除）
3 討論
腰椎間突出癥在臨床上越來越常見，也是目前臨床上引起腰腿疼的主要原因，部分患者經嚴格保守治療無效的則需要手術治療，雖然單純椎板間開窗術能夠較好解除神經根及椎管內的機械壓迫，但由于該術式在暴露病變側椎板時對椎旁肌、韌帶組織損傷較大，創傷也相應較大，并且亦需切除部分關節突關節及椎板，從而有可能破壞脊柱穩定性[6]，同時該術式手術出血量多，術后瘢痕粘連，導致殘留腰痛，而目前傳統開放手術術后慢性腰痛越來越受到臨床醫生重視，有研究發現其發病率高達 21.6%～36.05%[7-8]，而術中出血量及手術時間是術后慢性腰痛的獨立危險因素。
自 1997 年，Yeung 等開發了具有多通道和廣角度的脊柱內鏡 YESS 系統，促進了脊柱外科微創手術的迅速發展。經皮內鏡下腰椎間盤摘除術（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）以其切口小、出血少、創傷小，術后恢復快，對脊旁肌肉組織損傷小，對脊柱穩定性影響小以及術后瘢痕少等優點，逐漸成為微創脊柱外科手術發展趨勢，眾多研究認為其與傳統手術具有相近的療效及預后[9-10]。PELD 分為經椎板間入路（PEID）和經椎間孔入路（PETD），PEID 手術沿肌肉間隙擴張到達相應病灶區域，不切除椎板及關節突，對保持脊柱穩定性較好，且具有穿刺定位快、手術時間短、術中放射線暴露少、不易導致神經根損傷等優點[11-12]。此外由于特殊的解剖結構：髂嵴高、L5 橫突肥大、L5-S1 椎間孔窄、并且 L5-S1 椎板間隙是各節段中最大的，在 C 臂透視下行容易直達相應椎間隙，能夠為 PEID 提供足夠的操作空間，不僅有助于髓核完整切除，還減少了術中穿刺時間同時避免了對 S1 神經根的損傷[11]。因此就目前研究普遍認為 PEID 對治療 L5-S1 節段椎間盤突出具有獨特的優勢[13]，PEID 主要有兩種術式，一種通過椎板間孔直接穿刺入椎間盤突出部位，在穿刺置入導絲，引導置入擴張棒和工作套管擠開黃韌帶、硬膜囊、神經根，通過調整工作套管，找到并摘除髓核，然后退出工作套管，探查神經根及硬模囊減壓情況。另一種在鏡下直視切開黃韌帶建立手術通道，旋轉工作套管進入椎管，辨認神經根，通過旋轉套管探查突出的髓核并使舌尖將神經根擋內側保護，從神經根肩部摘除突出的髓核組織[14]。本研究采用后者入路，在置入工作套管穿破黃韌帶時，小心避開神經根腋下，充分利用好工作套管的斜面及舌尖，并不斷調整套管以更好地保護神經根，因此對神經根損傷較小。
不同醫師在手術操作上存在差異，故本研究中收集的 66 例患者的手術均由同一醫師完成，PEID 組與開窗組在年齡、性別、病程及術前 VAS（腰腿痛）評分、ODI 指數比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組手術方式患者術后 VAS（腰腿痛）評分、ODI 指數均較術前降低（P<0.05），說明兩種手術方式均能取得良好療效。PEID 組與開窗組的術后 ODI 指數比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組于末次隨訪以改良 MacNab 評估療效，PEID 組優良率為 90.32%，開窗組優良率為 85.71%，差異無統計學意義（χ2=0.328，P=0.713）。PEID 與開窗組療效無明顯差異，與既往研究[9]一致。本研究將腰痛和腿痛分別進行 VAS 評分發現，PEID 組術后 1 周腿痛 VAS 評分較開窗組輕（P<0.05），可能與開窗組直接牽拉神經根導致神經根水腫，從而出現暫時性術后疼痛、麻木癥狀加重，術后予以甘露醇脫水后上述癥狀減輕，而術后 1、3 個月與末次隨訪（>12 個月）中腿痛 VAS 評分無明顯差異（P>0.05），可能神經根水腫消退及神經根自我修復有關。PEID 組術后 1 周、1 個月、3 個月、末次隨訪（>12 個月）患者腰痛 VAS 評分均較開窗組低（P<0.05）。
目前術后慢性腰痛的確切原因尚未明確，有研究認為椎旁肌損傷及腰骶角改變可能為術后慢性腰痛的危險因素[15]。姚富華等[7]通過對女性腰椎退變疾病術后慢性腰痛的危險因素分析得出術前慢性腰痛、手術時間、術中出血量、圍絕經期綜合征可能為影響術后慢性腰痛的危險因素。然而 PEID 具有切口小，對椎旁肌肉損傷較小、術中出血少等優點，因此這些因素可能與 PEID 患者術后腰痛緩解較開窗更明顯的原因。本研究中 PEID 組術中出血量、臥床時間均較開窗組低（P<0.05），也支持上述觀點。雖然本研究 PEID 組手術時間較開窗組時間長，但相信隨著日后手術熟練程度的不斷增加，PEID 組時間將會明顯減少。因此本研究認為 PEID 治療 LDH 患者的術后腰痛癥狀緩解較開放手術更好，術后慢性腰痛的發病率可能低于開放手術。
綜上所述，PEID 手術作為脊柱微創手術，其具有安全性，創傷小、出血量少、恢復快、術后瘢痕少等優點[16]，且不切除椎板及關節突，對保持脊柱穩定性較好，且具有穿刺定位快、手術時間短、術中輻射暴露少、不易導致神經根損傷等諸多優點，并且從減少術后慢性腰痛角度考慮，PEID 可能優于單純椎板間開窗術，隨著工具工藝的改進，以及廣大脊柱外科醫生不懈努力，PEID 技術不斷提高，將是眾多 LDH 的福音，值得在臨床工作中進一步推廣。但本研究屬于單中心病例對照研究，樣本量較小、隨訪時間較短，進一步需要大樣本、多中心、前瞻性研究以提供更準確的研究結論。
