病例介紹　患者，女，84 歲，以“突發左側肢體無力 2 h”于 2018 年 12 月 18 日收入我院（成都市第三人民醫院）。入院前 2 h，患者突發左側肢體無力，急診頭顱 CT 提示雙側半卵圓中心區及基底節區腔隙性腦梗死，血小板計數為 63×10⁹/L，凝血功能未見明顯異常。既往史：8 年前發現陣發心房顫動，未服用抗凝藥，平素有活動后心累、氣促，生活能自理。否認高血壓、糖尿病病史。入院體格檢查：體溫 36.4℃，脈搏 79 次/min，呼吸頻率 20 次/min，血壓 175/107 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神經系統體格檢查：神志清楚，吐詞欠清，對答切題，雙瞳等大等圓，直徑 3 mm，光敏，雙眼向右凝視，左側鼻唇溝變淺，口角右歪，伸舌左偏，左側肢體肌張力低，左上肢肌力 0 級，左下肢 2 級，左側痛覺缺失，雙側病理征陰性，腦膜刺激征陰性，美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分 15 分，格拉斯哥昏迷指數（Glasgow Coma Scale，GCS）15 分，Alberta 卒中項目早期 CT 評分（Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECT）14 分。入院診斷：右側大腦半球急性腦梗死［急性卒中 Org10172 治療試驗（trial of org 10172 in acutestroke treatment，TOAST）分型心源性栓塞可能性大］，陣發心房顫動，血小板減少。給予阿司匹林腸溶片 100 mg/d 和阿托伐他汀鈣片 20 mg/d 口服治療。患者血小板減少，有靜脈溶栓禁忌證，NIHSS 評分高，前循環大動脈栓塞可能性大，無機械取栓禁忌證，與家屬充分溝通后，患者家屬同意機械取栓。

局部麻醉后，于發病后 300 min 完成股動脈穿刺置鞘，采用 Seldinger 技術穿刺右側股動脈，置入 6 F 血管鞘。全腦血管造影示右側大腦中動脈 M1 段閉塞（圖 1a）。將指引導管送至右側頸內動脈，以正位作為工作位，采用 Roadmap 技術，在 X-pedion-10 導絲（美國 ev3 公司）導引下將 Rebar-18 微導管（美國 ev3 公司）置入右側大腦中動脈閉塞段，盡量接近遠端，“冒煙”確認遠端血管顯影良好。將 Solitaire-AB 型 4 mm×20 mm 支架（美國 ev3 公司）置入閉塞動脈內，釋放支架，使支架張開，將支架與微導管一起同撤。重復 3 次取栓，歷經 90 min，于發病后 390 min 造影顯示右側大腦中動脈通暢，改良腦梗死溶栓血流分級（modified thrombolysis in cerebral infarction score，mTICI）3 級（圖 1b），撤出支架推送導管、微導絲、導引管，拔除導管鞘。壓迫包扎動脈穿刺點，自然中和肝素，結束手術。

圖1 取栓前及3次取栓后全腦血管造影

a. 取栓前，示右側大腦中動脈 M1 段閉塞；b. 3次取栓后，示右側大腦中動脈開通，mTICI 分級 3 級

圖選項

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術后即刻頭顱 CT 提示右側基底節區新見高密度影，考慮造影劑滯留。術后即刻神經功能評估：神志清楚，對答切題，吐詞清，雙瞳等大等圓，直徑 3 mm，眼球各方向運動到位，左側鼻唇溝變淺，伸舌左偏，左上肢肌力 4 級，左下肢肌力 4^－ 級，左側痛覺減退 50%，左側巴氏征陽性，腦膜刺激征陰性，NIHSS 評分 6 分，GCS 評分 15 分。術后給予口服氯吡格雷 75 mg/d、阿司匹林腸溶片 100 mg/d 雙聯抗血小板聚集，口服阿托伐他汀鈣片 20 mg/d 穩定斑塊，持續烏拉地爾注射液靜脈泵入 24 h 維持血壓 120～140/70～90 mm Hg。術后 24 h 復查頭顱 CT 未見出血，頭部 MRI 彌散加權成像提示右側基底節區急性梗死灶伴少量出血（圖 2），停用阿司匹林腸溶片。患者病情平穩，于 2 周后出院，囑患者長期口服氯吡格雷 75 mg/d、阿托伐他汀鈣片 20 mg/d。術后 3 個月門診隨訪神經功能評估：神志清楚，對答切題，吐詞清，雙瞳等大等圓，直徑 3 mm，眼球各方向運動到位，左側鼻唇溝變淺，伸舌左偏，左上肢肌力 4⁺ 級，左下肢肌力 4 級，左側痛覺減退約 20%，左側巴氏征陽性，腦膜刺激征陰性，NIHSS 評分 4 分，改良 Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）2 級。

圖2 術后 24 h 頭部 MRI

示右側基底節區急性腦梗死伴少量出血

圖選項

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討論　急性腦梗死治療關鍵在于盡早開通閉塞血管，挽救缺血半暗帶，然而靜脈溶栓對有禁忌證、超時間窗的患者不適用，且對大動脈閉塞的患者效果不佳。近年來，血管內介入治療對大動脈閉塞顯示出優越性。

納入 5 個隨機對照試驗的 meta 分析 HERMES 研究結果顯示，取栓組成功血管再通率（mTICI 3 或 2b 級）為 71%，取栓組 90 d 獲得功能獨立（mRS 評分 0～2 分）的患者比例達 46%，明顯高于對照組，差異有統計學意義，癥狀性顱內出血風險為 4.4%，病死率為 15.3%，相對于對照組差異沒有統計學意義，同時該分析中各組均沒有明顯異質性，表明機械取栓對前循環大動脈閉塞的卒中患者是有效且安全的^[1]。

雖然急性缺血性卒中的介入治療各國指南沒有設置年齡上限，但是由于高齡患者血管條件差，手術難度及風險高，仍有大部分關于血管內治療的研究將 80 歲以上的高齡患者排除在外。研究表明 55 歲以上腦血管造影并發癥明顯升高，年齡每增高 10 歲，神經系統并發癥發生率增加 22%^[2]。Fifi 等^[3]研究納入了 3 636 例接受診斷性腦血管造影的患者，表明腦血管造影的并發癥發生率為 0.3%，并發癥的發生與超過 65 歲相關。韓軼鵬等^[4]分析了接受腦血管造影的 75 歲以上患者，發現一過性神經系統并發癥發生率為 2.4%，高于上述數據。出現并發癥的獨立危險因素包括腦血管動脈粥樣硬化、頻發短暫性腦缺血發作和蛛網膜下腔出血^[5]。

在臨床工作中，對于高齡患者的血管內治療，臨床醫生往往也偏于保守。目前關于高齡患者取栓治療的研究結論不一。Cohen 等^[6]研究表明高齡患者相對于非高齡患者，取栓后 90 d 時預后良好（mRS 評分 0～2 分）的概率更低，病死率更高。Martini 等^[7]進行的多中心研究納入 196 例非高齡和 78 例高齡患者，結論顯示高齡患者取栓后即刻 NIHSS 評分、即刻 mRS 評分和 90 d 時 NIHSS 評分、90 d 時 mRS 評分顯著高于非高齡患者，差異有統計學意義。而 Andrews 等^[8]研究顯示高齡患者與非高齡患者取栓后病死率、再入院率及住院并發癥發生率相似。HERMES 研究中亞組分析顯示有 198 例高齡患者，meta 分析顯示這部分人群依然能從機械取栓獲益［比值比 3.68，95% 置信區間（1.95，6.92）］^[1]。國內有些研究則表明高齡組與對照組比較，血管開通時間、90 d 時預后良好（mRS 0～2 分）概率、癥狀性顱內出血率、病死率差異沒有統計學意義^[9-11]。但是以上研究納入的病例數均偏少。Hilditch 等^[12]等針對≥80 歲高齡患者的血管內治療進行了 meta 分析，共納入 17 個研究涉及 860 例高齡患者，包括 5 個前瞻性研究和 12 個回顧性研究，結果顯示血管成功再通率（mTICI 3 或 2b 級）為 78%，置鞘時間為 251 min［95% 置信區間（224，278）］，再通時間為 99 min ［95% 置信區間（67，131）］，3 個月時獲得功能獨立（mRS 評分 0～2 分）的患者比例為 26.5%，病死率為 34%，癥狀性顱內出血率為 8%。但該分析顯示納入研究有顯著異質性，所有結局指標 I² 均大于 50%，其 3 個月時獨立功能評估納入研究的異質性為 70%，可能與納入的研究類型不一致有關。

通過 2 個 meta 分析的數據對比，雖然血管再通率在高齡患者和總體人群之間無明顯差異（78% vs. 71%），但是機械取栓后 3 個月時，高齡患者獲得獨立功能的幾率為總體人群的一半左右（26.5% vs. 46%），癥狀性顱內出血率（8% vs. 4.4%）以及病死率（34% vs. 15.3%）為總體人群的 2 倍左右，但是相對于大動脈閉塞帶來嚴重的神經功能缺損并造成生活質量低，依然有 26.5% 的高齡患者可以獲得獨立功能^{[1, 12]}。

臨床面臨的問題是如何篩選出獲益大于風險的高齡卒中患者進行血管內介入治療。HERMES 研究分別基于術前 NIHSS 評分、ASPECT 評分及閉塞血管的亞組分析，顯示對于總體人群，術前高 NIHSS 評分、高 ASPECT 評分、頸內動脈或大腦中動脈 M1 段閉塞者能通過介入治療獲益^[1]。但針對高齡患者預后的預測因素研究很少。高齡患者更容易發生卒中后神經系統并發癥以及非神經系統并發癥如尿路感染、肺炎等^[13]，可能與高齡患者卒中前 mRS 評分更高相關。M?hlenbruch 等^[14]認為除了考慮 mRS 評分，還應該將其卒中前認知功能納入考慮。Martini 等^[7]進行的卒中患者血管內介入治療臨床預后預測因子多因素回歸分析顯示，對于小于 80 歲的患者，卒中前 mRS 評分及卒中前 NIHSS 評分對預后有預測價值，但對于高齡患者，卒中前 mRS 評分及卒中前 NIHSS 評分對預后沒有預測價值，而術后癥狀性顱內出血可顯著增加高齡患者 90 d 時 mRS 評分，有預測意義，提示預防癥狀性顱內出血對高齡患者的預后更有意義，但該研究納入的高齡患者樣本較小。在臨床中，我們更傾向嚴格篩選發病前低 mRS 評分、高 NIHSS 評分、高 ASPECT 評分且認知功能良好的高齡患者進行血管內介入治療，此例患者即符合上述要求，且整個過程操作順利，90 min 達到再通，術中術后血壓控制好，術后并未發生癥狀性顱內出血，故預后良好。對于高齡患者術后抗血小板聚集治療的具體策略尚沒有臨床研究，對本例患者我們依然采用口服雙聯抗血小板聚集藥物，但術后 24 h 頭部 MRI 提示少許出血，所以我們建議對于高齡或血小板減少患者慎用雙聯抗血小板聚集藥物。

綜上，對于高齡的大動脈閉塞患者，經過嚴格的篩選，在充分告知患者及家屬利弊并征得同意的情況下，依然可以進行機械取栓。今后尚需更多關于高齡卒中患者血管內治療的臨床研究，尤其是針對高齡患者預后預測因素及術后藥物治療的大樣本臨床研究。

病例介紹　患者，女，84 歲，以“突發左側肢體無力 2 h”于 2018 年 12 月 18 日收入我院（成都市第三人民醫院）。入院前 2 h，患者突發左側肢體無力，急診頭顱 CT 提示雙側半卵圓中心區及基底節區腔隙性腦梗死，血小板計數為 63×10⁹/L，凝血功能未見明顯異常。既往史：8 年前發現陣發心房顫動，未服用抗凝藥，平素有活動后心累、氣促，生活能自理。否認高血壓、糖尿病病史。入院體格檢查：體溫 36.4℃，脈搏 79 次/min，呼吸頻率 20 次/min，血壓 175/107 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神經系統體格檢查：神志清楚，吐詞欠清，對答切題，雙瞳等大等圓，直徑 3 mm，光敏，雙眼向右凝視，左側鼻唇溝變淺，口角右歪，伸舌左偏，左側肢體肌張力低，左上肢肌力 0 級，左下肢 2 級，左側痛覺缺失，雙側病理征陰性，腦膜刺激征陰性，美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分 15 分，格拉斯哥昏迷指數（Glasgow Coma Scale，GCS）15 分，Alberta 卒中項目早期 CT 評分（Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECT）14 分。入院診斷：右側大腦半球急性腦梗死［急性卒中 Org10172 治療試驗（trial of org 10172 in acutestroke treatment，TOAST）分型心源性栓塞可能性大］，陣發心房顫動，血小板減少。給予阿司匹林腸溶片 100 mg/d 和阿托伐他汀鈣片 20 mg/d 口服治療。患者血小板減少，有靜脈溶栓禁忌證，NIHSS 評分高，前循環大動脈栓塞可能性大，無機械取栓禁忌證，與家屬充分溝通后，患者家屬同意機械取栓。

局部麻醉后，于發病后 300 min 完成股動脈穿刺置鞘，采用 Seldinger 技術穿刺右側股動脈，置入 6 F 血管鞘。全腦血管造影示右側大腦中動脈 M1 段閉塞（圖 1a）。將指引導管送至右側頸內動脈，以正位作為工作位，采用 Roadmap 技術，在 X-pedion-10 導絲（美國 ev3 公司）導引下將 Rebar-18 微導管（美國 ev3 公司）置入右側大腦中動脈閉塞段，盡量接近遠端，“冒煙”確認遠端血管顯影良好。將 Solitaire-AB 型 4 mm×20 mm 支架（美國 ev3 公司）置入閉塞動脈內，釋放支架，使支架張開，將支架與微導管一起同撤。重復 3 次取栓，歷經 90 min，于發病后 390 min 造影顯示右側大腦中動脈通暢，改良腦梗死溶栓血流分級（modified thrombolysis in cerebral infarction score，mTICI）3 級（圖 1b），撤出支架推送導管、微導絲、導引管，拔除導管鞘。壓迫包扎動脈穿刺點，自然中和肝素，結束手術。

圖1 取栓前及3次取栓后全腦血管造影

a. 取栓前，示右側大腦中動脈 M1 段閉塞；b. 3次取栓后，示右側大腦中動脈開通，mTICI 分級 3 級

圖選項

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術后即刻頭顱 CT 提示右側基底節區新見高密度影，考慮造影劑滯留。術后即刻神經功能評估：神志清楚，對答切題，吐詞清，雙瞳等大等圓，直徑 3 mm，眼球各方向運動到位，左側鼻唇溝變淺，伸舌左偏，左上肢肌力 4 級，左下肢肌力 4^－ 級，左側痛覺減退 50%，左側巴氏征陽性，腦膜刺激征陰性，NIHSS 評分 6 分，GCS 評分 15 分。術后給予口服氯吡格雷 75 mg/d、阿司匹林腸溶片 100 mg/d 雙聯抗血小板聚集，口服阿托伐他汀鈣片 20 mg/d 穩定斑塊，持續烏拉地爾注射液靜脈泵入 24 h 維持血壓 120～140/70～90 mm Hg。術后 24 h 復查頭顱 CT 未見出血，頭部 MRI 彌散加權成像提示右側基底節區急性梗死灶伴少量出血（圖 2），停用阿司匹林腸溶片。患者病情平穩，于 2 周后出院，囑患者長期口服氯吡格雷 75 mg/d、阿托伐他汀鈣片 20 mg/d。術后 3 個月門診隨訪神經功能評估：神志清楚，對答切題，吐詞清，雙瞳等大等圓，直徑 3 mm，眼球各方向運動到位，左側鼻唇溝變淺，伸舌左偏，左上肢肌力 4⁺ 級，左下肢肌力 4 級，左側痛覺減退約 20%，左側巴氏征陽性，腦膜刺激征陰性，NIHSS 評分 4 分，改良 Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）2 級。

圖2 術后 24 h 頭部 MRI

示右側基底節區急性腦梗死伴少量出血

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討論　急性腦梗死治療關鍵在于盡早開通閉塞血管，挽救缺血半暗帶，然而靜脈溶栓對有禁忌證、超時間窗的患者不適用，且對大動脈閉塞的患者效果不佳。近年來，血管內介入治療對大動脈閉塞顯示出優越性。

納入 5 個隨機對照試驗的 meta 分析 HERMES 研究結果顯示，取栓組成功血管再通率（mTICI 3 或 2b 級）為 71%，取栓組 90 d 獲得功能獨立（mRS 評分 0～2 分）的患者比例達 46%，明顯高于對照組，差異有統計學意義，癥狀性顱內出血風險為 4.4%，病死率為 15.3%，相對于對照組差異沒有統計學意義，同時該分析中各組均沒有明顯異質性，表明機械取栓對前循環大動脈閉塞的卒中患者是有效且安全的^[1]。

雖然急性缺血性卒中的介入治療各國指南沒有設置年齡上限，但是由于高齡患者血管條件差，手術難度及風險高，仍有大部分關于血管內治療的研究將 80 歲以上的高齡患者排除在外。研究表明 55 歲以上腦血管造影并發癥明顯升高，年齡每增高 10 歲，神經系統并發癥發生率增加 22%^[2]。Fifi 等^[3]研究納入了 3 636 例接受診斷性腦血管造影的患者，表明腦血管造影的并發癥發生率為 0.3%，并發癥的發生與超過 65 歲相關。韓軼鵬等^[4]分析了接受腦血管造影的 75 歲以上患者，發現一過性神經系統并發癥發生率為 2.4%，高于上述數據。出現并發癥的獨立危險因素包括腦血管動脈粥樣硬化、頻發短暫性腦缺血發作和蛛網膜下腔出血^[5]。

在臨床工作中，對于高齡患者的血管內治療，臨床醫生往往也偏于保守。目前關于高齡患者取栓治療的研究結論不一。Cohen 等^[6]研究表明高齡患者相對于非高齡患者，取栓后 90 d 時預后良好（mRS 評分 0～2 分）的概率更低，病死率更高。Martini 等^[7]進行的多中心研究納入 196 例非高齡和 78 例高齡患者，結論顯示高齡患者取栓后即刻 NIHSS 評分、即刻 mRS 評分和 90 d 時 NIHSS 評分、90 d 時 mRS 評分顯著高于非高齡患者，差異有統計學意義。而 Andrews 等^[8]研究顯示高齡患者與非高齡患者取栓后病死率、再入院率及住院并發癥發生率相似。HERMES 研究中亞組分析顯示有 198 例高齡患者，meta 分析顯示這部分人群依然能從機械取栓獲益［比值比 3.68，95% 置信區間（1.95，6.92）］^[1]。國內有些研究則表明高齡組與對照組比較，血管開通時間、90 d 時預后良好（mRS 0～2 分）概率、癥狀性顱內出血率、病死率差異沒有統計學意義^[9-11]。但是以上研究納入的病例數均偏少。Hilditch 等^[12]等針對≥80 歲高齡患者的血管內治療進行了 meta 分析，共納入 17 個研究涉及 860 例高齡患者，包括 5 個前瞻性研究和 12 個回顧性研究，結果顯示血管成功再通率（mTICI 3 或 2b 級）為 78%，置鞘時間為 251 min［95% 置信區間（224，278）］，再通時間為 99 min ［95% 置信區間（67，131）］，3 個月時獲得功能獨立（mRS 評分 0～2 分）的患者比例為 26.5%，病死率為 34%，癥狀性顱內出血率為 8%。但該分析顯示納入研究有顯著異質性，所有結局指標 I² 均大于 50%，其 3 個月時獨立功能評估納入研究的異質性為 70%，可能與納入的研究類型不一致有關。

通過 2 個 meta 分析的數據對比，雖然血管再通率在高齡患者和總體人群之間無明顯差異（78% vs. 71%），但是機械取栓后 3 個月時，高齡患者獲得獨立功能的幾率為總體人群的一半左右（26.5% vs. 46%），癥狀性顱內出血率（8% vs. 4.4%）以及病死率（34% vs. 15.3%）為總體人群的 2 倍左右，但是相對于大動脈閉塞帶來嚴重的神經功能缺損并造成生活質量低，依然有 26.5% 的高齡患者可以獲得獨立功能^{[1, 12]}。

臨床面臨的問題是如何篩選出獲益大于風險的高齡卒中患者進行血管內介入治療。HERMES 研究分別基于術前 NIHSS 評分、ASPECT 評分及閉塞血管的亞組分析，顯示對于總體人群，術前高 NIHSS 評分、高 ASPECT 評分、頸內動脈或大腦中動脈 M1 段閉塞者能通過介入治療獲益^[1]。但針對高齡患者預后的預測因素研究很少。高齡患者更容易發生卒中后神經系統并發癥以及非神經系統并發癥如尿路感染、肺炎等^[13]，可能與高齡患者卒中前 mRS 評分更高相關。M?hlenbruch 等^[14]認為除了考慮 mRS 評分，還應該將其卒中前認知功能納入考慮。Martini 等^[7]進行的卒中患者血管內介入治療臨床預后預測因子多因素回歸分析顯示，對于小于 80 歲的患者，卒中前 mRS 評分及卒中前 NIHSS 評分對預后有預測價值，但對于高齡患者，卒中前 mRS 評分及卒中前 NIHSS 評分對預后沒有預測價值，而術后癥狀性顱內出血可顯著增加高齡患者 90 d 時 mRS 評分，有預測意義，提示預防癥狀性顱內出血對高齡患者的預后更有意義，但該研究納入的高齡患者樣本較小。在臨床中，我們更傾向嚴格篩選發病前低 mRS 評分、高 NIHSS 評分、高 ASPECT 評分且認知功能良好的高齡患者進行血管內介入治療，此例患者即符合上述要求，且整個過程操作順利，90 min 達到再通，術中術后血壓控制好，術后并未發生癥狀性顱內出血，故預后良好。對于高齡患者術后抗血小板聚集治療的具體策略尚沒有臨床研究，對本例患者我們依然采用口服雙聯抗血小板聚集藥物，但術后 24 h 頭部 MRI 提示少許出血，所以我們建議對于高齡或血小板減少患者慎用雙聯抗血小板聚集藥物。

綜上，對于高齡的大動脈閉塞患者，經過嚴格的篩選，在充分告知患者及家屬利弊并征得同意的情況下，依然可以進行機械取栓。今后尚需更多關于高齡卒中患者血管內治療的臨床研究，尤其是針對高齡患者預后預測因素及術后藥物治療的大樣本臨床研究。