引用本文： 周鵬, 劉俊才, 鄧翔天, 楊順成, 粟智遠, 敖彧農, 鄧富元, 李忠. 改良 Laprade 術式重建膝關節后外側復合體聯合關節鏡下重建后交叉韌帶的早期療效分析. 華西醫學, 2019, 34(9): 974-979. doi: 10.7507/1002-0179.201908036 復制
膝關節后外側復合體（posterolateral complex，PLC）也被叫做后外側結構或后外側角（posterolateral corner，PLC），是由膝關節后外側肌腱、韌帶、關節囊共同組成以維持膝關節后外側及后方穩定性的重要結構。單純的 PLC 損傷并不常見，占急性膝關節韌帶損傷的 1.6%～8%[1-2]。PLC 損傷常伴有交叉韌帶、半月板的損傷[3-4]，且更易合并膝關節后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）的損傷，文獻報道約 60% 的 PCL 損傷合并了 PLC 的損傷[5]，而 PLC 損傷易被漏診或誤診為外側半月板或 PCL 的損傷。對于 PCL 合并 PLC 的聯合損傷，若單純進行 PCL 的重建而忽略了對 PLC 的處理，那么膝關節的穩定性難以得到有效恢復，會導致關節軟骨的加速磨損甚至 PCL 重建的失效[4, 6]。因此，對于那些年輕、運動量需求較高的人群，PLC 的診治顯得尤為重要。近年來，同期聯合重建 PCL 與 PLC 已逐漸被國內外專家所接受，但 PLC 重建的手術方式尚存爭議。本研究旨在回顧性研究改良 Laprade 術式重建 PLC 聯合重建 PCL 的早期臨床療效。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本研究使用自身對照、回顧性分析。研究對象選自 2017 年 1 月—2019 年 1 月西南醫科大學附屬醫院收治的 PCL 伴 PLC 損傷的患者。本研究經西南醫科大學附屬醫院臨床試驗倫理委員會審批通過（審批號：KY2019101）
納入標準：① 入院后經過詳細的體格檢查、影像學檢查以及關節鏡檢查明確診斷為 PCL 伴 PLC 損傷；② 年齡≥15 周歲；③ 使用改良 Laprade 術式重建外側副韌帶、腘肌腱、腘腓韌帶；④ PCL 重建使用法國 LARS 人工韌帶。排除標準：① 合并前交叉韌帶、內側副韌帶等其他韌帶損傷的多發韌帶損傷患者；② 雙下肢全長片示患肢存在明顯內、外翻畸形，以及脛骨平臺后傾角過小需要截骨矯形的患者；③ 影像學檢查提示重度膝關節退行性改變的患者。
經納入和排除標準篩選后，共納入 16 例患者，其中男 10 例，女 6 例；年齡 18～67 歲，平均 39 歲；受傷至手術時間 18～67 d，平均 37 d；受傷原因：交通事故 10 例，摔傷 3 例，運動損傷 3 例。體格檢查發現膝后抽屜試驗陽性 16 例，外旋反屈征陽性 11 例；屈膝 0° 內翻應力試驗Ⅱ度損傷 3 例，Ⅲ度損傷 13 例；屈膝 30° 內翻應力試驗皆為Ⅲ度；屈膝 30、90° 撥號試驗脛骨外旋與健側差值均大于 10°，其中屈膝 30° 撥號試驗脛骨外旋“側-側”差值為（14.75±2.84）°，屈膝 90° 撥號試驗脛骨外旋“側-側”差值為（15.94±2.52）°。
1.2 手術方法
全身麻醉成功后，關節鏡常規探查關節腔內韌帶、半月板、關節軟骨等結構的完整性，對損傷的半月板進行修整或縫合。作脛骨結節內側縱形切口，取腱器取半腱肌、股薄肌肌腱整理備用。關節鏡下完成 PCL 的脛骨、股骨定位，鉆孔及擴骨隧道并導入牽引線。行膝外側弧形切口，顯露并保護腓總神經，找到外側副韌帶與腘肌腱的股骨止點，將兩者連線的中點作為重建 PLC 的股骨止點并打入克氏針，由腓骨頭前下至后上，由外偏向內打入克氏針，最后于脛骨前外側離關節面至少 2 cm 位置由前向后平行打入克氏針，C 臂機透視位置滿意后行 3 條骨隧道的鉆孔、擴骨隧道并導入牽引線。將人工韌帶（法國 LARS）植入 PCL 的骨隧道，牽拉人工韌帶近端，屈膝 90° 位于股骨隧道置入擠壓螺釘（鈦合金 7 mm×3 mm）固定股骨端韌帶。將雙股自體肌腱植入股骨隧道，收緊股骨端牽引線，植入 1 枚可吸收螺釘（增強型羥基磷灰石螺釘）固定股骨端肌腱。牽拉 LARS 人工韌帶和 2 股自體肌腱遠端，最大活動范圍活動膝關節 20 次。牽拉重建的外側副韌帶、腘腓韌帶、腘肌腱遠端，使用 2 枚可吸收螺釘（增強型羥基磷灰石螺釘）于屈膝外旋 30° 位將其腓骨、脛骨止點分別固定，完成 PLC 重建。使用鈦合金擠壓螺釘于屈膝 90° 位固定 PCL 的脛骨止點，完成 PCL 的重建。
1.3 術后處理
術后用可調支具于患膝伸直位固定，麻醉清醒后指導患肢進行股四頭肌等長收縮、踝泵練習及推移活動髕骨。手術次日拔出血漿引流管，每日進行 2～3 次屈膝功能鍛煉，4 周后逐步加強屈伸功能鍛煉，6 周內屈膝達到 90°。患肢 2 周后逐漸負重，12 周后完全負重并要求屈膝可達 120°，6 個月后去支具進行低強度體育運動。術后第 1、2、3、6、12 個月定期隨訪指導功能鍛煉。
1.4 評估指標
1.4.1 影像學評估
所有患者末次隨訪時均行 MRI 和應力位 X 線檢查，通過 MRI 評估移植物信號變化、走向、張力情況，X 線應力位檢查方式同術前，記錄末次隨訪時脛骨后移距離和外側間隙撐開距離。
1.4.2 其他評估
每次隨訪時均行后抽屜試驗，采用撥號試驗檢查膝關節后向及后外向穩定性，記錄手術前后 X 線應力位片脛骨后移距離與外側間室撐開距離、撥號試驗脛骨外旋角度與健側差值、膝關節活動度和術后并發癥發生情況，按國際膝關節文獻委員會（International Knee Documentation Committee，IKDC）分級[7]和 Lysholm 膝關節評分[8]評價治療前后關節功能。
1.5 統計學方法
使用 SPSS 17.0 軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，各指標術前與末次隨訪時的比較采用配對 t 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 療效評價
16 例患者均獲隨訪，隨訪時間為 12～25 個月，平均 17 個月。末次隨訪時各項指標與術前相比較，X 線片示后向應力下脛骨后移距離、內翻應力下外側間室撐開距離、屈膝 30° 撥號試驗脛骨外旋角度、屈膝 90° 撥號試驗脛骨外旋角度、Lysholm 膝關節功能評分的差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
表1
治療前后膝關節穩定性評價指標和 Lysholm 評分比較（n=16，
）
IKDC 分級：術前 16 例均為 D 級；術后 A 級 8 例，B 級 7 例，C 級 1 例，D 級 0 例。術后 13 例患者膝關節活動度恢復正常，1 例患者出現 10° 屈曲功能受限，2 例患者出現 5° 的屈曲功能受限。無一例患者出現感染、內固定松動、神經損傷、深靜脈血栓形成等并發癥。
2.2 典型病例
患者，男，53 歲，因摔傷致左膝疼痛伴不穩 2 個月入院，診斷為左膝 PCL 伴 PLC 損傷，同期行 PCL-PLC 聯合重建。術后已隨訪 1 年，期間共隨訪 4 次，患膝功能與穩定性良好，療效滿意。患者手術前后影像學圖片見圖 1。
圖1
行 PCL-PLC 聯合重建患者手術前后影像學圖片
a、b. 分別為術前左膝 MRI 矢狀面和冠狀面圖像，示左膝 PCL 伴 PLC 損傷；c、d. 分別為術前和術后第 10 個月左膝后向應力位 X 線側位片，d 與 c 相比示脛骨后移距離明顯減小；e、f. 分別為術前和術后第 10 個月左膝內翻應力位 X 線正位片，f 與 e 相比外側間室撐開距離明顯減小；g、h. 分別為術后第 10 個月復查 CT 三維重建正位像和側位像
3 討論
PCL 損傷是臨床上常見的膝關節損傷，PCL 作為膝關節限制脛骨內移的初級穩定性結構和脛骨外旋、膝內外翻的次級穩定性結構[9-10]，其解剖結構、生物力學和外科治療等方面已經得到廣泛的研究；而 PLC 由于復雜的結構以及不同文獻中對其結構命名不同，以往被稱作“膝關節的陰暗面”[11]。隨著近年來國內外專家對膝關節外側和后外側區域的研究深入，PLC 神秘的面紗也逐漸被揭露。PLC 的結構包括髂脛束、股二頭肌腱、膝外側副韌帶、腘肌腱、腘腓韌帶、弓狀韌帶、豆腓韌帶、后外側關節囊。盡管 PLC 的結構多而復雜，但相關研究報道，PLC 中提供靜態穩定性最為重要的結構為外側副韌帶、腘肌腱和腘腓韌帶[12-13]。外側副韌帶主要功能是限制膝內翻，其次是在屈膝早期（小于 30°）限制脛骨外旋[14]；此外，俞芳等[15]認為，PCL 完全斷裂后，當屈膝大于 60° 時，外側副韌帶有部分限制脛骨后移的作用。腘肌、腘肌腱、腘腓韌帶相互連接，協同作用，構成腘肌-腱-韌帶復合體（popliteal muscle tendon complex，PMTC）。PMTC 是限制脛骨外旋重要的靜態和動態阻力結構，高石軍[16]研究發現，PMTC 與外側副韌帶共同對抗膝外旋不穩定，外側副韌帶在屈膝 30° 內是主要的抗外旋結構，PMTC 則在屈膝超過 60° 時是主要的膝關節抗外旋結構。此外，PMTC 同樣具有限制脛骨后移的作用[9-10, 17]。綜上，PCL 與 PLC 在限制脛骨后移、脛骨外旋、膝內翻方面具有協同作用。因此，對于 PCL-PLC 的聯合損傷，無論是對于 PCL 還是 PLC 的忽視而未進行處理，皆不符合膝關節自身生物力學特點，后期會面臨韌帶重建失效、膝關節不穩等危險。
PCL-PLC 聯合損傷的治療方式取決于韌帶損傷的程度以及傷后的時間。臨床上較多運用 Fanelli 等[18]的分型方法，將 PLC 損傷分為 A、B、C 3 型進行評估。低、中度的單純性 PLC 損傷可以進行保守治療，而伴有交叉韌帶損傷的高度 PLC 損傷則難以通過非手術治療的方式愈合，需手術治療[19]。那么，手術重建 PLC 的同時，是否需要重建 PLC 呢？Ⅱ度（脛骨后移>5 mm）以上的 PCL 損傷，膝關節后向嚴重不穩，具有 PCL 重建的指征，而 Cartwright-Terry 等[19]研究認為，PCL-PLC 的聯合損傷中，即便 PCL 為低度損傷，也應該同時重建 PCL 和 PLC。最近的一篇系統評價表明，同期重建 PCL 和 PLC，術后與術前比較，所有臨床評分均有統計學意義上的改善[20]，與本研究結果相一致。目前，對于 PLC 的手術方式，重建還是修復尚有爭議，Stannard 等[21]對 56 例 PLC 損傷的患者（57 膝）進行最少 1 年的隨訪，行一期修復的 35 例 PLC 中 13 例失敗（37%），行一期重建的 22 例 PLC 中 2 例失敗（9%），修復組失敗率明顯高于重建組。Geeslin 等[22]和 Moulton 等[23]最近的系統性回顧研究表明：對于急性的Ⅲ級 PLC 損傷同期行修復與交叉韌帶重建的失敗率達到了 38%，而對于陳舊性的Ⅲ級 PLC 損傷，行手術重建的成功率達到了 90%。但是也有相關報道表明，對 PLC 采用修復為主的治療同樣取得了良好的臨床效果[24-25]。Stannard 等[26]認為具備以下 4 點可考慮行 PLC 修復：① PLC 主要結構足夠完整且質量較好；② 同種異體移植物不容易獲得；③ 不能進行術后積極的康復鍛煉；④ 單純的 PLC 損傷。
PLC 重建的術式較多，根據重建韌帶的位置與骨隧道的位置大致可分為解剖重建和非解剖重建兩大類，較為經典的有 Larson 術式與 Laprade 術式。其中 Larson 基于腓骨頭與股骨外上髁等距這一發現，使用半腱肌腱重建外側副韌帶和腘腓韌帶，并將移植物固定于股骨外上髁這一等距非解剖點，屬于二維的單平面重建術式。之后又有研究者對 Larson 術式進行改良[27-29]。而 LaPrade 等[30]于 2004 年首次使用“雙尾”移植物對 PLC 重建，與 Larson 術式相比較，最重要的區別是重建了腘肌腱，這種三維立體結構的重建更接近于解剖重建。是否重建腘肌腱，目前還沒有統一的結論。對重建腘肌腱提出質疑的學者認為腘肌腱不能通過靜態移植物重建來恢復，并且重建的腘肌腱可能會影響脛骨的旋轉而造成膝關節活動受限[26]。葉俊武[31]研究發現，行 PLC 重建時，外側副韌帶與腘肌腱的股骨止點相距為 5 mm。若兩股骨隧道較大，隧道相距過近可能會造成骨隧道的塌陷劈裂，而較小的股骨隧道無法容納足夠粗的移植物、獲得足夠的移植物強度。因此，趙金忠[32]、李歡等[33]基于國人的解剖特點改良 Laprade 術式，使用股骨單隧道固定外側副韌帶與腘肌腱的止點。本研究中 PCL-PLC 聯合重建的優勢如下：① 同期重建 PCL 和 PLC，能夠減少多次手術帶來的麻醉風險、創傷打擊、術后并發癥發生幾率，減輕了患者住院時間和費用；② 改良 Laprade 術式的單股骨隧道具有避免骨隧道塌陷、節省手術時間、簡化手術難度、避免與交叉韌帶隧道交叉、節省固定物費用等優點；③ LARS 人工韌帶重建 PCL，有利于患者的早期功能鍛煉，避免發生術后關節僵硬，有利于關節活動度的恢復。
綜上所述，改良 Laprade 術式重建膝關節 PLC 并同期聯合關節鏡下 PCL 重建能夠早期恢復膝關節的穩定性，改善膝關節功能，且手術安全、術后并發癥少，具有較好的臨床早期療效，值得臨床推廣研究。但本研究有如下不足：① 本研究為回顧性分析，且樣本數少，隨訪時間短；② 患者隨訪時所行應力位 X 線片并非在麻醉狀態下進行，可能對結果的準確性產生一定影響；③ 改良 Laprade 術式并非真正意義下的解剖重建術式，長期療效需進一步隨訪研究。
膝關節后外側復合體（posterolateral complex，PLC）也被叫做后外側結構或后外側角（posterolateral corner，PLC），是由膝關節后外側肌腱、韌帶、關節囊共同組成以維持膝關節后外側及后方穩定性的重要結構。單純的 PLC 損傷并不常見，占急性膝關節韌帶損傷的 1.6%～8%[1-2]。PLC 損傷常伴有交叉韌帶、半月板的損傷[3-4]，且更易合并膝關節后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）的損傷，文獻報道約 60% 的 PCL 損傷合并了 PLC 的損傷[5]，而 PLC 損傷易被漏診或誤診為外側半月板或 PCL 的損傷。對于 PCL 合并 PLC 的聯合損傷，若單純進行 PCL 的重建而忽略了對 PLC 的處理，那么膝關節的穩定性難以得到有效恢復，會導致關節軟骨的加速磨損甚至 PCL 重建的失效[4, 6]。因此，對于那些年輕、運動量需求較高的人群，PLC 的診治顯得尤為重要。近年來，同期聯合重建 PCL 與 PLC 已逐漸被國內外專家所接受，但 PLC 重建的手術方式尚存爭議。本研究旨在回顧性研究改良 Laprade 術式重建 PLC 聯合重建 PCL 的早期臨床療效。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本研究使用自身對照、回顧性分析。研究對象選自 2017 年 1 月—2019 年 1 月西南醫科大學附屬醫院收治的 PCL 伴 PLC 損傷的患者。本研究經西南醫科大學附屬醫院臨床試驗倫理委員會審批通過（審批號：KY2019101）
納入標準：① 入院后經過詳細的體格檢查、影像學檢查以及關節鏡檢查明確診斷為 PCL 伴 PLC 損傷；② 年齡≥15 周歲；③ 使用改良 Laprade 術式重建外側副韌帶、腘肌腱、腘腓韌帶；④ PCL 重建使用法國 LARS 人工韌帶。排除標準：① 合并前交叉韌帶、內側副韌帶等其他韌帶損傷的多發韌帶損傷患者；② 雙下肢全長片示患肢存在明顯內、外翻畸形，以及脛骨平臺后傾角過小需要截骨矯形的患者；③ 影像學檢查提示重度膝關節退行性改變的患者。
經納入和排除標準篩選后，共納入 16 例患者，其中男 10 例，女 6 例；年齡 18～67 歲，平均 39 歲；受傷至手術時間 18～67 d，平均 37 d；受傷原因：交通事故 10 例，摔傷 3 例，運動損傷 3 例。體格檢查發現膝后抽屜試驗陽性 16 例，外旋反屈征陽性 11 例；屈膝 0° 內翻應力試驗Ⅱ度損傷 3 例，Ⅲ度損傷 13 例；屈膝 30° 內翻應力試驗皆為Ⅲ度；屈膝 30、90° 撥號試驗脛骨外旋與健側差值均大于 10°，其中屈膝 30° 撥號試驗脛骨外旋“側-側”差值為（14.75±2.84）°，屈膝 90° 撥號試驗脛骨外旋“側-側”差值為（15.94±2.52）°。
1.2 手術方法
全身麻醉成功后，關節鏡常規探查關節腔內韌帶、半月板、關節軟骨等結構的完整性，對損傷的半月板進行修整或縫合。作脛骨結節內側縱形切口，取腱器取半腱肌、股薄肌肌腱整理備用。關節鏡下完成 PCL 的脛骨、股骨定位，鉆孔及擴骨隧道并導入牽引線。行膝外側弧形切口，顯露并保護腓總神經，找到外側副韌帶與腘肌腱的股骨止點，將兩者連線的中點作為重建 PLC 的股骨止點并打入克氏針，由腓骨頭前下至后上，由外偏向內打入克氏針，最后于脛骨前外側離關節面至少 2 cm 位置由前向后平行打入克氏針，C 臂機透視位置滿意后行 3 條骨隧道的鉆孔、擴骨隧道并導入牽引線。將人工韌帶（法國 LARS）植入 PCL 的骨隧道，牽拉人工韌帶近端，屈膝 90° 位于股骨隧道置入擠壓螺釘（鈦合金 7 mm×3 mm）固定股骨端韌帶。將雙股自體肌腱植入股骨隧道，收緊股骨端牽引線，植入 1 枚可吸收螺釘（增強型羥基磷灰石螺釘）固定股骨端肌腱。牽拉 LARS 人工韌帶和 2 股自體肌腱遠端，最大活動范圍活動膝關節 20 次。牽拉重建的外側副韌帶、腘腓韌帶、腘肌腱遠端，使用 2 枚可吸收螺釘（增強型羥基磷灰石螺釘）于屈膝外旋 30° 位將其腓骨、脛骨止點分別固定，完成 PLC 重建。使用鈦合金擠壓螺釘于屈膝 90° 位固定 PCL 的脛骨止點，完成 PCL 的重建。
1.3 術后處理
術后用可調支具于患膝伸直位固定，麻醉清醒后指導患肢進行股四頭肌等長收縮、踝泵練習及推移活動髕骨。手術次日拔出血漿引流管，每日進行 2～3 次屈膝功能鍛煉，4 周后逐步加強屈伸功能鍛煉，6 周內屈膝達到 90°。患肢 2 周后逐漸負重，12 周后完全負重并要求屈膝可達 120°，6 個月后去支具進行低強度體育運動。術后第 1、2、3、6、12 個月定期隨訪指導功能鍛煉。
1.4 評估指標
1.4.1 影像學評估
所有患者末次隨訪時均行 MRI 和應力位 X 線檢查，通過 MRI 評估移植物信號變化、走向、張力情況，X 線應力位檢查方式同術前，記錄末次隨訪時脛骨后移距離和外側間隙撐開距離。
1.4.2 其他評估
每次隨訪時均行后抽屜試驗，采用撥號試驗檢查膝關節后向及后外向穩定性，記錄手術前后 X 線應力位片脛骨后移距離與外側間室撐開距離、撥號試驗脛骨外旋角度與健側差值、膝關節活動度和術后并發癥發生情況，按國際膝關節文獻委員會（International Knee Documentation Committee，IKDC）分級[7]和 Lysholm 膝關節評分[8]評價治療前后關節功能。
1.5 統計學方法
使用 SPSS 17.0 軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，各指標術前與末次隨訪時的比較采用配對 t 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 療效評價
16 例患者均獲隨訪，隨訪時間為 12～25 個月，平均 17 個月。末次隨訪時各項指標與術前相比較，X 線片示后向應力下脛骨后移距離、內翻應力下外側間室撐開距離、屈膝 30° 撥號試驗脛骨外旋角度、屈膝 90° 撥號試驗脛骨外旋角度、Lysholm 膝關節功能評分的差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
表1
治療前后膝關節穩定性評價指標和 Lysholm 評分比較（n=16，）
IKDC 分級：術前 16 例均為 D 級；術后 A 級 8 例，B 級 7 例，C 級 1 例，D 級 0 例。術后 13 例患者膝關節活動度恢復正常，1 例患者出現 10° 屈曲功能受限，2 例患者出現 5° 的屈曲功能受限。無一例患者出現感染、內固定松動、神經損傷、深靜脈血栓形成等并發癥。
2.2 典型病例
患者，男，53 歲，因摔傷致左膝疼痛伴不穩 2 個月入院，診斷為左膝 PCL 伴 PLC 損傷，同期行 PCL-PLC 聯合重建。術后已隨訪 1 年，期間共隨訪 4 次，患膝功能與穩定性良好，療效滿意。患者手術前后影像學圖片見圖 1。
圖1
行 PCL-PLC 聯合重建患者手術前后影像學圖片
a、b. 分別為術前左膝 MRI 矢狀面和冠狀面圖像，示左膝 PCL 伴 PLC 損傷；c、d. 分別為術前和術后第 10 個月左膝后向應力位 X 線側位片，d 與 c 相比示脛骨后移距離明顯減小；e、f. 分別為術前和術后第 10 個月左膝內翻應力位 X 線正位片，f 與 e 相比外側間室撐開距離明顯減小；g、h. 分別為術后第 10 個月復查 CT 三維重建正位像和側位像
3 討論
PCL 損傷是臨床上常見的膝關節損傷，PCL 作為膝關節限制脛骨內移的初級穩定性結構和脛骨外旋、膝內外翻的次級穩定性結構[9-10]，其解剖結構、生物力學和外科治療等方面已經得到廣泛的研究；而 PLC 由于復雜的結構以及不同文獻中對其結構命名不同，以往被稱作“膝關節的陰暗面”[11]。隨著近年來國內外專家對膝關節外側和后外側區域的研究深入，PLC 神秘的面紗也逐漸被揭露。PLC 的結構包括髂脛束、股二頭肌腱、膝外側副韌帶、腘肌腱、腘腓韌帶、弓狀韌帶、豆腓韌帶、后外側關節囊。盡管 PLC 的結構多而復雜，但相關研究報道，PLC 中提供靜態穩定性最為重要的結構為外側副韌帶、腘肌腱和腘腓韌帶[12-13]。外側副韌帶主要功能是限制膝內翻，其次是在屈膝早期（小于 30°）限制脛骨外旋[14]；此外，俞芳等[15]認為，PCL 完全斷裂后，當屈膝大于 60° 時，外側副韌帶有部分限制脛骨后移的作用。腘肌、腘肌腱、腘腓韌帶相互連接，協同作用，構成腘肌-腱-韌帶復合體（popliteal muscle tendon complex，PMTC）。PMTC 是限制脛骨外旋重要的靜態和動態阻力結構，高石軍[16]研究發現，PMTC 與外側副韌帶共同對抗膝外旋不穩定，外側副韌帶在屈膝 30° 內是主要的抗外旋結構，PMTC 則在屈膝超過 60° 時是主要的膝關節抗外旋結構。此外，PMTC 同樣具有限制脛骨后移的作用[9-10, 17]。綜上，PCL 與 PLC 在限制脛骨后移、脛骨外旋、膝內翻方面具有協同作用。因此，對于 PCL-PLC 的聯合損傷，無論是對于 PCL 還是 PLC 的忽視而未進行處理，皆不符合膝關節自身生物力學特點，后期會面臨韌帶重建失效、膝關節不穩等危險。
PCL-PLC 聯合損傷的治療方式取決于韌帶損傷的程度以及傷后的時間。臨床上較多運用 Fanelli 等[18]的分型方法，將 PLC 損傷分為 A、B、C 3 型進行評估。低、中度的單純性 PLC 損傷可以進行保守治療，而伴有交叉韌帶損傷的高度 PLC 損傷則難以通過非手術治療的方式愈合，需手術治療[19]。那么，手術重建 PLC 的同時，是否需要重建 PLC 呢？Ⅱ度（脛骨后移>5 mm）以上的 PCL 損傷，膝關節后向嚴重不穩，具有 PCL 重建的指征，而 Cartwright-Terry 等[19]研究認為，PCL-PLC 的聯合損傷中，即便 PCL 為低度損傷，也應該同時重建 PCL 和 PLC。最近的一篇系統評價表明，同期重建 PCL 和 PLC，術后與術前比較，所有臨床評分均有統計學意義上的改善[20]，與本研究結果相一致。目前，對于 PLC 的手術方式，重建還是修復尚有爭議，Stannard 等[21]對 56 例 PLC 損傷的患者（57 膝）進行最少 1 年的隨訪，行一期修復的 35 例 PLC 中 13 例失敗（37%），行一期重建的 22 例 PLC 中 2 例失敗（9%），修復組失敗率明顯高于重建組。Geeslin 等[22]和 Moulton 等[23]最近的系統性回顧研究表明：對于急性的Ⅲ級 PLC 損傷同期行修復與交叉韌帶重建的失敗率達到了 38%，而對于陳舊性的Ⅲ級 PLC 損傷，行手術重建的成功率達到了 90%。但是也有相關報道表明，對 PLC 采用修復為主的治療同樣取得了良好的臨床效果[24-25]。Stannard 等[26]認為具備以下 4 點可考慮行 PLC 修復：① PLC 主要結構足夠完整且質量較好；② 同種異體移植物不容易獲得；③ 不能進行術后積極的康復鍛煉；④ 單純的 PLC 損傷。
PLC 重建的術式較多，根據重建韌帶的位置與骨隧道的位置大致可分為解剖重建和非解剖重建兩大類，較為經典的有 Larson 術式與 Laprade 術式。其中 Larson 基于腓骨頭與股骨外上髁等距這一發現，使用半腱肌腱重建外側副韌帶和腘腓韌帶，并將移植物固定于股骨外上髁這一等距非解剖點，屬于二維的單平面重建術式。之后又有研究者對 Larson 術式進行改良[27-29]。而 LaPrade 等[30]于 2004 年首次使用“雙尾”移植物對 PLC 重建，與 Larson 術式相比較，最重要的區別是重建了腘肌腱，這種三維立體結構的重建更接近于解剖重建。是否重建腘肌腱，目前還沒有統一的結論。對重建腘肌腱提出質疑的學者認為腘肌腱不能通過靜態移植物重建來恢復，并且重建的腘肌腱可能會影響脛骨的旋轉而造成膝關節活動受限[26]。葉俊武[31]研究發現，行 PLC 重建時，外側副韌帶與腘肌腱的股骨止點相距為 5 mm。若兩股骨隧道較大，隧道相距過近可能會造成骨隧道的塌陷劈裂，而較小的股骨隧道無法容納足夠粗的移植物、獲得足夠的移植物強度。因此，趙金忠[32]、李歡等[33]基于國人的解剖特點改良 Laprade 術式，使用股骨單隧道固定外側副韌帶與腘肌腱的止點。本研究中 PCL-PLC 聯合重建的優勢如下：① 同期重建 PCL 和 PLC，能夠減少多次手術帶來的麻醉風險、創傷打擊、術后并發癥發生幾率，減輕了患者住院時間和費用；② 改良 Laprade 術式的單股骨隧道具有避免骨隧道塌陷、節省手術時間、簡化手術難度、避免與交叉韌帶隧道交叉、節省固定物費用等優點；③ LARS 人工韌帶重建 PCL，有利于患者的早期功能鍛煉，避免發生術后關節僵硬，有利于關節活動度的恢復。
綜上所述，改良 Laprade 術式重建膝關節 PLC 并同期聯合關節鏡下 PCL 重建能夠早期恢復膝關節的穩定性，改善膝關節功能，且手術安全、術后并發癥少，具有較好的臨床早期療效，值得臨床推廣研究。但本研究有如下不足：① 本研究為回顧性分析，且樣本數少，隨訪時間短；② 患者隨訪時所行應力位 X 線片并非在麻醉狀態下進行，可能對結果的準確性產生一定影響；③ 改良 Laprade 術式并非真正意義下的解剖重建術式，長期療效需進一步隨訪研究。
