引用本文： 曾玉林, 吳凡, 萬盛鈺, 張健, 林旭, 曾俊, 吳超, 鐘澤蒞, 譚倫. 枕頸融合術的臨床療效及其術后吞咽困難原因的初步研究. 華西醫學, 2019, 34(9): 968-973. doi: 10.7507/1002-0179.201907227 復制
枕頸融合術常用于治療枕頸交界區的創傷、腫瘤、先天性畸形以及類風濕關節炎等所致的不穩[1]。雖然可以解除脊髓壓迫，穩定枕頸交界區，恢復枕頸部正常序列，但是枕頸融合術融合了寰枕關節和寰樞關節，導致患者枕頸部伸屈和旋轉活動明顯受限，并且可能帶來一系列并發癥，如椎動脈破裂、腦脊液漏、脊髓和神經根損傷、內固定失效、融合失敗甚至死亡等[1]。枕頸融合后，隨著時間的延長，下頸椎的生理曲度出現異常，這引起了臨床醫生的重視[2]。枕頸融合術后吞咽困難并發癥雖然相對少見，但其會嚴重影響患者的生活質量。因此本研究通過對近年來我科施行的枕頸融合術的資料進行回顧，總結枕頸融合術的療效及其對上、下頸椎生理曲度的影響，并對發生吞咽困難的患者資料進行分析，初步探討枕頸融合術后吞咽困難的危險因素。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性收集我科 2014 年 1 月—2018 年 12 月連續收治的因枕頸不穩行枕頸融合術的患者資料。納入標準：① 年齡≥18 歲；② 因枕頸交界區不穩行枕頸融合術。排除標準：① 既往有吞咽困難的病史；② 既往頸椎手術史；③ 圍手術期存在呼吸系統疾病、消化系統疾病、口咽部疾病等可能引起吞咽困難的疾病；④ 病史資料不全或失訪。共納入 24 例患者，其中男 13 例，女 11 例；年齡 33～82 歲，平均（58.3±13.3）歲；單純寰椎骨折 14 例，寰樞椎骨折 6 例，頸 1-2 平面椎管內占位 1 例，慢性寰樞椎脫位伴脊髓受壓 2 例，炎性疾病所致不穩 1 例。該研究得到了自貢市第四人民醫院倫理委員會的審批。
1.2 手術步驟
患者全身麻醉后取俯臥位，將頭部固定于 Mayfield 頭架。常規消毒，鋪巾，取頸后部正中切口，逐層切開暴露到枕骨、寰椎后弓、頸 2 椎體及需要固定的手術節段的棘突和椎板。寰椎、頸 2 椎體雙側植入椎弓根螺釘固定，頸 3 及以下則采用雙側椎板螺釘固定，在枕骨上安置枕骨鈦板，螺釘固定，安置鈦棒連接。如需減壓，對寰椎后弓和枕骨大孔進行切除減壓。在 C 臂的監測下，采用撐開、加壓、提拉等技術復位，固定滿意后鎖緊各個螺帽。在融合節段植入同種異體骨（山西奧瑞生物材料有限公司生產），留置創腔引流管，逐層關閉切口。所有患者手術順利，術中未損傷延髓和頸段脊髓。術后蘇醒后，四肢活動正常、確認無脊髓損傷者拔除氣管插管。
術后處理：常規補液，靜脈使用地塞米松（10 mg/次，1 次/d，連續 3 d）減輕水腫。術后第 1 天病情穩定后開始進食，術后 24 h 引流量少于 50 mL 拔除引流管后，在頭頸胸支具的保護下下地活動。術后復查頸椎正側位 X 線片和頸椎 CT，術后 7～10 d 拆線。出院后定期門診隨訪，術后 1、2、3、6、9、12 個月隨訪，以后每年隨訪 1 次。
1.3 觀察指標及功能評價
1.3.1 臨床療效評價
采用日本骨科協會（Japanese Orthopedic Association，JOA）評估治療評分法評估患者術前、術后及隨訪時的脊髓神經功能情況。采用視覺模擬評分量表（Visual Analogue Scale，VAS）評估患者術前、術后及隨訪時的疼痛情況。
1.3.2 術后并發癥
記錄圍手術期的并發癥，包括椎動脈破裂、腦脊液漏、脊髓和神經根損傷、吞咽困難、傷口感染等。對術后有吞咽困難的患者采用 Bazaz 分級法[3]進行吞咽困難嚴重程度分級，分為無（對流質食物和固體食物都沒有吞咽困難）、輕度（對流質食物沒有吞咽困難，對固體食物很少有吞咽困難）、中度（對流質食物沒有/很少有吞咽困難，對固體食物偶爾有吞咽困難）、重度（對流質食物無/很少有吞咽困難，對固體食物經常有吞咽困難）4 個等級。
1.3.3 影像學評價
術前、術后 1 周常規進行頸椎正側位 X 線片和 CT 檢查，隨訪時復查頸椎正側位 X 線片，必要時行頸椎 CT 和 MRI 檢查。觀察內容包括植骨融合情況，內固定是否移位、斷裂等。測量術前、術后的枕頸角（O-C2），術前、術后下頸椎屈曲角（C2-C7）。定義枕頸角（O-C2）為 McGregor 線與樞椎下終板沿線兩者相交所形成的夾角（McGregor 線為硬腭后緣至枕骨鱗部外板最低點的連線），定義 C2-C7 角為樞椎下緣終板連線與頸 7 椎體下緣終板連線的交角（圖 1）。
圖1
患者頸椎側位 X 線片
示枕頸角（O-C2）和下頸椎屈曲角（C2-C7）
1.4 統計學方法
采用 SPSS 20.0 統計學軟件進行分析。JOA 評分、VAS 評分、枕頸角（O-C2）和下頸椎角（C2-C7）等計量資料采用均數±標準差表示，術前與末次隨訪時各評分和角度的比較采用配對 t 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 臨床療效評價
所有 24 例患者均獲得隨訪，隨訪時間為 8～50 個月，平均 26.3 個月。末次隨訪時患者的 JOA 評分較術前 JOA 評分明顯升高，末次隨訪時 VAS 評分較術前的 VAS 評分明顯降低，差異均有統計學意義（P<0.001）。見表 1。
表1
術前與末次隨訪時 JOA 評分、VAS 評分、O-C2 角、C2-C7 角的改變（n=24，
）
2.2 影像學評價
影像學評估 24 例患者，23 例均獲得植骨性融合，融合率為 95.8%（23/24），無內固定松動、斷裂等情況發生。1 例患者術后隨訪時，觀察到植骨吸收，但無內固定斷裂和移位的情況，囑其定期門診隨診。患者末次隨訪時的 O-C2 角較術前的 O-C2 角有所減小，但差異無統計學意義（P=0.395）；末次隨訪時的 C2-C7 角較術前的 C2-C7 角增大，差異有統計學意義（P<0.001）。見表 1。
2.3 并發癥
本組患者無傷口感染、椎動脈損傷、脊髓和神經損傷加重、內固定松動/斷裂等并發癥。2 例（8.3%）患者出現吞咽困難，根據 Bazaz 分級，1 例為輕度吞咽困難，隨訪 1 個月后吞咽困難癥狀消失；1 例為重度吞咽困難，其診療隨訪情況見典型病例 2。患者發生吞咽困難的原因可能是融合在過度屈曲位。
2.4 典型病例
典型病例 1：男，60 歲。寰椎粉碎性骨折，無法置釘，寰樞固定不可靠，故選用枕頸融合術治療，從枕骨固定到頸 2 椎體。術后無傷口感染、椎動脈損傷、脊髓和神經損傷加重、內固定松動/斷裂、吞咽困難等并發癥。其手術前后影像學圖片見圖 2。
圖2
典型病例 1 手術前后影像學圖片
a. 術前 CT 橫斷位顯示寰椎骨折（白箭）；b. 術前矢狀位 CT 顯示骨折線（白箭）；c. 術前冠狀位 CT 顯示骨折線（白箭）；d. 術前頸椎側位 X 線片及角度；e. 術后 1 個月頸椎側位 X 線片及角度；f. 術后 28 個月頸椎側位 X 線片及角度
典型病例 2：女，70 歲。寰樞椎骨折（寰椎粉碎性骨折，樞椎 Hangman 骨折和前下緣“淚滴樣”骨折），采用枕頸融合術（枕骨-頸 3 椎體）。術后患者發生重度吞咽困難，伴發急性上呼吸道梗阻，緊急行環甲膜穿刺和氣管切開后呼吸困難緩解，轉入重癥監護病房，封堵氣管導管后，呼吸困難消失，但吞咽困難無明顯緩解，生命體征平穩拔管后轉回科室。建議行翻修手術，但患者拒絕，隨訪至今已 28 個月，吞咽困難由重度減輕為中度。其手術前后影像學圖片見圖 3。
圖3
典型病例 2 手術前后頸椎 CT 矢狀位像
a. 術前 O-C2 角為 26°，C2-C7 角為 7°；b. 術后 1 年頸椎矢狀位像上 O-C2 變為 5°，C2-C7 變為 13°，并且合并頸 3 椎體向后方的輕度脫位（白箭）
3 討論
3.1 枕頸融合術的指征
世界上首例枕頸融合術是由 Foerster 于 1927 年報道的[4]，在接下來的幾十年中，該技術不斷進步與改善。隨著技術的發展，融合的指征進一步擴大。Ding 等[5]采用枕頸融合術治療 20 例先天性游離齒狀突、寰樞椎半脫位和寰椎枕骨化導致的枕頸失穩。唐可等[6]報道采用枕頸融合術治療的 47 例患者中，33 例為創傷性寰椎骨折脫位，存在脊髓壓迫癥狀；14 例為陳舊性損傷，包括先天性枕頸畸形、炎癥、腫瘤導致的枕頸失穩。本組 24 例患者中，單純寰椎骨折 14 例，寰樞椎骨折 6 例，頸 1-2 平面椎管內占位 1 例，慢性寰樞椎脫位伴脊髓受壓 2 例，炎性疾病所致不穩 1 例。Winegar 等[7]對枕頸融合術進行了迄今為止最大樣本量的 meta 分析，共納入 34 篇文章，累計 799 例患者，其中包括的適應證為：炎性疾病 396 例（49.6%），先天性畸形 84 例（10.5%），腫瘤 67 例（7.9%），創傷 63 例（7.9%），其他 189 例（23.7%）。因此本文研究者認為目前枕頸融合術的指征為創傷、腫瘤、類風濕性疾病、先天性骨或韌帶畸形或者退行性病變引起的枕頸交界區不穩，以及由此導致的頸脊髓壓迫[8]。
3.2 枕頸融合術的臨床療效
本組 24 例患者術后疼痛明顯緩解，VAS 評分從術前的（6.4±1.1）分降低到末次隨訪時的（2.0±0.6）分，差異有統計學意義（P<0.001）；神經功能明顯提高，JOA 評分從術前的（11.6±1.5）分提高到末次隨訪時的（15.4±1.2）分，差異有統計學意義（P<0.001），術后隨訪的融合率為 95.8%（23/24）。與 Sasso 等[9]報道的 32 例枕頸融合長期隨訪（50 個月）顯示的臨床療效相似，其術后的融合率達到 100%，91% 的患者神經功能有所恢復，95% 的患者疼痛緩解。另外多篇文獻報道枕頸融合術后的融合率幾乎達到了 100%[10-13]，提示枕頸融合率高。Winegar 等[7]的研究顯示，在不同內固定器械中，釘棒系統擁有最高的融合率（93.02%），并且在創傷所致的枕頸部不穩中，所有患者都能感到疼痛明顯緩解。本組患者均采用釘棒系統融合，且創傷患者占到了 83.3%（20/24）。
3.3 枕頸融合術的吞咽并發癥及原因
本組患者的并發癥發生率為 8.3%（2/24），均為術后吞咽困難，1 例為輕度，1 例為重度且合并呼吸困難。患者均未發生靜脈出血過多、椎動脈損傷和硬膜撕裂導致腦脊液漏、傷口感染、復位丟失和融合失敗等并發癥。這與積水潭醫院于杰等[14]報道的頸椎后路手術術后吞咽困難發生率 9.35% 和 Smith-Hammond 等[15]報道的頸椎后路手術術后吞咽困難發生率 21%（4/19）相似。關于枕頸融合術后吞咽困難伴或不伴呼吸困難的患者，大多數報道都為個案報道[16-18]。Miyata 等[19]認為，枕頸融合術融合在過度屈曲位（即枕頸角度變小），改變了頸椎的生理曲度，導致口咽部發生機械性狹窄，是引起吞咽困難的主要原因。Yoshida 等[20]將術后發生吞咽困難和呼吸困難的 4 例患者與未發生吞咽困難的 25 例患者進行對比，發現 O-C2 的角度改變 10°，CT 橫斷位上會厭尖部平面的口咽腔的橫截面積減少 40%。本組患者的典型病例 2，其枕頸角由術前的 26° 變為了術后的 5°，也證實了患者融合在過度屈曲的位置上導致了吞咽困難。Ota 等[18]對 40 例正常人的 O-C2 角和口咽腔空間的關系進一步研究，發現 O-C2 角減小 10°，可以導致口咽腔的空間減少 37%。本研究進一步驗證了枕頸融合的角度變小，融合在頭部過度屈曲位，可能會引起吞咽困難甚至呼吸困難。
3.4 枕頸融合術后下頸椎生理曲度的改變
本研究結果顯示末次隨訪時患者 C2-C7 角度為（16.3±3.5）°，較術前的（9.4±5.5）° 有明顯的改變，且差異有統計學意義，提示枕頸融合術不僅僅是對上頸椎的生理曲度有影響，其對下頸椎的生理曲度也有影響。Guo 等[21]和王圣林等[22]的研究顯示上下頸椎的生理曲度呈負相關。理論上講，患者上頸椎融合在非“中立”位，改變了上頸椎的生理弧度，必然引起下頸椎相反方向的改變，將會引起下頸椎的退變加速。張鵬等[23]報道了一例行枕骨到頸 3 椎體融合術的病例，其術后 10 年出現了頸 3/4、頸 4/5、頸 5/6 的椎間盤退變，又進行了該 3 個節段椎間盤的前路椎間盤切除固定融合術。目前關于枕頸融合術后會加速下頸椎退變的研究僅限于少數的個案報道。本研究隨訪時間尚短，未發現類似改變，但是我們相信，未來隨著隨訪時間的延長，將會出現更多的下頸椎退變加速的病例和類似的研究。
綜上所述，枕頸融合術對于治療枕頸交界區不穩的療效是肯定的，患者術后的功能和疼痛能夠得到明顯改善，術后的融合率高，穩定性好。但是枕頸融合的角度要融合在“中立”位，過于屈曲的融合角度可能會導致患者術后發生吞咽困難甚至呼吸困難。理論上講，枕頸融合術改變了上頸椎的生理曲度，會導致下頸椎的生理曲度向相反的方向變化，可能會產生相鄰椎體退變，引起下頸椎的退變加速，這需要進一步的研究和更長時間的隨訪。
枕頸融合術常用于治療枕頸交界區的創傷、腫瘤、先天性畸形以及類風濕關節炎等所致的不穩[1]。雖然可以解除脊髓壓迫，穩定枕頸交界區，恢復枕頸部正常序列，但是枕頸融合術融合了寰枕關節和寰樞關節，導致患者枕頸部伸屈和旋轉活動明顯受限，并且可能帶來一系列并發癥，如椎動脈破裂、腦脊液漏、脊髓和神經根損傷、內固定失效、融合失敗甚至死亡等[1]。枕頸融合后，隨著時間的延長，下頸椎的生理曲度出現異常，這引起了臨床醫生的重視[2]。枕頸融合術后吞咽困難并發癥雖然相對少見，但其會嚴重影響患者的生活質量。因此本研究通過對近年來我科施行的枕頸融合術的資料進行回顧，總結枕頸融合術的療效及其對上、下頸椎生理曲度的影響，并對發生吞咽困難的患者資料進行分析，初步探討枕頸融合術后吞咽困難的危險因素。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性收集我科 2014 年 1 月—2018 年 12 月連續收治的因枕頸不穩行枕頸融合術的患者資料。納入標準：① 年齡≥18 歲；② 因枕頸交界區不穩行枕頸融合術。排除標準：① 既往有吞咽困難的病史；② 既往頸椎手術史；③ 圍手術期存在呼吸系統疾病、消化系統疾病、口咽部疾病等可能引起吞咽困難的疾病；④ 病史資料不全或失訪。共納入 24 例患者，其中男 13 例，女 11 例；年齡 33～82 歲，平均（58.3±13.3）歲；單純寰椎骨折 14 例，寰樞椎骨折 6 例，頸 1-2 平面椎管內占位 1 例，慢性寰樞椎脫位伴脊髓受壓 2 例，炎性疾病所致不穩 1 例。該研究得到了自貢市第四人民醫院倫理委員會的審批。
1.2 手術步驟
患者全身麻醉后取俯臥位，將頭部固定于 Mayfield 頭架。常規消毒，鋪巾，取頸后部正中切口，逐層切開暴露到枕骨、寰椎后弓、頸 2 椎體及需要固定的手術節段的棘突和椎板。寰椎、頸 2 椎體雙側植入椎弓根螺釘固定，頸 3 及以下則采用雙側椎板螺釘固定，在枕骨上安置枕骨鈦板，螺釘固定，安置鈦棒連接。如需減壓，對寰椎后弓和枕骨大孔進行切除減壓。在 C 臂的監測下，采用撐開、加壓、提拉等技術復位，固定滿意后鎖緊各個螺帽。在融合節段植入同種異體骨（山西奧瑞生物材料有限公司生產），留置創腔引流管，逐層關閉切口。所有患者手術順利，術中未損傷延髓和頸段脊髓。術后蘇醒后，四肢活動正常、確認無脊髓損傷者拔除氣管插管。
術后處理：常規補液，靜脈使用地塞米松（10 mg/次，1 次/d，連續 3 d）減輕水腫。術后第 1 天病情穩定后開始進食，術后 24 h 引流量少于 50 mL 拔除引流管后，在頭頸胸支具的保護下下地活動。術后復查頸椎正側位 X 線片和頸椎 CT，術后 7～10 d 拆線。出院后定期門診隨訪，術后 1、2、3、6、9、12 個月隨訪，以后每年隨訪 1 次。
1.3 觀察指標及功能評價
1.3.1 臨床療效評價
采用日本骨科協會（Japanese Orthopedic Association，JOA）評估治療評分法評估患者術前、術后及隨訪時的脊髓神經功能情況。采用視覺模擬評分量表（Visual Analogue Scale，VAS）評估患者術前、術后及隨訪時的疼痛情況。
1.3.2 術后并發癥
記錄圍手術期的并發癥，包括椎動脈破裂、腦脊液漏、脊髓和神經根損傷、吞咽困難、傷口感染等。對術后有吞咽困難的患者采用 Bazaz 分級法[3]進行吞咽困難嚴重程度分級，分為無（對流質食物和固體食物都沒有吞咽困難）、輕度（對流質食物沒有吞咽困難，對固體食物很少有吞咽困難）、中度（對流質食物沒有/很少有吞咽困難，對固體食物偶爾有吞咽困難）、重度（對流質食物無/很少有吞咽困難，對固體食物經常有吞咽困難）4 個等級。
1.3.3 影像學評價
術前、術后 1 周常規進行頸椎正側位 X 線片和 CT 檢查，隨訪時復查頸椎正側位 X 線片，必要時行頸椎 CT 和 MRI 檢查。觀察內容包括植骨融合情況，內固定是否移位、斷裂等。測量術前、術后的枕頸角（O-C2），術前、術后下頸椎屈曲角（C2-C7）。定義枕頸角（O-C2）為 McGregor 線與樞椎下終板沿線兩者相交所形成的夾角（McGregor 線為硬腭后緣至枕骨鱗部外板最低點的連線），定義 C2-C7 角為樞椎下緣終板連線與頸 7 椎體下緣終板連線的交角（圖 1）。
圖1
患者頸椎側位 X 線片
示枕頸角（O-C2）和下頸椎屈曲角（C2-C7）
1.4 統計學方法
采用 SPSS 20.0 統計學軟件進行分析。JOA 評分、VAS 評分、枕頸角（O-C2）和下頸椎角（C2-C7）等計量資料采用均數±標準差表示，術前與末次隨訪時各評分和角度的比較采用配對 t 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 臨床療效評價
所有 24 例患者均獲得隨訪，隨訪時間為 8～50 個月，平均 26.3 個月。末次隨訪時患者的 JOA 評分較術前 JOA 評分明顯升高，末次隨訪時 VAS 評分較術前的 VAS 評分明顯降低，差異均有統計學意義（P<0.001）。見表 1。
表1
術前與末次隨訪時 JOA 評分、VAS 評分、O-C2 角、C2-C7 角的改變（n=24，）
2.2 影像學評價
影像學評估 24 例患者，23 例均獲得植骨性融合，融合率為 95.8%（23/24），無內固定松動、斷裂等情況發生。1 例患者術后隨訪時，觀察到植骨吸收，但無內固定斷裂和移位的情況，囑其定期門診隨診。患者末次隨訪時的 O-C2 角較術前的 O-C2 角有所減小，但差異無統計學意義（P=0.395）；末次隨訪時的 C2-C7 角較術前的 C2-C7 角增大，差異有統計學意義（P<0.001）。見表 1。
2.3 并發癥
本組患者無傷口感染、椎動脈損傷、脊髓和神經損傷加重、內固定松動/斷裂等并發癥。2 例（8.3%）患者出現吞咽困難，根據 Bazaz 分級，1 例為輕度吞咽困難，隨訪 1 個月后吞咽困難癥狀消失；1 例為重度吞咽困難，其診療隨訪情況見典型病例 2。患者發生吞咽困難的原因可能是融合在過度屈曲位。
2.4 典型病例
典型病例 1：男，60 歲。寰椎粉碎性骨折，無法置釘，寰樞固定不可靠，故選用枕頸融合術治療，從枕骨固定到頸 2 椎體。術后無傷口感染、椎動脈損傷、脊髓和神經損傷加重、內固定松動/斷裂、吞咽困難等并發癥。其手術前后影像學圖片見圖 2。
圖2
典型病例 1 手術前后影像學圖片
a. 術前 CT 橫斷位顯示寰椎骨折（白箭）；b. 術前矢狀位 CT 顯示骨折線（白箭）；c. 術前冠狀位 CT 顯示骨折線（白箭）；d. 術前頸椎側位 X 線片及角度；e. 術后 1 個月頸椎側位 X 線片及角度；f. 術后 28 個月頸椎側位 X 線片及角度
典型病例 2：女，70 歲。寰樞椎骨折（寰椎粉碎性骨折，樞椎 Hangman 骨折和前下緣“淚滴樣”骨折），采用枕頸融合術（枕骨-頸 3 椎體）。術后患者發生重度吞咽困難，伴發急性上呼吸道梗阻，緊急行環甲膜穿刺和氣管切開后呼吸困難緩解，轉入重癥監護病房，封堵氣管導管后，呼吸困難消失，但吞咽困難無明顯緩解，生命體征平穩拔管后轉回科室。建議行翻修手術，但患者拒絕，隨訪至今已 28 個月，吞咽困難由重度減輕為中度。其手術前后影像學圖片見圖 3。
圖3
典型病例 2 手術前后頸椎 CT 矢狀位像
a. 術前 O-C2 角為 26°，C2-C7 角為 7°；b. 術后 1 年頸椎矢狀位像上 O-C2 變為 5°，C2-C7 變為 13°，并且合并頸 3 椎體向后方的輕度脫位（白箭）
3 討論
3.1 枕頸融合術的指征
世界上首例枕頸融合術是由 Foerster 于 1927 年報道的[4]，在接下來的幾十年中，該技術不斷進步與改善。隨著技術的發展，融合的指征進一步擴大。Ding 等[5]采用枕頸融合術治療 20 例先天性游離齒狀突、寰樞椎半脫位和寰椎枕骨化導致的枕頸失穩。唐可等[6]報道采用枕頸融合術治療的 47 例患者中，33 例為創傷性寰椎骨折脫位，存在脊髓壓迫癥狀；14 例為陳舊性損傷，包括先天性枕頸畸形、炎癥、腫瘤導致的枕頸失穩。本組 24 例患者中，單純寰椎骨折 14 例，寰樞椎骨折 6 例，頸 1-2 平面椎管內占位 1 例，慢性寰樞椎脫位伴脊髓受壓 2 例，炎性疾病所致不穩 1 例。Winegar 等[7]對枕頸融合術進行了迄今為止最大樣本量的 meta 分析，共納入 34 篇文章，累計 799 例患者，其中包括的適應證為：炎性疾病 396 例（49.6%），先天性畸形 84 例（10.5%），腫瘤 67 例（7.9%），創傷 63 例（7.9%），其他 189 例（23.7%）。因此本文研究者認為目前枕頸融合術的指征為創傷、腫瘤、類風濕性疾病、先天性骨或韌帶畸形或者退行性病變引起的枕頸交界區不穩，以及由此導致的頸脊髓壓迫[8]。
3.2 枕頸融合術的臨床療效
本組 24 例患者術后疼痛明顯緩解，VAS 評分從術前的（6.4±1.1）分降低到末次隨訪時的（2.0±0.6）分，差異有統計學意義（P<0.001）；神經功能明顯提高，JOA 評分從術前的（11.6±1.5）分提高到末次隨訪時的（15.4±1.2）分，差異有統計學意義（P<0.001），術后隨訪的融合率為 95.8%（23/24）。與 Sasso 等[9]報道的 32 例枕頸融合長期隨訪（50 個月）顯示的臨床療效相似，其術后的融合率達到 100%，91% 的患者神經功能有所恢復，95% 的患者疼痛緩解。另外多篇文獻報道枕頸融合術后的融合率幾乎達到了 100%[10-13]，提示枕頸融合率高。Winegar 等[7]的研究顯示，在不同內固定器械中，釘棒系統擁有最高的融合率（93.02%），并且在創傷所致的枕頸部不穩中，所有患者都能感到疼痛明顯緩解。本組患者均采用釘棒系統融合，且創傷患者占到了 83.3%（20/24）。
3.3 枕頸融合術的吞咽并發癥及原因
本組患者的并發癥發生率為 8.3%（2/24），均為術后吞咽困難，1 例為輕度，1 例為重度且合并呼吸困難。患者均未發生靜脈出血過多、椎動脈損傷和硬膜撕裂導致腦脊液漏、傷口感染、復位丟失和融合失敗等并發癥。這與積水潭醫院于杰等[14]報道的頸椎后路手術術后吞咽困難發生率 9.35% 和 Smith-Hammond 等[15]報道的頸椎后路手術術后吞咽困難發生率 21%（4/19）相似。關于枕頸融合術后吞咽困難伴或不伴呼吸困難的患者，大多數報道都為個案報道[16-18]。Miyata 等[19]認為，枕頸融合術融合在過度屈曲位（即枕頸角度變小），改變了頸椎的生理曲度，導致口咽部發生機械性狹窄，是引起吞咽困難的主要原因。Yoshida 等[20]將術后發生吞咽困難和呼吸困難的 4 例患者與未發生吞咽困難的 25 例患者進行對比，發現 O-C2 的角度改變 10°，CT 橫斷位上會厭尖部平面的口咽腔的橫截面積減少 40%。本組患者的典型病例 2，其枕頸角由術前的 26° 變為了術后的 5°，也證實了患者融合在過度屈曲的位置上導致了吞咽困難。Ota 等[18]對 40 例正常人的 O-C2 角和口咽腔空間的關系進一步研究，發現 O-C2 角減小 10°，可以導致口咽腔的空間減少 37%。本研究進一步驗證了枕頸融合的角度變小，融合在頭部過度屈曲位，可能會引起吞咽困難甚至呼吸困難。
3.4 枕頸融合術后下頸椎生理曲度的改變
本研究結果顯示末次隨訪時患者 C2-C7 角度為（16.3±3.5）°，較術前的（9.4±5.5）° 有明顯的改變，且差異有統計學意義，提示枕頸融合術不僅僅是對上頸椎的生理曲度有影響，其對下頸椎的生理曲度也有影響。Guo 等[21]和王圣林等[22]的研究顯示上下頸椎的生理曲度呈負相關。理論上講，患者上頸椎融合在非“中立”位，改變了上頸椎的生理弧度，必然引起下頸椎相反方向的改變，將會引起下頸椎的退變加速。張鵬等[23]報道了一例行枕骨到頸 3 椎體融合術的病例，其術后 10 年出現了頸 3/4、頸 4/5、頸 5/6 的椎間盤退變，又進行了該 3 個節段椎間盤的前路椎間盤切除固定融合術。目前關于枕頸融合術后會加速下頸椎退變的研究僅限于少數的個案報道。本研究隨訪時間尚短，未發現類似改變，但是我們相信，未來隨著隨訪時間的延長，將會出現更多的下頸椎退變加速的病例和類似的研究。
綜上所述，枕頸融合術對于治療枕頸交界區不穩的療效是肯定的，患者術后的功能和疼痛能夠得到明顯改善，術后的融合率高，穩定性好。但是枕頸融合的角度要融合在“中立”位，過于屈曲的融合角度可能會導致患者術后發生吞咽困難甚至呼吸困難。理論上講，枕頸融合術改變了上頸椎的生理曲度，會導致下頸椎的生理曲度向相反的方向變化，可能會產生相鄰椎體退變，引起下頸椎的退變加速，這需要進一步的研究和更長時間的隨訪。
