骨質疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）常見于骨密度降低的老年患者，其骨折后出現的疼痛和功能喪失，對患者的日常生活活動和生活質量造成嚴重影響。早期 OVCF 患者選擇非手術治療時的管理對于預防并發癥、緩解疼痛、改善功能狀況非常必要。該文著重闡述了 OVCF 非手術治療的多方面管理進展，為 OVCF 患者非手術管理進程中快速康復提供參考。
引用本文： 趙艷敏, 敬沛嘉. 骨質疏松性椎體壓縮性骨折非手術管理進展. 華西醫學, 2019, 34(9): 1063-1067. doi: 10.7507/1002-0179.201908009 復制
椎體壓縮性骨折（compression fracture of vertebra，VCF）是指椎體前柱、后柱或者中柱高度至少降低 20%，或與基線高度相比至少降低 4 mm[1]。大約 2/3的 VCF 未引起臨床的注意[2]，當發生骨質疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）時會增加未來再發骨折的風險[3-4]，而且這些患者可能會伴隨著急慢性疼痛[5-8]。由于 OVCF 發生在年齡較大的人群中，這些患者通常同時伴有腰椎退行性骨關節炎，腰椎滑脫和狹窄，因此在輕微跌倒或意外事故后需要仔細進行體格檢查（查體）和相關的影像學檢查[1，9]。OVCF 的診斷對患者的癥狀來源、骨強度降低以及再發骨質疏松性骨折的風險提示也具有重要的意義[10]。當患者確診為 OVCF 時，對手術或非手術治療方法的選擇以及取得的治療效果仍存在爭議[11-13]。本文著重討論 OVCF 非手術治療時，對患者可能發生的疼痛、壓瘡、血栓、肺部感染等并發癥的預防管理以及運動療法的使用，從而加速患者身心康復，改善預后，縮短住院時間[14]。
1 藥物管理
OVCF 患者的非手術治療的藥物管理中，常用的鎮痛藥物是非甾體類抗炎藥、阿片類鎮痛藥以及肌肉松弛劑[8]。雙膦酸鹽、降鈣素等在治療疼痛的同時可能也有改善功能的作用[15]。尤其當 VCF 繼發于骨質疏松癥時，患者還應接受增加其骨礦物質密度的藥物治療[16]，所有可用的抗骨質疏松癥藥物都適用于嚴重骨折患者，特別是嚴重骨折的婦女[17]。身體活動和營養是旨在降低 OVCF 發生和改善骨折后功能障礙的兩項重要生活方式措施[18]。其中營養包括足夠鈣、維生素 D3 和維生素 C 的攝入，歐洲女性和男性更年期協會建議每日鈣攝入量在 700～1 200 mg，攝入過量的鈣沒有任何好處，還可能有害[19-20]。
2 壓瘡管理
當 OVCF 患者存在持續性腰背痛而導致長期臥床時，會使得壓瘡、肺部感染、血栓形成的風險大大提高[21]。其中壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環障礙，持續缺血缺氧營養不良，而致的軟組織潰爛和壞死[22]。預防壓瘡形成在于減少壓瘡形成的因素，可以通過在壓力點放置適當的襯墊或通過頻繁的給患者變換體位來最小化長期壓力的產生。需要注意的是，即使常規每 2 小時變換體位，以及有足夠的襯墊，相對較小的壓力也可能會導致長時間暴露于壓力之下的肢體部位產生壓瘡[23]。針對全身或局部的減壓工具中推薦使用高規格泡沫床墊，如果還不足以分散局部壓力，考慮使用動態支撐表面，像電動氣墊床、水墊床等。軟枕、預防性敷料（聚氨酯薄膜、水膠體敷料等）以及足跟減壓工具等局部減壓工具的使用來預防和降低皮膚損傷[24]。汗液、尿液和糞便會導致皮膚浸漬，導致壓瘡的產生，所以患者的皮膚要確保清潔干爽。
而在壓瘡的治療中，除手術治療和傷口敷料外，日本皮膚病協會建議使用水療、紅外線療法、低功率激光療法、紫外線治療、電刺激療法等物理因子療法來促進壓瘡的修復[25]。
營養不良是壓瘡發生的獨立危險因素。適當的營養對于預防和治療這種傷口是必不可少的。對于營養不良的患者，通過檢查患者的血清營養標志物如白蛋白和前白蛋白來定期評估營養狀況。調整膳食中蛋白質的攝入量以確保患者處于正氮平衡狀態，充分的蛋白質能量供給對預防和治療壓瘡是有效的[26-28]。
3 血栓的預防管理
深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是一種常見的多因素疾病，有兩種主要并發癥，即血栓形成綜合征和肺栓塞。短暫（手術、臥床休息/住院治療）和慢性/持續性（年齡、癌癥）等風險因素均會導致血栓的形成。法國血管醫學學會和美國胸科醫師學會（American college of Chest Physicians，ACCP）共識聲明建議進行藥理學靜脈血栓栓塞預防以及治療[29-30]。ACCP 的抗血栓治療指南指出，抗凝是主要的預防和治療手段，應盡快進行，除非患者有嚴重癥狀和血栓進展相關危險因素[30]。目前，可選擇的預防藥物有低分子肝素、華法林、普通肝素、黃達肝葵鈉、口服抗凝藥（維生素 K 拮抗劑）、新型口服抗凝藥（選擇性 Xa 因子抑制劑），以及下腔靜脈濾器等非藥物治療的介入[31]。
OVCF 患者進行運動訓練之前，應進行相關的查體，對是否存在靜脈栓塞的風險進行篩查，若患者無或低血栓風險，應及時進行宣教，采取適當的預防措施，包括腿部活動、適當的補水、漸變壓力襪聯合間歇充氣加壓裝置或靜脈足底泵等，以及是否需要藥物的介入評估[32-33]。當患者體征和癥狀出現時，疼痛、腫脹、皮溫升高以及皮膚顏色改變時，應采用標準的工具進行檢查。發現患者存在 DVT，存在肺栓塞風險，需臥床休息，減少活動，及時進行抗凝治療，阻止現有的凝塊變大，同時防止新的凝塊形成，穩定現有的血栓。一旦藥物治療達到治療的閾值水平，進行肢體的活動是被鼓勵進行的。研究顯示，對于接受抗凝治療的 DVT 患者來說，早期適當的活動并不比臥床休息更容易導致肺栓塞的發生[34]。
4 肺部感染的預防管理
隨著年齡的增長，肺泡及肺泡周圍彈性組織的減少會導致肺泡體積表面積減少，肋軟骨骨質疏松癥及肋軟骨的鈣化會導致胸椎僵硬增加。此外，呼吸肌衰弱無力會導致呼吸功能受限，這些都會產生較高的肺部疾病風險導致心肺功能下降[35-36]。
OVCF 患者臥床期間應加強肺康復以預防肺部感染的發生。因此，有必要制定一個計劃來預防呼吸系統的疾病，促進肺功能，提高生活質量，針對改善呼吸功能的物理治療干預進行了各種研究中，指導患者練習使用縮唇呼吸、腹式呼吸等呼吸功能鍛煉方法及有效咳嗽方法，長期臥床患者定時翻身，采用霧化吸入、體位引流、振動排痰、吸痰等措施促進排痰；同時根據 OVCF 患者康復情況選擇改善心肺耐力訓練，如核心運動、步行運動、呼吸肌強化訓練，復合呼吸運動等訓練方案[37]。
5 運動療法
雖然 OVCF 很少需要住院，但是它很可能會導致嚴重的殘疾和長時間的背部疼痛等問題[38]。在 OVCF 康復治療過程中，主要強調對疼痛的控制和功能恢復最大化，及評估和管理其潛在并發癥[39-40]。康復方法有：① 加強患者的軸向支撐肌肉組織，特別是脊柱伸肌；② 訓練患者的本體感覺，以改善身體姿勢和行走能力，減少未來可能摔倒的風險[41]。在此內容的基礎上，可適量進行中等強度的漸進抗阻訓練，以維持骨密度和改善肌肉力量[42-43]。
在 OVCF 患者中，軀干肌強度和穩定性是最重要的，骨折后可能會引起脊椎軸向的姿勢畸形，這會增加患者的恐懼心理和實際跌倒的風險[44-45]。有研究顯示 OVCF 患者的背部伸肌強度明顯低于健康人群，骨折部位以及疼痛進一步導致背部伸肌（主要軀干支撐肌）和屈肌之間的不平衡，而疼痛介導的肌源性抑制會使脊柱屈肌過度使用，這將進一步導致過度激活[46]；因此，加強背部伸肌訓練，改善肌肉失衡，提高姿勢穩定性，預防脊柱后凸畸形，降低駝背的發生是非常重要的[47]；在急性椎體骨折或多發性椎體骨折的患者短暫臥床期間，盡管急性疼痛性 OVCF 的最佳治療還沒有明確，但是維持神經肌肉功能的鍛煉是非常有必要的，這樣不僅可以預防神經肌肉功能的下降[48]，而且通過對軀干肌的鍛煉可以更好地調整脊柱序列以減輕骨折部位的負荷，起到維持脊柱穩定性并且減輕疼痛的作用[49]。早期物理治療管理原則是骨折區域穩定后盡快減輕疼痛并減少臥床，進行活動與轉移訓練，仰臥位進行腰背伸肌群功能訓練，五點支撐、三點支撐以及上下肢體的功能訓練。患者離床后，脊柱的背部伸展運動可以在坐位下進行，然后在俯臥位下進行漸進抗阻訓練[50-51]。
平衡訓練可以預防再次骨折以及改善神經控制能力，訓練計劃是穩定訓練和注重改善平衡訓練的結合，包括傳統的背部、軀干和下肢肌肉強化訓練以及本體感覺動態姿勢訓練[52-53]。
核心穩定訓練是目前最常用的康復治療策略，對慢性腰疼患者的姿勢控制及腰椎動態穩定性起著重要作用。慢性腰痛患者的腹部和椎管旁肌肉的協同正常的激活模式喪失，過度消耗和椎管旁的肌肉功能障礙。下肢外展及前屈肌群的活動會更好的激活腹部及其椎旁肌肉，但還是不能明確是否能夠真正增強核心肌群的力量[54-56]。
與藥物治療一樣，治療性練習需要根據肌肉骨骼狀況和個人的運動興趣個性化選擇，因此 OVCF 患者的運動處方會存在不同，運動過程的安全性和有效性也會存在不同。關于運動對 OVCF 患者的影響，目前現有的數據仍然是缺乏的而且質量較低，有必要進行一項大規模的隨機試驗，來告知脊柱骨折患者預防再發骨折的運動處方。
6 矯形器
目前的保守治療是多模式，包括基礎治療、抗骨質疏松治療以及功能鍛煉等，但是對矯形器在 OVCF 中的價值卻知之甚少。
過去多篇研究顯示，傳統的矯形支具的使用可能會導致 OVCF 患者軀干肌肉無力，加劇肌肉功能失調，限制呼吸運動等情況的發生[57-58]，在治療中的主要價值是止疼、固定、保護以及增加患者的康復信心，并不能影響后凸角的形成[59]。近些年，Jacobs 等[60]的研究中提出的“動態支撐”矯形器的使用，認為具有降低患者椎體壓縮時的負荷，并對患者的步態和穩定性有積極影響的可能，若長時間使用，需配合腰背肌力量訓練；而 Valentin 等[61]研究表明，動態矯形器的使用可作為傳統背部強化訓練的補充，對背部伸肌力量的改善有一定作用，繼而起到減輕脊柱后凸程度的作用；也有研究在術后矯形器使用的前瞻性隨機研究中建議矯形器不應作為常規使用，這樣可以減輕患者的不便和成本，同時鼓勵患者早期就進行一些安全性活動；因此針對矯形器的使用在 OVCF 患者的價值可能需要一個更大的隊列和高質量的隨機對照來客觀地驗證這個問題[62-65]。
7 結語
系統的非手術管理方案對 OVCF 患者的康復是至關重要的，以上對 OVCF 的非手術管理，研究表明是合理的，無論是從早期的短暫臥床期間的疼痛管理，預防血栓形成、肺部感染以及壓瘡的管理，到骨折穩定愈合期運動療法的介入，對減輕患者疼痛和身體損傷以及經濟負擔，改善患者的生活質量，降低再發骨折的風險方面發揮著重要作用。由于疼痛、活動和社會參與的限制以及情緒改變，骨質疏松癥和椎體骨折對個體的健康相關生活質量具有相當大的影響[66]。當前開發有效的骨質疏松癥治療方法，減少相關椎骨骨折的健康負擔，制定符合 OVCF 的最佳運動處方，仍然是重要的臨床和研究目標。
椎體壓縮性骨折（compression fracture of vertebra，VCF）是指椎體前柱、后柱或者中柱高度至少降低 20%，或與基線高度相比至少降低 4 mm[1]。大約 2/3的 VCF 未引起臨床的注意[2]，當發生骨質疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）時會增加未來再發骨折的風險[3-4]，而且這些患者可能會伴隨著急慢性疼痛[5-8]。由于 OVCF 發生在年齡較大的人群中，這些患者通常同時伴有腰椎退行性骨關節炎，腰椎滑脫和狹窄，因此在輕微跌倒或意外事故后需要仔細進行體格檢查（查體）和相關的影像學檢查[1，9]。OVCF 的診斷對患者的癥狀來源、骨強度降低以及再發骨質疏松性骨折的風險提示也具有重要的意義[10]。當患者確診為 OVCF 時，對手術或非手術治療方法的選擇以及取得的治療效果仍存在爭議[11-13]。本文著重討論 OVCF 非手術治療時，對患者可能發生的疼痛、壓瘡、血栓、肺部感染等并發癥的預防管理以及運動療法的使用，從而加速患者身心康復，改善預后，縮短住院時間[14]。
1 藥物管理
OVCF 患者的非手術治療的藥物管理中，常用的鎮痛藥物是非甾體類抗炎藥、阿片類鎮痛藥以及肌肉松弛劑[8]。雙膦酸鹽、降鈣素等在治療疼痛的同時可能也有改善功能的作用[15]。尤其當 VCF 繼發于骨質疏松癥時，患者還應接受增加其骨礦物質密度的藥物治療[16]，所有可用的抗骨質疏松癥藥物都適用于嚴重骨折患者，特別是嚴重骨折的婦女[17]。身體活動和營養是旨在降低 OVCF 發生和改善骨折后功能障礙的兩項重要生活方式措施[18]。其中營養包括足夠鈣、維生素 D3 和維生素 C 的攝入，歐洲女性和男性更年期協會建議每日鈣攝入量在 700～1 200 mg，攝入過量的鈣沒有任何好處，還可能有害[19-20]。
2 壓瘡管理
當 OVCF 患者存在持續性腰背痛而導致長期臥床時，會使得壓瘡、肺部感染、血栓形成的風險大大提高[21]。其中壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環障礙，持續缺血缺氧營養不良，而致的軟組織潰爛和壞死[22]。預防壓瘡形成在于減少壓瘡形成的因素，可以通過在壓力點放置適當的襯墊或通過頻繁的給患者變換體位來最小化長期壓力的產生。需要注意的是，即使常規每 2 小時變換體位，以及有足夠的襯墊，相對較小的壓力也可能會導致長時間暴露于壓力之下的肢體部位產生壓瘡[23]。針對全身或局部的減壓工具中推薦使用高規格泡沫床墊，如果還不足以分散局部壓力，考慮使用動態支撐表面，像電動氣墊床、水墊床等。軟枕、預防性敷料（聚氨酯薄膜、水膠體敷料等）以及足跟減壓工具等局部減壓工具的使用來預防和降低皮膚損傷[24]。汗液、尿液和糞便會導致皮膚浸漬，導致壓瘡的產生，所以患者的皮膚要確保清潔干爽。
而在壓瘡的治療中，除手術治療和傷口敷料外，日本皮膚病協會建議使用水療、紅外線療法、低功率激光療法、紫外線治療、電刺激療法等物理因子療法來促進壓瘡的修復[25]。
營養不良是壓瘡發生的獨立危險因素。適當的營養對于預防和治療這種傷口是必不可少的。對于營養不良的患者，通過檢查患者的血清營養標志物如白蛋白和前白蛋白來定期評估營養狀況。調整膳食中蛋白質的攝入量以確保患者處于正氮平衡狀態，充分的蛋白質能量供給對預防和治療壓瘡是有效的[26-28]。
3 血栓的預防管理
深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是一種常見的多因素疾病，有兩種主要并發癥，即血栓形成綜合征和肺栓塞。短暫（手術、臥床休息/住院治療）和慢性/持續性（年齡、癌癥）等風險因素均會導致血栓的形成。法國血管醫學學會和美國胸科醫師學會（American college of Chest Physicians，ACCP）共識聲明建議進行藥理學靜脈血栓栓塞預防以及治療[29-30]。ACCP 的抗血栓治療指南指出，抗凝是主要的預防和治療手段，應盡快進行，除非患者有嚴重癥狀和血栓進展相關危險因素[30]。目前，可選擇的預防藥物有低分子肝素、華法林、普通肝素、黃達肝葵鈉、口服抗凝藥（維生素 K 拮抗劑）、新型口服抗凝藥（選擇性 Xa 因子抑制劑），以及下腔靜脈濾器等非藥物治療的介入[31]。
OVCF 患者進行運動訓練之前，應進行相關的查體，對是否存在靜脈栓塞的風險進行篩查，若患者無或低血栓風險，應及時進行宣教，采取適當的預防措施，包括腿部活動、適當的補水、漸變壓力襪聯合間歇充氣加壓裝置或靜脈足底泵等，以及是否需要藥物的介入評估[32-33]。當患者體征和癥狀出現時，疼痛、腫脹、皮溫升高以及皮膚顏色改變時，應采用標準的工具進行檢查。發現患者存在 DVT，存在肺栓塞風險，需臥床休息，減少活動，及時進行抗凝治療，阻止現有的凝塊變大，同時防止新的凝塊形成，穩定現有的血栓。一旦藥物治療達到治療的閾值水平，進行肢體的活動是被鼓勵進行的。研究顯示，對于接受抗凝治療的 DVT 患者來說，早期適當的活動并不比臥床休息更容易導致肺栓塞的發生[34]。
4 肺部感染的預防管理
隨著年齡的增長，肺泡及肺泡周圍彈性組織的減少會導致肺泡體積表面積減少，肋軟骨骨質疏松癥及肋軟骨的鈣化會導致胸椎僵硬增加。此外，呼吸肌衰弱無力會導致呼吸功能受限，這些都會產生較高的肺部疾病風險導致心肺功能下降[35-36]。
OVCF 患者臥床期間應加強肺康復以預防肺部感染的發生。因此，有必要制定一個計劃來預防呼吸系統的疾病，促進肺功能，提高生活質量，針對改善呼吸功能的物理治療干預進行了各種研究中，指導患者練習使用縮唇呼吸、腹式呼吸等呼吸功能鍛煉方法及有效咳嗽方法，長期臥床患者定時翻身，采用霧化吸入、體位引流、振動排痰、吸痰等措施促進排痰；同時根據 OVCF 患者康復情況選擇改善心肺耐力訓練，如核心運動、步行運動、呼吸肌強化訓練，復合呼吸運動等訓練方案[37]。
5 運動療法
雖然 OVCF 很少需要住院，但是它很可能會導致嚴重的殘疾和長時間的背部疼痛等問題[38]。在 OVCF 康復治療過程中，主要強調對疼痛的控制和功能恢復最大化，及評估和管理其潛在并發癥[39-40]。康復方法有：① 加強患者的軸向支撐肌肉組織，特別是脊柱伸肌；② 訓練患者的本體感覺，以改善身體姿勢和行走能力，減少未來可能摔倒的風險[41]。在此內容的基礎上，可適量進行中等強度的漸進抗阻訓練，以維持骨密度和改善肌肉力量[42-43]。
在 OVCF 患者中，軀干肌強度和穩定性是最重要的，骨折后可能會引起脊椎軸向的姿勢畸形，這會增加患者的恐懼心理和實際跌倒的風險[44-45]。有研究顯示 OVCF 患者的背部伸肌強度明顯低于健康人群，骨折部位以及疼痛進一步導致背部伸肌（主要軀干支撐肌）和屈肌之間的不平衡，而疼痛介導的肌源性抑制會使脊柱屈肌過度使用，這將進一步導致過度激活[46]；因此，加強背部伸肌訓練，改善肌肉失衡，提高姿勢穩定性，預防脊柱后凸畸形，降低駝背的發生是非常重要的[47]；在急性椎體骨折或多發性椎體骨折的患者短暫臥床期間，盡管急性疼痛性 OVCF 的最佳治療還沒有明確，但是維持神經肌肉功能的鍛煉是非常有必要的，這樣不僅可以預防神經肌肉功能的下降[48]，而且通過對軀干肌的鍛煉可以更好地調整脊柱序列以減輕骨折部位的負荷，起到維持脊柱穩定性并且減輕疼痛的作用[49]。早期物理治療管理原則是骨折區域穩定后盡快減輕疼痛并減少臥床，進行活動與轉移訓練，仰臥位進行腰背伸肌群功能訓練，五點支撐、三點支撐以及上下肢體的功能訓練。患者離床后，脊柱的背部伸展運動可以在坐位下進行，然后在俯臥位下進行漸進抗阻訓練[50-51]。
平衡訓練可以預防再次骨折以及改善神經控制能力，訓練計劃是穩定訓練和注重改善平衡訓練的結合，包括傳統的背部、軀干和下肢肌肉強化訓練以及本體感覺動態姿勢訓練[52-53]。
核心穩定訓練是目前最常用的康復治療策略，對慢性腰疼患者的姿勢控制及腰椎動態穩定性起著重要作用。慢性腰痛患者的腹部和椎管旁肌肉的協同正常的激活模式喪失，過度消耗和椎管旁的肌肉功能障礙。下肢外展及前屈肌群的活動會更好的激活腹部及其椎旁肌肉，但還是不能明確是否能夠真正增強核心肌群的力量[54-56]。
與藥物治療一樣，治療性練習需要根據肌肉骨骼狀況和個人的運動興趣個性化選擇，因此 OVCF 患者的運動處方會存在不同，運動過程的安全性和有效性也會存在不同。關于運動對 OVCF 患者的影響，目前現有的數據仍然是缺乏的而且質量較低，有必要進行一項大規模的隨機試驗，來告知脊柱骨折患者預防再發骨折的運動處方。
6 矯形器
目前的保守治療是多模式，包括基礎治療、抗骨質疏松治療以及功能鍛煉等，但是對矯形器在 OVCF 中的價值卻知之甚少。
過去多篇研究顯示，傳統的矯形支具的使用可能會導致 OVCF 患者軀干肌肉無力，加劇肌肉功能失調，限制呼吸運動等情況的發生[57-58]，在治療中的主要價值是止疼、固定、保護以及增加患者的康復信心，并不能影響后凸角的形成[59]。近些年，Jacobs 等[60]的研究中提出的“動態支撐”矯形器的使用，認為具有降低患者椎體壓縮時的負荷，并對患者的步態和穩定性有積極影響的可能，若長時間使用，需配合腰背肌力量訓練；而 Valentin 等[61]研究表明，動態矯形器的使用可作為傳統背部強化訓練的補充，對背部伸肌力量的改善有一定作用，繼而起到減輕脊柱后凸程度的作用；也有研究在術后矯形器使用的前瞻性隨機研究中建議矯形器不應作為常規使用，這樣可以減輕患者的不便和成本，同時鼓勵患者早期就進行一些安全性活動；因此針對矯形器的使用在 OVCF 患者的價值可能需要一個更大的隊列和高質量的隨機對照來客觀地驗證這個問題[62-65]。
7 結語
系統的非手術管理方案對 OVCF 患者的康復是至關重要的，以上對 OVCF 的非手術管理，研究表明是合理的，無論是從早期的短暫臥床期間的疼痛管理，預防血栓形成、肺部感染以及壓瘡的管理，到骨折穩定愈合期運動療法的介入，對減輕患者疼痛和身體損傷以及經濟負擔，改善患者的生活質量，降低再發骨折的風險方面發揮著重要作用。由于疼痛、活動和社會參與的限制以及情緒改變，骨質疏松癥和椎體骨折對個體的健康相關生活質量具有相當大的影響[66]。當前開發有效的骨質疏松癥治療方法，減少相關椎骨骨折的健康負擔，制定符合 OVCF 的最佳運動處方，仍然是重要的臨床和研究目標。