引用本文： 張杉杉, 段勁峰, 李肇坤, 楊卜凡, 唐宇鳳. 隱源性腦梗死合并卵圓孔未閉介入封堵術后療效觀察. 華西醫學, 2019, 34(10): 1138-1142. doi: 10.7507/1002-0179.201907211 復制
缺血性卒中是嚴重危害人類生命的疾病之一。25%～39% 的卒中患者雖經過全面檢查，但仍無法找到明確病因，我們稱之為隱源性腦梗死[1]。卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）可引起反常栓，導致缺血性卒中發作，是隱源性腦梗死的一個重要原因[2]。反常栓是指發生于靜脈系統的栓子，經異常通路到達體循環動脈系統，造成腦、腎、脾或腸道等器官的缺血性梗死。反常栓多發生在腦部，造成腦梗死者即稱為反常性腦栓塞[3-4]。近年研究發現，不明原因的腦梗死患者中 PFO 存在的比例較高[5]。有研究表明介入封堵治療 PFO 可明顯減少 PFO 相關腦梗死再發[6]。但目前的文獻對于 PFO 封堵術預防腦梗死的再發及安全性的研究尚不充足，需要更多的研究支持。本研究通過回顧性分析 PFO 封堵術后有無再發腦梗死及并發癥，探討其療效及安全性。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
收集 2015 年 1 月－2018 年 8 月綿陽市中心醫院神經內科收治的 24 例伴有 PFO 的隱源性腦梗死患者作為研究對象。本研究經綿陽市中心醫院醫學倫理委員會審查通過（編號：S2017042）。
1.2 診斷方法
1.2.1 PFO 的診斷
進行右心聲學造影檢查明確是否存在心臟 PFO。首先行常規超聲心動圖檢查，了解心臟結構，明確心內有無缺損及缺損大小，觀察心內分流水平及分流類型。在患者知情的情況下，再經左肘靜脈快速推注生理鹽水微泡造影劑，可見右心房充滿微氣泡，囑患者做咳嗽或者 Vasalva 動作（深吸氣后屏氣，再用力做呼氣動作）。如果是卵圓孔正常閉合的患者，微氣泡不會出現在左心房；如果是 PFO 患者，微氣泡將在 3～5 個心動周期內迅速通過卵圓孔到達左心房、左心室（圖 1a）。右向左分流量分為小量（<10 個微氣泡）、中量（10～20 個微氣泡）和大量（>20 個微氣泡）。如果分流量大，會出現心腔內渾濁（圖 1b），PFO 診斷成立。在發現有右向左分流時，可行經顱實時彩色雙功能超聲顯像（transcranial color-coded duplex sonography，TCCD）檢查檢測顱內血管微栓子情況，10 s 內出現微氣泡信號，根據微氣泡信號數量分為Ⅰ級（無微氣泡信號）、Ⅱ級（1～10 個微氣泡信號）、Ⅲ級（>10 個微氣泡信號但未形成雨簾）和Ⅳ級（形成雨簾）[7]（圖 1c）。
圖1
隱源性腦梗死合并 PFO 患者右心聲學造影及 TCCD 檢查圖片
a. 右心聲學造影示少量微氣泡；b. 右心聲學造影示大量微氣泡；c. TCCD 檢查示微氣泡雨簾
1.2.2 腦梗死的影像學檢查
24 例患者均行頭顱 MRI 檢查。腦梗死主要表現為額葉、頂葉、顳葉、枕葉、島葉、腦室體旁、基底節、丘腦、海馬、小腦半球異常信號，T1 低信號，T2 及 T2 液體衰減反轉恢復序列高信號，彌散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）高信號。觀察病灶單雙側分布情況、前后循環受累情況、病灶多發或單發情況、梗死部位（皮質或皮質下）、是否為腔隙性梗死（腔隙性梗死：梗死直徑≤2 cm；非腔隙性梗死：梗死直徑>2 cm）[8]。
1.3 治療
1.3.1 藥物治療
所有患者入院后均給予阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣片、依達拉奉注射液治療。
1.3.2 PFO 封堵術
所有患者均行經皮 PFO 封堵術。PFO 封堵術均在患者知情同意的情況下，由本院心內科同一醫生進行手術，所有患者均使用同一型號的 PFO 封堵器。患者在局部麻醉后行右側股靜脈穿刺，將傳送器鞘管沿置換導絲送入左心房，將連有封堵器的傳送器經鞘管送入左心房，封堵器左房盤張開后，回撤全套裝置，在監視器下使封堵器完全進入卵圓孔，感到有回抽阻力，傳送器出現脫節聲時，逐步釋放腰部，使其完全置于卵圓孔內，固定傳送器，同時回撤鞘管使右房盤張開，貼于右側間隔上。經監視器證實封堵器位置合適后，術中一直應用超聲監測，證實封堵效果（異常分流是否消失等）。逆時針釋放傳送器，將封堵器釋放，封堵術完成。
1.4 觀察指標
1.4.1 回顧性分析
分析 24 例患者一般情況特點及影像學特點。
1.4.2 隨訪要求
封堵術出院后 3、6、12 個月分別進行電話及門診隨訪，主要問詢有無感染、心律失常等手術并發癥及新發腦梗死表現，包括肢體功能、認知功能等，同時進行美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分對比出院時有無增加；術后 12 個月門診復查頭顱影像學（頭顱 MRI 或 CT）與術前進行對比；手術時間較早患者于術后第 2、3 年分別進行電話及門診隨訪。
2 結果
2.1 一般情況分析
本研究共納入 24 例患者，其中男 11 例，女 13 例；年齡 16～72 歲，平均 49 歲；既往有腦梗死病史 1 例，短暫性腦缺血發作病史 1 例，有偏頭痛史 1 例；有 2 例患者有久坐火車史（28 h 以上），2 例剛從西藏回綿陽。所有患者均為急性起病，發病到入院時間 4 h～10 d，平均為 20 h；表現為單側肢體無力 18 例，言語障礙 14 例，頭暈伴行走不穩 4 例，偏身肢體麻木 8 例，視野缺損 2 例。NIHSS 評分≤5 分者 19 例，>5 分者 5 例，其中 1 分 2 例，2 分 6 例，3 分 5 例，4 分 3 例，5 分 3 例，6 分 2 例，7 分 2 例，8 分 1 例。
2.2 影像學檢查結果
2.2.1 右向左分流情況
24 例患者均有右向左分流，其中小量 2 例，中量 9 例，大量 13 例。>20 個微氣泡 TCCD 檢查檢測顱內血管微栓子情況：Ⅳ級 8 例，Ⅲ級 5 例。3 例患者合并房間隔膨出瘤。
2.2.2 腦梗死檢查結果
24 例患者術前行顱腦 MRI 等檢查明確存在神經系統事件，其中單側腦梗死灶 21 例，雙側腦梗死 3 例；單發病灶 10 例，多發病灶 14 例；皮質梗死 9 例，皮質下梗死 15 例；前循環受累 14 例，后循環受累 8 例，前后循環均受累 2 例；腔隙性梗死 11 例，非腔隙性梗死 13 例。腦梗死以單側、皮質下梗死常見。部分患者頭顱 MRI-DWI 圖像見圖 2。
圖2
部分隱源性腦梗死患者頭顱 MRI-DWI 圖片
a. 雙側小腦、左側枕葉梗死；b. 左側基底節區梗死；c. 右側丘腦梗死；d. 右側海馬梗死
2.3 手術情況
所有患者術后均無感染、出血、封堵器脫落、心律失常、心臟穿孔、心包填塞、心肌梗死、腦梗死、腦出血等并發癥。所有患者均在出院前（術后 3 d）復查右心聲學造影，有 19 例發泡試驗顯示分流消失，5 例仍有殘余分流，其中 3 例的右向左分流由術前大量降為術后中量，2 例由中量降為小量。患者術后 3～5 d 出院。出院后電話隨訪，所有患者均未訴與手術相關特殊不適。
2.4 隨訪情況
2.4.1 腦梗死再發
所有患者術后均未再出現腦梗死（其中 15 例術后 1 年復查頭顱 MRI 較前無明顯變化；6 例復查頭顱 CT 較術前無明顯變化；3 例未復查影像學，但無腦梗死新發相關癥狀），NIHSS 評分較出院時均無增加。24 例患者僅有 2 例患者術后長期服用阿司匹林，22 例患者未服藥。
2.4.2 術后右向左分流情況
術后 1～2 年 24 例患者中有 20 例患者復查右心聲學造影，有 18 例術后復查發泡試驗顯示分流消失；2 例仍有殘余分流，其中 1 例的右向左分流由術前 3 級降為術后 2 級，1 例由 3 級降為 1 級。復查心電圖均無明顯心律失常發生。
3 討論
PFO 發生隱源性腦梗死的機制尚無一致結論。目前認為最有可能的機制為：① 反常栓塞：正常情況下，左心房的壓力略高于右心房的壓力，由于心臟瓣膜的覆蓋，左心房的血液不流進右心房；當存在某些疾病（如肺動脈高壓、慢性阻塞性肺疾病、三尖瓣狹窄、肺栓塞或肺動脈壓力突然增高等）使右心房壓力高于左心房時，右心房的血液經過未閉的卵圓孔進入左心房，外周靜脈系統的栓子可通過這個未閉的卵圓孔瓣由右心房進入左心房，最終導致腦梗死。但也有研究認為這一觀點尚存在較大爭議[9]。② PFO 或相關的房間隔膨出瘤內形成的血栓直接造成的栓塞。本研究有 3 例患者合并房間隔膨出瘤。③ 由心律失常如陣發性心房顫動引起的栓塞。本研究 24 例患者術前均未發現心房顫動。
國外文獻報道多數合并 PFO 的腦卒中患者發病前有潛水、到高海拔區域等，而國內基本無 PFO 發生腦梗死的誘因報道。本研究中有 2 例患者有久坐火車史（28 h 以上），2 例剛從西藏回綿陽；由于國情不同，中國人潛水的很少，而長途久坐情況比較多見，這與國外報道的誘因有一些差異。
PFO 導致栓塞與卵圓孔的大小和心房右向左分流的多少有關，PFO 越大，分流量越多，靜脈系統的血栓越容易通過未閉的通道，栓塞的發生率也越高[10]。Steiner 等[11]研究發現，心臟 PFO 直徑≥2 mm 時缺血性腦卒中發生率更高。雖然由于條件限制，本研究未測量 PFO 的直徑，但我們通過右心聲學造影及 TCCD 發泡試驗中微氣泡的多少進行分流量大小的判定，Ⅲ～Ⅳ級微氣泡為大量分流，對于微氣泡越多分流量越大的心臟 PFO，發生缺血性腦卒中的可能性越大。
有文獻報道，PFO 封堵術后心房顫動的發生率為 4%～7%，多發生于封堵術后 30～45 d[12]。本研究 PFO 封堵術后沒有新發心房顫動，這可能與樣本量比較少有關。
Liu 等[13]在 MRI 的研究中指出，合并心臟 PFO 的腦卒中患者的梗死病灶主要分布于皮質下額葉區，且呈小病灶梗死。本研究中合并 PFO 患者的腦梗死以單側受累為主。MRI 顯示大的區域性梗死在 PFO 患者中不多見，而多見于皮質下穿支動脈梗死，由此可能說明合并 PFO 的腦梗死存在不同于大動脈粥樣硬化性梗死的發病機制。有研究認為，PFO 引起的腦梗死在前后循環并無明顯差異[14]。本研究中的患者累及前循環 14 例，累及后循環 8 例，無明顯差異。
有關 PFO 相關性隱源性卒中的復發率，目前仍缺少大樣本流行病學資料。小樣本短期隨訪研究較多，但各個研究的結果差別大，年復發率從 0.7% 到 8.9% 不等[15]。使用藥物預防復發還是行 PFO 封堵術預防復發效果更佳，一直都存在爭議而無定論，但在 2017 年 9 月發表的 CLOSE、REDUCE 以及 RESPECT 研究的長期隨訪結果表明，不明原因卒中合并 PFO 的患者行 PFO 封堵術可降低缺血性卒中復發風險，獲益大于藥物治療[16-17]。RESPECT 研究的長期隨訪結果也進一步表明，缺血性卒中患者 PFO 封堵的遠期預后獲益大。納入了 4 項隨機對照研究（RESPECT、REDUCE、CLOSE 和 PC 研究）的 meta 分析結果表明，PFO 合并不明原因卒中的患者，經導管 PFO 封堵術可顯著降低卒中復發的風險[18-19]。北京天壇醫院付強等[20]的研究也支持這一結果。本研究 24 例患者行 PFO 封堵術后隨訪 1～2 年均未再發腦梗死，與這一研究結果相符合。
本研究 24 例患者中有 22 例患者行 PFO 封堵術治療后未服用抗血栓藥物，隨訪 1～2 年未再發腦梗死，支持 PFO 封堵術可降低 PFO 合并不明原因卒中的患者復發的風險。本研究存在一定的局限性：本研究為觀察性研究，沒有設立單純使用抗血栓藥物治療對照組，并且樣本量小，因此不能評價 PFO 封堵術與藥物治療降低缺血性卒中復發風險的優劣。
綜上所述，介入封堵治療 PFO 可明顯減少腦梗死再發；且手術安全性高，術后并發癥少。經顱多普勒超聲發泡試驗及經胸壁超聲心動圖右心聲學造影能更精確地診斷 PFO 及評價 PFO 的封堵指征。本研究隨訪時間不長，需要更長時間的隨訪觀察進一步了解 PFO 封堵術的有效性及安全性。謹慎選擇適應證、規范操作程序、加強術后長期隨訪至關重要。
缺血性卒中是嚴重危害人類生命的疾病之一。25%～39% 的卒中患者雖經過全面檢查，但仍無法找到明確病因，我們稱之為隱源性腦梗死[1]。卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）可引起反常栓，導致缺血性卒中發作，是隱源性腦梗死的一個重要原因[2]。反常栓是指發生于靜脈系統的栓子，經異常通路到達體循環動脈系統，造成腦、腎、脾或腸道等器官的缺血性梗死。反常栓多發生在腦部，造成腦梗死者即稱為反常性腦栓塞[3-4]。近年研究發現，不明原因的腦梗死患者中 PFO 存在的比例較高[5]。有研究表明介入封堵治療 PFO 可明顯減少 PFO 相關腦梗死再發[6]。但目前的文獻對于 PFO 封堵術預防腦梗死的再發及安全性的研究尚不充足，需要更多的研究支持。本研究通過回顧性分析 PFO 封堵術后有無再發腦梗死及并發癥，探討其療效及安全性。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
收集 2015 年 1 月－2018 年 8 月綿陽市中心醫院神經內科收治的 24 例伴有 PFO 的隱源性腦梗死患者作為研究對象。本研究經綿陽市中心醫院醫學倫理委員會審查通過（編號：S2017042）。
1.2 診斷方法
1.2.1 PFO 的診斷
進行右心聲學造影檢查明確是否存在心臟 PFO。首先行常規超聲心動圖檢查，了解心臟結構，明確心內有無缺損及缺損大小，觀察心內分流水平及分流類型。在患者知情的情況下，再經左肘靜脈快速推注生理鹽水微泡造影劑，可見右心房充滿微氣泡，囑患者做咳嗽或者 Vasalva 動作（深吸氣后屏氣，再用力做呼氣動作）。如果是卵圓孔正常閉合的患者，微氣泡不會出現在左心房；如果是 PFO 患者，微氣泡將在 3～5 個心動周期內迅速通過卵圓孔到達左心房、左心室（圖 1a）。右向左分流量分為小量（<10 個微氣泡）、中量（10～20 個微氣泡）和大量（>20 個微氣泡）。如果分流量大，會出現心腔內渾濁（圖 1b），PFO 診斷成立。在發現有右向左分流時，可行經顱實時彩色雙功能超聲顯像（transcranial color-coded duplex sonography，TCCD）檢查檢測顱內血管微栓子情況，10 s 內出現微氣泡信號，根據微氣泡信號數量分為Ⅰ級（無微氣泡信號）、Ⅱ級（1～10 個微氣泡信號）、Ⅲ級（>10 個微氣泡信號但未形成雨簾）和Ⅳ級（形成雨簾）[7]（圖 1c）。
圖1
隱源性腦梗死合并 PFO 患者右心聲學造影及 TCCD 檢查圖片
a. 右心聲學造影示少量微氣泡；b. 右心聲學造影示大量微氣泡；c. TCCD 檢查示微氣泡雨簾
1.2.2 腦梗死的影像學檢查
24 例患者均行頭顱 MRI 檢查。腦梗死主要表現為額葉、頂葉、顳葉、枕葉、島葉、腦室體旁、基底節、丘腦、海馬、小腦半球異常信號，T1 低信號，T2 及 T2 液體衰減反轉恢復序列高信號，彌散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）高信號。觀察病灶單雙側分布情況、前后循環受累情況、病灶多發或單發情況、梗死部位（皮質或皮質下）、是否為腔隙性梗死（腔隙性梗死：梗死直徑≤2 cm；非腔隙性梗死：梗死直徑>2 cm）[8]。
1.3 治療
1.3.1 藥物治療
所有患者入院后均給予阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣片、依達拉奉注射液治療。
1.3.2 PFO 封堵術
所有患者均行經皮 PFO 封堵術。PFO 封堵術均在患者知情同意的情況下，由本院心內科同一醫生進行手術，所有患者均使用同一型號的 PFO 封堵器。患者在局部麻醉后行右側股靜脈穿刺，將傳送器鞘管沿置換導絲送入左心房，將連有封堵器的傳送器經鞘管送入左心房，封堵器左房盤張開后，回撤全套裝置，在監視器下使封堵器完全進入卵圓孔，感到有回抽阻力，傳送器出現脫節聲時，逐步釋放腰部，使其完全置于卵圓孔內，固定傳送器，同時回撤鞘管使右房盤張開，貼于右側間隔上。經監視器證實封堵器位置合適后，術中一直應用超聲監測，證實封堵效果（異常分流是否消失等）。逆時針釋放傳送器，將封堵器釋放，封堵術完成。
1.4 觀察指標
1.4.1 回顧性分析
分析 24 例患者一般情況特點及影像學特點。
1.4.2 隨訪要求
封堵術出院后 3、6、12 個月分別進行電話及門診隨訪，主要問詢有無感染、心律失常等手術并發癥及新發腦梗死表現，包括肢體功能、認知功能等，同時進行美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分對比出院時有無增加；術后 12 個月門診復查頭顱影像學（頭顱 MRI 或 CT）與術前進行對比；手術時間較早患者于術后第 2、3 年分別進行電話及門診隨訪。
2 結果
2.1 一般情況分析
本研究共納入 24 例患者，其中男 11 例，女 13 例；年齡 16～72 歲，平均 49 歲；既往有腦梗死病史 1 例，短暫性腦缺血發作病史 1 例，有偏頭痛史 1 例；有 2 例患者有久坐火車史（28 h 以上），2 例剛從西藏回綿陽。所有患者均為急性起病，發病到入院時間 4 h～10 d，平均為 20 h；表現為單側肢體無力 18 例，言語障礙 14 例，頭暈伴行走不穩 4 例，偏身肢體麻木 8 例，視野缺損 2 例。NIHSS 評分≤5 分者 19 例，>5 分者 5 例，其中 1 分 2 例，2 分 6 例，3 分 5 例，4 分 3 例，5 分 3 例，6 分 2 例，7 分 2 例，8 分 1 例。
2.2 影像學檢查結果
2.2.1 右向左分流情況
24 例患者均有右向左分流，其中小量 2 例，中量 9 例，大量 13 例。>20 個微氣泡 TCCD 檢查檢測顱內血管微栓子情況：Ⅳ級 8 例，Ⅲ級 5 例。3 例患者合并房間隔膨出瘤。
2.2.2 腦梗死檢查結果
24 例患者術前行顱腦 MRI 等檢查明確存在神經系統事件，其中單側腦梗死灶 21 例，雙側腦梗死 3 例；單發病灶 10 例，多發病灶 14 例；皮質梗死 9 例，皮質下梗死 15 例；前循環受累 14 例，后循環受累 8 例，前后循環均受累 2 例；腔隙性梗死 11 例，非腔隙性梗死 13 例。腦梗死以單側、皮質下梗死常見。部分患者頭顱 MRI-DWI 圖像見圖 2。
圖2
部分隱源性腦梗死患者頭顱 MRI-DWI 圖片
a. 雙側小腦、左側枕葉梗死；b. 左側基底節區梗死；c. 右側丘腦梗死；d. 右側海馬梗死
2.3 手術情況
所有患者術后均無感染、出血、封堵器脫落、心律失常、心臟穿孔、心包填塞、心肌梗死、腦梗死、腦出血等并發癥。所有患者均在出院前（術后 3 d）復查右心聲學造影，有 19 例發泡試驗顯示分流消失，5 例仍有殘余分流，其中 3 例的右向左分流由術前大量降為術后中量，2 例由中量降為小量。患者術后 3～5 d 出院。出院后電話隨訪，所有患者均未訴與手術相關特殊不適。
2.4 隨訪情況
2.4.1 腦梗死再發
所有患者術后均未再出現腦梗死（其中 15 例術后 1 年復查頭顱 MRI 較前無明顯變化；6 例復查頭顱 CT 較術前無明顯變化；3 例未復查影像學，但無腦梗死新發相關癥狀），NIHSS 評分較出院時均無增加。24 例患者僅有 2 例患者術后長期服用阿司匹林，22 例患者未服藥。
2.4.2 術后右向左分流情況
術后 1～2 年 24 例患者中有 20 例患者復查右心聲學造影，有 18 例術后復查發泡試驗顯示分流消失；2 例仍有殘余分流，其中 1 例的右向左分流由術前 3 級降為術后 2 級，1 例由 3 級降為 1 級。復查心電圖均無明顯心律失常發生。
3 討論
PFO 發生隱源性腦梗死的機制尚無一致結論。目前認為最有可能的機制為：① 反常栓塞：正常情況下，左心房的壓力略高于右心房的壓力，由于心臟瓣膜的覆蓋，左心房的血液不流進右心房；當存在某些疾病（如肺動脈高壓、慢性阻塞性肺疾病、三尖瓣狹窄、肺栓塞或肺動脈壓力突然增高等）使右心房壓力高于左心房時，右心房的血液經過未閉的卵圓孔進入左心房，外周靜脈系統的栓子可通過這個未閉的卵圓孔瓣由右心房進入左心房，最終導致腦梗死。但也有研究認為這一觀點尚存在較大爭議[9]。② PFO 或相關的房間隔膨出瘤內形成的血栓直接造成的栓塞。本研究有 3 例患者合并房間隔膨出瘤。③ 由心律失常如陣發性心房顫動引起的栓塞。本研究 24 例患者術前均未發現心房顫動。
國外文獻報道多數合并 PFO 的腦卒中患者發病前有潛水、到高海拔區域等，而國內基本無 PFO 發生腦梗死的誘因報道。本研究中有 2 例患者有久坐火車史（28 h 以上），2 例剛從西藏回綿陽；由于國情不同，中國人潛水的很少，而長途久坐情況比較多見，這與國外報道的誘因有一些差異。
PFO 導致栓塞與卵圓孔的大小和心房右向左分流的多少有關，PFO 越大，分流量越多，靜脈系統的血栓越容易通過未閉的通道，栓塞的發生率也越高[10]。Steiner 等[11]研究發現，心臟 PFO 直徑≥2 mm 時缺血性腦卒中發生率更高。雖然由于條件限制，本研究未測量 PFO 的直徑，但我們通過右心聲學造影及 TCCD 發泡試驗中微氣泡的多少進行分流量大小的判定，Ⅲ～Ⅳ級微氣泡為大量分流，對于微氣泡越多分流量越大的心臟 PFO，發生缺血性腦卒中的可能性越大。
有文獻報道，PFO 封堵術后心房顫動的發生率為 4%～7%，多發生于封堵術后 30～45 d[12]。本研究 PFO 封堵術后沒有新發心房顫動，這可能與樣本量比較少有關。
Liu 等[13]在 MRI 的研究中指出，合并心臟 PFO 的腦卒中患者的梗死病灶主要分布于皮質下額葉區，且呈小病灶梗死。本研究中合并 PFO 患者的腦梗死以單側受累為主。MRI 顯示大的區域性梗死在 PFO 患者中不多見，而多見于皮質下穿支動脈梗死，由此可能說明合并 PFO 的腦梗死存在不同于大動脈粥樣硬化性梗死的發病機制。有研究認為，PFO 引起的腦梗死在前后循環并無明顯差異[14]。本研究中的患者累及前循環 14 例，累及后循環 8 例，無明顯差異。
有關 PFO 相關性隱源性卒中的復發率，目前仍缺少大樣本流行病學資料。小樣本短期隨訪研究較多，但各個研究的結果差別大，年復發率從 0.7% 到 8.9% 不等[15]。使用藥物預防復發還是行 PFO 封堵術預防復發效果更佳，一直都存在爭議而無定論，但在 2017 年 9 月發表的 CLOSE、REDUCE 以及 RESPECT 研究的長期隨訪結果表明，不明原因卒中合并 PFO 的患者行 PFO 封堵術可降低缺血性卒中復發風險，獲益大于藥物治療[16-17]。RESPECT 研究的長期隨訪結果也進一步表明，缺血性卒中患者 PFO 封堵的遠期預后獲益大。納入了 4 項隨機對照研究（RESPECT、REDUCE、CLOSE 和 PC 研究）的 meta 分析結果表明，PFO 合并不明原因卒中的患者，經導管 PFO 封堵術可顯著降低卒中復發的風險[18-19]。北京天壇醫院付強等[20]的研究也支持這一結果。本研究 24 例患者行 PFO 封堵術后隨訪 1～2 年均未再發腦梗死，與這一研究結果相符合。
本研究 24 例患者中有 22 例患者行 PFO 封堵術治療后未服用抗血栓藥物，隨訪 1～2 年未再發腦梗死，支持 PFO 封堵術可降低 PFO 合并不明原因卒中的患者復發的風險。本研究存在一定的局限性：本研究為觀察性研究，沒有設立單純使用抗血栓藥物治療對照組，并且樣本量小，因此不能評價 PFO 封堵術與藥物治療降低缺血性卒中復發風險的優劣。
綜上所述，介入封堵治療 PFO 可明顯減少腦梗死再發；且手術安全性高，術后并發癥少。經顱多普勒超聲發泡試驗及經胸壁超聲心動圖右心聲學造影能更精確地診斷 PFO 及評價 PFO 的封堵指征。本研究隨訪時間不長，需要更長時間的隨訪觀察進一步了解 PFO 封堵術的有效性及安全性。謹慎選擇適應證、規范操作程序、加強術后長期隨訪至關重要。
