引用本文： 段閃閃, 趙入穎, 周婷, 王立群, 李佩芳, 侯曉玲, 寧寧. 術前貧血對單側全髖關節置換術患者術后的影響. 華西醫學, 2019, 34(9): 1005-1009. doi: 10.7507/1002-0179.201907176 復制
全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）是一種常見的緩解髖關節疼痛、重建功能的骨科大手術，常伴有大量的術中和術后失血。THA 患者中相當一部分存在術前貧血，加之手術創傷大、出血多，容易導致術后貧血或貧血加重，故患者術后異體輸血率高[1-3]。異體輸血雖然可以糾正貧血，但輸血過程存在細菌污染、傳播疾病、導致輸血相關免疫性疾病等風險[4-6]。而且，術后貧血如果得不到糾正，會嚴重影響患者的預后，如增加感染風險、延緩術后康復、延長住院時間、影響患者術后活動和功能恢復、增加致殘率及死亡風險[7-9]。然而，回顧國內外文獻發現，既往學者多對人工關節置換術后貧血的相關研究進行報道，而關于術前貧血對其術后影響的探討相對較少。因此，本研究回顧性收集了接受單側 THA 的患者資料，探究術前貧血對其術后的影響，以期為臨床應用提供參考。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選取 2018 年 7 月—9 月在我科同一醫療組團隊下行單側初次 THA 的患者 200 例。納入標準：① 年齡 18～80 歲，因原發性骨關節炎、股骨頭缺血壞死或髖關節發育不良行單側初次 THA；② 術前無局部或全身感染；③ 血紅蛋白>100 g/L；④ 術前未給予鐵劑或促紅細胞生成素治療；⑤ 病歷數據資料完整。排除標準：① 行單側全髖關節翻修術；② 合并出血性疾病（血友病、血小板減少等）；③ 血栓形成高危患者，包括心房顫動、心臟起搏器和支架植入術后。納入患者在術前均知情同意并簽署知情同意書。本研究經四川大學華西醫院生物醫學倫理分委會審批通過［審批號：2017 年審（128）號］。
1.2 方法
根據世界衛生組織對貧血的定義（女性血紅蛋白<120 g/L，男性血紅蛋白<130 g/L）[10]和患者術前血紅蛋白水平，將患者分為非貧血組和貧血組。所有患者均行單側 THA，手術均采用硬膜外麻醉方式，所有手術都由同一主刀醫生完成。
按照國家級規劃教材對貧血嚴重程度的劃分標準[11]，將貧血患者分為輕度貧血［血紅蛋白<正常值（男性 130 g/L，女性 120 g/L）且>90 g/L］、中度貧血（血紅蛋白 60～90 g/L）、重度貧血（血紅蛋白 30～59 g/L）、極重度貧血（血紅蛋白<30 g/L）。
參照關節置換術的圍手術期管理策略專家共識[12]，所有患者均采用加速康復的圍手術期處理策略，包括術前宣教、營養和液體管理、血液管理、抗纖溶序貫抗凝平衡、康復鍛煉等。術前貧血患者均予以膳食指導和均衡飲食，不予以藥物治療。術后貧血的統一處理標準：術后血紅蛋白<70 g/L 者，或血紅蛋白≥70 g/L 且<80 g/L 并出現心率加快、面色蒼白等缺血缺氧表現者，需要輸血；血紅蛋白≥80 g/L 且<100 g/L 者，靜脈使用鐵劑聯合皮下注射促紅細胞生成素；血紅蛋白≥100 g/L 的術后貧血者，單純口服鐵劑[12-13]。
1.3 觀察指標
① 術后第 1 天的貧血情況；② 術后輸血率；③ 術后并發癥（手術后當天至次日早晨低血壓和惡心嘔吐、出院后 90 d 內因感染導致的非計劃再入院）的發生率；④ 出院時髖關節活動度（屈髖、髖外展）；⑤ 住院天數。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 22.0 軟件進行數據的統計描述和統計分析。計量數據若符合正態分布采用均數±標準差表示，不符合正態分布則用中位數（下四分位數，上四分位數）表示；符合正態分布且方差齊時組間比較采用 t 檢驗，不符合正態分布或/和方差不齊時用 Mann-Whitney 秩和檢驗。計數資料采用頻數（百分比）表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 術前貧血發生率及患者一般資料
200 例 THA 患者中 51 例（25.50%）存在術前貧血，且均為輕度貧血；男性和女性術前貧血發生率分別為 28.71%（29/101）和 22.22%（22/99）。貧血組與非貧血組患者術前血紅蛋白水平差異有統計學意義（P<0.05），兩組患者的年齡、性別和體質量指數差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
兩組患者一般資料
2.2 術中出血量及手術時長
貧血組術中出血量為（104.71±30.88）mL，非貧血組為（101.71±41.57）mL，差異無統計學意義（Z=–0.228，P=0.820）；貧血組患者手術時長為（59.55±3.38）min，非貧血組為（58.90±5.54）min，差異無統計學意義（Z=–0.284，P=0.776）。
2.3 術后貧血發生情況
149 例非貧血組患者中，術后 114 例（76.51%）發生輕度貧血，7 例（4.70%）發生中度貧血，貧血發生率為 81.21%；51 例貧血組患者中，術后有 30 例（58.82%）仍為輕度貧血，20 例（39.22%）為中度貧血，1 例（1.96%）不貧血。見表2。
表2
兩組患者術后貧血的發生情況（例）
2.4 術后其他指標
非貧血組患者術后第 1 天的血紅蛋白高于貧血組，但其血紅蛋白降低值也高于貧血組，差異均有統計學意義（P<0.05）；非貧血組患者術后輸血率低于貧血組，差異有統計學意義（P<0.05）。在術后并發癥方面，非貧血組術后有 5 例患者出現低血壓，6 例發生惡心嘔吐，出院后 90 d 內未出現因感染導致的非計劃再入院；而貧血組術后有 6 例患者出現低血壓，10 例發生惡心嘔吐，出院后 90 d 內有 2 例患者發生切口感染（淺層感染）而再次入院；非貧血組術后并發癥（術后低血壓和惡心嘔吐、出院后 90 d 內因感染導致的非計劃再入院）的發生率低于貧血組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者出院時的髖關節活動度（屈髖、髖外展）、住院天數的差異均無統計學意義（P>0.05）。見表3。
表3
兩組患者術后指標比較
3 討論
3.1 THA患者術后貧血發生率高，術前貧血會導致術后貧血加重
本研究結果顯示，THA 患者術后貧血發生率高，術前貧血會導致術后貧血加重，與國家衛生和計劃生育委員會公益性行業科研專項《關節置換術安全性與效果評價》項目組（項目號：201302007）的研究結果[14]相符。THA 患者術后易發生貧血的原因有：① 失血：關節置換術創傷大、失血多，老年患者常患有高血壓、血管硬化等疾病，血管彈力降低，手術損傷后斷裂血管不能正常回縮，術后更易出血，造成術后貧血。特別是術前血紅蛋白在正常值較低水平者或術前存在貧血者，術后更易發生貧血或貧血加重。② 中老年患者貧血恢復能力減退：中老年患者身體各器官功能均有不同程度的減退，骨髓造血能力減退，手術更使機體的修復能力受到影響，造成紅細胞、血紅蛋白的再生減慢。③ 術后抗凝、抗感染等多種藥物使用干擾造血等[14]。
本研究中貧血組有 1 例患者術后未出現貧血，可能與該患者術前血紅蛋白剛好處于正常值的臨界點、術中出血量少以及圍手術期膳食指導和高營養飲食等有關。而貧血組患者術后血紅蛋白降低值較非貧血組患者少，其原因可能與部分貧血患者在手術當天術后回病房時就遵醫囑使用了鐵劑聯合皮下注射促紅細胞生成素，或/和使用的劑量高于非貧血組的患者，以及術后口服營養制劑的使用等有關。
3.2 術前貧血會增加THA患者圍手術期輸血率
本研究結果顯示，非貧血組和貧血組患者圍手術期的輸血率分別為 2.01% 和 11.76%，差異有統計學意義（P<0.05），即 THA 患者術前貧血會增加術后輸血率，此結果與國內外研究結果[15-17]相符。然而，Gwynne-Jones 等[15]的研究同時指出，在關節置換術患者中，術前無貧血者的圍手術期輸血率為 12%，而術前貧血者的圍手術期輸血率達到了 56%。該研究中輸血量明顯高于本研究結果，分析原因可能與本研究術中控制性降壓、優化手術操作技術、自體血回輸、藥物控制出血等一系列加速康復措施的應用，使 THA 患者術中出血量減少有關。
3.3 術前貧血會增加術后并發癥的發生率
本研究的術后并發癥包括低血壓、惡心嘔吐和患者出院后 90 d 內因感染導致的非計劃再入院。結果顯示，術前貧血的患者發生術后并發癥的概率高于術前非貧血的患者，與黃貴林等[18]的結果一致。黃貴林等[18]指出，術前補充血容量可使骨科手術患者術中血壓及心率波動減小，并可降低術后惡心嘔吐的嚴重程度及發生率。同時，術前貧血會影響患者機體正常功能，導致機體抵抗力降低，且貧血伴隨的血液白蛋白、球蛋白丟失，可造成程度不一的營養缺乏，導致機體免疫功能低下，從而增加感染概率[19]。
3.4 術前貧血對THA患者出院時髖關節活動度及住院天數無明顯影響
本研究結果顯示，兩組患者出院時髖關節活動度及住院天數并沒有明顯差異。然而國內外研究表明，術前貧血會影響術后康復、延長住院時間，增加感染發生風險，降低患者生活質量[20-22]。究其原因，可能在于：① 近年來，隨著加速康復外科模式在關節外科廣泛應用，術前禁食禁飲時間的縮短、手術方案的優化、術中控制性降壓、減少手術應激等一系列圍手術期優化處理措施，使得髖、膝關節置換術患者的平均住院日明顯縮短。兩組患者均處于加速康復模式下，且術后對貧血的患者均及時給予了糾正，即促紅細胞生成素、鐵劑的應用和膳食指導，因此出現了兩組患者出院時髖關節活動度和住院天數無差別的結果。② 髖關節活動度和住院天數受多種因素影響，包括術前全身情況、術中情況、術后情況等，本研究僅進行了單因素分析，可能存在一些混雜因素的干擾。且本研究僅分析了出院時的關節活動度，對出院后的遠期關節功能恢復沒有進一步隨訪評估。③ 本研究樣本量較小，需要擴大樣本量進行前瞻性的研究，進一步分析總結。
綜上所述，THA 患者中相當一部分存在術前貧血，加之手術創傷大、出血多，術后貧血發生率高，且術前貧血會導致術后貧血加重；術前貧血狀態可增加 THA 患者圍手術期輸血率，增加術后并發癥（術后低血壓、惡心嘔吐和出院后 90 d 內因感染導致的非計劃再入院）的發生率，影響患者住院體驗。因此，在加速康復外科模式的廣泛應用下，THA 患者術前的貧血狀況應引起重視，對于術前即存在慢性病引起貧血的患者，應積極治療原發病，加強營養，均衡膳食，盡快改善患者自身狀況，從而最大限度減少關節置換術后并發癥的發生，促進患者早期康復，提高患者滿意度。
全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）是一種常見的緩解髖關節疼痛、重建功能的骨科大手術，常伴有大量的術中和術后失血。THA 患者中相當一部分存在術前貧血，加之手術創傷大、出血多，容易導致術后貧血或貧血加重，故患者術后異體輸血率高[1-3]。異體輸血雖然可以糾正貧血，但輸血過程存在細菌污染、傳播疾病、導致輸血相關免疫性疾病等風險[4-6]。而且，術后貧血如果得不到糾正，會嚴重影響患者的預后，如增加感染風險、延緩術后康復、延長住院時間、影響患者術后活動和功能恢復、增加致殘率及死亡風險[7-9]。然而，回顧國內外文獻發現，既往學者多對人工關節置換術后貧血的相關研究進行報道，而關于術前貧血對其術后影響的探討相對較少。因此，本研究回顧性收集了接受單側 THA 的患者資料，探究術前貧血對其術后的影響，以期為臨床應用提供參考。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選取 2018 年 7 月—9 月在我科同一醫療組團隊下行單側初次 THA 的患者 200 例。納入標準：① 年齡 18～80 歲，因原發性骨關節炎、股骨頭缺血壞死或髖關節發育不良行單側初次 THA；② 術前無局部或全身感染；③ 血紅蛋白>100 g/L；④ 術前未給予鐵劑或促紅細胞生成素治療；⑤ 病歷數據資料完整。排除標準：① 行單側全髖關節翻修術；② 合并出血性疾病（血友病、血小板減少等）；③ 血栓形成高危患者，包括心房顫動、心臟起搏器和支架植入術后。納入患者在術前均知情同意并簽署知情同意書。本研究經四川大學華西醫院生物醫學倫理分委會審批通過［審批號：2017 年審（128）號］。
1.2 方法
根據世界衛生組織對貧血的定義（女性血紅蛋白<120 g/L，男性血紅蛋白<130 g/L）[10]和患者術前血紅蛋白水平，將患者分為非貧血組和貧血組。所有患者均行單側 THA，手術均采用硬膜外麻醉方式，所有手術都由同一主刀醫生完成。
按照國家級規劃教材對貧血嚴重程度的劃分標準[11]，將貧血患者分為輕度貧血［血紅蛋白<正常值（男性 130 g/L，女性 120 g/L）且>90 g/L］、中度貧血（血紅蛋白 60～90 g/L）、重度貧血（血紅蛋白 30～59 g/L）、極重度貧血（血紅蛋白<30 g/L）。
參照關節置換術的圍手術期管理策略專家共識[12]，所有患者均采用加速康復的圍手術期處理策略，包括術前宣教、營養和液體管理、血液管理、抗纖溶序貫抗凝平衡、康復鍛煉等。術前貧血患者均予以膳食指導和均衡飲食，不予以藥物治療。術后貧血的統一處理標準：術后血紅蛋白<70 g/L 者，或血紅蛋白≥70 g/L 且<80 g/L 并出現心率加快、面色蒼白等缺血缺氧表現者，需要輸血；血紅蛋白≥80 g/L 且<100 g/L 者，靜脈使用鐵劑聯合皮下注射促紅細胞生成素；血紅蛋白≥100 g/L 的術后貧血者，單純口服鐵劑[12-13]。
1.3 觀察指標
① 術后第 1 天的貧血情況；② 術后輸血率；③ 術后并發癥（手術后當天至次日早晨低血壓和惡心嘔吐、出院后 90 d 內因感染導致的非計劃再入院）的發生率；④ 出院時髖關節活動度（屈髖、髖外展）；⑤ 住院天數。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 22.0 軟件進行數據的統計描述和統計分析。計量數據若符合正態分布采用均數±標準差表示，不符合正態分布則用中位數（下四分位數，上四分位數）表示；符合正態分布且方差齊時組間比較采用 t 檢驗，不符合正態分布或/和方差不齊時用 Mann-Whitney 秩和檢驗。計數資料采用頻數（百分比）表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 術前貧血發生率及患者一般資料
200 例 THA 患者中 51 例（25.50%）存在術前貧血，且均為輕度貧血；男性和女性術前貧血發生率分別為 28.71%（29/101）和 22.22%（22/99）。貧血組與非貧血組患者術前血紅蛋白水平差異有統計學意義（P<0.05），兩組患者的年齡、性別和體質量指數差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
兩組患者一般資料
2.2 術中出血量及手術時長
貧血組術中出血量為（104.71±30.88）mL，非貧血組為（101.71±41.57）mL，差異無統計學意義（Z=–0.228，P=0.820）；貧血組患者手術時長為（59.55±3.38）min，非貧血組為（58.90±5.54）min，差異無統計學意義（Z=–0.284，P=0.776）。
2.3 術后貧血發生情況
149 例非貧血組患者中，術后 114 例（76.51%）發生輕度貧血，7 例（4.70%）發生中度貧血，貧血發生率為 81.21%；51 例貧血組患者中，術后有 30 例（58.82%）仍為輕度貧血，20 例（39.22%）為中度貧血，1 例（1.96%）不貧血。見表2。
表2
兩組患者術后貧血的發生情況（例）
2.4 術后其他指標
非貧血組患者術后第 1 天的血紅蛋白高于貧血組，但其血紅蛋白降低值也高于貧血組，差異均有統計學意義（P<0.05）；非貧血組患者術后輸血率低于貧血組，差異有統計學意義（P<0.05）。在術后并發癥方面，非貧血組術后有 5 例患者出現低血壓，6 例發生惡心嘔吐，出院后 90 d 內未出現因感染導致的非計劃再入院；而貧血組術后有 6 例患者出現低血壓，10 例發生惡心嘔吐，出院后 90 d 內有 2 例患者發生切口感染（淺層感染）而再次入院；非貧血組術后并發癥（術后低血壓和惡心嘔吐、出院后 90 d 內因感染導致的非計劃再入院）的發生率低于貧血組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者出院時的髖關節活動度（屈髖、髖外展）、住院天數的差異均無統計學意義（P>0.05）。見表3。
表3
兩組患者術后指標比較
3 討論
3.1 THA患者術后貧血發生率高，術前貧血會導致術后貧血加重
本研究結果顯示，THA 患者術后貧血發生率高，術前貧血會導致術后貧血加重，與國家衛生和計劃生育委員會公益性行業科研專項《關節置換術安全性與效果評價》項目組（項目號：201302007）的研究結果[14]相符。THA 患者術后易發生貧血的原因有：① 失血：關節置換術創傷大、失血多，老年患者常患有高血壓、血管硬化等疾病，血管彈力降低，手術損傷后斷裂血管不能正常回縮，術后更易出血，造成術后貧血。特別是術前血紅蛋白在正常值較低水平者或術前存在貧血者，術后更易發生貧血或貧血加重。② 中老年患者貧血恢復能力減退：中老年患者身體各器官功能均有不同程度的減退，骨髓造血能力減退，手術更使機體的修復能力受到影響，造成紅細胞、血紅蛋白的再生減慢。③ 術后抗凝、抗感染等多種藥物使用干擾造血等[14]。
本研究中貧血組有 1 例患者術后未出現貧血，可能與該患者術前血紅蛋白剛好處于正常值的臨界點、術中出血量少以及圍手術期膳食指導和高營養飲食等有關。而貧血組患者術后血紅蛋白降低值較非貧血組患者少，其原因可能與部分貧血患者在手術當天術后回病房時就遵醫囑使用了鐵劑聯合皮下注射促紅細胞生成素，或/和使用的劑量高于非貧血組的患者，以及術后口服營養制劑的使用等有關。
3.2 術前貧血會增加THA患者圍手術期輸血率
本研究結果顯示，非貧血組和貧血組患者圍手術期的輸血率分別為 2.01% 和 11.76%，差異有統計學意義（P<0.05），即 THA 患者術前貧血會增加術后輸血率，此結果與國內外研究結果[15-17]相符。然而，Gwynne-Jones 等[15]的研究同時指出，在關節置換術患者中，術前無貧血者的圍手術期輸血率為 12%，而術前貧血者的圍手術期輸血率達到了 56%。該研究中輸血量明顯高于本研究結果，分析原因可能與本研究術中控制性降壓、優化手術操作技術、自體血回輸、藥物控制出血等一系列加速康復措施的應用，使 THA 患者術中出血量減少有關。
3.3 術前貧血會增加術后并發癥的發生率
本研究的術后并發癥包括低血壓、惡心嘔吐和患者出院后 90 d 內因感染導致的非計劃再入院。結果顯示，術前貧血的患者發生術后并發癥的概率高于術前非貧血的患者，與黃貴林等[18]的結果一致。黃貴林等[18]指出，術前補充血容量可使骨科手術患者術中血壓及心率波動減小，并可降低術后惡心嘔吐的嚴重程度及發生率。同時，術前貧血會影響患者機體正常功能，導致機體抵抗力降低，且貧血伴隨的血液白蛋白、球蛋白丟失，可造成程度不一的營養缺乏，導致機體免疫功能低下，從而增加感染概率[19]。
3.4 術前貧血對THA患者出院時髖關節活動度及住院天數無明顯影響
本研究結果顯示，兩組患者出院時髖關節活動度及住院天數并沒有明顯差異。然而國內外研究表明，術前貧血會影響術后康復、延長住院時間，增加感染發生風險，降低患者生活質量[20-22]。究其原因，可能在于：① 近年來，隨著加速康復外科模式在關節外科廣泛應用，術前禁食禁飲時間的縮短、手術方案的優化、術中控制性降壓、減少手術應激等一系列圍手術期優化處理措施，使得髖、膝關節置換術患者的平均住院日明顯縮短。兩組患者均處于加速康復模式下，且術后對貧血的患者均及時給予了糾正，即促紅細胞生成素、鐵劑的應用和膳食指導，因此出現了兩組患者出院時髖關節活動度和住院天數無差別的結果。② 髖關節活動度和住院天數受多種因素影響，包括術前全身情況、術中情況、術后情況等，本研究僅進行了單因素分析，可能存在一些混雜因素的干擾。且本研究僅分析了出院時的關節活動度，對出院后的遠期關節功能恢復沒有進一步隨訪評估。③ 本研究樣本量較小，需要擴大樣本量進行前瞻性的研究，進一步分析總結。
綜上所述，THA 患者中相當一部分存在術前貧血，加之手術創傷大、出血多，術后貧血發生率高，且術前貧血會導致術后貧血加重；術前貧血狀態可增加 THA 患者圍手術期輸血率，增加術后并發癥（術后低血壓、惡心嘔吐和出院后 90 d 內因感染導致的非計劃再入院）的發生率，影響患者住院體驗。因此，在加速康復外科模式的廣泛應用下，THA 患者術前的貧血狀況應引起重視，對于術前即存在慢性病引起貧血的患者，應積極治療原發病，加強營養，均衡膳食，盡快改善患者自身狀況，從而最大限度減少關節置換術后并發癥的發生，促進患者早期康復，提高患者滿意度。
