引用本文： 邱雪菡, 楊翠, 劉進, 黃進. Mini-衛生技術評估在抗磁專用麻醉機配置管理中的應用實踐. 華西醫學, 2019, 34(6): 665-668. doi: 10.7507/1002-0179.201905226 復制
醫療設備作為醫院運營的主要資源之一，從前期申購配置到后期運行管理一直都是醫院管理的重點。所以，科學開展醫療設備購置論證和衛生技術評估，已經成為進一步保障資產運行率和提高設備效益的重要決定因素，是醫院精細化管理工作的重要內涵要求和具體體現[1]。Mini-衛生技術評估（mini-health technology assessmen，Mini-HTA）是一種應用循證醫學和傳統衛生技術評估的原理和方法，基于醫院實際需求，對相關衛生技術作出全面系統評價，為醫院決策層引入相關衛生技術提供決策參考的工具[2]。因 Mini-HTA 的服務對象是醫院決策層，且因其具有評估周期短、耗費資源少、勞動成本低等優勢[3]，所以目前被國內外越來越多的醫院接受和采用[4-5]。我院最早采用 Mini-HTA 理念始于 2005 年運營管理部成立之時，所有大型醫療設備的配置均需由運營管理部的專科經營助理進行評估[6]。專科經營助理是具有豐富醫院管理理論和知識、掌握先進管理工具和方法、具有較強管理實踐能力的實務型、創新性、職業化醫院管理人才[7]，起初其對設備配置評估的內容主要涉及技術維度、醫院維度及經濟維度。這些年來，隨著我院在設備配置管理方面的不斷探索，我院也逐漸形成了以 Mini-HTA 工具為導向、以專科經營助理為主要調研、溝通、協調、組織和成文的串聯角色的大型設備配置評估模式。現以抗磁麻醉機的配置管理實踐為例，展示 Mini-HTA 在我院大型醫療設備配置管理中的使用過程。
1 資料與方法
1.1 研究對象
抗磁專用的麻醉機不同于普通麻醉機，其主要應用于抗磁環境中，因其造價較為昂貴，使用范圍特殊，所以醫院在決策是否配置時較為慎重。本次研究選取了該項設備，以展示 Mini-HTA 在大型醫療設備資源配置中的應用。
1.2 我院應用 Mini-HTA 在抗磁專用麻醉機配置管理中的實踐
Mini-HTA 是通過由一系列標準條目組成的評估清單來實施的。其中最具代表性的是丹麥衛生技術評估中心制定的 Mini-HTA 評估清單，包括技術、患者、組織機構和經濟 4 個維度，共計 26 個問題[2, 8]。所以，此次對我院是否應該配置抗磁專用麻醉機的研究，主要是采用 Mini-HTA 工具，從技術層面、患者層面、組織機構層面及經濟層面 4 個維度進行全面評估。
2019 年 2 月—3 月，依據我院的設備配置流程（圖 1），首先由麻醉科提出在 MRI 檢查室配置抗磁專用麻醉機的申請，然后由運營管理部專科經營助理負責評估。
圖1
醫學設備申購配置流程
1.2.1 基本情況
麻醉科申請抗磁專用的麻醉機主要目的是用于 MRI 檢查過程中不能配合檢查的患者鎮靜及保證醫療安全使用。因金屬物件會對 MRI 有干擾作用[9]，所以普通麻醉機不能放置在 MRI 室，必須要申請專用的抗磁麻醉機。
1.2.2 應用 Mini-HTA 進行評估
① 技術維度。專科經營助理在拿到此申請報告后首先對 MRI 檢查過程中部分患者鎮靜的必要性進行調研。了解到：MRI 檢查及治療是提高臨床診治的必要措施，根據不同受檢對象的診斷需要，一次 MRI 檢查一般需要 10～30 min，通常伴有較大的噪音，須將身體置于一個狹窄的管道中并保持靜止狀態[10]。這些會引起受檢者的不適甚至恐懼，使受檢者易產生焦慮、抑郁，不能很好地配合檢查，如果受檢者因緊張而移動，則會影響圖像效果[11]。噪聲還常常使處于睡眠狀態的患者（年齡 3 歲以下無法配合醫護人員完成檢查）提前清醒，無法保持檢查所需的體位，被迫中斷檢查[11]。所以，對于不能配合檢查的患者需要提前鎮靜，尤其是嬰幼兒、舞蹈癥、幽閉恐懼癥、精神行為異常等患者[12-13]。目前我院主要使用口服水合氯醛的鎮靜方法，但文獻表明，同等劑量的水合氯醛經直腸給藥鎮靜效果優于口服給藥[14]，而丙泊酚靜脈全身麻醉在小兒 MRI 檢查中鎮靜效果更好，明顯優于水合氯醛灌腸的效果[15]。我們也進一步了解到，國內多家兒童專科醫院均有此類設備，并開展了全身麻醉下的 MRI 檢查項目。
② 患者維度。專科經營助理到放射科實地調研目前我院 MRI 檢查中需要鎮靜的患者的檢查流程，并繪制成流程圖（圖 2）。通過對現有流程的深度調研，專科經營助理發現在現有流程中存在一些實際問題，如：流程復雜，尤其是在門診未提前開好鎮靜藥物的患者，需再去急診掛號拿藥，患者滿意度不高；鎮靜方法不夠規范，各科室醫生使用鎮靜藥物和劑量多樣化；因鎮靜不到位，5% 的患者需來院多次才可以順利完成檢查；患者流失風險，部分患者因我院沒有麻醉下的 MRI 檢查而選擇去別家醫院做檢查或放棄檢查。如果配置了該設備，患者將不必因鎮靜不到位而多次到醫院來完成 MRI 檢查。另外，調研發現，放射科曾經出現了神經內科患者在檢查過程中出現心臟驟停的情況，若麻醉醫生在場可以有效地確保醫療質量安全。
圖2
目前MRI檢查中需鎮靜患者的檢查流程圖
③ 醫院維度。專科經營助理進一步調研該項技術的可行性，了解到：在人員資質及培訓需求方面，抗磁專用的麻醉機主要是由麻醉醫生使用，所以只需要派駐有資質的麻醉醫生即可，不需要額外再進行考證和培訓。若購買了此設備，麻醉科需要在放射科派駐 1 名二線醫生及 1 名一線醫生，專科經營助理也專門了解了麻醉科現有人力的情況，確定可以派出人力來完成新增的此麻醉點的工作。隨后，專科經營助理先后與麻醉科、放射科、基建運行部等溝通該抗磁專用麻醉機的使用條件，確定目前醫院只有 3 號 MRI 室里有電源插座、氧氣及負壓端口，其他 MRI 室內不具備放置麻醉機的基本條件，若在其他 MRI 室放置該設備則需要進行空間改造。在醫院戰略方面，該設備的投入既可以保證需鎮靜的患者能順利完成檢查，減輕其對 MRI 檢查的不舒適感覺，同時可防止因檢查設備不完善而造成患者流失，麻醉醫生也可加強放射科的搶救力量以確保醫療質量安全，符合醫院以患者為中心、做“舒適醫療”、不斷提升患者滿意度的服務理念戰略。
④ 經濟維度。根據該設備的適用范圍，專科經營助理調取了放射科 2018 年每月做 MRI 檢查的小兒患者檢查量，并到其他各相關部門和科室，詳細了解如下信息：需要做鎮靜下 MRI 科室的相關疾病出院患者數（如神經內科的舞蹈癥等）、物價中該項操作的收費項目名稱、收費標準、是否可以納入醫療保險報銷、相關耗材支出、該設備的市場價格等信息。依據 Mini-HTA 工具的問題，選擇預計年服務人次、年收益率、投資回收期等指標作為效益產出指標。并根據已了解到的各方數據進行測算，測算結果顯示，若配置這臺抗磁專用的麻醉機，每年可服務病患 2 167 人次，年收益率 37.5%，投資回收年限為 2.67 年。
1.2.3 撰寫 Mini-HTA 報告
根據以上各個維度的評估結果，專科經營助理撰寫成醫院衛生技術評估報告，并將報告提交裝備委員會。
2 結果
根據專科經營助理應用 Mini-HTA 工具的調研評估結果，建議在 MRI 檢查室配置一臺抗磁專用的麻醉機，可滿足患者鎮靜需求，提升醫療安全質量，且設備使用率較高、投資收益率較高，可以在 2.67 年內回收成本，還可防止患者流失。最終根據專科經營助理提供的關于抗磁專用麻醉機的醫院衛生技術評估報告，醫院裝備委員會采納了評估報告的建議，同意在 MRI 室 3 號檢查室配置一臺抗磁專用的麻醉機，以確保不能耐受 MRI 檢查的患者順利完成檢查，并提升需鎮靜患者的醫療安全服務質量。
3 討論
3.1 Mini-HTA 工具可靈活使用
本次研究發現，Mini-HTA 在使用過程較為靈活，以 4 個維度 26 個問題為框架，可以針對具體的醫療設備及技術，全面地結合患者需求及醫療機構各方面的條件進行評估，不同的設備可以選取不同的問題和衡量指標，如此次對抗磁專用麻醉機的配置評估中，重點是對患者維度及醫院維度進行了評估。同時可以滿足醫療機構對于快速決策的需求，此次評估周期只使用了 1 個月的時間，很快即可為決策提供科學的依據，具有快速、及時的優勢[3]。
3.2 專科經營助理角色對 Mini-HTA 工具的使用有促進作用
因 Mini-HTA 涉及多個維度，需要采集多個相關部門及科室的信息，必要時還需要就一個專題，組織多個科室和部門坐在一起討論，所以專科經營助理作為專業的管理人員，在整個工具使用過程中起到調研、溝通、協調、組織、撰寫的串聯角色。因其不僅了解全院情況也了解各個科室的情況，更有利于對問題的深挖掘，有利于規避 Mini-HTA 易出現“偏科”的局限性。同時，隨著專科經營助理對 Mini-HTA 工具的使用越來越熟悉和越來越規范，這種專業的模式會對醫院衛生技術評估有積極的促進作用[16]。
3.3 “放、管、服”的管理理念在 Mini-HTA 工具的使用過程中得以體現
經過多年的經驗積淀，在我院的實際運行中，除了在設備資源配置評估時以科學合理的工具和方法作為指導進行有效的把關外，更多的是通過評估過程，讓臨床三級學科及醫院決策層能夠全面了解相關信息。同時醫院放手讓三級學科作出能真正促進其學科發展的優先購買設備決策，而管理部門除了提供全方位信息及其他支撐服務外，以設備購置后的后效監管和服務為主。在此次使用 Mini-HTA 工具的評估過程中，專科經營助理通過查找文獻資料并與多方溝通交流等方式方法，將所有了解到的設備相關信息都傳遞給各個涉及到的部門和科室，并將所有信息反饋給設備申購者，由設備申購者再次確定是否要購買此設備，并使其了解了醫院后續的績效評估思想，使得我院“放、管、服”的管理理念得以充分體現。
綜上所述，隨著衛生體制改革的深入，醫院管理已不能再停留在現象和經驗的層面上，需要越來越“精準化”“規范化”與“專業化”。衛生技術評估在醫藥衛生技術的準入、定價、使用、報銷、淘汰等事前、事中和事后管理環節中，全面發揮循證證據作用[17]，可以為醫院決策層提供決策依據，有利于實現科學有效配置資源的目標。
醫療設備作為醫院運營的主要資源之一，從前期申購配置到后期運行管理一直都是醫院管理的重點。所以，科學開展醫療設備購置論證和衛生技術評估，已經成為進一步保障資產運行率和提高設備效益的重要決定因素，是醫院精細化管理工作的重要內涵要求和具體體現[1]。Mini-衛生技術評估（mini-health technology assessmen，Mini-HTA）是一種應用循證醫學和傳統衛生技術評估的原理和方法，基于醫院實際需求，對相關衛生技術作出全面系統評價，為醫院決策層引入相關衛生技術提供決策參考的工具[2]。因 Mini-HTA 的服務對象是醫院決策層，且因其具有評估周期短、耗費資源少、勞動成本低等優勢[3]，所以目前被國內外越來越多的醫院接受和采用[4-5]。我院最早采用 Mini-HTA 理念始于 2005 年運營管理部成立之時，所有大型醫療設備的配置均需由運營管理部的專科經營助理進行評估[6]。專科經營助理是具有豐富醫院管理理論和知識、掌握先進管理工具和方法、具有較強管理實踐能力的實務型、創新性、職業化醫院管理人才[7]，起初其對設備配置評估的內容主要涉及技術維度、醫院維度及經濟維度。這些年來，隨著我院在設備配置管理方面的不斷探索，我院也逐漸形成了以 Mini-HTA 工具為導向、以專科經營助理為主要調研、溝通、協調、組織和成文的串聯角色的大型設備配置評估模式。現以抗磁麻醉機的配置管理實踐為例，展示 Mini-HTA 在我院大型醫療設備配置管理中的使用過程。
1 資料與方法
1.1 研究對象
抗磁專用的麻醉機不同于普通麻醉機，其主要應用于抗磁環境中，因其造價較為昂貴，使用范圍特殊，所以醫院在決策是否配置時較為慎重。本次研究選取了該項設備，以展示 Mini-HTA 在大型醫療設備資源配置中的應用。
1.2 我院應用 Mini-HTA 在抗磁專用麻醉機配置管理中的實踐
Mini-HTA 是通過由一系列標準條目組成的評估清單來實施的。其中最具代表性的是丹麥衛生技術評估中心制定的 Mini-HTA 評估清單，包括技術、患者、組織機構和經濟 4 個維度，共計 26 個問題[2, 8]。所以，此次對我院是否應該配置抗磁專用麻醉機的研究，主要是采用 Mini-HTA 工具，從技術層面、患者層面、組織機構層面及經濟層面 4 個維度進行全面評估。
2019 年 2 月—3 月，依據我院的設備配置流程（圖 1），首先由麻醉科提出在 MRI 檢查室配置抗磁專用麻醉機的申請，然后由運營管理部專科經營助理負責評估。
圖1
醫學設備申購配置流程
1.2.1 基本情況
麻醉科申請抗磁專用的麻醉機主要目的是用于 MRI 檢查過程中不能配合檢查的患者鎮靜及保證醫療安全使用。因金屬物件會對 MRI 有干擾作用[9]，所以普通麻醉機不能放置在 MRI 室，必須要申請專用的抗磁麻醉機。
1.2.2 應用 Mini-HTA 進行評估
① 技術維度。專科經營助理在拿到此申請報告后首先對 MRI 檢查過程中部分患者鎮靜的必要性進行調研。了解到：MRI 檢查及治療是提高臨床診治的必要措施，根據不同受檢對象的診斷需要，一次 MRI 檢查一般需要 10～30 min，通常伴有較大的噪音，須將身體置于一個狹窄的管道中并保持靜止狀態[10]。這些會引起受檢者的不適甚至恐懼，使受檢者易產生焦慮、抑郁，不能很好地配合檢查，如果受檢者因緊張而移動，則會影響圖像效果[11]。噪聲還常常使處于睡眠狀態的患者（年齡 3 歲以下無法配合醫護人員完成檢查）提前清醒，無法保持檢查所需的體位，被迫中斷檢查[11]。所以，對于不能配合檢查的患者需要提前鎮靜，尤其是嬰幼兒、舞蹈癥、幽閉恐懼癥、精神行為異常等患者[12-13]。目前我院主要使用口服水合氯醛的鎮靜方法，但文獻表明，同等劑量的水合氯醛經直腸給藥鎮靜效果優于口服給藥[14]，而丙泊酚靜脈全身麻醉在小兒 MRI 檢查中鎮靜效果更好，明顯優于水合氯醛灌腸的效果[15]。我們也進一步了解到，國內多家兒童專科醫院均有此類設備，并開展了全身麻醉下的 MRI 檢查項目。
② 患者維度。專科經營助理到放射科實地調研目前我院 MRI 檢查中需要鎮靜的患者的檢查流程，并繪制成流程圖（圖 2）。通過對現有流程的深度調研，專科經營助理發現在現有流程中存在一些實際問題，如：流程復雜，尤其是在門診未提前開好鎮靜藥物的患者，需再去急診掛號拿藥，患者滿意度不高；鎮靜方法不夠規范，各科室醫生使用鎮靜藥物和劑量多樣化；因鎮靜不到位，5% 的患者需來院多次才可以順利完成檢查；患者流失風險，部分患者因我院沒有麻醉下的 MRI 檢查而選擇去別家醫院做檢查或放棄檢查。如果配置了該設備，患者將不必因鎮靜不到位而多次到醫院來完成 MRI 檢查。另外，調研發現，放射科曾經出現了神經內科患者在檢查過程中出現心臟驟停的情況，若麻醉醫生在場可以有效地確保醫療質量安全。
圖2
目前MRI檢查中需鎮靜患者的檢查流程圖
③ 醫院維度。專科經營助理進一步調研該項技術的可行性，了解到：在人員資質及培訓需求方面，抗磁專用的麻醉機主要是由麻醉醫生使用，所以只需要派駐有資質的麻醉醫生即可，不需要額外再進行考證和培訓。若購買了此設備，麻醉科需要在放射科派駐 1 名二線醫生及 1 名一線醫生，專科經營助理也專門了解了麻醉科現有人力的情況，確定可以派出人力來完成新增的此麻醉點的工作。隨后，專科經營助理先后與麻醉科、放射科、基建運行部等溝通該抗磁專用麻醉機的使用條件，確定目前醫院只有 3 號 MRI 室里有電源插座、氧氣及負壓端口，其他 MRI 室內不具備放置麻醉機的基本條件，若在其他 MRI 室放置該設備則需要進行空間改造。在醫院戰略方面，該設備的投入既可以保證需鎮靜的患者能順利完成檢查，減輕其對 MRI 檢查的不舒適感覺，同時可防止因檢查設備不完善而造成患者流失，麻醉醫生也可加強放射科的搶救力量以確保醫療質量安全，符合醫院以患者為中心、做“舒適醫療”、不斷提升患者滿意度的服務理念戰略。
④ 經濟維度。根據該設備的適用范圍，專科經營助理調取了放射科 2018 年每月做 MRI 檢查的小兒患者檢查量，并到其他各相關部門和科室，詳細了解如下信息：需要做鎮靜下 MRI 科室的相關疾病出院患者數（如神經內科的舞蹈癥等）、物價中該項操作的收費項目名稱、收費標準、是否可以納入醫療保險報銷、相關耗材支出、該設備的市場價格等信息。依據 Mini-HTA 工具的問題，選擇預計年服務人次、年收益率、投資回收期等指標作為效益產出指標。并根據已了解到的各方數據進行測算，測算結果顯示，若配置這臺抗磁專用的麻醉機，每年可服務病患 2 167 人次，年收益率 37.5%，投資回收年限為 2.67 年。
1.2.3 撰寫 Mini-HTA 報告
根據以上各個維度的評估結果，專科經營助理撰寫成醫院衛生技術評估報告，并將報告提交裝備委員會。
2 結果
根據專科經營助理應用 Mini-HTA 工具的調研評估結果，建議在 MRI 檢查室配置一臺抗磁專用的麻醉機，可滿足患者鎮靜需求，提升醫療安全質量，且設備使用率較高、投資收益率較高，可以在 2.67 年內回收成本，還可防止患者流失。最終根據專科經營助理提供的關于抗磁專用麻醉機的醫院衛生技術評估報告，醫院裝備委員會采納了評估報告的建議，同意在 MRI 室 3 號檢查室配置一臺抗磁專用的麻醉機，以確保不能耐受 MRI 檢查的患者順利完成檢查，并提升需鎮靜患者的醫療安全服務質量。
3 討論
3.1 Mini-HTA 工具可靈活使用
本次研究發現，Mini-HTA 在使用過程較為靈活，以 4 個維度 26 個問題為框架，可以針對具體的醫療設備及技術，全面地結合患者需求及醫療機構各方面的條件進行評估，不同的設備可以選取不同的問題和衡量指標，如此次對抗磁專用麻醉機的配置評估中，重點是對患者維度及醫院維度進行了評估。同時可以滿足醫療機構對于快速決策的需求，此次評估周期只使用了 1 個月的時間，很快即可為決策提供科學的依據，具有快速、及時的優勢[3]。
3.2 專科經營助理角色對 Mini-HTA 工具的使用有促進作用
因 Mini-HTA 涉及多個維度，需要采集多個相關部門及科室的信息，必要時還需要就一個專題，組織多個科室和部門坐在一起討論，所以專科經營助理作為專業的管理人員，在整個工具使用過程中起到調研、溝通、協調、組織、撰寫的串聯角色。因其不僅了解全院情況也了解各個科室的情況，更有利于對問題的深挖掘，有利于規避 Mini-HTA 易出現“偏科”的局限性。同時，隨著專科經營助理對 Mini-HTA 工具的使用越來越熟悉和越來越規范，這種專業的模式會對醫院衛生技術評估有積極的促進作用[16]。
3.3 “放、管、服”的管理理念在 Mini-HTA 工具的使用過程中得以體現
經過多年的經驗積淀，在我院的實際運行中，除了在設備資源配置評估時以科學合理的工具和方法作為指導進行有效的把關外，更多的是通過評估過程，讓臨床三級學科及醫院決策層能夠全面了解相關信息。同時醫院放手讓三級學科作出能真正促進其學科發展的優先購買設備決策，而管理部門除了提供全方位信息及其他支撐服務外，以設備購置后的后效監管和服務為主。在此次使用 Mini-HTA 工具的評估過程中，專科經營助理通過查找文獻資料并與多方溝通交流等方式方法，將所有了解到的設備相關信息都傳遞給各個涉及到的部門和科室，并將所有信息反饋給設備申購者，由設備申購者再次確定是否要購買此設備，并使其了解了醫院后續的績效評估思想，使得我院“放、管、服”的管理理念得以充分體現。
綜上所述，隨著衛生體制改革的深入，醫院管理已不能再停留在現象和經驗的層面上，需要越來越“精準化”“規范化”與“專業化”。衛生技術評估在醫藥衛生技術的準入、定價、使用、報銷、淘汰等事前、事中和事后管理環節中，全面發揮循證證據作用[17]，可以為醫院決策層提供決策依據，有利于實現科學有效配置資源的目標。
