引用本文： 謝靜, 楊翠, 劉萬利, 沈陽. 基于層次分析法的某大型公立醫院外科護理單元心電監護儀合理配置標準研究. 華西醫學, 2019, 34(6): 632-636. doi: 10.7507/1002-0179.201905221 復制
心電監護儀是醫護人員嚴密觀察危急重癥及術后等患者病情變化的生命監測設備，對保證醫療質量及安全有著十分重要的作用，是醫院各病區必須配置的基礎設備之一。心電監護儀的合理配置，要做到既保證臨床一線需求，又不造成資源浪費，使其最高效率地發揮作用[1]。因此構建科學評價決策模型、形成規范配置標準、降低管理成本是心電監護儀等生命支持類設備管理重點之一[2]。目前關于心電監護儀工作原理、維修保養、質量控制等研究較多，而對心電監護儀的合理配置及使用效率效益研究較少。隨著三級綜合醫院評審評價標準和現代醫院管理要求的變化，醫院設備的管理需要更加精細化，因此需要從源頭上對醫療設備進行合理配置[3]。臨床護理單元根據日常醫療工作情況變化提出心電監護儀購置需求，頻次多且時間點不定，專科經營助理后續逐一調研評估，管理滯后且臨床滿意度低，因此醫院裝備委員會提出建立心電監護儀等小型設備的合理配置標準。本研究通過走訪調研了解某大型公立醫院外科護理單元心電監護儀的配置現狀和使用情況，基于層次分析法（analytic hierarchy process，AHP）確定外科護理單元心電監護儀配置決策影響因子，形成科學的配置標準，為各級醫院配置心電監護儀提供借鑒與參考。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本次研究對象為某大型公立醫院 22 個外科護理單元，走訪調研對象為外科護理單元護士長或屬地資產管理員。
1.2 研究方法
1.2.1 文獻研究法
通過查閱期刊、著作、研究報告、行業網站等，明確現有的醫院心電監護儀配置標準及配置標準制定科學方法，根據文獻研究結果修訂并完善研究目標、內容、方法。
1.2.2 走訪調研法
在醫院裝備委員會的授權下，成立以運營管理部為牽頭部門的心電監護儀調研小組。按照工作部署，調研小組于 2018 年 5 月－6 月在醫院 22 個外科護理單元走訪調研。本次調研的內容包括核定床位數、床位使用率、心電監護儀現有總數、是否滿足臨床需求、用量高峰期需要增加臺數、設備維修情況和影響配置相關因素。
1.2.3 AHP
AHP 將定量與定性分析相結合，根據需要解決問題的性質和要達到的目標，把問題分解為不同的組成因素，然后按照幾個層次聚集組合，構建分析模型比較判斷出每個層次的相對重要性，用數據定量表示，從而計算出各層次的總排序權重值[4-5]。本研究首先通過走訪調研結果構建層次結構模型，結合專家咨詢意見對指標進行重要性評分，建立判斷矩陣并進行一致性檢驗，最后確定各級指標權重。評價指標的選取主要考慮全面性、代表性、獨立性和科學可測性[6]。
① 構建目標樹。按照 AHP 的步驟與要求，根據走訪調研 22 個外科護理單元影響心電監護配置相關因素結果建立影響外科護理單元心電監護儀配置的因素目標樹。
② 建立判斷矩陣。根據走訪調研 22 個外科護理單元影響心電監護配置相關因素結果，結合咨詢醫院裝備管理專家，按照 AHP 九級評價尺度表[7]對各層次目標進行標度評分，構建判斷矩陣。判斷矩陣 A 為：
 |
式中 aij 為判斷矩陣因素，i、j 為矩陣第 i 行和第 j 列，n 為矩陣階數。矩陣 A 具有如下性質：aij>0，aij=1/aji，aii=1（i=1，2，…，n；j=1，2，…，n）[8-9]。
專家組由 12 名臨床護士長、3 名醫院管理專家和 2 名衛生經濟專家組成，工作年限均>15 年。其中正高職稱 7 人，副高職稱 8 人，中級職稱 2 人。
③ 層次單排序及一致性檢驗。層次單排序是指某層次因素相對于上一層次中某一因素相對重要性的權重。設 λmax 為判斷矩陣 A 的最大特征根，其相應的特征向量為 W，AW=λmaxW，所得 W 經歸一化后得到分量 Wi 即是分析因素的單排序權重[8-11]。本研究采用方根法進行計算。
A. 計算判斷矩陣 A 每一行因素的乘積：
 |
B. 計算 Mi 的 n 次方根：
 |
C. 對向量 
歸一化處理：
 |
D. 計算判斷矩陣的最大特征根：
 |
式中 i=1，2，…，n。
偏差一致性指標（consistency index，CI）=（λmax–n）/（n–1），一致性指標檢驗系數（consistency ratio，CR）=CI/RI，RI 為平均隨機一致性指標（random index），1～9 階的判斷矩陣的 RI 值分別為 0、0、0.52、0.89、1.12、1.24、1.36、1.41、1.45[11]。當 CR<0.1 時，通過一致性檢驗。
④ 分級建立心電監護配置標準。標準化處理各因素指標數據后按照 AHP 所構建的評價指標體系計算各護理單元分值，借助 Pettitt 檢驗找出分值拐點并結合科室情況將外科護理單元分級。分級后依據各級護理單元核定床位數和高峰需求心電監護數量確定配置比例。
1.3 統計學方法
采用 Excel 2003 軟件建立數據庫，運用 SPSSAU 19.0 軟件進行層次分析確定各級指標的權重并進行判斷矩陣一致性檢驗，通過 R 3.6.0 軟件進行 Pettitt 檢驗找出分值拐點。
2 結果
2.1 2018 年各外科護理單元心電監護現狀
22 個外科護理單元均配置有心電監護儀，但因開放床位數、收治患者的科室性質、收治病種等因素影響，各護理單元配置數量存在較大差異，從 4 到 56 臺不等。大部分護理單元反映現有心電監護儀能滿足使用需求，5 個護理單元提出需增加共 17 臺設備，同時反映在高峰時段或設備故障頻繁時不夠用，經常處于到處借用的狀態。見表 1。
表1
某大型醫院 2018 年外科護理單元心電監護儀現狀
2.2 AHP 結果
2.2.1 構建目標樹
通過調研得知，外科護理單元心電監護配置主要和手術臺數、搶救人次、急診人次等因素相關。外科護理單元總目標集 A=（B1，B2，B3，B4，B5），準則層：B1 為手術臺次，B2 為搶救人次，B3 為急診人次，B4 為死亡人次，B5 為重癥監護病房（intensive care unit，ICU）轉入轉回人次。見圖 1。
圖1
外科護理單元影響心電監護儀配置的因素目標樹
2.2.2 建立判斷矩陣
根據九級評價標度評分結果，建立的判斷矩陣 A 為：
 |
2.2.3 權重的確定及一致性檢驗
外科護理單元影響心電監護儀配置的因素權重系數見表 2。矩陣 A 通過一致性檢驗。
表2
外科科室影響心電監護配置的因素權重
2.3 分級建立外科護理單元心電監護配置標準
眼科護理單元（護理單元 19）因病種特殊性對心電監護儀需求較少，其配置和手術臺次等因素不嚴格相關，本次計算結合實際意義將眼科護理單元排除。其余外科護理單元通過 0-1 標準化處理各影響心電監護配置因素數據，根據表 2 的因素權重 W=［0.459 7 ? ?0.224 9 ? ?0.155 3 ? ?0.111 2 ? ?0.049 0］計算出各個護理單元的分值，見表 3。通過 Pettitt 檢驗找出分值拐點為 0.59 和 0.33，根據臨床科室實際情況將外科護理單元分為 4 級，分值>0.55 為甲級，分值 0.35～0.55 為乙級，分值 0.20～0.35 為丙級，分值<0.20 為丁級。其中護理單元 3（耳鼻咽喉-頭頸外科護理單元）分值為 0.353，護理單元 2（心臟外科護理單元）分值為 0.354，兩者分值均位于臨界值上，結合實際情況，耳鼻咽喉-頭頸外科手術量多，但嚴重程度低，對心電監護儀需求不大，因此將耳鼻咽喉頭頸外科護理單元歸為丙級護理單元；心臟外科護理單元對心電監護儀需求較大，因此歸為乙級護理單元。眼科護理單元則直接列為戊級護理單元。
表3
某大型醫院外科護理單元心電監護儀配置分級
分級后依據調研所得各級護理單元核定床位數和高峰需求心電監護儀數量比值確定配置比例，形成具體標準見表 4。
表4
某大型醫院外科護理單元心電監護儀配置標準
3 討論
3.1 為外科護理單元心電監護配置提供了科學依據
AHP 常用于多目標、多準則、多要素、多層次的非結構化的復雜決策問題，在醫療設備購置、質量評價、預防維修等研究中常有報道[12-14]。量化決策方法多種多樣，但涉及 6 項屬性要素非結構復雜問題決策中，AHP 更具優勢[7, 15]。同時在中小型設備購置決策中可以通過一層指標評價即可[14]。本研究通過走訪調研和 AHP 結合，建立目標樹并計算影響因素權重系數，為心電監護配置提供科學依據。AHP 結果顯示，外科護理單元影響心電監護配置的因素權重系數依次為：手術臺次 0.459 7，搶救人次 0.224 9，急診人次 0.155 3，死亡人次 0.111 2，ICU 轉入轉回人次 0.049 0。權重最大的手術臺次明顯高于其他因素，各指標之間權重差距大，表明外科護理單元心電監護配置主要應當考慮手術臺次，因外科護理單元心電監護主要用于術后患者。
3.2 搭配管理模式運用心電監護配置標準
心電監護等生命支持類醫療設備具有用時急、閑時多、數目大、分布廣、價格低等特性[16]。部分護理單元用量高峰時需要臺件數多，需要外借滿足臨床需求，而用量低谷時可能出現不需要等情況，因此除開建立科學合理的配置標準以外，也需要配套合理的設備管理方式來提升心電監護儀的管理效能[17-18]。管理方式上有分散式、集中式和分散與集中結合的方式，大型醫院具有院區廣、住院大樓多等特性，因此實際操作中需要采用分散與集中結合的管理方式。按照心電監護配置標準分散配置每護理單元設備基數，同時設立每住院大樓集中管理點，出現需求高峰時向集中管理點借用，從而提高設備動用率[19-21]。
綜上所述，心電監護儀的配置受多種主觀和客觀因素影響，本研究通過走訪調研法和 AHP 確定影響外科護理單元心電監護儀配置影響因素及權重，結合醫院實際情況分級建立心電監護配置標準。然而確定因素目標樹常用方法為德爾菲法，本研究主要通過走訪調研法得來，在實際運用當中可以根據專家意見調整優化各因素權重。同時每家醫院定位及科室設置各不相同，需要根據各自病種特點來構建配置評價體系。
心電監護儀是醫護人員嚴密觀察危急重癥及術后等患者病情變化的生命監測設備，對保證醫療質量及安全有著十分重要的作用，是醫院各病區必須配置的基礎設備之一。心電監護儀的合理配置，要做到既保證臨床一線需求，又不造成資源浪費，使其最高效率地發揮作用[1]。因此構建科學評價決策模型、形成規范配置標準、降低管理成本是心電監護儀等生命支持類設備管理重點之一[2]。目前關于心電監護儀工作原理、維修保養、質量控制等研究較多，而對心電監護儀的合理配置及使用效率效益研究較少。隨著三級綜合醫院評審評價標準和現代醫院管理要求的變化，醫院設備的管理需要更加精細化，因此需要從源頭上對醫療設備進行合理配置[3]。臨床護理單元根據日常醫療工作情況變化提出心電監護儀購置需求，頻次多且時間點不定，專科經營助理后續逐一調研評估，管理滯后且臨床滿意度低，因此醫院裝備委員會提出建立心電監護儀等小型設備的合理配置標準。本研究通過走訪調研了解某大型公立醫院外科護理單元心電監護儀的配置現狀和使用情況，基于層次分析法（analytic hierarchy process，AHP）確定外科護理單元心電監護儀配置決策影響因子，形成科學的配置標準，為各級醫院配置心電監護儀提供借鑒與參考。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本次研究對象為某大型公立醫院 22 個外科護理單元，走訪調研對象為外科護理單元護士長或屬地資產管理員。
1.2 研究方法
1.2.1 文獻研究法
通過查閱期刊、著作、研究報告、行業網站等，明確現有的醫院心電監護儀配置標準及配置標準制定科學方法，根據文獻研究結果修訂并完善研究目標、內容、方法。
1.2.2 走訪調研法
在醫院裝備委員會的授權下，成立以運營管理部為牽頭部門的心電監護儀調研小組。按照工作部署，調研小組于 2018 年 5 月－6 月在醫院 22 個外科護理單元走訪調研。本次調研的內容包括核定床位數、床位使用率、心電監護儀現有總數、是否滿足臨床需求、用量高峰期需要增加臺數、設備維修情況和影響配置相關因素。
1.2.3 AHP
AHP 將定量與定性分析相結合，根據需要解決問題的性質和要達到的目標，把問題分解為不同的組成因素，然后按照幾個層次聚集組合，構建分析模型比較判斷出每個層次的相對重要性，用數據定量表示，從而計算出各層次的總排序權重值[4-5]。本研究首先通過走訪調研結果構建層次結構模型，結合專家咨詢意見對指標進行重要性評分，建立判斷矩陣并進行一致性檢驗，最后確定各級指標權重。評價指標的選取主要考慮全面性、代表性、獨立性和科學可測性[6]。
① 構建目標樹。按照 AHP 的步驟與要求，根據走訪調研 22 個外科護理單元影響心電監護配置相關因素結果建立影響外科護理單元心電監護儀配置的因素目標樹。
② 建立判斷矩陣。根據走訪調研 22 個外科護理單元影響心電監護配置相關因素結果，結合咨詢醫院裝備管理專家，按照 AHP 九級評價尺度表[7]對各層次目標進行標度評分，構建判斷矩陣。判斷矩陣 A 為：
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式中 aij 為判斷矩陣因素，i、j 為矩陣第 i 行和第 j 列，n 為矩陣階數。矩陣 A 具有如下性質：aij>0，aij=1/aji，aii=1（i=1，2，…，n；j=1，2，…，n）[8-9]。
專家組由 12 名臨床護士長、3 名醫院管理專家和 2 名衛生經濟專家組成，工作年限均>15 年。其中正高職稱 7 人，副高職稱 8 人，中級職稱 2 人。
③ 層次單排序及一致性檢驗。層次單排序是指某層次因素相對于上一層次中某一因素相對重要性的權重。設 λmax 為判斷矩陣 A 的最大特征根，其相應的特征向量為 W，AW=λmaxW，所得 W 經歸一化后得到分量 Wi 即是分析因素的單排序權重[8-11]。本研究采用方根法進行計算。
A. 計算判斷矩陣 A 每一行因素的乘積：
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B. 計算 Mi 的 n 次方根：
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C. 對向量 歸一化處理：
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D. 計算判斷矩陣的最大特征根：
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式中 i=1，2，…，n。
偏差一致性指標（consistency index，CI）=（λmax–n）/（n–1），一致性指標檢驗系數（consistency ratio，CR）=CI/RI，RI 為平均隨機一致性指標（random index），1～9 階的判斷矩陣的 RI 值分別為 0、0、0.52、0.89、1.12、1.24、1.36、1.41、1.45[11]。當 CR<0.1 時，通過一致性檢驗。
④ 分級建立心電監護配置標準。標準化處理各因素指標數據后按照 AHP 所構建的評價指標體系計算各護理單元分值，借助 Pettitt 檢驗找出分值拐點并結合科室情況將外科護理單元分級。分級后依據各級護理單元核定床位數和高峰需求心電監護數量確定配置比例。
1.3 統計學方法
采用 Excel 2003 軟件建立數據庫，運用 SPSSAU 19.0 軟件進行層次分析確定各級指標的權重并進行判斷矩陣一致性檢驗，通過 R 3.6.0 軟件進行 Pettitt 檢驗找出分值拐點。
2 結果
2.1 2018 年各外科護理單元心電監護現狀
22 個外科護理單元均配置有心電監護儀，但因開放床位數、收治患者的科室性質、收治病種等因素影響，各護理單元配置數量存在較大差異，從 4 到 56 臺不等。大部分護理單元反映現有心電監護儀能滿足使用需求，5 個護理單元提出需增加共 17 臺設備，同時反映在高峰時段或設備故障頻繁時不夠用，經常處于到處借用的狀態。見表 1。
表1
某大型醫院 2018 年外科護理單元心電監護儀現狀
2.2 AHP 結果
2.2.1 構建目標樹
通過調研得知，外科護理單元心電監護配置主要和手術臺數、搶救人次、急診人次等因素相關。外科護理單元總目標集 A=（B1，B2，B3，B4，B5），準則層：B1 為手術臺次，B2 為搶救人次，B3 為急診人次，B4 為死亡人次，B5 為重癥監護病房（intensive care unit，ICU）轉入轉回人次。見圖 1。
圖1
外科護理單元影響心電監護儀配置的因素目標樹
2.2.2 建立判斷矩陣
根據九級評價標度評分結果，建立的判斷矩陣 A 為：
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2.2.3 權重的確定及一致性檢驗
外科護理單元影響心電監護儀配置的因素權重系數見表 2。矩陣 A 通過一致性檢驗。
表2
外科科室影響心電監護配置的因素權重
2.3 分級建立外科護理單元心電監護配置標準
眼科護理單元（護理單元 19）因病種特殊性對心電監護儀需求較少，其配置和手術臺次等因素不嚴格相關，本次計算結合實際意義將眼科護理單元排除。其余外科護理單元通過 0-1 標準化處理各影響心電監護配置因素數據，根據表 2 的因素權重 W=［0.459 7 ? ?0.224 9 ? ?0.155 3 ? ?0.111 2 ? ?0.049 0］計算出各個護理單元的分值，見表 3。通過 Pettitt 檢驗找出分值拐點為 0.59 和 0.33，根據臨床科室實際情況將外科護理單元分為 4 級，分值>0.55 為甲級，分值 0.35～0.55 為乙級，分值 0.20～0.35 為丙級，分值<0.20 為丁級。其中護理單元 3（耳鼻咽喉-頭頸外科護理單元）分值為 0.353，護理單元 2（心臟外科護理單元）分值為 0.354，兩者分值均位于臨界值上，結合實際情況，耳鼻咽喉-頭頸外科手術量多，但嚴重程度低，對心電監護儀需求不大，因此將耳鼻咽喉頭頸外科護理單元歸為丙級護理單元；心臟外科護理單元對心電監護儀需求較大，因此歸為乙級護理單元。眼科護理單元則直接列為戊級護理單元。
表3
某大型醫院外科護理單元心電監護儀配置分級
分級后依據調研所得各級護理單元核定床位數和高峰需求心電監護儀數量比值確定配置比例，形成具體標準見表 4。
表4
某大型醫院外科護理單元心電監護儀配置標準
3 討論
3.1 為外科護理單元心電監護配置提供了科學依據
AHP 常用于多目標、多準則、多要素、多層次的非結構化的復雜決策問題，在醫療設備購置、質量評價、預防維修等研究中常有報道[12-14]。量化決策方法多種多樣，但涉及 6 項屬性要素非結構復雜問題決策中，AHP 更具優勢[7, 15]。同時在中小型設備購置決策中可以通過一層指標評價即可[14]。本研究通過走訪調研和 AHP 結合，建立目標樹并計算影響因素權重系數，為心電監護配置提供科學依據。AHP 結果顯示，外科護理單元影響心電監護配置的因素權重系數依次為：手術臺次 0.459 7，搶救人次 0.224 9，急診人次 0.155 3，死亡人次 0.111 2，ICU 轉入轉回人次 0.049 0。權重最大的手術臺次明顯高于其他因素，各指標之間權重差距大，表明外科護理單元心電監護配置主要應當考慮手術臺次，因外科護理單元心電監護主要用于術后患者。
3.2 搭配管理模式運用心電監護配置標準
心電監護等生命支持類醫療設備具有用時急、閑時多、數目大、分布廣、價格低等特性[16]。部分護理單元用量高峰時需要臺件數多，需要外借滿足臨床需求，而用量低谷時可能出現不需要等情況，因此除開建立科學合理的配置標準以外，也需要配套合理的設備管理方式來提升心電監護儀的管理效能[17-18]。管理方式上有分散式、集中式和分散與集中結合的方式，大型醫院具有院區廣、住院大樓多等特性，因此實際操作中需要采用分散與集中結合的管理方式。按照心電監護配置標準分散配置每護理單元設備基數，同時設立每住院大樓集中管理點，出現需求高峰時向集中管理點借用，從而提高設備動用率[19-21]。
綜上所述，心電監護儀的配置受多種主觀和客觀因素影響，本研究通過走訪調研法和 AHP 確定影響外科護理單元心電監護儀配置影響因素及權重，結合醫院實際情況分級建立心電監護配置標準。然而確定因素目標樹常用方法為德爾菲法，本研究主要通過走訪調研法得來，在實際運用當中可以根據專家意見調整優化各因素權重。同時每家醫院定位及科室設置各不相同，需要根據各自病種特點來構建配置評價體系。
