病例介紹　患者，男，64 歲，因“發現右側腹股溝區可復性包塊 1⁺ 年”于 2018 年 7 月 2 日入院。1⁺ 年前患者發現右側腹股溝可復性包塊，于體力活動、站立位、咳嗽時明顯，于平臥位休息時可消失，不伴有惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、黑便、血尿，患者未予重視，后包塊持續存在，患者為求進一步治療，就診于我院。自患病以來，患者精神可、食欲可，大小便正常，體重無明顯變化。平素健康狀況良好，既往有高血壓病史，未規律服藥，否認糖尿病病史。10 年前行右側腹股溝疝手術，術中未使用補片修補，5 年前行左側腹股溝疝手術 2 次。

入院體格檢查：體溫 36.5℃，脈搏 62 次/min，呼吸頻率 20 次/min，血壓 172/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。腹平，未見腸型、胃型及蠕動波，右側腹股溝區見可復性包塊，于站立位、咳嗽時明顯，可手法回納入腹，于平臥位休息時可消失，未掉入陰囊。入院后輔助檢查：血生化檢查均無明顯異常，心肺功能基本正常，胸部 X 線片及心電圖檢查未見明顯異常。腹股溝超聲提示右側腹股溝疝，未行陰囊及睪丸檢查，入院考慮診斷：① 右側腹股溝復發疝；② 高血壓病。

完善常規術前檢查，擇期在全身麻醉下行右側腹股溝斜疝無張力修補術，術中情況：右側腹股溝復發斜疝，未見補片材料置入，聯合肌腱與腹股溝韌帶縫合處裂開，疝囊于內環口突出，與精索致密粘連，精索與周圍組織致密粘連，疝囊口約 2.5 cm×2.0 cm 大小，內可見大網膜，未掉入陰囊。分離疝囊后，游離精索，見兩根裸化精索靜脈，輸精管完整。腹膜前間隙因粘連分離困難，故采用自固定補片行無張力修補，補片內環口處預留出足夠大空間避免卡壓精索，術中未將睪丸提出陰囊，疝囊完全游離后回納入腹，未橫斷殘留，手術順利，術后患者安返病房。術后予心電監護、對癥止痛治療，右側腹股溝術區鹽袋壓迫，未使用抗生素。

患者術后恢復良好，飲食正常，大小便正常，未訴傷口疼痛，查看傷口亦無滲血滲液，陰囊無水腫疼痛。術后第 3 天晨間查房，患者訴夜間右側睪丸脹痛不適，晨間加重，疼痛劇烈，坐位時明顯，無腹痛、腹脹，不伴有畏寒、發熱、惡心、嘔吐。體格檢查：腹軟，全腹無壓痛，無反跳痛、肌緊張，腸鳴音正常，傷口愈合良好，無滲血滲液。右側陰囊輕度腫大，局部皮溫不高，右側睪丸附睪增大，分界不清，質硬，深壓痛；左側睪丸、附睪光滑，在陰囊內可捫及，無壓痛及結節。復查血常規示：白細胞計數 11.8×10⁹/L，中性粒細胞比例 77%。立即行睪丸彩色多普勒超聲檢查：右側睪丸回聲不均勻，未探及確切血流信號。再行睪丸超聲造影提示：右側睪丸內見片狀減弱回聲區，其內未見確切血流信號（圖 1a）；左側睪丸血供良好（圖 1b）。

圖1 患者術后第 3 天睪丸超聲造影

a. 右側睪丸超聲造影無血供；b. 左側睪丸超聲造影血供良好

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

臨床判斷右側睪丸壞死，立即急診行手術探查，探查取右側陰囊橫切口，切開皮膚、肉膜，見肉膜水腫明顯，打開睪丸鞘膜，將睪丸及附睪推擠出切口外，見睪丸及附睪呈灰黑色，精索無明顯扭轉，回納精索，觀察 5 min，未見睪丸及附睪顏色變化，切開睪丸白膜，見少許暗紅色血液流出，其內曲精小管呈灰黑色，確認睪丸壞死，游離精索至外環口，血管鉗鉗夾后予以離斷，斷端 4 號絲線縫扎，檢查無活動性出血后，陰囊底部留置橡皮引流條 1 根，逐層關閉陰囊切口結束手術。手術后補液、對癥止痛治療，術后 48 h 拔除陰囊引流條，術后第 5 天患者傷口愈合好，恢復良好出院。術后隨訪 3 個月無異常。

討論　目前臨床上治療腹股溝疝主要采用無張力疝修補術，其已基本取代傳統疝修補術，得到廣泛認可。采用高分子生物材料進行無張力疝修補，可減少傳統修補術式中腹股溝管的縫合張力，顯著降低復發率。該術式常見的術后并發癥包括：術后復發、傷口疼痛、局部切口或補片感染、腹股溝管內出血、補片排斥反應、陰囊血清腫等，其中男性缺血性睪丸炎帶來的后果最為嚴重。

缺血性睪丸炎多發生在需廣泛解剖精索的巨大疝或復發疝患者。臨床表現主要為：術后 3～5 d 出現睪丸腫脹、疼痛，少數伴有全身畏寒、發熱等炎癥反應癥狀，觸診可見睪丸變硬及觸痛感，癥狀持續數周或數月，隨著病情的進展，少數患者 1 年內出現睪丸萎縮，多數可自愈^[1]。本例患者臨床表現與缺血性睪丸炎類似，但病情發展異常迅速，術后第 3 天即出現睪丸壞死。此類急性并發癥目前鮮有報道，其發展迅速、后果嚴重，且極易產生醫患糾紛，故將該病例發生原因、處理及預防措施進行總結分析。

睪丸壞死原因分析：① 睪丸壞死原因必定為血供的破壞，睪丸的血供來源于精索內，包括精索內動靜脈、精索外動靜脈、輸精管動靜脈和蔓狀靜脈叢等多支支配血管，其中輸精管動脈細小，不足以單獨提供睪丸血供。精索的廣泛解剖可造成靜脈叢及靜脈血流的損害，本病例為復發斜疝二次手術，正常解剖結構已破壞，疝囊周圍粘連嚴重，游離腹壁化精索過程中，勢必損傷精索周圍蔓狀血管叢的側支血供。② 本例術中發現精索較細，輸精管完整，精索靜脈兩根較裸化，判斷為前次手術對精索靜脈造成損傷，且疝囊與精索血管粘連較重，解剖剝離過程導致了精索內外血管的損害，進一步減少了睪丸的血供支持。③ 老年患者，因粘連較重，手術解剖剝離面大，局部創傷可能造成術后精索血管內微血栓形成，導致睪丸淤血梗死或缺血壞死。黃偉等^[2]報道 1 例雙側腹股溝疝無張力修補術后陰莖節段性缺血，即為術中操作動作過大損傷動脈，進而形成小血栓，栓塞陰莖根部環動脈，造成陰莖節段性缺血。④ 重建內環口過緊卡壓致精索缺血，但本例中內環口處已預留出足夠大空間，此原因可排除。綜上所述，睪丸血供減少的諸多因素的存在，構成了本例中睪丸壞死的綜合原因。

處理措施：腹股溝疝無張力修補術后缺血性睪丸炎在臨床上較為少見，睪丸急性壞死更為罕見，因此術后的處理措施應及時有效，我們總結經驗如下：① 腹股溝疝無張力修補術后出現腹股溝區及陰囊腫痛癥狀較為常見，多數為陰囊血清腫、精索或睪丸鞘膜積液積血所致，此時需早期鑒別是否存在睪丸病變，及時有效判斷有無睪丸缺血，盡量避免壞死或更為嚴重的感染發生。② 及時行超聲造影可有效判斷睪丸血供情況，本例中超聲造影明確右側睪丸內見片狀減弱回聲區，其內未見確切血流信號，提示睪丸壞死。③ 超聲造影如提示血供不良，有缺血性睪丸炎表現，需積極治療，同時動態觀察睪丸血供情況。④ 如出現睪丸壞死，應及時手術探查行睪丸切除，避免發生更嚴重的感染。

睪丸壞死為腹股溝疝手術嚴重并發癥，一旦出現，保守治療均無效，勢必行睪丸切除，因此該并發癥重在預防，針對本病例總結預防措施：① 手術入路的選擇，復發疝盡量采取與前次手術不同的入路，開放手術后復發疝應采用腹腔鏡疝修補手術方式。宋學民等^[3]報道，后入路腹腔鏡腹股溝疝修補術后患側睪丸血流灌注情況改善，不影響睪丸體積及血清睪酮水平。李健文等^[4]認為，后入路的腹腔鏡疝修補較前入路的開放術式更為合理。Singh 等^[5]則認為，腹腔鏡疝修補術較前入路開放手術可更好地保護睪丸功能。② 必須行前入路手術的患者，如為無法耐受全身麻醉及氣腹的高齡患者，術中可探查同側睪丸，如有血供不良的表現，可采取同側睪丸精索切除，因睪丸缺血后發生萎縮比例為 12%～15%^[6]。但行該術式術前應充分與患者及家屬溝通，交代手術方式及相關風險。③ 巨大疝、嵌頓疝、滑動疝及罕見疝務必精細解剖，注意保護精索及周圍血管，避免過度剝離精索破壞血供，疝囊建議橫斷，遠端曠置處理。④ 有高風險的患者，特別是老年復發疝、斜疝掉入陰囊患者，術前可常規行睪丸彩色多普勒超聲檢查了解睪丸血供情況，提前預判術后可能出現的睪丸缺血。⑤ 術中避免粗暴操作，盡量不要將睪丸自陰囊提出，如提出睪丸需順行復位以免精索扭轉造成缺血壞死。⑥ 重建內外環口時應預留足夠空間，避免術后卡壓。

腹股溝疝無張力修補術后睪丸壞死在臨床上較為罕見，但睪丸缺血甚至導致睪丸萎縮并不少見，因此臨床手術操作中我們應做到精細操作，提前預判，早發現早治療并發癥，術后多總結多分析，避免嚴重并發癥的再次發生，提高工作效率和效果。

病例介紹　患者，男，64 歲，因“發現右側腹股溝區可復性包塊 1⁺ 年”于 2018 年 7 月 2 日入院。1⁺ 年前患者發現右側腹股溝可復性包塊，于體力活動、站立位、咳嗽時明顯，于平臥位休息時可消失，不伴有惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、黑便、血尿，患者未予重視，后包塊持續存在，患者為求進一步治療，就診于我院。自患病以來，患者精神可、食欲可，大小便正常，體重無明顯變化。平素健康狀況良好，既往有高血壓病史，未規律服藥，否認糖尿病病史。10 年前行右側腹股溝疝手術，術中未使用補片修補，5 年前行左側腹股溝疝手術 2 次。

入院體格檢查：體溫 36.5℃，脈搏 62 次/min，呼吸頻率 20 次/min，血壓 172/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。腹平，未見腸型、胃型及蠕動波，右側腹股溝區見可復性包塊，于站立位、咳嗽時明顯，可手法回納入腹，于平臥位休息時可消失，未掉入陰囊。入院后輔助檢查：血生化檢查均無明顯異常，心肺功能基本正常，胸部 X 線片及心電圖檢查未見明顯異常。腹股溝超聲提示右側腹股溝疝，未行陰囊及睪丸檢查，入院考慮診斷：① 右側腹股溝復發疝；② 高血壓病。

完善常規術前檢查，擇期在全身麻醉下行右側腹股溝斜疝無張力修補術，術中情況：右側腹股溝復發斜疝，未見補片材料置入，聯合肌腱與腹股溝韌帶縫合處裂開，疝囊于內環口突出，與精索致密粘連，精索與周圍組織致密粘連，疝囊口約 2.5 cm×2.0 cm 大小，內可見大網膜，未掉入陰囊。分離疝囊后，游離精索，見兩根裸化精索靜脈，輸精管完整。腹膜前間隙因粘連分離困難，故采用自固定補片行無張力修補，補片內環口處預留出足夠大空間避免卡壓精索，術中未將睪丸提出陰囊，疝囊完全游離后回納入腹，未橫斷殘留，手術順利，術后患者安返病房。術后予心電監護、對癥止痛治療，右側腹股溝術區鹽袋壓迫，未使用抗生素。

患者術后恢復良好，飲食正常，大小便正常，未訴傷口疼痛，查看傷口亦無滲血滲液，陰囊無水腫疼痛。術后第 3 天晨間查房，患者訴夜間右側睪丸脹痛不適，晨間加重，疼痛劇烈，坐位時明顯，無腹痛、腹脹，不伴有畏寒、發熱、惡心、嘔吐。體格檢查：腹軟，全腹無壓痛，無反跳痛、肌緊張，腸鳴音正常，傷口愈合良好，無滲血滲液。右側陰囊輕度腫大，局部皮溫不高，右側睪丸附睪增大，分界不清，質硬，深壓痛；左側睪丸、附睪光滑，在陰囊內可捫及，無壓痛及結節。復查血常規示：白細胞計數 11.8×10⁹/L，中性粒細胞比例 77%。立即行睪丸彩色多普勒超聲檢查：右側睪丸回聲不均勻，未探及確切血流信號。再行睪丸超聲造影提示：右側睪丸內見片狀減弱回聲區，其內未見確切血流信號（圖 1a）；左側睪丸血供良好（圖 1b）。

圖1 患者術后第 3 天睪丸超聲造影

a. 右側睪丸超聲造影無血供；b. 左側睪丸超聲造影血供良好

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

臨床判斷右側睪丸壞死，立即急診行手術探查，探查取右側陰囊橫切口，切開皮膚、肉膜，見肉膜水腫明顯，打開睪丸鞘膜，將睪丸及附睪推擠出切口外，見睪丸及附睪呈灰黑色，精索無明顯扭轉，回納精索，觀察 5 min，未見睪丸及附睪顏色變化，切開睪丸白膜，見少許暗紅色血液流出，其內曲精小管呈灰黑色，確認睪丸壞死，游離精索至外環口，血管鉗鉗夾后予以離斷，斷端 4 號絲線縫扎，檢查無活動性出血后，陰囊底部留置橡皮引流條 1 根，逐層關閉陰囊切口結束手術。手術后補液、對癥止痛治療，術后 48 h 拔除陰囊引流條，術后第 5 天患者傷口愈合好，恢復良好出院。術后隨訪 3 個月無異常。

討論　目前臨床上治療腹股溝疝主要采用無張力疝修補術，其已基本取代傳統疝修補術，得到廣泛認可。采用高分子生物材料進行無張力疝修補，可減少傳統修補術式中腹股溝管的縫合張力，顯著降低復發率。該術式常見的術后并發癥包括：術后復發、傷口疼痛、局部切口或補片感染、腹股溝管內出血、補片排斥反應、陰囊血清腫等，其中男性缺血性睪丸炎帶來的后果最為嚴重。

缺血性睪丸炎多發生在需廣泛解剖精索的巨大疝或復發疝患者。臨床表現主要為：術后 3～5 d 出現睪丸腫脹、疼痛，少數伴有全身畏寒、發熱等炎癥反應癥狀，觸診可見睪丸變硬及觸痛感，癥狀持續數周或數月，隨著病情的進展，少數患者 1 年內出現睪丸萎縮，多數可自愈^[1]。本例患者臨床表現與缺血性睪丸炎類似，但病情發展異常迅速，術后第 3 天即出現睪丸壞死。此類急性并發癥目前鮮有報道，其發展迅速、后果嚴重，且極易產生醫患糾紛，故將該病例發生原因、處理及預防措施進行總結分析。

睪丸壞死原因分析：① 睪丸壞死原因必定為血供的破壞，睪丸的血供來源于精索內，包括精索內動靜脈、精索外動靜脈、輸精管動靜脈和蔓狀靜脈叢等多支支配血管，其中輸精管動脈細小，不足以單獨提供睪丸血供。精索的廣泛解剖可造成靜脈叢及靜脈血流的損害，本病例為復發斜疝二次手術，正常解剖結構已破壞，疝囊周圍粘連嚴重，游離腹壁化精索過程中，勢必損傷精索周圍蔓狀血管叢的側支血供。② 本例術中發現精索較細，輸精管完整，精索靜脈兩根較裸化，判斷為前次手術對精索靜脈造成損傷，且疝囊與精索血管粘連較重，解剖剝離過程導致了精索內外血管的損害，進一步減少了睪丸的血供支持。③ 老年患者，因粘連較重，手術解剖剝離面大，局部創傷可能造成術后精索血管內微血栓形成，導致睪丸淤血梗死或缺血壞死。黃偉等^[2]報道 1 例雙側腹股溝疝無張力修補術后陰莖節段性缺血，即為術中操作動作過大損傷動脈，進而形成小血栓，栓塞陰莖根部環動脈，造成陰莖節段性缺血。④ 重建內環口過緊卡壓致精索缺血，但本例中內環口處已預留出足夠大空間，此原因可排除。綜上所述，睪丸血供減少的諸多因素的存在，構成了本例中睪丸壞死的綜合原因。

處理措施：腹股溝疝無張力修補術后缺血性睪丸炎在臨床上較為少見，睪丸急性壞死更為罕見，因此術后的處理措施應及時有效，我們總結經驗如下：① 腹股溝疝無張力修補術后出現腹股溝區及陰囊腫痛癥狀較為常見，多數為陰囊血清腫、精索或睪丸鞘膜積液積血所致，此時需早期鑒別是否存在睪丸病變，及時有效判斷有無睪丸缺血，盡量避免壞死或更為嚴重的感染發生。② 及時行超聲造影可有效判斷睪丸血供情況，本例中超聲造影明確右側睪丸內見片狀減弱回聲區，其內未見確切血流信號，提示睪丸壞死。③ 超聲造影如提示血供不良，有缺血性睪丸炎表現，需積極治療，同時動態觀察睪丸血供情況。④ 如出現睪丸壞死，應及時手術探查行睪丸切除，避免發生更嚴重的感染。

睪丸壞死為腹股溝疝手術嚴重并發癥，一旦出現，保守治療均無效，勢必行睪丸切除，因此該并發癥重在預防，針對本病例總結預防措施：① 手術入路的選擇，復發疝盡量采取與前次手術不同的入路，開放手術后復發疝應采用腹腔鏡疝修補手術方式。宋學民等^[3]報道，后入路腹腔鏡腹股溝疝修補術后患側睪丸血流灌注情況改善，不影響睪丸體積及血清睪酮水平。李健文等^[4]認為，后入路的腹腔鏡疝修補較前入路的開放術式更為合理。Singh 等^[5]則認為，腹腔鏡疝修補術較前入路開放手術可更好地保護睪丸功能。② 必須行前入路手術的患者，如為無法耐受全身麻醉及氣腹的高齡患者，術中可探查同側睪丸，如有血供不良的表現，可采取同側睪丸精索切除，因睪丸缺血后發生萎縮比例為 12%～15%^[6]。但行該術式術前應充分與患者及家屬溝通，交代手術方式及相關風險。③ 巨大疝、嵌頓疝、滑動疝及罕見疝務必精細解剖，注意保護精索及周圍血管，避免過度剝離精索破壞血供，疝囊建議橫斷，遠端曠置處理。④ 有高風險的患者，特別是老年復發疝、斜疝掉入陰囊患者，術前可常規行睪丸彩色多普勒超聲檢查了解睪丸血供情況，提前預判術后可能出現的睪丸缺血。⑤ 術中避免粗暴操作，盡量不要將睪丸自陰囊提出，如提出睪丸需順行復位以免精索扭轉造成缺血壞死。⑥ 重建內外環口時應預留足夠空間，避免術后卡壓。

腹股溝疝無張力修補術后睪丸壞死在臨床上較為罕見，但睪丸缺血甚至導致睪丸萎縮并不少見，因此臨床手術操作中我們應做到精細操作，提前預判，早發現早治療并發癥，術后多總結多分析，避免嚴重并發癥的再次發生，提高工作效率和效果。