病例介紹　患者，男，65 歲，因“尿頻、尿急、尿痛 1 周，發熱 2 d，血尿 4 h”于 2018 年 10 月 9 日入院。患者既往體健。入院前 1 周患者無明顯誘因出現尿頻、尿急、尿痛，無發熱、血尿等，未予治療，上述癥狀無緩解。2 d 前患者自覺發熱（未測體溫），于當地診所治療（具體用藥不詳）后自覺發熱好轉，但仍有尿頻、尿急、尿痛。入院前 4 h 患者出現全程肉眼血尿伴少量血凝塊。至醫院急診查血常規：白細胞計數 117.36×10⁹/L，中性粒細胞計數 106.84×10⁹/L，血紅蛋白 88 g/L，血小板計數 51×10⁹/L，血涂片可見原始及幼稚粒細胞；尿常規：紅細胞 7 139 個/μL，白細胞 65 個/μL；腹部及泌尿系彩色多普勒超聲：脾臟增大，前列腺鈣化灶。急診以“白細胞升高原因待查、尿路感染”收入血液科。

入院后體格檢查：中度貧血貌，全身淺表淋巴結未捫及明顯腫大，心肺未見異常。肝肋緣下未捫及，脾臟下緣位于左鎖骨中線肋下 3 cm，質軟，邊界清楚，無壓痛，肝腎區無叩痛。

輔助檢查：血常規：白細胞計數 114.98×10⁹/L，中性粒細胞計數 104.32×10⁹/L，血紅蛋白 86 g/L，血小板計數 49×10⁹/L；血涂片查見原始及幼稚粒細胞。血生化：乳酸脫氫酶 634 U/L。尿常規：紅細胞 4 701 個/μL，白細胞 3 609 個/μL，細菌 3 339 個/μL。尿培養示大腸埃希菌生長（產超廣譜酶），菌落數>105 cfu/mL（耐藥菌）。鐵蛋白 2 938 ng/mL。感染標志物：陰性。免疫全套：陰性。泌尿系造影：膀胱壁廣泛增厚，考慮炎性病變伴周圍浸潤可能。骨髓涂片細胞形態學：有核細胞增生極度活躍，以下階段粒細胞增生為主，原始粒細胞占 11%（圖 1）。骨髓細胞流式免疫分型：粒細胞約占有核細胞的 91%，比例明顯增高，表達 CD10、CD11b、CD13、CD15、CD16、CD33、CD56、CD58、CD64、髓過氧化物酶。骨髓活檢組織病理檢查：造血組織增生極度活躍，粒系比例增高，幼稚前體細胞易見，紅系增生，巨核細胞可見（圖 2）。染色體核型：46，XY。BCR/ABL融合基因陰性。JAK2V617F突變、CALR基因 9 號外顯子突變及MPLW515L/K基因突變均為陰性。血小板衍生的生長因子受體 A（platelet derived growth factor receptor A，PDGFRA）基因未檢測到重排。髓系血液疾病 67 種基因突變篩查：查見集落刺激因子 3 受體（colony-stimulating factor 3 receptor，CSF3R）基因突變 c.1853C>T（p.Thr618lle）（雜合）（圖 3），ZRSR2基因檢測到無義突變 c.505c>T（p.Arg169Ter）（純合）。

圖1 患者骨髓細胞學病理圖像

有核細胞增生極度活躍，以下階段粒細胞增生為主，原始粒細胞占 11%（瑞氏染色 10×40）

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

圖2 患者骨髓活檢病理圖像

骨髓有核細胞增生極度活躍，粒紅比例增高，粒系幼稚前體細胞增生；a. HE ×100；b. HE ×400

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

圖3 患者基因測序結果

聚合酶鏈反應和基因測序方法檢測到：Exon14 c.1853C>T （p.T618I）（雜合）

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

臨床診療：入院后先后給予乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液（商品名：來立信）、注射用比阿培南（商品名：安信）抗感染治療后尿路刺激征減輕，血尿消失，體溫正常。感染控制后白細胞仍高且以中性粒細胞升高為主，除外感染所致白細胞增高，診斷為慢性中性粒細胞白血病（chronic neutrophilic leukemia，CNL）。患者由于合并尿路感染，選擇了單用羥基脲片降白細胞的治療方案，白細胞明顯下降。因 CNL 和非典型慢性粒細胞白血病（atypical chronic myeloid leukemia，aCML）均屬罕見病，且均可有CSF3R突變，因此及時將此病例資料進行全面分析和綜合討論，后修正診斷為：aCML 伴CSF3R基因 c.1853C>T（p.T618I）位點突變（雜合），ZRSR2基因 c.505c>T（p.Arg169Ter）位點突變（純合）。aCML 更具侵襲性，可同時出現CSF3R和ZRSR2突變，預后差。因此，取得患者同意后采取了注射用地西他濱（商品名：昕美）10 mg、1 次/d、7 d 的去甲基化治療，化學治療后患者出現了嚴重的骨髓抑制，血常規：白細胞計數 1.68×10⁹/L，中性粒細胞計數 1.15×10⁹/L，血紅蛋白 58 g/L，血小板計數 2×10⁹/L，給予輸注紅細胞懸液及血小板支持治療。

隨訪：因使用地西他濱出現 4 級骨髓抑制，患者后期選用了含磷酸蘆可替尼片（商品名：捷恪衛）的治療方案，目前服用蘆可替尼 3 個月余。近期血常規：白細胞計數 22.04×10⁹/L，中性粒細胞計數 20.44×10⁹/L，血紅蛋白 67 g/L，血小板計數 82×10⁹/L。患者一般情況可，2019 年 4 月 4 日門診復查 ECOG 評分 0 分，脾臟肋下未觸及，生活質量較好。其遠期預后需進一步觀察，后續治療方案也需要酌情調整，后期將繼續隨訪。

討論　aCML 和 CNL 都是罕見的慢性髓系白血病，前者為骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndrome，MDS）/骨髓增殖性腫瘤（myeloproliferative neoplasms，MPN）的一種^[1]，后者屬于非經典的 MPN。兩者共同的特征是外周血和骨髓中的粒細胞明顯增多，Ph 染色體和BCR/ABL融合基因陰性，均可出現CSF3R突變，致使 aCML 和 CNL 容易混淆，因此我們將診治的 1 例首診為 CNL 最后修正診斷為 aCML 患者的診療情況進行報道并進行相關的文獻復習，強調白細胞分類、骨髓涂片形態學及CSF3R測序分析等對診斷 MPN 和 MDS/MPN 的重要性，以提高血液科醫生對 aCML 的認識。

aCML 是一種少見的屬于 MDS/MPN 綜合征的異質性疾病，是造血干細胞惡性克隆性疾病，發病率為 1～2 例/100 例慢性粒細胞白血病（chronic myeloid leukemia，CML）^[2]。2016 年世界衛生組織（World Health Organization，WHO）關于 aCML 診斷標準為：外周血中性分葉核粒細胞及幼稚粒細胞增多，其中早幼粒、中幼粒和晚幼粒細胞≥中性粒細胞的 10%；骨髓以中性粒細胞增生為主、伴粒系病態造血，包括核染色質異常聚集、假 Pelger-Huet 核異常；紅系及巨系病態造血可有可無；骨髓及外周中的原始細胞<20%；不符合BCR-ABL1（+）CML、原發性骨髓纖維化、真性紅細胞增多癥和原發性血小板增多癥的診斷標準；無PDGFRA、PDGFRB、纖維生長因子受體 1（FGFR1）或PCM1-JAK2等基因重排；嗜堿性粒細胞正常或輕度增加，其百分比<2%；無或輕度單核細胞增多，其百分比<10%^[3]。

本例患者首診之所以為 CNL，是由于該患者外周血及骨髓中均以中性粒細胞升高為主、貧血、脾大，且患者不符合 WHO 關于BCR-ABL陽性的 CML、真性紅細胞增多癥、原發性血小板增多癥或原發性骨髓纖維化的診斷標準，并且檢測到CSF3R（T618I）基因突變。CSF3R被認為在粒細胞的生長和分化中起著重要作用^[4-5]，而CSF3R（T618I）是 CNL 中非常普遍和特異的突變，發生率約 90%^[6-7]。2016 年 WHO 關于 MPN 分類和診斷標準的深入討論中提到：CNL 的發生通常與CSF3R的近膜端突變（主要是 T618I）有關，在臨床實踐中，無論白細胞增多程度如何，在患有中性粒細胞增多癥的患者中如存在近膜端CSF3R突變足以診斷 CNL^[8]。但進一步觀察本例患者的骨髓象，發現粒系存在明顯的病態造血、發育異常，原始細胞比例高達 11%，盡管存在CSF3R突變，但不符合 CNL 的診斷標準，因為 CNL 最突出的特點是粒系不伴有明顯的病態造血，中性分葉核粒細胞占 80% 以上；早幼+中幼+晚幼粒細胞低于中性粒細胞的 10%、原始粒細胞<1%，因此修正診斷為 aCML。

眾所周知，aCML 無 Ph 染色體等特征性染色體改變，+8 和 del（20q）是比較常見的染色體異常，BCR-ABL（–），約 1/3 的患者有SETBP1和（或）ETNK1突變，JAK2、CALR和MPL突變少見^[7]，此外也有報道 aCML 中可檢測到NRAS、IDH2和CBL等基因突變^[9]。另有研究顯示 aCML 和 CNL 均會出現CSF3R突變^[10]；aCML 中CSF3R突變陽性率<10%^{[6, 11]}。本例患者除檢測到CSF3R突變外，還檢測到ZRSR2基因無義突變 c.505c>T（p.Arg169Ter）（純合）。ZRSR2突變在 aCML 中報道甚少。Patnaik 等^[12]報道在一項 25 例 aCML 研究中僅有 1 例（4%）存在ZRSR2突變。ZRSR2突變在慢性粒單核細胞白血病、急性髓系白血病（acute myelogenous leukemia，AML）、MDS、MPN 等多種血液系統惡性腫瘤中均有報道，突變率較低，在 MDS 患者中，ZRSR2突變提示預后不良^[13]。Faisal 等^[14]研究顯示 aCML 患者可以存在 2 種或 2 種以上的基因突變，但其研究中并未檢測到ZRSR2突變。Patnaik 等^[12]的研究中有 2 例患者檢測到CSF3R突變，1 例患者檢測到ZRSR2突變，但未提及ZRSR2突變的患者是否同時合并CSF3R突變。因此，本例患者同時存在CSF3R、ZRSR2突變，可能為首例報道。

目前 aCML 尚無特異治療方法。有條件的患者可考慮異基因造血干細胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT）。有研究顯示 allo-HSCT 對 aCML 的療效可能不比BCR-ABL陽性的 CML 差，認為 allo-HSCT 可能是 aCML 患者的最佳治療選擇；但是對于老年患者實施 allo-HSCT 困難較多，移植物抗宿主病的風險也更高^[15]。也有研究顯示去甲基化治療可使患者獲益^[16-17]。本例患者診斷為 aCML 后采取了地西他濱去甲基化治療，但第一療程即出現嚴重的骨髓抑制而停用。而 Maxson 等^[10]的研究顯示CSF3R存在 2 種不同類型的突變，一種是近膜區的 T618I 和 T640N 突變，可通過非配體依賴性激活其下游激酶如 JAK/STAT信號通路，導致粒細胞增殖，對此，JAK 激酶抑制劑可能有一定的治療作用；另一種為胞漿區域的截斷突變，導致細胞表面受體的高表達，通過激活 SRC 激酶引起中性粒細胞增殖，對此，SRC 激酶抑制劑達沙替尼可能有治療作用。因此，該患者后期選用了蘆可替尼聯合羥基脲的治療方案。

相關研究顯示 aCML 和 CNL 的預后均差。CNL 向 AML 轉化的中位時間為 21 個月（3～94 個月），CNL 的中位生存期為 23.5 個月（1～106 個月）^[18]。aCML 的中位生存期和 5 年總體生存率分別為 15 個月和 25%^[19]。Wang 等^[11]的研究顯示 aCML 患者總體生存期為 12.4 個月，無 AML 存活期為 18.9 個月。Giri 等^[20]的研究顯示 65 歲以上的 aCML 患者總體生存期低于 50 歲以下的患者，也有年輕患者存活超過 5 年。Patnaik 等^[12]根據預后因素，將患者分為低危（0～1 個危險因素）和（≥2 個危險因素）高危兩組，中位總體生存期分別位 18 個月和 7 個月。也有研究表明 aCML 中位總體生存期為 14～30 個月，AML 進展率約為 40% ^[21-23]。由此可見，aCML 比 CNL 更具有侵襲性。

總之，aCML 是一種少見的異質性疾病，沒有典型的細胞遺傳學標記，預后較差。對有白細胞增多伴粒系發育異常而無單核細胞增多的患者，應注意排查 aCML。骨髓涂片細胞形態學、骨髓病理檢查及CSF3R測序分析對鑒別 MPN 和 MDS/MPN 亞型有重要意義。粒系病態造血是診斷 aCML 的關鍵指標^[24]。aCML 可以同時出現CSF3R和ZRSR2基因突變，根據CSF3R的突變類型，可以酌情選擇含有蘆可替尼或達沙替尼的治療方案，有條件者可選擇 allo-HSCT。

病例介紹　患者，男，65 歲，因“尿頻、尿急、尿痛 1 周，發熱 2 d，血尿 4 h”于 2018 年 10 月 9 日入院。患者既往體健。入院前 1 周患者無明顯誘因出現尿頻、尿急、尿痛，無發熱、血尿等，未予治療，上述癥狀無緩解。2 d 前患者自覺發熱（未測體溫），于當地診所治療（具體用藥不詳）后自覺發熱好轉，但仍有尿頻、尿急、尿痛。入院前 4 h 患者出現全程肉眼血尿伴少量血凝塊。至醫院急診查血常規：白細胞計數 117.36×10⁹/L，中性粒細胞計數 106.84×10⁹/L，血紅蛋白 88 g/L，血小板計數 51×10⁹/L，血涂片可見原始及幼稚粒細胞；尿常規：紅細胞 7 139 個/μL，白細胞 65 個/μL；腹部及泌尿系彩色多普勒超聲：脾臟增大，前列腺鈣化灶。急診以“白細胞升高原因待查、尿路感染”收入血液科。

入院后體格檢查：中度貧血貌，全身淺表淋巴結未捫及明顯腫大，心肺未見異常。肝肋緣下未捫及，脾臟下緣位于左鎖骨中線肋下 3 cm，質軟，邊界清楚，無壓痛，肝腎區無叩痛。

輔助檢查：血常規：白細胞計數 114.98×10⁹/L，中性粒細胞計數 104.32×10⁹/L，血紅蛋白 86 g/L，血小板計數 49×10⁹/L；血涂片查見原始及幼稚粒細胞。血生化：乳酸脫氫酶 634 U/L。尿常規：紅細胞 4 701 個/μL，白細胞 3 609 個/μL，細菌 3 339 個/μL。尿培養示大腸埃希菌生長（產超廣譜酶），菌落數>105 cfu/mL（耐藥菌）。鐵蛋白 2 938 ng/mL。感染標志物：陰性。免疫全套：陰性。泌尿系造影：膀胱壁廣泛增厚，考慮炎性病變伴周圍浸潤可能。骨髓涂片細胞形態學：有核細胞增生極度活躍，以下階段粒細胞增生為主，原始粒細胞占 11%（圖 1）。骨髓細胞流式免疫分型：粒細胞約占有核細胞的 91%，比例明顯增高，表達 CD10、CD11b、CD13、CD15、CD16、CD33、CD56、CD58、CD64、髓過氧化物酶。骨髓活檢組織病理檢查：造血組織增生極度活躍，粒系比例增高，幼稚前體細胞易見，紅系增生，巨核細胞可見（圖 2）。染色體核型：46，XY。BCR/ABL融合基因陰性。JAK2V617F突變、CALR基因 9 號外顯子突變及MPLW515L/K基因突變均為陰性。血小板衍生的生長因子受體 A（platelet derived growth factor receptor A，PDGFRA）基因未檢測到重排。髓系血液疾病 67 種基因突變篩查：查見集落刺激因子 3 受體（colony-stimulating factor 3 receptor，CSF3R）基因突變 c.1853C>T（p.Thr618lle）（雜合）（圖 3），ZRSR2基因檢測到無義突變 c.505c>T（p.Arg169Ter）（純合）。

圖1 患者骨髓細胞學病理圖像

有核細胞增生極度活躍，以下階段粒細胞增生為主，原始粒細胞占 11%（瑞氏染色 10×40）

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

圖2 患者骨髓活檢病理圖像

骨髓有核細胞增生極度活躍，粒紅比例增高，粒系幼稚前體細胞增生；a. HE ×100；b. HE ×400

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

圖3 患者基因測序結果

聚合酶鏈反應和基因測序方法檢測到：Exon14 c.1853C>T （p.T618I）（雜合）

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

臨床診療：入院后先后給予乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液（商品名：來立信）、注射用比阿培南（商品名：安信）抗感染治療后尿路刺激征減輕，血尿消失，體溫正常。感染控制后白細胞仍高且以中性粒細胞升高為主，除外感染所致白細胞增高，診斷為慢性中性粒細胞白血病（chronic neutrophilic leukemia，CNL）。患者由于合并尿路感染，選擇了單用羥基脲片降白細胞的治療方案，白細胞明顯下降。因 CNL 和非典型慢性粒細胞白血病（atypical chronic myeloid leukemia，aCML）均屬罕見病，且均可有CSF3R突變，因此及時將此病例資料進行全面分析和綜合討論，后修正診斷為：aCML 伴CSF3R基因 c.1853C>T（p.T618I）位點突變（雜合），ZRSR2基因 c.505c>T（p.Arg169Ter）位點突變（純合）。aCML 更具侵襲性，可同時出現CSF3R和ZRSR2突變，預后差。因此，取得患者同意后采取了注射用地西他濱（商品名：昕美）10 mg、1 次/d、7 d 的去甲基化治療，化學治療后患者出現了嚴重的骨髓抑制，血常規：白細胞計數 1.68×10⁹/L，中性粒細胞計數 1.15×10⁹/L，血紅蛋白 58 g/L，血小板計數 2×10⁹/L，給予輸注紅細胞懸液及血小板支持治療。

隨訪：因使用地西他濱出現 4 級骨髓抑制，患者后期選用了含磷酸蘆可替尼片（商品名：捷恪衛）的治療方案，目前服用蘆可替尼 3 個月余。近期血常規：白細胞計數 22.04×10⁹/L，中性粒細胞計數 20.44×10⁹/L，血紅蛋白 67 g/L，血小板計數 82×10⁹/L。患者一般情況可，2019 年 4 月 4 日門診復查 ECOG 評分 0 分，脾臟肋下未觸及，生活質量較好。其遠期預后需進一步觀察，后續治療方案也需要酌情調整，后期將繼續隨訪。

討論　aCML 和 CNL 都是罕見的慢性髓系白血病，前者為骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndrome，MDS）/骨髓增殖性腫瘤（myeloproliferative neoplasms，MPN）的一種^[1]，后者屬于非經典的 MPN。兩者共同的特征是外周血和骨髓中的粒細胞明顯增多，Ph 染色體和BCR/ABL融合基因陰性，均可出現CSF3R突變，致使 aCML 和 CNL 容易混淆，因此我們將診治的 1 例首診為 CNL 最后修正診斷為 aCML 患者的診療情況進行報道并進行相關的文獻復習，強調白細胞分類、骨髓涂片形態學及CSF3R測序分析等對診斷 MPN 和 MDS/MPN 的重要性，以提高血液科醫生對 aCML 的認識。

aCML 是一種少見的屬于 MDS/MPN 綜合征的異質性疾病，是造血干細胞惡性克隆性疾病，發病率為 1～2 例/100 例慢性粒細胞白血病（chronic myeloid leukemia，CML）^[2]。2016 年世界衛生組織（World Health Organization，WHO）關于 aCML 診斷標準為：外周血中性分葉核粒細胞及幼稚粒細胞增多，其中早幼粒、中幼粒和晚幼粒細胞≥中性粒細胞的 10%；骨髓以中性粒細胞增生為主、伴粒系病態造血，包括核染色質異常聚集、假 Pelger-Huet 核異常；紅系及巨系病態造血可有可無；骨髓及外周中的原始細胞<20%；不符合BCR-ABL1（+）CML、原發性骨髓纖維化、真性紅細胞增多癥和原發性血小板增多癥的診斷標準；無PDGFRA、PDGFRB、纖維生長因子受體 1（FGFR1）或PCM1-JAK2等基因重排；嗜堿性粒細胞正常或輕度增加，其百分比<2%；無或輕度單核細胞增多，其百分比<10%^[3]。

本例患者首診之所以為 CNL，是由于該患者外周血及骨髓中均以中性粒細胞升高為主、貧血、脾大，且患者不符合 WHO 關于BCR-ABL陽性的 CML、真性紅細胞增多癥、原發性血小板增多癥或原發性骨髓纖維化的診斷標準，并且檢測到CSF3R（T618I）基因突變。CSF3R被認為在粒細胞的生長和分化中起著重要作用^[4-5]，而CSF3R（T618I）是 CNL 中非常普遍和特異的突變，發生率約 90%^[6-7]。2016 年 WHO 關于 MPN 分類和診斷標準的深入討論中提到：CNL 的發生通常與CSF3R的近膜端突變（主要是 T618I）有關，在臨床實踐中，無論白細胞增多程度如何，在患有中性粒細胞增多癥的患者中如存在近膜端CSF3R突變足以診斷 CNL^[8]。但進一步觀察本例患者的骨髓象，發現粒系存在明顯的病態造血、發育異常，原始細胞比例高達 11%，盡管存在CSF3R突變，但不符合 CNL 的診斷標準，因為 CNL 最突出的特點是粒系不伴有明顯的病態造血，中性分葉核粒細胞占 80% 以上；早幼+中幼+晚幼粒細胞低于中性粒細胞的 10%、原始粒細胞<1%，因此修正診斷為 aCML。

眾所周知，aCML 無 Ph 染色體等特征性染色體改變，+8 和 del（20q）是比較常見的染色體異常，BCR-ABL（–），約 1/3 的患者有SETBP1和（或）ETNK1突變，JAK2、CALR和MPL突變少見^[7]，此外也有報道 aCML 中可檢測到NRAS、IDH2和CBL等基因突變^[9]。另有研究顯示 aCML 和 CNL 均會出現CSF3R突變^[10]；aCML 中CSF3R突變陽性率<10%^{[6, 11]}。本例患者除檢測到CSF3R突變外，還檢測到ZRSR2基因無義突變 c.505c>T（p.Arg169Ter）（純合）。ZRSR2突變在 aCML 中報道甚少。Patnaik 等^[12]報道在一項 25 例 aCML 研究中僅有 1 例（4%）存在ZRSR2突變。ZRSR2突變在慢性粒單核細胞白血病、急性髓系白血病（acute myelogenous leukemia，AML）、MDS、MPN 等多種血液系統惡性腫瘤中均有報道，突變率較低，在 MDS 患者中，ZRSR2突變提示預后不良^[13]。Faisal 等^[14]研究顯示 aCML 患者可以存在 2 種或 2 種以上的基因突變，但其研究中并未檢測到ZRSR2突變。Patnaik 等^[12]的研究中有 2 例患者檢測到CSF3R突變，1 例患者檢測到ZRSR2突變，但未提及ZRSR2突變的患者是否同時合并CSF3R突變。因此，本例患者同時存在CSF3R、ZRSR2突變，可能為首例報道。

目前 aCML 尚無特異治療方法。有條件的患者可考慮異基因造血干細胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT）。有研究顯示 allo-HSCT 對 aCML 的療效可能不比BCR-ABL陽性的 CML 差，認為 allo-HSCT 可能是 aCML 患者的最佳治療選擇；但是對于老年患者實施 allo-HSCT 困難較多，移植物抗宿主病的風險也更高^[15]。也有研究顯示去甲基化治療可使患者獲益^[16-17]。本例患者診斷為 aCML 后采取了地西他濱去甲基化治療，但第一療程即出現嚴重的骨髓抑制而停用。而 Maxson 等^[10]的研究顯示CSF3R存在 2 種不同類型的突變，一種是近膜區的 T618I 和 T640N 突變，可通過非配體依賴性激活其下游激酶如 JAK/STAT信號通路，導致粒細胞增殖，對此，JAK 激酶抑制劑可能有一定的治療作用；另一種為胞漿區域的截斷突變，導致細胞表面受體的高表達，通過激活 SRC 激酶引起中性粒細胞增殖，對此，SRC 激酶抑制劑達沙替尼可能有治療作用。因此，該患者后期選用了蘆可替尼聯合羥基脲的治療方案。

相關研究顯示 aCML 和 CNL 的預后均差。CNL 向 AML 轉化的中位時間為 21 個月（3～94 個月），CNL 的中位生存期為 23.5 個月（1～106 個月）^[18]。aCML 的中位生存期和 5 年總體生存率分別為 15 個月和 25%^[19]。Wang 等^[11]的研究顯示 aCML 患者總體生存期為 12.4 個月，無 AML 存活期為 18.9 個月。Giri 等^[20]的研究顯示 65 歲以上的 aCML 患者總體生存期低于 50 歲以下的患者，也有年輕患者存活超過 5 年。Patnaik 等^[12]根據預后因素，將患者分為低危（0～1 個危險因素）和（≥2 個危險因素）高危兩組，中位總體生存期分別位 18 個月和 7 個月。也有研究表明 aCML 中位總體生存期為 14～30 個月，AML 進展率約為 40% ^[21-23]。由此可見，aCML 比 CNL 更具有侵襲性。

總之，aCML 是一種少見的異質性疾病，沒有典型的細胞遺傳學標記，預后較差。對有白細胞增多伴粒系發育異常而無單核細胞增多的患者，應注意排查 aCML。骨髓涂片細胞形態學、骨髓病理檢查及CSF3R測序分析對鑒別 MPN 和 MDS/MPN 亞型有重要意義。粒系病態造血是診斷 aCML 的關鍵指標^[24]。aCML 可以同時出現CSF3R和ZRSR2基因突變，根據CSF3R的突變類型，可以酌情選擇含有蘆可替尼或達沙替尼的治療方案，有條件者可選擇 allo-HSCT。