醫院感染管理近年來發展迅速，各類標準及指南不斷頒布，使醫院感染預防與控制工作更加規范化及科學化。隨著循證方法應用于管理中，醫院感染防控的相關研究也日益增多，不斷更新感染防控的理念，甚至挑戰舊觀點。手衛生的改革、多重耐藥菌及手術部位感染的防控為近幾年國內外的研究熱點。同時，全基因組測序的應用也為了解病原菌在醫院內的傳播提供了更多的依據。該文結合近幾年發表的一些高質量研究報道，探討了醫院感染防控中的熱點與難點問題。
引用本文： 林吉, 李婧聞, 喬甫, 宗志勇. 當前醫院感染預防與控制熱點與難點問題探討. 華西醫學, 2019, 34(3): 251-255. doi: 10.7507/1002-0179.201902051 復制
自 1986 年我國提出醫院感染管理以來，該學科發展迅速，日益受到重視。特別是近年來，醫院感染暴發事件的相繼發生，進一步提升了衛生行政部門及醫院管理者對醫院感染預防與控制工作的關注。從手衛生、清潔消毒滅菌到多重耐藥菌防控等方面的各類規范及指南相繼頒布，在不斷提升全國醫院感染管理工作質量的同時，也讓防控措施的施行更加規范化及科學化。同時，醫院感染管理人員的理念及知識的不斷更新，也促進了對感染防控舊觀點的不斷挑戰，以“循證”的思想提高管理工作。本文通過回顧近幾年國內外高質量的研究報道，針對醫院感染防控的熱點和難點問題進行分析及總結。
1 權威的手衛生指南受到挑戰
手衛生是預防和控制醫院感染最有效的措施之一，被全球各醫療機構積極推行[1]。2006 年世界衛生組織（World Health Organization，WHO）發布的《醫療機構手衛生指南》中提出的“6 步洗手法”和“5 個手衛生時機”被多數國家采用，但是在臨床工作中，其執行情況并不容樂觀，依從性及正確性均處于較低水平[2-4]。美國疾病預防控制中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）推薦了“3 階段洗手法”，即：① 取一定劑量的手消劑，雙手揉搓；② 將手消劑揉搓至覆蓋雙手所有皮膚表面；③ 繼續揉搓直至手部干燥。整個過程大約需要 20 s[5]。美國 CDC 并沒有推薦具體的手衛生步驟，而更強調的是醫務人員對手衛生的重視度。研究顯示在實際的臨床工作中，WHO 的“6 步洗手法”比美國 CDC 的“3 階段洗手法”需更長的時間，微生物采樣結果顯示，“6 步洗手法”能更大程度地降低菌落數[6]
對于 WHO 的“6 步洗手法”，有研究發現先揉搓指尖的效果優于標準的方法[7]。而瑞士巴塞爾大學醫院創新設計了“3 步洗手法”（① 涂抹雙手表面；② 摩擦指尖；③ 旋轉大拇指），此方法簡化了 WHO “6 步洗手法”中的“內、外、夾”，相比于美國 CDC 的方法，著重強調了指尖及大拇指的消毒；并通過臨床觀察，發現“3 步洗手法”的依從性和正確性均較“6 步洗手法”更高，微生物采樣顯示，“3 步洗手法”的消毒效果與“6 步洗手法”相比，無明顯差異[8]。但目前的研究僅限于手衛生前后細菌減少量的比較，沒有研究與感染發生的相關性，也未見研究報道手部細菌載量與感染風險間的關系。臨床工作中，接觸患者較多的部位為手指及掌面，是否可以將手衛生更加簡化至手掌面的消毒，這值得我們深入研究。
“5 個手衛生時機”的依從性相差較大，其中接觸環境后最低[2, 6, 8]。WHO 在制定“5 個手衛生時機”時，引入的證據級別中僅“接觸患者體液后”為 ⅠA 級證據，而“接觸患者前”“接觸患者后”“無菌操作前”“接觸環境后”為 ⅠB 級證據[9]，所納入的研究以觀察性研究為主，并沒有強力的證據表明其手衛生可有效降低醫院感染的發生。目前也尚無研究明確病原體從“患者/環境-醫務人員手-其他患者”傳播風險的高低，如護理人員僅調試輸液桿或床旁儀器，是否能導致手部污染。另外，大部分住院患者為非感染性疾病患者，患者及床單元環境以非致病菌定植為主，是否可減少手衛生時機以更利于臨床推廣，尚需研究。
2 手術室層流潔凈技術是否真能降低手術部位感染（surgical site infection，SSI）？
手術室空氣的潔凈程度被認為與 SSI 的發生密切相關。由于空氣中存在的微粒可附著病原微生物，在手術過程中可能污染手術部位切口或腔隙從而引起感染。而潔凈技術的應用可有效減少手術室空氣中的微粒數量，從而預防 SSI 的發生，1999 年美國 CDC 發布的 SSI 預防指南中明確提出可利用層流潔凈技術降低 SSI 的發生[10]。然而近年來，許多研究者開始質疑層流潔凈技術降低 SSI 有效性。Bischoff 等[11]通過 meta 分析發現，對全髖關節置換術、全膝關節置換術以及腹部手術和血管外科手術，現有的證據并不能證明層流潔凈手術室可降低 SSI 的發生。Birgand 等[12]通過對術中的空氣微粒、菌落數采樣及切口細菌培養發現，層流潔凈技術的應用的確能有效減少空氣中的微粒數，降低菌落數，但是空氣中的菌落數與手術切口的污染并無相關性。在實際使用過程中，手術間的氣流易受到無影燈、醫務人員、儀器設備（如達芬奇機器人）及頻繁的開關手術室門[13]等的干擾反而易形成亂流，導致在手術區域也存在微粒。而近年來在全球發生的心胸手術奇美拉分枝桿菌感染事件中，人工心肺機變溫水箱產生的氣溶膠便是借助于氣流播散至手術區域[14-15]。另外，潔凈手術間的日常維護需較高的成本，部分醫療機構并不能執行。在我國，2018 年對全國 2 359 所醫療機構的調查顯示，70.36% 的三級醫院的手術室均為潔凈手術室，但是僅 54.5% 的醫療機構設專人維護潔凈手術室，偶爾檢測或從不檢測溫度、濕度和細菌菌落數的醫療機構占 28.18%，而使用中潔凈手術室的性能檢測合格率僅為 76.5%[16]。
3 碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌（carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae，CRKP）防控成為熱點
多重耐藥菌的防控是近年來全球醫療機構面臨的重大挑戰。其中，CRKP 的快速增長在全球引起了高度的關注。我國 CRKP 的檢出率近幾年持續上升，2017 年中國細菌耐藥監測網的數據顯示，全國的 CRKP 檢出率已增至 23%，河南省的 CRKP 檢出率已超過 50%[17]。CRKP 感染嚴重影響了患者的預后[18]，同時 CRKP 在醫療機構的暴發流行也對醫院感染防控措施提出了更高的要求[19]。2017 年 WHO 發布的碳青霉烯耐藥革蘭陰性桿菌防控指南中提出了“2 個衛生、2 個隔離、2 個監測”的核心措施[20]。但在措施執行情況中，依從性偏低仍是主要的問題[21-22]。另外，碳青霉烯類和頭孢菌素類抗菌藥物的使用已廣泛報道為 CRKP 感染的危險因素[23-24]，加強對抗菌藥物合理使用的管理將有利于減少多重耐藥菌的感染和定植[25]。
隨著分級醫療的實行，患者在不同醫院間的轉診更為頻繁，增加了 CRKP 在醫院間交叉傳播的風險[26-27]，而在醫院間建立相應的信息獲取方式，也尤為重要。同時，是否開展主動篩查、對哪些人群進行篩查也值得討論。主動篩查可更早發現多重耐藥菌患者，有助于盡早開展干預措施，目前國際上也提出了“主動篩查高危人群-預隔離-落實基礎感控措施”的防控模式[28-29]。但是主動篩查耗費大量人力及物力，對微生物實驗室的技能水平又有一定的要求，且在我國目前的醫療條件下對患者進行預隔離的條件尚不成熟，因此是否開展此項工作需要醫療機構結合實際進行評估。最后，是否需要對主動篩查陽性的患者進行去定植治療同樣值得思考，歐洲最新發布的多重耐藥革蘭陰性桿菌的去定植指南，并不推薦對耐碳青霉烯的腸桿菌科細菌進行去定植治療，對耐碳青霉烯類的鮑曼不動桿菌是否需要去定植的證據不足以形成推薦意見[30]。
4 洗手池/水池污染嚴重
水源性污染所引起的感染在醫院感染中占重要地位，水源性病原體主要通過直接方式（如患者淋浴）、間接方式（如污染環境或儀器設備）及形成氣溶膠等途徑在院內傳播。近來發現，洗手池或水池污染在水源性感染中扮演著重要的角色，國外已報道了多起由于水污染所導致的院內感染暴發[31-34]，引起感染的病原體除傳統的嗜肺軍團菌、銅綠假單胞菌等水源性病原體以外，耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、鞘氨醇單胞菌、黏質沙雷菌等病原體也逐漸成為“兇手”。水管、起泡器等設施陳舊常導致細菌生物膜的形成，持續污染自來水，從而導致水槽表面及周圍物表、地面的污染；水槽下水口難清理，易導致病原菌的定植，使水槽成為傳播源。Regev-Yochay 等[32]通過在水槽撒熒光粉發現，洗手可導致熒光粉飛濺周圍至少 1 m 的地方，特別是部分重癥監護病內安裝了水槽，更易導致患者周圍環境物表及地面的污染。雖然我國已經出臺了相關規范規定治療用水及儀器設備清洗用水的標準，然而一線工作人員的重視程度仍有待加強，所以在醫院感染的防控中，需警惕水源性污染導致的感染流行，及時維護儲水及管路設備、合理安置水槽等易污染設施、常規開展洗手池/水池等設施等清潔消毒尤為重要。
5 全基因組測序廣泛用于醫院感染暴發調查
近年來，全基因組測序技術已越來越多地應用于醫院感染暴發調查中。相較于脈沖場凝膠電泳、多位點序列分型、重復序列聚合酶鏈反應技術及限制性內切酶片段長度多態性等技術，全基因組測序具有更高的分辨克隆的能力，其結果可以精確解讀至單個核苷酸差異，在醫院感染暴發調查時，可以幫助調查者更好地理解病原體在患者、感染源之間的傳播路徑和傳播動力學，有助于調查者發現感染防控存在的問題[35]。如王燕飛[36]通過脈沖場凝膠電泳發現 66 株肺炎克雷伯菌中 12 株為同一克隆，而通過全基因組測序發現這 12 株菌可以更加精確地細分為 3 個簇，從而推斷可能存在 3 條獨立傳播路徑導致院內肺炎克雷伯菌株的播散。全基因組測序結果同樣可以幫助了解不同地區的菌株流行情況，如肺炎克雷伯菌 ST11 型在我國大部分地區廣泛流行[26, 37]，而通過全基因組測序分析四川省 12 家醫院的 CRKP 菌株，發現不同醫院間存在肺炎克雷伯菌交叉傳播的風險[26]。目前全基因組測序費用較高及需要專業的分析，極大程度地限制了其在醫院感染暴發調查中的應用，然而醫院感染的暴發往往反映了醫院感染控制中存在的關鍵問題，所以采用合理的技術手段及調查方法開展流行病學調查，將有助于在工作中發現容易忽視的風險。
6 結語
醫院感染管理是一門新興學科，涉及管理、微生物及感染等多方面知識的應用，而目前還存在較多尚未證實或解決的問題，還需在科研上不斷地探索求證。目前我國醫院感染防控的相關措施在執行中仍存在依從性低的問題，一方面是由于臨床工作的繁忙，一方面為部分臨床醫務人員對措施的成效持懷疑態度。這對醫院感染管理提出了更高的要求，應開展更加科學化、創新性的管理。如積極求證措施的有效性，將臨床醫務人員的操作“化繁為簡”，從而保證依從性。另外，國內目前參考的各項防控指南及研究多來自于歐美國家的研究，而我國醫療現狀與歐美國家存在較大差異，是否能解決我國感染防控中的實際問題仍需探討。如多重耐藥菌的防控，國內大部分醫療機構重癥監護病房床間距窄，同時在治療護理過程中，有大量產生塵粒和氣溶膠的操作，如換床單、吸痰等，這些是否為多重耐藥菌主要的傳播途徑，在國外指南中并未提及，仍需我國開展研究探索求證。只有進行創新性研究，才能保證在有限醫療資源下提高我國醫院感染防控工作成效。
自 1986 年我國提出醫院感染管理以來，該學科發展迅速，日益受到重視。特別是近年來，醫院感染暴發事件的相繼發生，進一步提升了衛生行政部門及醫院管理者對醫院感染預防與控制工作的關注。從手衛生、清潔消毒滅菌到多重耐藥菌防控等方面的各類規范及指南相繼頒布，在不斷提升全國醫院感染管理工作質量的同時，也讓防控措施的施行更加規范化及科學化。同時，醫院感染管理人員的理念及知識的不斷更新，也促進了對感染防控舊觀點的不斷挑戰，以“循證”的思想提高管理工作。本文通過回顧近幾年國內外高質量的研究報道，針對醫院感染防控的熱點和難點問題進行分析及總結。
1 權威的手衛生指南受到挑戰
手衛生是預防和控制醫院感染最有效的措施之一，被全球各醫療機構積極推行[1]。2006 年世界衛生組織（World Health Organization，WHO）發布的《醫療機構手衛生指南》中提出的“6 步洗手法”和“5 個手衛生時機”被多數國家采用，但是在臨床工作中，其執行情況并不容樂觀，依從性及正確性均處于較低水平[2-4]。美國疾病預防控制中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）推薦了“3 階段洗手法”，即：① 取一定劑量的手消劑，雙手揉搓；② 將手消劑揉搓至覆蓋雙手所有皮膚表面；③ 繼續揉搓直至手部干燥。整個過程大約需要 20 s[5]。美國 CDC 并沒有推薦具體的手衛生步驟，而更強調的是醫務人員對手衛生的重視度。研究顯示在實際的臨床工作中，WHO 的“6 步洗手法”比美國 CDC 的“3 階段洗手法”需更長的時間，微生物采樣結果顯示，“6 步洗手法”能更大程度地降低菌落數[6]
對于 WHO 的“6 步洗手法”，有研究發現先揉搓指尖的效果優于標準的方法[7]。而瑞士巴塞爾大學醫院創新設計了“3 步洗手法”（① 涂抹雙手表面；② 摩擦指尖；③ 旋轉大拇指），此方法簡化了 WHO “6 步洗手法”中的“內、外、夾”，相比于美國 CDC 的方法，著重強調了指尖及大拇指的消毒；并通過臨床觀察，發現“3 步洗手法”的依從性和正確性均較“6 步洗手法”更高，微生物采樣顯示，“3 步洗手法”的消毒效果與“6 步洗手法”相比，無明顯差異[8]。但目前的研究僅限于手衛生前后細菌減少量的比較，沒有研究與感染發生的相關性，也未見研究報道手部細菌載量與感染風險間的關系。臨床工作中，接觸患者較多的部位為手指及掌面，是否可以將手衛生更加簡化至手掌面的消毒，這值得我們深入研究。
“5 個手衛生時機”的依從性相差較大，其中接觸環境后最低[2, 6, 8]。WHO 在制定“5 個手衛生時機”時，引入的證據級別中僅“接觸患者體液后”為 ⅠA 級證據，而“接觸患者前”“接觸患者后”“無菌操作前”“接觸環境后”為 ⅠB 級證據[9]，所納入的研究以觀察性研究為主，并沒有強力的證據表明其手衛生可有效降低醫院感染的發生。目前也尚無研究明確病原體從“患者/環境-醫務人員手-其他患者”傳播風險的高低，如護理人員僅調試輸液桿或床旁儀器，是否能導致手部污染。另外，大部分住院患者為非感染性疾病患者，患者及床單元環境以非致病菌定植為主，是否可減少手衛生時機以更利于臨床推廣，尚需研究。
2 手術室層流潔凈技術是否真能降低手術部位感染（surgical site infection，SSI）？
手術室空氣的潔凈程度被認為與 SSI 的發生密切相關。由于空氣中存在的微粒可附著病原微生物，在手術過程中可能污染手術部位切口或腔隙從而引起感染。而潔凈技術的應用可有效減少手術室空氣中的微粒數量，從而預防 SSI 的發生，1999 年美國 CDC 發布的 SSI 預防指南中明確提出可利用層流潔凈技術降低 SSI 的發生[10]。然而近年來，許多研究者開始質疑層流潔凈技術降低 SSI 有效性。Bischoff 等[11]通過 meta 分析發現，對全髖關節置換術、全膝關節置換術以及腹部手術和血管外科手術，現有的證據并不能證明層流潔凈手術室可降低 SSI 的發生。Birgand 等[12]通過對術中的空氣微粒、菌落數采樣及切口細菌培養發現，層流潔凈技術的應用的確能有效減少空氣中的微粒數，降低菌落數，但是空氣中的菌落數與手術切口的污染并無相關性。在實際使用過程中，手術間的氣流易受到無影燈、醫務人員、儀器設備（如達芬奇機器人）及頻繁的開關手術室門[13]等的干擾反而易形成亂流，導致在手術區域也存在微粒。而近年來在全球發生的心胸手術奇美拉分枝桿菌感染事件中，人工心肺機變溫水箱產生的氣溶膠便是借助于氣流播散至手術區域[14-15]。另外，潔凈手術間的日常維護需較高的成本，部分醫療機構并不能執行。在我國，2018 年對全國 2 359 所醫療機構的調查顯示，70.36% 的三級醫院的手術室均為潔凈手術室，但是僅 54.5% 的醫療機構設專人維護潔凈手術室，偶爾檢測或從不檢測溫度、濕度和細菌菌落數的醫療機構占 28.18%，而使用中潔凈手術室的性能檢測合格率僅為 76.5%[16]。
3 碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌（carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae，CRKP）防控成為熱點
多重耐藥菌的防控是近年來全球醫療機構面臨的重大挑戰。其中，CRKP 的快速增長在全球引起了高度的關注。我國 CRKP 的檢出率近幾年持續上升，2017 年中國細菌耐藥監測網的數據顯示，全國的 CRKP 檢出率已增至 23%，河南省的 CRKP 檢出率已超過 50%[17]。CRKP 感染嚴重影響了患者的預后[18]，同時 CRKP 在醫療機構的暴發流行也對醫院感染防控措施提出了更高的要求[19]。2017 年 WHO 發布的碳青霉烯耐藥革蘭陰性桿菌防控指南中提出了“2 個衛生、2 個隔離、2 個監測”的核心措施[20]。但在措施執行情況中，依從性偏低仍是主要的問題[21-22]。另外，碳青霉烯類和頭孢菌素類抗菌藥物的使用已廣泛報道為 CRKP 感染的危險因素[23-24]，加強對抗菌藥物合理使用的管理將有利于減少多重耐藥菌的感染和定植[25]。
隨著分級醫療的實行，患者在不同醫院間的轉診更為頻繁，增加了 CRKP 在醫院間交叉傳播的風險[26-27]，而在醫院間建立相應的信息獲取方式，也尤為重要。同時，是否開展主動篩查、對哪些人群進行篩查也值得討論。主動篩查可更早發現多重耐藥菌患者，有助于盡早開展干預措施，目前國際上也提出了“主動篩查高危人群-預隔離-落實基礎感控措施”的防控模式[28-29]。但是主動篩查耗費大量人力及物力，對微生物實驗室的技能水平又有一定的要求，且在我國目前的醫療條件下對患者進行預隔離的條件尚不成熟，因此是否開展此項工作需要醫療機構結合實際進行評估。最后，是否需要對主動篩查陽性的患者進行去定植治療同樣值得思考，歐洲最新發布的多重耐藥革蘭陰性桿菌的去定植指南，并不推薦對耐碳青霉烯的腸桿菌科細菌進行去定植治療，對耐碳青霉烯類的鮑曼不動桿菌是否需要去定植的證據不足以形成推薦意見[30]。
4 洗手池/水池污染嚴重
水源性污染所引起的感染在醫院感染中占重要地位，水源性病原體主要通過直接方式（如患者淋浴）、間接方式（如污染環境或儀器設備）及形成氣溶膠等途徑在院內傳播。近來發現，洗手池或水池污染在水源性感染中扮演著重要的角色，國外已報道了多起由于水污染所導致的院內感染暴發[31-34]，引起感染的病原體除傳統的嗜肺軍團菌、銅綠假單胞菌等水源性病原體以外，耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、鞘氨醇單胞菌、黏質沙雷菌等病原體也逐漸成為“兇手”。水管、起泡器等設施陳舊常導致細菌生物膜的形成，持續污染自來水，從而導致水槽表面及周圍物表、地面的污染；水槽下水口難清理，易導致病原菌的定植，使水槽成為傳播源。Regev-Yochay 等[32]通過在水槽撒熒光粉發現，洗手可導致熒光粉飛濺周圍至少 1 m 的地方，特別是部分重癥監護病內安裝了水槽，更易導致患者周圍環境物表及地面的污染。雖然我國已經出臺了相關規范規定治療用水及儀器設備清洗用水的標準，然而一線工作人員的重視程度仍有待加強，所以在醫院感染的防控中，需警惕水源性污染導致的感染流行，及時維護儲水及管路設備、合理安置水槽等易污染設施、常規開展洗手池/水池等設施等清潔消毒尤為重要。
5 全基因組測序廣泛用于醫院感染暴發調查
近年來，全基因組測序技術已越來越多地應用于醫院感染暴發調查中。相較于脈沖場凝膠電泳、多位點序列分型、重復序列聚合酶鏈反應技術及限制性內切酶片段長度多態性等技術，全基因組測序具有更高的分辨克隆的能力，其結果可以精確解讀至單個核苷酸差異，在醫院感染暴發調查時，可以幫助調查者更好地理解病原體在患者、感染源之間的傳播路徑和傳播動力學，有助于調查者發現感染防控存在的問題[35]。如王燕飛[36]通過脈沖場凝膠電泳發現 66 株肺炎克雷伯菌中 12 株為同一克隆，而通過全基因組測序發現這 12 株菌可以更加精確地細分為 3 個簇，從而推斷可能存在 3 條獨立傳播路徑導致院內肺炎克雷伯菌株的播散。全基因組測序結果同樣可以幫助了解不同地區的菌株流行情況，如肺炎克雷伯菌 ST11 型在我國大部分地區廣泛流行[26, 37]，而通過全基因組測序分析四川省 12 家醫院的 CRKP 菌株，發現不同醫院間存在肺炎克雷伯菌交叉傳播的風險[26]。目前全基因組測序費用較高及需要專業的分析，極大程度地限制了其在醫院感染暴發調查中的應用，然而醫院感染的暴發往往反映了醫院感染控制中存在的關鍵問題，所以采用合理的技術手段及調查方法開展流行病學調查，將有助于在工作中發現容易忽視的風險。
6 結語
醫院感染管理是一門新興學科，涉及管理、微生物及感染等多方面知識的應用，而目前還存在較多尚未證實或解決的問題，還需在科研上不斷地探索求證。目前我國醫院感染防控的相關措施在執行中仍存在依從性低的問題，一方面是由于臨床工作的繁忙，一方面為部分臨床醫務人員對措施的成效持懷疑態度。這對醫院感染管理提出了更高的要求，應開展更加科學化、創新性的管理。如積極求證措施的有效性，將臨床醫務人員的操作“化繁為簡”，從而保證依從性。另外，國內目前參考的各項防控指南及研究多來自于歐美國家的研究，而我國醫療現狀與歐美國家存在較大差異，是否能解決我國感染防控中的實際問題仍需探討。如多重耐藥菌的防控，國內大部分醫療機構重癥監護病房床間距窄，同時在治療護理過程中，有大量產生塵粒和氣溶膠的操作，如換床單、吸痰等，這些是否為多重耐藥菌主要的傳播途徑，在國外指南中并未提及，仍需我國開展研究探索求證。只有進行創新性研究，才能保證在有限醫療資源下提高我國醫院感染防控工作成效。