引用本文： 孫睿, 陳麗萍, 肖亞雄, 汪明群, 雷曦兵, 譚慕楊, 唐燕. 多學科協作管理模式在多重耐藥菌管理工作中的實踐及持續改進效果分析. 華西醫學, 2019, 34(3): 256-261. doi: 10.7507/1002-0179.201901150 復制
隨著廣譜抗菌藥物的廣泛使用，各級醫療機構都出現了大量的多重耐藥菌感染患者，給臨床醫務人員的診療行為增加了難度，對患者的健康造成重大威脅。多重耐藥菌在醫院內的迅速傳播已成為威脅人類健康的世界性公共衛生問題[1]。為有效控制多重耐藥菌感染，2015 年我院運用多學科協作（multi-disciplinary team，MDT）模式，建立 MDT 管理團隊，使多重耐藥菌醫院感染的預防控制更加科學、有效。現將我院利用 MDT 模式對 2014 年—2017 年我院多重耐藥菌管理的實踐及持續改進情況報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
收集 2014 年—2017 年我院耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）、耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌（carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii，CRABA）、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌（carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa，CRPAE）、耐萬古霉素腸球菌（vancomycin-resistant Enterococci，VRE）、耐碳青霉烯腸桿菌科細菌（carbapenem-resistant Enterobacteriaceae，CRE）五大類多重耐藥菌的檢出資料、感染資料等。本研究經宜賓市第一人民醫院醫學倫理委員會審批通過，審批號：2017 年審（001 號）。
診斷標準：多重耐藥菌感染是指對臨床使用的 3 類或 3 類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌[2]。多重耐藥菌感染或定植的判斷主要基于臨床醫生對感染部位、標本來源、降鈣素原指標以及結合患者臨床癥狀所作出的分析：無菌體腔（血液、腦脊液和胸腹水等）中分離到的病原體多考慮為感染菌；非無菌部位（皮膚、呼吸道、黏膜和創面等）分離到的病原體，需要結合有無臨床癥狀、影像學檢查等證據，同時結合針對性應用抗菌藥物后效果綜合判斷，若應用針對性抗菌藥物后臨床癥狀減輕（緩解），同時感染部位標本培養變為陰性，則多考慮為感染菌；若僅是感染部位標本培養變為陰性，而臨床癥狀并未改變則多考慮為定植；多重耐藥菌定植菌患者降鈣素原不升高，而多重耐藥菌感染患者降鈣素原指標多會升高[3-4]。
1.2 研究方法
1.2.1 MDT 管理方法
MDT 是近年來國際上提出的重要醫學模式，目的是使傳統的個體式、經驗式醫療模式轉變為現代的小組協作模式、決策模式，由此推動全方位專業化、規范化診治策略與合理化醫療資源整合配置，最終以質量控制系統來不斷提高亞專業水平和進一步推動多學科交叉發展[5]。我院醫院感染管理部門于 2015 年將 MDT 管理模式運用于我院的多重耐藥菌管理工作中，具體方法如下：
① 成立 MDT 管理領導小組。由醫療副院長擔任組長牽頭成立多重耐藥菌 MDT 管理領導小組，牽頭部門為醫院感染管理部門，參與部門及成員包括醫院感染管理部門、醫務科、護理部、藥學部、檢驗科、感染科、計算機信息中心、總務科的科室負責人及部分工作人員，各大科主任及大科護士長等科室及部門負責人，以及部分多重耐藥菌高發科室的科室負責人。
② 具體實施。A. 成立多重耐藥菌臨床診治專家組。多重耐藥菌的發生原因復雜，既有抗菌藥物的不合理使用、消毒與隔離不到位，又有手衛生依從性及環境衛生學等因素，涉及多個專業和學科，其診治難度較大[6]。專家組主要由感染科、呼吸科、重癥醫學科、兒科、血液科等臨床專家以及臨床微生物專家、臨床藥師和醫院感染控制專職人員等，對我院發生的疑難、危重多重耐藥菌患者的診療進行會診討論，提出可行性的治療方案。B. 成立多重耐藥菌預防控制管理組。醫院成立了由醫務科、醫院感染管理、護理部、藥學部、檢驗科、總務科組成的多重耐藥菌預防控制管理組，主要負責指導多重耐藥菌感染病例的檢驗、監測、診治、隔離、環境消毒與清潔等工作，督查落實預防控制制度和措施，并對高發科室和多重耐藥菌檢出較多的科室每季度聯合督查，對多重耐藥菌管理中發現的難點，通過召開多重耐藥管理質量分析會，利用 PDCA 循環的方法，分析原因，改善我院多重耐藥菌管理質量，持續改進多重耐藥菌管理制度和流程[6-7]。
③ 修訂制度和流程，建立溝通反饋機制。結合我院多重耐藥菌實際情況，及時修訂多重耐藥菌管理制度、考核辦法以及報告流程等，微生物室對細菌進行培養、鑒定、藥物敏感性（藥敏）試驗后，在多重耐藥菌患者檢驗報告上注明“特別提醒：該病例屬于多重耐藥菌，請及時報告院感辦，并做好接觸隔離措施！”，通過電話、短信、書面、電子病歷系統、微信等多方式、多渠道的通知反饋臨床，將其納入醫院《檢驗科微生物室醫院感染危險值報告》內容之一，并根據國家耐藥菌監測網公示結合我院實際，2015 年重新擬定目標監測多重耐藥菌為 MRSA、CRABA、CRPAE、VRE、CRE 五大類，醫院感染管理辦公室進一步健全多重耐藥菌管理信息系統，制定《多重耐藥菌追蹤隨訪登記表》嵌入到監測軟件中，聯合檢驗科制定《檢驗科微生物室醫院感染危險值報告與處置流程圖》和《臨床科室多重耐藥菌登記表》，臨床醫師下達隔離醫囑并上報多重耐藥菌患者監測資料，做好登記，護理人員負責落實相應隔離控制措施，粘貼多重耐藥隔離標識，對患者實行單間隔離，無法實行單間隔離的使用“隔離專用推車”，聯合護理部利用《多重耐藥菌消毒隔離措施考核表》督查多重耐藥菌防控措施的落實情況，將其納入質量控制考評；同時由臨床藥師和感染科醫師共同對多重耐藥菌患者進行聯合會診，嚴格抗菌藥物的使用指征，盡早制定目標性的治療方案；規范醫務人員和保潔人員的行為；最后修訂《多重耐藥菌管理聯席會制度》，多重耐藥菌 MDT 管理領導小組每季度召開多重耐藥菌聯席會，通過醫院感染管理部門《院感簡報》、藥學部《臨床藥訊》、檢驗科《細菌與藥敏》，由醫務科整合《醫務信息》多重耐藥菌相關內容，將每季度多重耐藥菌情況進行公示，通報全院臨床科室及醫務人員知曉。
1.2.2 觀察指標
主要分析多重耐藥菌檢出率及五大監測菌的檢出率、多重耐藥菌感染構成比、多重耐藥菌醫院感染構成比及五大監測菌的醫院感染構成比、多重耐藥菌社區感染構成比、多重耐藥菌醫院感染例次率、抗菌藥物使用率及病原學送檢率等指標及變化情況。
具體計算公式如下：
多重耐藥菌檢出率=多重耐藥菌檢出菌株數/同期該病原體檢出菌株總數×100%[8]
多重耐藥菌感染比例=多重耐藥菌感染患者數/多重耐藥菌檢出菌株數×100%
多重耐藥菌醫院感染比例=多重耐藥菌醫院感染患者數/多重耐藥菌檢出菌株數×100%
多重耐藥菌社區感染比例=多重耐藥菌社區感染患者數/多重耐藥菌檢出菌株數×100%
多重耐藥菌醫院感染例次率=多重耐藥菌醫院感染患者數/同期住院患者總數×100%
抗菌藥物使用率=使用抗菌藥物治療患者數/同期住院患者總數×100%[8]
病原學送檢率=病原學送檢病例數/使用抗菌藥物治療病例數×100%[8]
1.3 統計學方法
使用 SPSS 17.0 軟件對數據進行分析。計數資料采用例數和百分比表示。不同年份率的變化情況使用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 多重耐藥菌檢出情況
2014 年—2017 年多重耐藥菌的檢出率分別為 9.20%（304/3 303）、7.11%（334/4 699）、8.01%（406/5 072）、7.81%（354/4 533），差異有統計學意義（χ2=11.803，P=0.008）。2014 年—2017 年 CRABA、CRPAE、CRE 的檢出率變化明顯（P<0.05），而 MRSA 和 VRE 的檢出率不同年份間比較，差異則無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
2014 年—2017 年多重耐藥菌檢出率比較（%）
2.2 多重耐藥菌感染情況
2014 年—2017 年多重耐藥菌感染比例逐年下降（χ2=85.085，P<0.001），其中多重耐藥菌醫院感染比例也呈下降趨勢（χ2=45.547，P<0.001），但多重耐藥菌社區感染比例變化無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
2014 年—2017 年多重耐藥菌感染分布［例（%）］
2.3 多重耐藥菌醫院感染情況
2014 年—2017 年多重耐藥菌醫院感染例次率逐年下降，差異有統計學意義（χ2=23.501，P<0.001）；同時每年多重耐藥菌醫院感染占醫院感染總例次的比例也有差異（χ2=21.676，P<0.001）。其中，多重耐藥菌醫院感染五大細菌分布發現，MRSA、CRABA、CRE 醫院感染例數占該多重耐藥菌檢出數的比例逐年下降，差異有統計學意義（P<0.05）；而其他兩種監測多重耐藥菌醫院感染的比例差異無統計學意義（P>0.05）。見表 3、4。
表3
2014 年—2017 年多重耐藥菌醫院感染情況
表4
2014 年—2017 年多重耐藥菌醫院感染細菌分布情況（%）
2.4 抗菌藥物使用情況及病原學送檢情況
2014 年—2017 年抗菌藥物使用率逐年下降，差異有統計學意義（χ2=329.281，P<0.001）；而病原學送檢率逐年上升（χ2=3 315.727，P<0.001）。見表 5。
表5
2014 年—2017 年抗菌藥物使用率和病原學送檢率
3 討論
細菌耐藥是全球公共衛生界普遍關注的問題。我國受各級醫院管理水平、基礎設施、相關理論與技術能力的限制，多重耐藥菌感染已經嚴重威脅到醫療質量和醫療安全[9]。MDT 是近幾年國際上比較常用的醫學管理模式，為醫療模式、醫療質量和醫院管理帶來了新思路[10]，因此，多重耐藥菌醫院感染控制需要臨床、藥學、微生物學及醫院感染控制等多學科共同協作[11]。我院從 2015 年引入 MDT 管理模式用于多重耐藥菌管理，運用 PDCA、頭腦風暴法等新管理工具在多重耐藥菌管理工作中，解決了多重耐藥菌管理中需要部門間配合協作的難點，同時提高了醫務及保潔工人的依從性和執行力，加強了考核監督辦法等，極大地改善了我院多重耐藥菌管理質量。
結果顯示，2014 年—2017 年多重耐藥菌的檢出率分別為 9.20%、7.11%、8.01%、7.81%，差異有統計學意義（χ2=11.803，P=0.008），可以看出 2015 年以后我院多重耐藥菌檢出率有明顯下降，其原因可能為實施 MDT 管理后，醫院感染管理部門聯合檢驗科和藥學部等部門，修改流程、強化培訓等，提高了醫務人員標本采集正確性，合理使用抗菌藥物，嚴格用藥指征等，降低了多重耐藥菌的檢出。其中 CRABA、CRPAE、CRE 的檢出率變化明顯，特別是 CRABA 的檢出率呈逐年下降趨勢，CRABA 的檢出率從 2014 年的 48.03% 下降到 2017 年的 22.83%，低于全國報道的 59.0% [12-14]；CRPAE 的檢出率 2015 年有所下降，但 2016 年—2017 年又有所增加，但檢出率均低于全國報道的 22.4%[12-14]；CRE 的檢出率有上升趨勢，文獻報道中腸桿菌科菌對碳青霉烯類抗生素產生耐藥形勢變得逐漸嚴重[14]，應該引起特別重視，與我院情況類似，說明我院多重耐藥菌管理應加大對 CRE 的重視和聯合管理。
通過 MDT 管理，我院醫院感染管理聯合護理部、醫務科、藥學部、感染專家及總務科，通過聯合管理的方式，極大地降低了我院多重耐藥菌感染的發生，研究結果顯示我院多重耐藥菌感染的比例逐年下降，由 2014 年的 84.54% 降至 2017 年的 52.82%，多重耐藥菌醫院感染的比例也呈下降趨勢，從 46.05% 降至 23.16%，2014 年—2017 年多重耐藥醫院感染例次率逐年下降由 0.24% 降到 0.13%。醫院感染管理部門的流程改造和信息化系統的升級，使得臨床醫護人員對多重耐藥菌的上報工作得到改善；護理部門和總務科的聯合，使得我院的清潔消毒工作更加亮化；臨床藥師和感染專家的配合，能夠為發生多重耐藥菌感染的患者尋找最佳治療方案，盡早實施有針對性的目標性治療，使患者早日康復。
從多重耐藥菌醫院感染細菌分布中可見，我院 CRABA 醫院感染例數占 CRABA 檢出數的比率呈下降趨勢。我院藥學部、醫務科等部門對我院碳青霉烯類抗菌藥物進行嚴格管控，同時醫院感染管理、護理部和總務科加強了我院環境和物表的清潔消毒工作，經多年來醫務人員的臨床實踐經驗得出大多數 CRABA 醫院感染患者使用頭孢哌酮舒巴坦（酶抑制劑類）治療效果更好，同時相較于碳青霉烯類抗菌藥物更不易誘導耐藥。通過多方面的管控，我院的 CRABA 醫院感染患者逐年減少。有研究結果顯示鮑曼不動桿菌對亞胺培南、美羅培南的耐藥率與碳青霉烯類抗生素的使用強度呈正相關，提示使用碳青霉烯類抗生素時應嚴格掌握適應證；鮑曼不動桿菌對阿米卡星、氨芐西林-舒巴坦和頭孢哌酮 -舒巴坦的耐藥率較低，且對這些藥物的耐藥率與其使用強度無顯著相關性[15]。
通過 MDT 管理，我院不斷強化多重耐藥菌知識培訓和對《抗菌藥物臨床應用管理辦法》《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015 年版）》《國家衛生計生委辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理遏制細菌耐藥的通知（國衛辦醫發〔2017〕10 號）》 [16-18]等文件的學習，規范抗菌藥物治療前送檢，正確送檢標本，避免經驗性用藥，根據藥敏試驗選用抗菌藥物，優化抗菌藥物使用[19]，我院抗菌藥物使用率逐年下降，由 2014 年的 46.58% 降到 2017 年的 42.93%，病原學送檢率由 2014 年的 64.83% 升高至 2017 年的 84.59%。
綜上所述，MDT 管理模式對多重耐藥菌的管理和控制較有成效，能有效降低多重耐藥菌的檢出率（尤其在 CRABA 的控制方面效果顯著）、感染率、醫院感染例次率和抗菌藥物使用率，提高病原學送檢率，使我院的多藥耐藥菌防控工作更加科學規范。同時我院也將利用 MDT 管理模式推廣至其他的醫院感染管理工作中，以進一步持續改進醫院管理質量。
隨著廣譜抗菌藥物的廣泛使用，各級醫療機構都出現了大量的多重耐藥菌感染患者，給臨床醫務人員的診療行為增加了難度，對患者的健康造成重大威脅。多重耐藥菌在醫院內的迅速傳播已成為威脅人類健康的世界性公共衛生問題[1]。為有效控制多重耐藥菌感染，2015 年我院運用多學科協作（multi-disciplinary team，MDT）模式，建立 MDT 管理團隊，使多重耐藥菌醫院感染的預防控制更加科學、有效。現將我院利用 MDT 模式對 2014 年—2017 年我院多重耐藥菌管理的實踐及持續改進情況報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
收集 2014 年—2017 年我院耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）、耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌（carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii，CRABA）、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌（carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa，CRPAE）、耐萬古霉素腸球菌（vancomycin-resistant Enterococci，VRE）、耐碳青霉烯腸桿菌科細菌（carbapenem-resistant Enterobacteriaceae，CRE）五大類多重耐藥菌的檢出資料、感染資料等。本研究經宜賓市第一人民醫院醫學倫理委員會審批通過，審批號：2017 年審（001 號）。
診斷標準：多重耐藥菌感染是指對臨床使用的 3 類或 3 類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌[2]。多重耐藥菌感染或定植的判斷主要基于臨床醫生對感染部位、標本來源、降鈣素原指標以及結合患者臨床癥狀所作出的分析：無菌體腔（血液、腦脊液和胸腹水等）中分離到的病原體多考慮為感染菌；非無菌部位（皮膚、呼吸道、黏膜和創面等）分離到的病原體，需要結合有無臨床癥狀、影像學檢查等證據，同時結合針對性應用抗菌藥物后效果綜合判斷，若應用針對性抗菌藥物后臨床癥狀減輕（緩解），同時感染部位標本培養變為陰性，則多考慮為感染菌；若僅是感染部位標本培養變為陰性，而臨床癥狀并未改變則多考慮為定植；多重耐藥菌定植菌患者降鈣素原不升高，而多重耐藥菌感染患者降鈣素原指標多會升高[3-4]。
1.2 研究方法
1.2.1 MDT 管理方法
MDT 是近年來國際上提出的重要醫學模式，目的是使傳統的個體式、經驗式醫療模式轉變為現代的小組協作模式、決策模式，由此推動全方位專業化、規范化診治策略與合理化醫療資源整合配置，最終以質量控制系統來不斷提高亞專業水平和進一步推動多學科交叉發展[5]。我院醫院感染管理部門于 2015 年將 MDT 管理模式運用于我院的多重耐藥菌管理工作中，具體方法如下：
① 成立 MDT 管理領導小組。由醫療副院長擔任組長牽頭成立多重耐藥菌 MDT 管理領導小組，牽頭部門為醫院感染管理部門，參與部門及成員包括醫院感染管理部門、醫務科、護理部、藥學部、檢驗科、感染科、計算機信息中心、總務科的科室負責人及部分工作人員，各大科主任及大科護士長等科室及部門負責人，以及部分多重耐藥菌高發科室的科室負責人。
② 具體實施。A. 成立多重耐藥菌臨床診治專家組。多重耐藥菌的發生原因復雜，既有抗菌藥物的不合理使用、消毒與隔離不到位，又有手衛生依從性及環境衛生學等因素，涉及多個專業和學科，其診治難度較大[6]。專家組主要由感染科、呼吸科、重癥醫學科、兒科、血液科等臨床專家以及臨床微生物專家、臨床藥師和醫院感染控制專職人員等，對我院發生的疑難、危重多重耐藥菌患者的診療進行會診討論，提出可行性的治療方案。B. 成立多重耐藥菌預防控制管理組。醫院成立了由醫務科、醫院感染管理、護理部、藥學部、檢驗科、總務科組成的多重耐藥菌預防控制管理組，主要負責指導多重耐藥菌感染病例的檢驗、監測、診治、隔離、環境消毒與清潔等工作，督查落實預防控制制度和措施，并對高發科室和多重耐藥菌檢出較多的科室每季度聯合督查，對多重耐藥菌管理中發現的難點，通過召開多重耐藥管理質量分析會，利用 PDCA 循環的方法，分析原因，改善我院多重耐藥菌管理質量，持續改進多重耐藥菌管理制度和流程[6-7]。
③ 修訂制度和流程，建立溝通反饋機制。結合我院多重耐藥菌實際情況，及時修訂多重耐藥菌管理制度、考核辦法以及報告流程等，微生物室對細菌進行培養、鑒定、藥物敏感性（藥敏）試驗后，在多重耐藥菌患者檢驗報告上注明“特別提醒：該病例屬于多重耐藥菌，請及時報告院感辦，并做好接觸隔離措施！”，通過電話、短信、書面、電子病歷系統、微信等多方式、多渠道的通知反饋臨床，將其納入醫院《檢驗科微生物室醫院感染危險值報告》內容之一，并根據國家耐藥菌監測網公示結合我院實際，2015 年重新擬定目標監測多重耐藥菌為 MRSA、CRABA、CRPAE、VRE、CRE 五大類，醫院感染管理辦公室進一步健全多重耐藥菌管理信息系統，制定《多重耐藥菌追蹤隨訪登記表》嵌入到監測軟件中，聯合檢驗科制定《檢驗科微生物室醫院感染危險值報告與處置流程圖》和《臨床科室多重耐藥菌登記表》，臨床醫師下達隔離醫囑并上報多重耐藥菌患者監測資料，做好登記，護理人員負責落實相應隔離控制措施，粘貼多重耐藥隔離標識，對患者實行單間隔離，無法實行單間隔離的使用“隔離專用推車”，聯合護理部利用《多重耐藥菌消毒隔離措施考核表》督查多重耐藥菌防控措施的落實情況，將其納入質量控制考評；同時由臨床藥師和感染科醫師共同對多重耐藥菌患者進行聯合會診，嚴格抗菌藥物的使用指征，盡早制定目標性的治療方案；規范醫務人員和保潔人員的行為；最后修訂《多重耐藥菌管理聯席會制度》，多重耐藥菌 MDT 管理領導小組每季度召開多重耐藥菌聯席會，通過醫院感染管理部門《院感簡報》、藥學部《臨床藥訊》、檢驗科《細菌與藥敏》，由醫務科整合《醫務信息》多重耐藥菌相關內容，將每季度多重耐藥菌情況進行公示，通報全院臨床科室及醫務人員知曉。
1.2.2 觀察指標
主要分析多重耐藥菌檢出率及五大監測菌的檢出率、多重耐藥菌感染構成比、多重耐藥菌醫院感染構成比及五大監測菌的醫院感染構成比、多重耐藥菌社區感染構成比、多重耐藥菌醫院感染例次率、抗菌藥物使用率及病原學送檢率等指標及變化情況。
具體計算公式如下：
多重耐藥菌檢出率=多重耐藥菌檢出菌株數/同期該病原體檢出菌株總數×100%[8]
多重耐藥菌感染比例=多重耐藥菌感染患者數/多重耐藥菌檢出菌株數×100%
多重耐藥菌醫院感染比例=多重耐藥菌醫院感染患者數/多重耐藥菌檢出菌株數×100%
多重耐藥菌社區感染比例=多重耐藥菌社區感染患者數/多重耐藥菌檢出菌株數×100%
多重耐藥菌醫院感染例次率=多重耐藥菌醫院感染患者數/同期住院患者總數×100%
抗菌藥物使用率=使用抗菌藥物治療患者數/同期住院患者總數×100%[8]
病原學送檢率=病原學送檢病例數/使用抗菌藥物治療病例數×100%[8]
1.3 統計學方法
使用 SPSS 17.0 軟件對數據進行分析。計數資料采用例數和百分比表示。不同年份率的變化情況使用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 多重耐藥菌檢出情況
2014 年—2017 年多重耐藥菌的檢出率分別為 9.20%（304/3 303）、7.11%（334/4 699）、8.01%（406/5 072）、7.81%（354/4 533），差異有統計學意義（χ2=11.803，P=0.008）。2014 年—2017 年 CRABA、CRPAE、CRE 的檢出率變化明顯（P<0.05），而 MRSA 和 VRE 的檢出率不同年份間比較，差異則無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
2014 年—2017 年多重耐藥菌檢出率比較（%）
2.2 多重耐藥菌感染情況
2014 年—2017 年多重耐藥菌感染比例逐年下降（χ2=85.085，P<0.001），其中多重耐藥菌醫院感染比例也呈下降趨勢（χ2=45.547，P<0.001），但多重耐藥菌社區感染比例變化無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
2014 年—2017 年多重耐藥菌感染分布［例（%）］
2.3 多重耐藥菌醫院感染情況
2014 年—2017 年多重耐藥菌醫院感染例次率逐年下降，差異有統計學意義（χ2=23.501，P<0.001）；同時每年多重耐藥菌醫院感染占醫院感染總例次的比例也有差異（χ2=21.676，P<0.001）。其中，多重耐藥菌醫院感染五大細菌分布發現，MRSA、CRABA、CRE 醫院感染例數占該多重耐藥菌檢出數的比例逐年下降，差異有統計學意義（P<0.05）；而其他兩種監測多重耐藥菌醫院感染的比例差異無統計學意義（P>0.05）。見表 3、4。
表3
2014 年—2017 年多重耐藥菌醫院感染情況
表4
2014 年—2017 年多重耐藥菌醫院感染細菌分布情況（%）
2.4 抗菌藥物使用情況及病原學送檢情況
2014 年—2017 年抗菌藥物使用率逐年下降，差異有統計學意義（χ2=329.281，P<0.001）；而病原學送檢率逐年上升（χ2=3 315.727，P<0.001）。見表 5。
表5
2014 年—2017 年抗菌藥物使用率和病原學送檢率
3 討論
細菌耐藥是全球公共衛生界普遍關注的問題。我國受各級醫院管理水平、基礎設施、相關理論與技術能力的限制，多重耐藥菌感染已經嚴重威脅到醫療質量和醫療安全[9]。MDT 是近幾年國際上比較常用的醫學管理模式，為醫療模式、醫療質量和醫院管理帶來了新思路[10]，因此，多重耐藥菌醫院感染控制需要臨床、藥學、微生物學及醫院感染控制等多學科共同協作[11]。我院從 2015 年引入 MDT 管理模式用于多重耐藥菌管理，運用 PDCA、頭腦風暴法等新管理工具在多重耐藥菌管理工作中，解決了多重耐藥菌管理中需要部門間配合協作的難點，同時提高了醫務及保潔工人的依從性和執行力，加強了考核監督辦法等，極大地改善了我院多重耐藥菌管理質量。
結果顯示，2014 年—2017 年多重耐藥菌的檢出率分別為 9.20%、7.11%、8.01%、7.81%，差異有統計學意義（χ2=11.803，P=0.008），可以看出 2015 年以后我院多重耐藥菌檢出率有明顯下降，其原因可能為實施 MDT 管理后，醫院感染管理部門聯合檢驗科和藥學部等部門，修改流程、強化培訓等，提高了醫務人員標本采集正確性，合理使用抗菌藥物，嚴格用藥指征等，降低了多重耐藥菌的檢出。其中 CRABA、CRPAE、CRE 的檢出率變化明顯，特別是 CRABA 的檢出率呈逐年下降趨勢，CRABA 的檢出率從 2014 年的 48.03% 下降到 2017 年的 22.83%，低于全國報道的 59.0% [12-14]；CRPAE 的檢出率 2015 年有所下降，但 2016 年—2017 年又有所增加，但檢出率均低于全國報道的 22.4%[12-14]；CRE 的檢出率有上升趨勢，文獻報道中腸桿菌科菌對碳青霉烯類抗生素產生耐藥形勢變得逐漸嚴重[14]，應該引起特別重視，與我院情況類似，說明我院多重耐藥菌管理應加大對 CRE 的重視和聯合管理。
通過 MDT 管理，我院醫院感染管理聯合護理部、醫務科、藥學部、感染專家及總務科，通過聯合管理的方式，極大地降低了我院多重耐藥菌感染的發生，研究結果顯示我院多重耐藥菌感染的比例逐年下降，由 2014 年的 84.54% 降至 2017 年的 52.82%，多重耐藥菌醫院感染的比例也呈下降趨勢，從 46.05% 降至 23.16%，2014 年—2017 年多重耐藥醫院感染例次率逐年下降由 0.24% 降到 0.13%。醫院感染管理部門的流程改造和信息化系統的升級，使得臨床醫護人員對多重耐藥菌的上報工作得到改善；護理部門和總務科的聯合，使得我院的清潔消毒工作更加亮化；臨床藥師和感染專家的配合，能夠為發生多重耐藥菌感染的患者尋找最佳治療方案，盡早實施有針對性的目標性治療，使患者早日康復。
從多重耐藥菌醫院感染細菌分布中可見，我院 CRABA 醫院感染例數占 CRABA 檢出數的比率呈下降趨勢。我院藥學部、醫務科等部門對我院碳青霉烯類抗菌藥物進行嚴格管控，同時醫院感染管理、護理部和總務科加強了我院環境和物表的清潔消毒工作，經多年來醫務人員的臨床實踐經驗得出大多數 CRABA 醫院感染患者使用頭孢哌酮舒巴坦（酶抑制劑類）治療效果更好，同時相較于碳青霉烯類抗菌藥物更不易誘導耐藥。通過多方面的管控，我院的 CRABA 醫院感染患者逐年減少。有研究結果顯示鮑曼不動桿菌對亞胺培南、美羅培南的耐藥率與碳青霉烯類抗生素的使用強度呈正相關，提示使用碳青霉烯類抗生素時應嚴格掌握適應證；鮑曼不動桿菌對阿米卡星、氨芐西林-舒巴坦和頭孢哌酮 -舒巴坦的耐藥率較低，且對這些藥物的耐藥率與其使用強度無顯著相關性[15]。
通過 MDT 管理，我院不斷強化多重耐藥菌知識培訓和對《抗菌藥物臨床應用管理辦法》《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015 年版）》《國家衛生計生委辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理遏制細菌耐藥的通知（國衛辦醫發〔2017〕10 號）》 [16-18]等文件的學習，規范抗菌藥物治療前送檢，正確送檢標本，避免經驗性用藥，根據藥敏試驗選用抗菌藥物，優化抗菌藥物使用[19]，我院抗菌藥物使用率逐年下降，由 2014 年的 46.58% 降到 2017 年的 42.93%，病原學送檢率由 2014 年的 64.83% 升高至 2017 年的 84.59%。
綜上所述，MDT 管理模式對多重耐藥菌的管理和控制較有成效，能有效降低多重耐藥菌的檢出率（尤其在 CRABA 的控制方面效果顯著）、感染率、醫院感染例次率和抗菌藥物使用率，提高病原學送檢率，使我院的多藥耐藥菌防控工作更加科學規范。同時我院也將利用 MDT 管理模式推廣至其他的醫院感染管理工作中，以進一步持續改進醫院管理質量。
