引用本文： 冉隆耀, 魏碧瑩, 劉敏, 肖陽, 劉啟望. 基于 SPO 模型構建醫療風險管理體系的探索和實踐. 華西醫學, 2019, 34(6): 682-687. doi: 10.7507/1002-0179.201901176 復制
醫療風險管理是以醫療安全為目標，主動識別、評估和消除醫療機構現有和潛在的醫療風險，提供安全、優質醫療服務的管理過程，是對醫療工作進行專業性管理的活動[1]。我國政府高度重視醫療風險管理，1980 年出臺的《刑法》便對醫療事故罪的構成要件、形成機制和立案標準等進行了明確的說明，隨后出臺了若干行政法規和司法解釋。縱觀其發展，我國醫療管理理念經歷了從“醫療質量管理”到“醫療質量與安全”再到“醫療質量安全和風險預防”的變化[2]，風險管理取得一定成效，但仍然存在問題，例如醫療風險管理基礎建設薄弱[3]；醫療風險管理機構職能不專、效能不強[4]；醫療風險預警管理機制不健全，醫療安全事件報告系統有待完善[5]，醫療風險點的環節管控關口滯后，部分醫務人員風險意識不強、風險防范能力較弱[6]等。四川大學華西醫院（以下簡稱“華西醫院”）高度重視醫療風險管理，從結構面、過程面和結果面進行整體的規劃、監管和持續改進，逐步建立起醫療風險管理長效機制。本文對華西醫院的實踐經驗進行梳理，以期為其他醫療機構實施風險管理提供借鑒和參考。
1 資料與方法
1.1 研究對象
以醫療風險管理和華西醫院醫療風險管理體系為研究對象，運用三維質量結構模型（SPO 模型），從結構面、過程面和結果面梳理華西醫院構建醫療風險管理體系的實踐經驗。
1.2 醫療風險管理體系的構建
SPO 模型是由美國著名管理大師多那比第安（Avedis Donabedian）于 1966 年率先提出[7-9]，該模型包括結構面（Structure）、過程面（Process）和結果面（Outcome），其中結構要素（S）主要指機構各類資源的靜態配置，例如制度、服務項目和范圍、設備與人力資源配置等；過程要素（P）主要包括機構動態運行中的質量或效率，例如各項活動的監督管理、員工的教育培訓；結果要素（O）主要是針對資源靜態配置和動態運行質量或效率的測量和評價，例如醫療糾紛發生率、醫療糾紛賠付率等。
1.2.1 從結構面完善醫療風險管理組織體系，夯實醫療風險管理的基礎建設
① 建立完整的組織架構。在醫療風險管理體系的頂層設計上，華西醫院打破碎片化的管理模式，建立“院領導-各醫療質量與安全管理專業委員會-職能部門-臨床醫技科室管理小組”四位一體的組織架構，致力于形成系統的醫療風險管理組織架構（圖1）。在設計思路上，按照國家法律法規及《三級綜合醫院評審實施細則》（2011）要求，并結合醫院實際，院長為醫院質量與安全管理第一責任人，由業務副院長具體領導，下設醫務部、護理部等職能部門負責日常事務的監督與管理，各職能部門分設相應的醫療與安全管理專業委員會，負責對相關制度設計的科學性、專業性、可執行性等進行研究與決策；臨床醫技科室管理小組負責具體落實執行。以品管圈、項目管理為抓手，鼓勵每一位員工創新，通過基礎、環節、終末質量控制（質控）形成體系，從風險預警、環節管控、持續改進等方面保障醫療風險管理落到實處。
圖1
四位一體的醫療風險管理組織架構
② 建立健全科學的醫療風險管理制度。根據《醫療事故處理條例》《侵權責任法》《醫療糾紛預防和處理條例》等法律法規，結合醫院工作，形成《醫療安全管理專委會工作制度》《醫療質量安全事件報告相關制度》《重大醫療糾紛和突發糾紛事件預警及應急處置預案》《醫療投訴及接待管理制度》和《醫療糾紛及醫療風險預警處置管理辦法》等制度規范，并不斷完善和修訂相關制度，使醫療風險管理有章可循。
③ 培養專業的醫療風險管理隊伍。醫務部下設醫療綜合科，在多年實踐中培養了一支經驗豐富、科學高效的醫療風險管理團隊，團隊成員專業背景涵蓋臨床、法律、管理，負責全院醫療糾紛的預防和處理，結合臨床制定風險防范措施和管理文件，同時開展針對醫務人員的醫療風險防范培訓。團隊成員每周參加科室晨交班，督導科室的交班和危重患者的處置情況等，傳達院內重要新聞以及重點風險質控點，同時收集科室問題進行及時解答和反饋，建立職能部門和臨床科室之間良好的協作關系。
④ 設立專項醫療風險管理基金。每年按照醫療機構營業額 1‰～3‰（行業平均賠付率）的比例[10]提取醫療風險專項基金，在醫院財務部建立獨立賬戶，專人管理，專款專用。基金主要用于患者安全管理、醫療損害賠付、醫事法務等方面開支，并且對醫療風險管理、患者安全保障等方面表現出色的團隊或個人給予獎勵，提高醫務人員主動參與醫療風險防控的積極性。
⑤ 建立醫療風險分攤機制。由于醫療風險的客觀存在性，積極探索建立醫療的風險分攤機制很有必要。醫療責任保險是保險機構根據合同對醫療機構依法應負的經濟賠償責任，進行賠付的保險[11]。積極開拓解決醫療責任賠償問題的第三方途徑，構建以醫療責任險為主，以醫療風險互助基金、醫療意外險等多種形式為輔的分攤機制，有利于患者及時得到經濟補償，構建更加和諧的醫患關系。
1.2.2 從過程面保障醫療風險管理制度有效落實，全面提升人員醫療風險管理的意識和能力
① 加強醫療不良事件管理。醫療不良事件管理是指在診療活動中，對潛在醫療風險和隱患事件進行識別、評估、防控的活動[12]，華西醫院堅持“及時預警、積極報告、提前介入、妥善處理”的原則，聯合護理質控科、設備物資部、醫院感染管理部、臨床藥學部、輸血科等部門，采用多部門分工協作管理模式，以主動申報為主、反查漏報為輔，實時監控、事事追蹤，構建“醫務人員積極報告、職能部門主動巡查”的上下聯動的長效機制，提升醫療風險預警能力。通過多渠道、全覆蓋的宣傳與培訓，讓醫務人員知曉醫療不良事件管理的意義、報告的方式以及各種情形涉及的管理部門，同時不斷優化不良事件報告流程，提高醫務人員報告醫療不良事件的效率和積極性。
② 前移醫療風險的環節管控關口。通過一系列措施，將醫療風險的環節管控關口前移，防范于未然。例如強化多學科協作團隊建設，加強信息系統支撐，實行全方位、廣覆蓋的危急值管理，進行特殊病例死亡討論等。提高醫療質量安全水平的同時，總結經驗教訓進行持續改進。同時，結合平安醫院建設要求及十大患者安全目標的要求，以患者為中心，鼓勵患者積極參與醫療安全活動，暢通患者意見表達途徑，維護患者權益。
③ 圍繞醫療侵權損害進行重點監控。醫療侵權損害主要是圍繞醫療機構以及醫務人員的主體資質、具體的診療護理行為、病歷質量、知情告知與醫患溝通 4 個要素來評價[13]。在醫療風險管理中，要圍繞以上 4 個要素進行重點監控。以加強醫患溝通為例，為保障醫患溝通充分翔實、合法有效，醫院自 2016 年開展“特殊病例醫患溝通”項目管理，將糾紛高風險病例納入該項目進行管理。在開展相關診療前，由主刀醫生或本院高年資主治醫師親自參與溝通，必要時職能部門、法律顧問、安保部門介入，征得患者同意的情況下對溝通過程進行錄音錄像取證。糾紛高風險病例的納入標準包括患者身份或家庭關系特殊、病情復雜、依從性差、期望值高、有自殺或暴力傷人傾向、醫患溝通中語言溝通有障礙或有其他醫療糾紛隱患等情況。
④ 實行風險管理教育常態化。建立分層分類、廣覆蓋的培訓體系，針對不同對象開展形式多樣的培訓，通過臨床技能培訓和醫學人文教育，實現風險管理教育常態化，提高醫務人員臨床服務能力與醫患溝通能力，提升醫療風險防范意識和醫療不良事件的處置能力。在醫療風險培訓方面，院內開設醫療糾紛預防和處理講座以及《醫患溝通》等醫學人文類課程，安排新入職員工到職能部門輪轉學習，鼓勵參加衛生監督執法調查和醫療糾紛爭議案件司法實踐等。除此之外，在醫院內部公眾號建立“患者安全”專欄，時時推送醫療衛生法律法規解讀、典型案例等，強化員工的法律意識和醫療風險防范意識。
⑤ 積極開展“陽光醫院”項目。在改善就診區域環境設施的同時，關注患者的身心健康，開展“陽光醫院”項目，預防患者意外傷害及自殺。利用“心晴指數”問卷評分工具，篩查所有住院患者的心理狀況，構建三級防治體系。根據問卷得分分別采取給予心理支持和關心、請專科會診協助診治、囑家屬陪護和轉專科治療等防治措施。另外針對全院各個特殊崗位工作人員，利用巴林特小組進行心理疏導，營造良好的工作環境。
1.2.3 從結果面評估醫療風險管理效果，持續改進實現閉環管理
① 持續監測醫療風險指標。持續對醫療風險指標進行監測，將醫療糾紛數量、有效投訴數量、不良事件上報率等指標列入各科室考核指標中，嚴格對醫療糾紛漏報進行反查監控，從各個維度評估醫療風險管理效果。除此之外，在以往的醫療糾紛及投訴中，與外科手術相關的占比較大，故系統加強圍手術期的安全管理，術前、術中、術后嚴格落實相關醫療制度和診療規范，同時加強對平均住院日、圍手術期死亡率、非計劃再次手術發生例數的考核，防范醫療風險。
② 持續跟蹤醫療不良事件。對醫療不良事件進行實時監控、事事追蹤、件件處置，堅持定期對上報的所有不良事件進行深度分析，找出共性問題，聯動其他部門進行持續改進。通過不良事件管理盡量減輕患者損害，對潛在風險進行有序處理，避免醫療糾紛或減輕醫療糾紛處理的壓力，同時提高醫務人員安全意識，在全院范圍內營造醫療安全的文化。
③ 高度重視醫療投訴和糾紛處理。在院內設置專門的醫療投訴處理部門，配備相應的專職人員，專門接待處理各類來信來訪，在醫院醒目位置公布投訴部門、受理方式、處置流程等，暢通患者表達意見的渠道，同時優化院內醫療投訴處理流程，不斷提高院內投訴處理服務質效。建立多元化的醫療糾紛化解機制，充分利用醫療糾紛調解委員會等非訴訟程序，多元化地化解醫患矛盾。針對差錯性醫療事件，運用根本原因分析法等質量管理工具對差錯性醫療事件進行分析，并采取相應措施進行改進，實現醫療風險的閉環管理。
1.3 評價方法
在結果面上，以華西醫院及其網絡聯盟醫院為研究對象，利用不良事件管理效果、醫療糾紛發生率和醫療糾紛賠付率評估醫療風險管理成效，糾紛數據來源于各醫院醫療糾紛管理相關部門。其中醫療糾紛發生率由總醫療糾紛發生數、每百名執業醫師糾紛發生數、每百名醫務人員糾紛發生數、每萬例次手術量糾紛發生數、每萬例次業務量年醫療糾紛發生數等 5 個指標進行綜合衡量[10]。
1.4 統計學方法
運用 SPSS 24.0 軟件對醫療糾紛發生率等數據進行分析和處理，統計方法包括一般性描述、Shapiro-Wilk 檢驗、秩和檢驗和 t 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
通過結構、過程、結果 3 個維度的探索和實踐，建立起完整的醫療風險管理體系，使得醫院各項風險管理指標良好，不良事件管理效果穩固提升，醫療糾紛發生率逐年降低。
2.1 不良事件管理效果穩固提升
該院自 2006 年開始探索醫療不良事件的管理，不良事件報告的培訓覆蓋率、知曉率和報告數量逐年上升（表1）。截止至 2018 年，面向醫務人員的醫療不良事件管理培訓做到了全覆蓋，同時院內抽查結果顯示醫務人員對不良事件報告流程做到了全知曉。根據《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011 年版）》，三級綜合醫院評審 A 級標準為每百張床年報告>20 件，醫院醫療不良事件報告報告數量逐年上升，2018 年每百張床達 52.93 件，遠遠超出評審評價標準，其中隱患事件（Ⅳ級）占比最大，達 66.49%。
表1
2016年—2018年醫療不良事件管理情況
不良事件上報后進行后續跟蹤，通過分析發現流程、制度中存在的問題和缺陷并進行改進，實現全程管理，使得不良事件管理的效果穩固提升，醫療糾紛整體呈下降趨勢。從實踐經驗來看，醫療不良事件的管理對醫療質量安全水平提升，以及醫療糾紛的預防具有重大意義。
2.2 醫療糾紛發生率逐年下降
醫療風險管理體系的建立使得醫院各項風險管理指標良好，醫療糾紛發生率和醫療糾紛賠付率低，醫療風險管理效果良好。在賠付方面，醫療糾紛賠付率即當年醫療糾紛賠付金額占全年營業額比例，長期維持在 0.25‰ 的水平。華西醫院的醫療糾紛數和各項醫療糾紛發生率均呈逐年下降的趨勢（表2），2016 年—2018 年醫院醫療糾紛數平均為 103.33 件，每百名執業醫師醫療糾紛發生數平均為 7.01 件，每萬例次手術量醫療糾紛發生數平均為 6.55 件，每萬例次業務量醫療糾紛發生數平均為 0.18 件。
表2
2016年—2018年醫院醫療糾紛發生率情況
通過抽取 5 家華西網絡聯盟醫院同期醫療糾紛數據進行對比，5 家醫院均為三級綜合醫院和所在區域的診療中心，代表當地較高的診療水平和醫療管理水平，表3 為 6 家醫院的基本特征描述，華西醫院每百名執業醫師、每百名醫務人員、每萬例次手術量、每萬例次業務量的醫療糾紛發生數均低于其他 5 家醫院（表4）。通過 Shapiro-Wilk 檢驗，每百名執業醫師、每百名醫務人員的醫療糾紛發生數不符合正態分布，故采用 Wilcoxon 秩和檢驗，結果顯示不具有統計學差異（P>0.05）；每萬例次手術量、每萬例次業務量的醫療糾紛發生數呈正態分布，故采用獨立樣本 t 檢驗對兩組數據進行比較；且兩組數據方差不齊，使用校正后的 t’ 檢驗。華西醫院每萬例次手術量醫療糾紛發生數為（6.55±1.47）件，其他醫院為（22.36±7.85）件，差異有統計學意義（t’=7.190，P<0.001）。華西醫院每萬例次業務量醫療糾紛發生數為（0.18±0.03）件，其他醫院為（0.51±0.20）件，差異有統計學意義（t’=6.089，P<0.001）。
表3
六家醫院的基本特征描述
表4
六家醫院的醫療糾紛發生率情況對比
3 討論
實踐證明，通過結構、過程和結果 3 個維度的探索，構建起系統性的醫療風險管理體系，能促進醫療投訴和糾紛發生率下降，不僅能有效地減少醫療風險對患者的損害，還能減少醫療風險對醫院產生的損失。
但是醫療風險無處不在，醫療風險管理必須是持續性的活動。通過不斷完善醫療風險管理的組織構架，培養專業的管理人才隊伍，建立科學的管理制度及分層分類的醫療安全培訓教育體系等措施，夯實醫療風險管理的基礎建設是保障醫療風險管理獲得良好效果的前提；落實各項醫療核心制度，不斷提升醫療質量，增進醫患之間的有效溝通，構建互信的醫患關系，是醫療風險管理的保障；強化醫療不良事件預警管理，將潛在的醫療隱患和損害事件遏制在萌芽狀態，使醫療風險管理防范于未然，是醫療風險管理的根本。目前在醫療不良事件管理中，各醫療機構不良事件管理水平參差不齊，仍然存在信息尚未實現互聯互通、部分醫務人員主動報告積極性低、欠缺針對差錯性醫療不良事件的分析和改進等問題，全國性醫療不良事件標準化管理模式亟待建立。
由于醫療風險客觀存在，只能盡量避免而無法完全消除，積極探索建立醫療風險分攤機制非常必要。醫療風險分攤機制是化解醫患矛盾的重要手段，實證研究也證明醫療意外險是醫療責任險的必要補充，醫療責任險和醫療意外險相輔相成，完善了第三方調解機制[14]。但是大部分醫療機構尚未引入醫療意外險，醫療風險分攤機制尚未建立。
醫療風險管理永遠在路上，需要通過系列措施不斷提高醫院醫療質量與醫療安全水平，將醫療安全和風險預防意識深入每位醫療工作者的內心，在全院范圍內營造“以患者為中心”的醫療安全文化。
醫療風險管理是以醫療安全為目標，主動識別、評估和消除醫療機構現有和潛在的醫療風險，提供安全、優質醫療服務的管理過程，是對醫療工作進行專業性管理的活動[1]。我國政府高度重視醫療風險管理，1980 年出臺的《刑法》便對醫療事故罪的構成要件、形成機制和立案標準等進行了明確的說明，隨后出臺了若干行政法規和司法解釋。縱觀其發展，我國醫療管理理念經歷了從“醫療質量管理”到“醫療質量與安全”再到“醫療質量安全和風險預防”的變化[2]，風險管理取得一定成效，但仍然存在問題，例如醫療風險管理基礎建設薄弱[3]；醫療風險管理機構職能不專、效能不強[4]；醫療風險預警管理機制不健全，醫療安全事件報告系統有待完善[5]，醫療風險點的環節管控關口滯后，部分醫務人員風險意識不強、風險防范能力較弱[6]等。四川大學華西醫院（以下簡稱“華西醫院”）高度重視醫療風險管理，從結構面、過程面和結果面進行整體的規劃、監管和持續改進，逐步建立起醫療風險管理長效機制。本文對華西醫院的實踐經驗進行梳理，以期為其他醫療機構實施風險管理提供借鑒和參考。
1 資料與方法
1.1 研究對象
以醫療風險管理和華西醫院醫療風險管理體系為研究對象，運用三維質量結構模型（SPO 模型），從結構面、過程面和結果面梳理華西醫院構建醫療風險管理體系的實踐經驗。
1.2 醫療風險管理體系的構建
SPO 模型是由美國著名管理大師多那比第安（Avedis Donabedian）于 1966 年率先提出[7-9]，該模型包括結構面（Structure）、過程面（Process）和結果面（Outcome），其中結構要素（S）主要指機構各類資源的靜態配置，例如制度、服務項目和范圍、設備與人力資源配置等；過程要素（P）主要包括機構動態運行中的質量或效率，例如各項活動的監督管理、員工的教育培訓；結果要素（O）主要是針對資源靜態配置和動態運行質量或效率的測量和評價，例如醫療糾紛發生率、醫療糾紛賠付率等。
1.2.1 從結構面完善醫療風險管理組織體系，夯實醫療風險管理的基礎建設
① 建立完整的組織架構。在醫療風險管理體系的頂層設計上，華西醫院打破碎片化的管理模式，建立“院領導-各醫療質量與安全管理專業委員會-職能部門-臨床醫技科室管理小組”四位一體的組織架構，致力于形成系統的醫療風險管理組織架構（圖1）。在設計思路上，按照國家法律法規及《三級綜合醫院評審實施細則》（2011）要求，并結合醫院實際，院長為醫院質量與安全管理第一責任人，由業務副院長具體領導，下設醫務部、護理部等職能部門負責日常事務的監督與管理，各職能部門分設相應的醫療與安全管理專業委員會，負責對相關制度設計的科學性、專業性、可執行性等進行研究與決策；臨床醫技科室管理小組負責具體落實執行。以品管圈、項目管理為抓手，鼓勵每一位員工創新，通過基礎、環節、終末質量控制（質控）形成體系，從風險預警、環節管控、持續改進等方面保障醫療風險管理落到實處。
圖1
四位一體的醫療風險管理組織架構
② 建立健全科學的醫療風險管理制度。根據《醫療事故處理條例》《侵權責任法》《醫療糾紛預防和處理條例》等法律法規，結合醫院工作，形成《醫療安全管理專委會工作制度》《醫療質量安全事件報告相關制度》《重大醫療糾紛和突發糾紛事件預警及應急處置預案》《醫療投訴及接待管理制度》和《醫療糾紛及醫療風險預警處置管理辦法》等制度規范，并不斷完善和修訂相關制度，使醫療風險管理有章可循。
③ 培養專業的醫療風險管理隊伍。醫務部下設醫療綜合科，在多年實踐中培養了一支經驗豐富、科學高效的醫療風險管理團隊，團隊成員專業背景涵蓋臨床、法律、管理，負責全院醫療糾紛的預防和處理，結合臨床制定風險防范措施和管理文件，同時開展針對醫務人員的醫療風險防范培訓。團隊成員每周參加科室晨交班，督導科室的交班和危重患者的處置情況等，傳達院內重要新聞以及重點風險質控點，同時收集科室問題進行及時解答和反饋，建立職能部門和臨床科室之間良好的協作關系。
④ 設立專項醫療風險管理基金。每年按照醫療機構營業額 1‰～3‰（行業平均賠付率）的比例[10]提取醫療風險專項基金，在醫院財務部建立獨立賬戶，專人管理，專款專用。基金主要用于患者安全管理、醫療損害賠付、醫事法務等方面開支，并且對醫療風險管理、患者安全保障等方面表現出色的團隊或個人給予獎勵，提高醫務人員主動參與醫療風險防控的積極性。
⑤ 建立醫療風險分攤機制。由于醫療風險的客觀存在性，積極探索建立醫療的風險分攤機制很有必要。醫療責任保險是保險機構根據合同對醫療機構依法應負的經濟賠償責任，進行賠付的保險[11]。積極開拓解決醫療責任賠償問題的第三方途徑，構建以醫療責任險為主，以醫療風險互助基金、醫療意外險等多種形式為輔的分攤機制，有利于患者及時得到經濟補償，構建更加和諧的醫患關系。
1.2.2 從過程面保障醫療風險管理制度有效落實，全面提升人員醫療風險管理的意識和能力
① 加強醫療不良事件管理。醫療不良事件管理是指在診療活動中，對潛在醫療風險和隱患事件進行識別、評估、防控的活動[12]，華西醫院堅持“及時預警、積極報告、提前介入、妥善處理”的原則，聯合護理質控科、設備物資部、醫院感染管理部、臨床藥學部、輸血科等部門，采用多部門分工協作管理模式，以主動申報為主、反查漏報為輔，實時監控、事事追蹤，構建“醫務人員積極報告、職能部門主動巡查”的上下聯動的長效機制，提升醫療風險預警能力。通過多渠道、全覆蓋的宣傳與培訓，讓醫務人員知曉醫療不良事件管理的意義、報告的方式以及各種情形涉及的管理部門，同時不斷優化不良事件報告流程，提高醫務人員報告醫療不良事件的效率和積極性。
② 前移醫療風險的環節管控關口。通過一系列措施，將醫療風險的環節管控關口前移，防范于未然。例如強化多學科協作團隊建設，加強信息系統支撐，實行全方位、廣覆蓋的危急值管理，進行特殊病例死亡討論等。提高醫療質量安全水平的同時，總結經驗教訓進行持續改進。同時，結合平安醫院建設要求及十大患者安全目標的要求，以患者為中心，鼓勵患者積極參與醫療安全活動，暢通患者意見表達途徑，維護患者權益。
③ 圍繞醫療侵權損害進行重點監控。醫療侵權損害主要是圍繞醫療機構以及醫務人員的主體資質、具體的診療護理行為、病歷質量、知情告知與醫患溝通 4 個要素來評價[13]。在醫療風險管理中，要圍繞以上 4 個要素進行重點監控。以加強醫患溝通為例，為保障醫患溝通充分翔實、合法有效，醫院自 2016 年開展“特殊病例醫患溝通”項目管理，將糾紛高風險病例納入該項目進行管理。在開展相關診療前，由主刀醫生或本院高年資主治醫師親自參與溝通，必要時職能部門、法律顧問、安保部門介入，征得患者同意的情況下對溝通過程進行錄音錄像取證。糾紛高風險病例的納入標準包括患者身份或家庭關系特殊、病情復雜、依從性差、期望值高、有自殺或暴力傷人傾向、醫患溝通中語言溝通有障礙或有其他醫療糾紛隱患等情況。
④ 實行風險管理教育常態化。建立分層分類、廣覆蓋的培訓體系，針對不同對象開展形式多樣的培訓，通過臨床技能培訓和醫學人文教育，實現風險管理教育常態化，提高醫務人員臨床服務能力與醫患溝通能力，提升醫療風險防范意識和醫療不良事件的處置能力。在醫療風險培訓方面，院內開設醫療糾紛預防和處理講座以及《醫患溝通》等醫學人文類課程，安排新入職員工到職能部門輪轉學習，鼓勵參加衛生監督執法調查和醫療糾紛爭議案件司法實踐等。除此之外，在醫院內部公眾號建立“患者安全”專欄，時時推送醫療衛生法律法規解讀、典型案例等，強化員工的法律意識和醫療風險防范意識。
⑤ 積極開展“陽光醫院”項目。在改善就診區域環境設施的同時，關注患者的身心健康，開展“陽光醫院”項目，預防患者意外傷害及自殺。利用“心晴指數”問卷評分工具，篩查所有住院患者的心理狀況，構建三級防治體系。根據問卷得分分別采取給予心理支持和關心、請專科會診協助診治、囑家屬陪護和轉專科治療等防治措施。另外針對全院各個特殊崗位工作人員，利用巴林特小組進行心理疏導，營造良好的工作環境。
1.2.3 從結果面評估醫療風險管理效果，持續改進實現閉環管理
① 持續監測醫療風險指標。持續對醫療風險指標進行監測，將醫療糾紛數量、有效投訴數量、不良事件上報率等指標列入各科室考核指標中，嚴格對醫療糾紛漏報進行反查監控，從各個維度評估醫療風險管理效果。除此之外，在以往的醫療糾紛及投訴中，與外科手術相關的占比較大，故系統加強圍手術期的安全管理，術前、術中、術后嚴格落實相關醫療制度和診療規范，同時加強對平均住院日、圍手術期死亡率、非計劃再次手術發生例數的考核，防范醫療風險。
② 持續跟蹤醫療不良事件。對醫療不良事件進行實時監控、事事追蹤、件件處置，堅持定期對上報的所有不良事件進行深度分析，找出共性問題，聯動其他部門進行持續改進。通過不良事件管理盡量減輕患者損害，對潛在風險進行有序處理，避免醫療糾紛或減輕醫療糾紛處理的壓力，同時提高醫務人員安全意識，在全院范圍內營造醫療安全的文化。
③ 高度重視醫療投訴和糾紛處理。在院內設置專門的醫療投訴處理部門，配備相應的專職人員，專門接待處理各類來信來訪，在醫院醒目位置公布投訴部門、受理方式、處置流程等，暢通患者表達意見的渠道，同時優化院內醫療投訴處理流程，不斷提高院內投訴處理服務質效。建立多元化的醫療糾紛化解機制，充分利用醫療糾紛調解委員會等非訴訟程序，多元化地化解醫患矛盾。針對差錯性醫療事件，運用根本原因分析法等質量管理工具對差錯性醫療事件進行分析，并采取相應措施進行改進，實現醫療風險的閉環管理。
1.3 評價方法
在結果面上，以華西醫院及其網絡聯盟醫院為研究對象，利用不良事件管理效果、醫療糾紛發生率和醫療糾紛賠付率評估醫療風險管理成效，糾紛數據來源于各醫院醫療糾紛管理相關部門。其中醫療糾紛發生率由總醫療糾紛發生數、每百名執業醫師糾紛發生數、每百名醫務人員糾紛發生數、每萬例次手術量糾紛發生數、每萬例次業務量年醫療糾紛發生數等 5 個指標進行綜合衡量[10]。
1.4 統計學方法
運用 SPSS 24.0 軟件對醫療糾紛發生率等數據進行分析和處理，統計方法包括一般性描述、Shapiro-Wilk 檢驗、秩和檢驗和 t 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
通過結構、過程、結果 3 個維度的探索和實踐，建立起完整的醫療風險管理體系，使得醫院各項風險管理指標良好，不良事件管理效果穩固提升，醫療糾紛發生率逐年降低。
2.1 不良事件管理效果穩固提升
該院自 2006 年開始探索醫療不良事件的管理，不良事件報告的培訓覆蓋率、知曉率和報告數量逐年上升（表1）。截止至 2018 年，面向醫務人員的醫療不良事件管理培訓做到了全覆蓋，同時院內抽查結果顯示醫務人員對不良事件報告流程做到了全知曉。根據《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011 年版）》，三級綜合醫院評審 A 級標準為每百張床年報告>20 件，醫院醫療不良事件報告報告數量逐年上升，2018 年每百張床達 52.93 件，遠遠超出評審評價標準，其中隱患事件（Ⅳ級）占比最大，達 66.49%。
表1
2016年—2018年醫療不良事件管理情況
不良事件上報后進行后續跟蹤，通過分析發現流程、制度中存在的問題和缺陷并進行改進，實現全程管理，使得不良事件管理的效果穩固提升，醫療糾紛整體呈下降趨勢。從實踐經驗來看，醫療不良事件的管理對醫療質量安全水平提升，以及醫療糾紛的預防具有重大意義。
2.2 醫療糾紛發生率逐年下降
醫療風險管理體系的建立使得醫院各項風險管理指標良好，醫療糾紛發生率和醫療糾紛賠付率低，醫療風險管理效果良好。在賠付方面，醫療糾紛賠付率即當年醫療糾紛賠付金額占全年營業額比例，長期維持在 0.25‰ 的水平。華西醫院的醫療糾紛數和各項醫療糾紛發生率均呈逐年下降的趨勢（表2），2016 年—2018 年醫院醫療糾紛數平均為 103.33 件，每百名執業醫師醫療糾紛發生數平均為 7.01 件，每萬例次手術量醫療糾紛發生數平均為 6.55 件，每萬例次業務量醫療糾紛發生數平均為 0.18 件。
表2
2016年—2018年醫院醫療糾紛發生率情況
通過抽取 5 家華西網絡聯盟醫院同期醫療糾紛數據進行對比，5 家醫院均為三級綜合醫院和所在區域的診療中心，代表當地較高的診療水平和醫療管理水平，表3 為 6 家醫院的基本特征描述，華西醫院每百名執業醫師、每百名醫務人員、每萬例次手術量、每萬例次業務量的醫療糾紛發生數均低于其他 5 家醫院（表4）。通過 Shapiro-Wilk 檢驗，每百名執業醫師、每百名醫務人員的醫療糾紛發生數不符合正態分布，故采用 Wilcoxon 秩和檢驗，結果顯示不具有統計學差異（P>0.05）；每萬例次手術量、每萬例次業務量的醫療糾紛發生數呈正態分布，故采用獨立樣本 t 檢驗對兩組數據進行比較；且兩組數據方差不齊，使用校正后的 t’ 檢驗。華西醫院每萬例次手術量醫療糾紛發生數為（6.55±1.47）件，其他醫院為（22.36±7.85）件，差異有統計學意義（t’=7.190，P<0.001）。華西醫院每萬例次業務量醫療糾紛發生數為（0.18±0.03）件，其他醫院為（0.51±0.20）件，差異有統計學意義（t’=6.089，P<0.001）。
表3
六家醫院的基本特征描述
表4
六家醫院的醫療糾紛發生率情況對比
3 討論
實踐證明，通過結構、過程和結果 3 個維度的探索，構建起系統性的醫療風險管理體系，能促進醫療投訴和糾紛發生率下降，不僅能有效地減少醫療風險對患者的損害，還能減少醫療風險對醫院產生的損失。
但是醫療風險無處不在，醫療風險管理必須是持續性的活動。通過不斷完善醫療風險管理的組織構架，培養專業的管理人才隊伍，建立科學的管理制度及分層分類的醫療安全培訓教育體系等措施，夯實醫療風險管理的基礎建設是保障醫療風險管理獲得良好效果的前提；落實各項醫療核心制度，不斷提升醫療質量，增進醫患之間的有效溝通，構建互信的醫患關系，是醫療風險管理的保障；強化醫療不良事件預警管理，將潛在的醫療隱患和損害事件遏制在萌芽狀態，使醫療風險管理防范于未然，是醫療風險管理的根本。目前在醫療不良事件管理中，各醫療機構不良事件管理水平參差不齊，仍然存在信息尚未實現互聯互通、部分醫務人員主動報告積極性低、欠缺針對差錯性醫療不良事件的分析和改進等問題，全國性醫療不良事件標準化管理模式亟待建立。
由于醫療風險客觀存在，只能盡量避免而無法完全消除，積極探索建立醫療風險分攤機制非常必要。醫療風險分攤機制是化解醫患矛盾的重要手段，實證研究也證明醫療意外險是醫療責任險的必要補充，醫療責任險和醫療意外險相輔相成，完善了第三方調解機制[14]。但是大部分醫療機構尚未引入醫療意外險，醫療風險分攤機制尚未建立。
醫療風險管理永遠在路上，需要通過系列措施不斷提高醫院醫療質量與醫療安全水平，將醫療安全和風險預防意識深入每位醫療工作者的內心，在全院范圍內營造“以患者為中心”的醫療安全文化。
