日間手術在國內得到大力推廣，同時缺乏統一的管理規范。上海市在國內較早規模化進行日間手術試點工作，具有一定管理基礎，2014 年以來積極推動日間手術標準化管理。該文介紹了上海市地方標準《醫院日間手術管理規范》研制編寫情況以及標準的主要結構與關鍵技術內容，以期為推動日間手術管理的規范化和標準化提供參考。
引用本文： 楊麗, 趙蓉. 上海市日間手術管理的標準化實踐及思考. 華西醫學, 2019, 34(2): 179-183. doi: 10.7507/1002-0179.201901141 復制
由于國內優質醫療資源的過度集中，群眾不斷增加的醫療需求與有限的醫療資源矛盾突出，大中型醫院“看病難、住院難、手術遲”的現象日益加劇[1]。日間手術作為一種新型的手術模式，憑借高效便捷、時間短、費用低等特點，可有效解決醫療供需矛盾[2]，在歐美發達國家已形成一套成熟的管理和運行體制。然而，日間手術模式在國內各大醫院管理水平參差不齊，缺乏統一的規范[3]。因此，加強日間手術的規范化管理及推動相關標準的制定顯得迫在眉睫。2018 年上海市率先發布了國內第 1 個關于日間手術管理的地方標準，本文對上海市日間手術管理的地方標準的制定過程及相關思考進行了回顧總結，旨在為進一步推動國內日間手術規范化管理提供借鑒。
1 地方標準編制背景
1.1 日間手術在國內得到大力推廣，同時缺乏相關管理規范
2003 年國際日間手術學會提出，日間手術一般是指患者入院、手術和出院在 1 個工作日中完成的手術，不包括門診手術[4]。自 2015 年起，推廣及發展日間手術已被納入國家醫藥衛生體制改革工作要求。日間手術不僅可以提高病床周轉率，減少擇期手術患者等待時間，降低院內感染，同時有利于降低治療成本，控制患者醫藥費用，節約衛生資源，減少同一國家內和不同國家間的衛生健康不平等，促進健康全覆蓋的更好實現，符合國際發展趨勢和現代醫院管理發展方向。歐美發達國家已廣泛開展日間手術，日間手術成為擇期手術的主要形式，開展比例占 80% 以上。國外很多獨立設置的日間手術中心運行較為成熟，運行效率較高，管理規范。我國日間手術開展則尚處于起步和發展階段，缺乏統一的標準和規范，各地各醫院發展不平衡，管理水平、病種范圍、服務流程存在差異[5-6]。
1.2 上海市日間手術管理工作具有一定基礎，積極推動日間手術標準化管理
上海市日間手術開展規模及管理經驗在國內相對領先，市級醫院已廣泛開展日間手術，2017 年開展手術例數已超過 20 萬例。上海申康醫院發展中心（以下簡稱“申康中心”）作為市級公立醫院辦醫主體，自 2006 年起率先在國內有組織、有計劃地推動日間手術試點工作，前期已組織專家制定下發了《市級醫院日間手術手冊》等相關管理規范，具有一定工作基礎。
受原上海市衛生和計劃生育委員會（以下簡稱“市衛計委”）的委托，申康中心從 2014 年起牽頭研制適用于本市醫院開展日間手術醫療服務的規范管理的《醫院日間手術管理規范》（地方標準），希望通過本標準的制定和貫徹實施，指導本地區二、三級醫院加強日間手術中心的規范化建設及日間手術服務流程的規范化管理，推動日間手術的開展，也為衛生行政部門加強監督管理和醫療保險支付提供參考。同時，通過日間手術模式的推廣，促進患者早期回歸社會生活，提升醫療機構運行效率，減少住院時間，減少醫療費用。
在完成 2014 年度市衛計委地方衛生標準預研制項目《醫院日間手術管理規范研究》后，該項目于 2016 年由上海市質量技術監督局批準立項，列入《2016 年下半年上海市地方標準制定項目計劃》（項目編號：DB31-E4-16083）。
2 地方標準研制及編寫情況
2.1 主要起草單位情況
為確保日間手術管理規范編制工作的順利推進，申康中心、上海市醫院協會日間手術管理專業委員會聯合本市部分三級醫院專門成立了日間手術標準化建設工作小組和《醫院日間手術管理規范》地方標準編寫小組。主要起草單位包括申康中心、上海市醫院協會日間手術管理專業委員會、上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院、上海市第一人民醫院、復旦大學附屬中山醫院、上海市第十人民醫院、上海市兒童醫院、復旦大學附屬兒科醫院。
2.2 標準編制原則
2.2.1 堅持一致性原則，結合國際經驗及國內法律法規要求
本標準編制過程中研究查閱了相關基礎標準和國家相關醫藥衛生管理法律法規、臨床規范的有關要求，并參考借鑒國際經驗，確保日間手術管理規范與現行法律法規、基礎標準、國際文件的要求保持一致。
2.2.2 堅持實踐性原則，注重提煉已有經驗
本標準起草過程中，通過開展調研系統全面了解上海市二、三級醫院開展日間手術的現狀，特別是日間手術中心的運行情況和實踐經驗，參考申康中心近年發布的關于日間手術管理的相關文件及中國日間手術合作聯盟發布的相關規范，充分考慮日間手術實施過程中需要加強規范化管理的重點，力求制定立足于上海二、三級醫院現狀，又能符合日間手術管理特點和發展趨勢，比較科學、具有較強操作性的日間手術管理規范。
2.3 標準編制過程
2.3.1 啟動研制工作，建立課題組，廣泛收集相關資料
通過文獻評閱廣泛收集相關資料，包括國內外相關學術文獻、統計年鑒年報、政府及組織網站資料、國際及國內典型案例研究等，在廣泛了解國際及國內日間手術發展現狀、日間手術組織管理模式、服務流程、成效和問題等的基礎上，啟動《醫院日間手術管理規范》研制及編寫工作，并建立定期會商、討論機制。在標準的起草過程中主要遵循和參考的國內外相關法律、法規和標準見表 1。
表1
主要參考的相關法律法規
2.3.2 廣泛調研、充分研討，形成標準工作組討論稿
一是通過實地走訪調研，深入了解上海市二、三級醫院日間手術開展情況。通過走訪 10 余家醫院，了解日間手術管理形式、資源投入、住院流程、激勵機制、優勢病種、成效、問題和建議。訪談對象包括醫院分管院長、醫務管理部門負責人、日間手術中心主任、護士長以及部分來自衛生行政部門、醫療保險管理部門和高校的衛生經濟學專家。
二是討論確定標準的主要內容，起草標準工作組討論稿。組織翻譯國際日間手術學會發布的《日間手術手冊》，討論及研究適用于上海二、三級醫院的相關內容。結合國內外日間手術管理的相關資料和本地實際情況，多次組織專家討論相關內容和要求，擬定標準主要框架，確定標準化對象及技術要素，按照 GB/T 1.1－2009 給出的規則起草《醫院日間手術管理規范（討論稿）》。
2.3.3 多方聽取意見，形成標準征求意見稿
一是組織召開專題討論會，包括組織課題組討論會及醫院專家座談會，就條文具體內容提出修改意見。二是通過現場走訪、電子郵件等形式書面征求意見，征求意見的對象包括上海市開展日間手術醫院的醫務部門負責人、日間手術中心負責人，以及護理、麻醉專業質量控制（質控）中心的臨床專家等。三是借助中國日間手術合作聯盟的學術平臺征求國內知名專家意見，重點聽取了原國家衛生和計劃生育委員會衛生發展研究中心（中國日間手術合作聯盟秘書處）、四川大學華西醫院、中南大學湘雅醫院等省外專家意見。四是由上海市醫療服務標準化技術委員會秘書處組織項目中期考核評審和驗收評審會議，評審專家對標準的編寫、標準的技術內容、標準的文字表述等進行了指導，提出意見及建議。以上征求專家意見的覆蓋范圍合計超過 100 余人。經多輪論證和修改后，形成標準的征求意見稿，預研制項目順利通過結題驗收，向上海市質量技術監督局申報 2016 年地方標準修訂項目。
2.3.4 廣泛征求意見，不斷修改完善，形成標準送審稿
《醫院日間手術管理規范》立項為 2016 年下半年上海市地方標準制修訂項目后，編寫組進一步組織廣泛征求意見，并組織專家論證討論修改意見。一是廣泛征求了全部市級醫院醫務管理部意見；二是再次征求部分二、三級醫療機構及部分未參加編寫的醫院意見；三是重點征求相關專科臨床專家意見，征求本市醫療質控事務中心、麻醉質控中心、護理質控中心、兒科質控中心、婦產科質控中心、眼科質控中心以及本市開展日間手術病例數較多的部分日間手術中心及專科負責人意見。特別是，對于標準中涉及兒科日間手術相關內容，多次與上海市兒童醫院、上海兒童醫學中心、復旦大學附屬兒科醫院、上海交通大學醫學院附屬新華醫院的相關專家進行溝通和討論，修訂補充了相關內容。同時，多次廣泛聽取上海市醫院協會日間手術管理委員會委員意見，先后對征求意見稿及后續修改情況進行了 3 輪征求意見。
對于收集到的意見和建議，標準編寫組進行逐個登記、匯總，多次召開編寫組會議討論修改意見。在征求意見過程中，對于標準中涉及的相關內容，專家反饋的意見較為一致，出現爭議的情況較少。經論證修改后，在 2017 年 10 月的第 6 輪征求意見中，專家均表示同意、無修改意見，形成標準送審稿。2018 年 1 月 17 日，上海市質量技術監督局組織召開標準審定會，與會評審專家對標準的內容及文字表述提出修改意見，標準起草組按照所提意見修改完善后形成標準報批稿。
3 標準主要結構與關鍵技術內容
3.1 標準主要結構
主要包括日間手術定義、日間手術的組織管理要求、日間手術中心的設置要求、日間手術適應范圍、日間手術服務流程、質控要求、附錄等內容。
3.2 日間手術、日間手術中心的定義
標準對日間手術相關的定義進行了說明。
日間手術（ambulatory surgery/day surgery）是指“患者在一日（24 小時）內入、出院完成的手術或操作（不含門診手術）”。同時，補充說明“如有特殊病例由于病情需要延期住院的，住院最長時間不超過 48 小時，稱為日間手術住院延期患者”。
日間手術中心（ambulatory surgery center/day surgery center）是為患者提供日間手術服務的獨立的醫療單元。
3.3 組織管理要求
在醫院日間手術工作實踐中，主要存在 2 種形式：集中式管理和分散式管理。標準提出日間手術組織管理的基本要求以及集中式管理、分散式管理的要求。這 2 種管理模式各有優點和局限性，當前不宜作統一規定，應結合醫院實際情況采取相應的模式。
3.4 日間手術中心的設置要求
日間手術中心的設置要求包括功能區域設置和人員配備要求。
日間手術中心的功能區域包括綜合服務區、病房及設施、護士站、日間手術室及輔助用房等，標準提出了各功能區域的具體要求。
日間手術中心人員配備要求，需設置專職日間手術中心行政主任（或臨床負責人），配備包括護理組、臨床醫師組以及輔助保障組人員，標準提出了各類人員的主要職責及資質要求。
3.5 日間手術適應證
日間手術適應證要求包括日間手術的術式（病種）準入要求、接受日間手術的患者適應要求及日間手術麻醉禁忌證。
3.6 日間手術服務流程
標準提出不同管理模式下都應該實現的日間手術服務流程，包括門診診療、入院前評估、預約及入院、術前評估及術前準備、手術、術后管理和出院（包括出院評估、出院指導、出院辦理、出院隨訪以及不符合出院指征的病例后續診療流程）等環節。
3.7 質控要求
標準提出建議醫院監測的指標有：取消日間手術的患者比例、延遲出院患者的比例、非計劃二次手術的比例、出院 7 d 內非計劃再次入院比例、術后 30 d 內死亡率、平均住院天數、平均住院費用、藥占比、衛生材料費用占比、日間手術輸血量及輸血人次。
4 討論與思考
4.1 推動標準化管理，既要參考國際經驗又要立足本地區實踐
標準化管理是加強規范性和安全性的有效措施。在制定過程中，要將國際經驗與本地區實踐相結合。如，標準中對于日間手術的定義，既與國際日間手術學會的定義保持相對一致，同時結合上海實踐，提出“如有特殊病例由于病情需要延期住院的，住院最長時間不超過 48 小時”。一方面，這是考慮到保障患者醫療安全的基本要求，由于當前分級診療體系尚未完善，術后社區支持不足，因此定義中提出的日間手術出入院時間長于國際標準，以確保患者術后能獲得適合觀察和照護。另一方面，考慮到要引導醫院進一步優化資源的配置和使用效率，明確了日間手術不包含門診手術，其目的是引導醫院將適合日間手術的擇期住院手術納入日間手術管理，優化床位資源，調整病種結構[7-8]。
結合上海實踐，標準還提出了對于日間手術組織管理模式可采取集中式管理和（或）分散式管理。集中式管理模式對醫院硬件設施改造、病床資源的重新調整、病源數量有一定要求，可作為公共服務平臺服務醫院多個科室，動態調整日間手術病種。集中式管理模式有利于均質化管理，有利于日間手術流程的規范化和標準化，有利于日間手術中心各種制度的監管與執行，體現了效率高、安全性強、專業化、方便患者等特點。而分散式管理模式對于醫院硬件設施改造的要求低，易于專科科室開展，主要適用于日間手術試點初期或者部分較適宜開展日間手術的專科。在醫院硬件受限或適宜病例數不多的情況下，可在某些專科病區設置一定日間手術床位，參照日間手術中心管理，待條件成熟，再納入集中化管理[6-8]。
4.2 在日間手術標準化管理中，保障醫療安全是核心要求
為確保醫療安全，考慮到各醫院管理水平、醫療水平差異以及日間手術工作的不同階段，標準提出“開展日間手術的術式（病種）應通過醫院認證，醫院可根據實際情況制定本院開展日間手術術式（病種）范圍，應避免將原有的門診手術納入日間手術范圍”。醫院在開展日間手術的初期，可根據適應證要求的基本原則和醫院實際情況制定適合本院的日間手術術式（病種）范圍及患者準入條件，宜從易到難，在實踐中積累經驗后逐步擴展范圍[5-8]。同時，質量評價和持續改進是日間手術取得成功的重要因素。標準參考國際日間手術學會《日間手術手冊》和本市二、三級醫院相關質控要求，并考慮到監測指標的必要性和可操作性，提出了建議醫院監測的 13 個指標，包括對運行效率、醫療質量、醫療費用等方面的監測及評價。
4.3 優化日間手術中心功能配備及日間手術服務流程，是實現便捷和高效的關鍵
日間手術服務流程是日間手術區別于住院手術的基本要求，需要以流程再造為重點，對患者門診診療至出院隨訪等環節進行無縫銜接，為患者提供便捷和高效的日間手術服務。日間手術中心的設置要求及服務流程體現了創新醫療模式和一站式服務理念。與普通住院病區相比，為了滿足患者快速流轉的要求及改善服務體驗，需要優化服務流程，規范設置相應的服務區域。同時，日間手術中心人員結構包括來自不同專業的手術醫師、麻醉醫師、護理人員、財務人員、工勤人員等，涉及多部門多學科協作，且患者入院后運轉快，因此需強調制度建設、團隊協作和流程管理。
5 結語
在地方標準的制定歷程中，工作組和編寫組廣泛聽取了本地區相關專家和機構對于日間手術標準化管理的意見和建議，最大程度上凝聚了專家對于日間手術管理基本要求的共識。《醫院日間手術管理規范》地方標準對日間手術的定義、日間手術的組織管理要求、日間手術中心的設置要求、日間手術適應范圍、日間手術服務流程、質控要求等方面作了詳細的說明和規定，提供了一個基本規范。在此基礎上，各醫院可以根據自身臨床業務和發展方向，結合特色病種和診療優勢等，制定與本醫院管理水平和學科發展水平相一致的管理細則和操作流程，進一步提升醫院日間手術精細化管理水平。
由于國內優質醫療資源的過度集中，群眾不斷增加的醫療需求與有限的醫療資源矛盾突出，大中型醫院“看病難、住院難、手術遲”的現象日益加劇[1]。日間手術作為一種新型的手術模式，憑借高效便捷、時間短、費用低等特點，可有效解決醫療供需矛盾[2]，在歐美發達國家已形成一套成熟的管理和運行體制。然而，日間手術模式在國內各大醫院管理水平參差不齊，缺乏統一的規范[3]。因此，加強日間手術的規范化管理及推動相關標準的制定顯得迫在眉睫。2018 年上海市率先發布了國內第 1 個關于日間手術管理的地方標準，本文對上海市日間手術管理的地方標準的制定過程及相關思考進行了回顧總結，旨在為進一步推動國內日間手術規范化管理提供借鑒。
1 地方標準編制背景
1.1 日間手術在國內得到大力推廣，同時缺乏相關管理規范
2003 年國際日間手術學會提出，日間手術一般是指患者入院、手術和出院在 1 個工作日中完成的手術，不包括門診手術[4]。自 2015 年起，推廣及發展日間手術已被納入國家醫藥衛生體制改革工作要求。日間手術不僅可以提高病床周轉率，減少擇期手術患者等待時間，降低院內感染，同時有利于降低治療成本，控制患者醫藥費用，節約衛生資源，減少同一國家內和不同國家間的衛生健康不平等，促進健康全覆蓋的更好實現，符合國際發展趨勢和現代醫院管理發展方向。歐美發達國家已廣泛開展日間手術，日間手術成為擇期手術的主要形式，開展比例占 80% 以上。國外很多獨立設置的日間手術中心運行較為成熟，運行效率較高，管理規范。我國日間手術開展則尚處于起步和發展階段，缺乏統一的標準和規范，各地各醫院發展不平衡，管理水平、病種范圍、服務流程存在差異[5-6]。
1.2 上海市日間手術管理工作具有一定基礎，積極推動日間手術標準化管理
上海市日間手術開展規模及管理經驗在國內相對領先，市級醫院已廣泛開展日間手術，2017 年開展手術例數已超過 20 萬例。上海申康醫院發展中心（以下簡稱“申康中心”）作為市級公立醫院辦醫主體，自 2006 年起率先在國內有組織、有計劃地推動日間手術試點工作，前期已組織專家制定下發了《市級醫院日間手術手冊》等相關管理規范，具有一定工作基礎。
受原上海市衛生和計劃生育委員會（以下簡稱“市衛計委”）的委托，申康中心從 2014 年起牽頭研制適用于本市醫院開展日間手術醫療服務的規范管理的《醫院日間手術管理規范》（地方標準），希望通過本標準的制定和貫徹實施，指導本地區二、三級醫院加強日間手術中心的規范化建設及日間手術服務流程的規范化管理，推動日間手術的開展，也為衛生行政部門加強監督管理和醫療保險支付提供參考。同時，通過日間手術模式的推廣，促進患者早期回歸社會生活，提升醫療機構運行效率，減少住院時間，減少醫療費用。
在完成 2014 年度市衛計委地方衛生標準預研制項目《醫院日間手術管理規范研究》后，該項目于 2016 年由上海市質量技術監督局批準立項，列入《2016 年下半年上海市地方標準制定項目計劃》（項目編號：DB31-E4-16083）。
2 地方標準研制及編寫情況
2.1 主要起草單位情況
為確保日間手術管理規范編制工作的順利推進，申康中心、上海市醫院協會日間手術管理專業委員會聯合本市部分三級醫院專門成立了日間手術標準化建設工作小組和《醫院日間手術管理規范》地方標準編寫小組。主要起草單位包括申康中心、上海市醫院協會日間手術管理專業委員會、上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院、上海市第一人民醫院、復旦大學附屬中山醫院、上海市第十人民醫院、上海市兒童醫院、復旦大學附屬兒科醫院。
2.2 標準編制原則
2.2.1 堅持一致性原則，結合國際經驗及國內法律法規要求
本標準編制過程中研究查閱了相關基礎標準和國家相關醫藥衛生管理法律法規、臨床規范的有關要求，并參考借鑒國際經驗，確保日間手術管理規范與現行法律法規、基礎標準、國際文件的要求保持一致。
2.2.2 堅持實踐性原則，注重提煉已有經驗
本標準起草過程中，通過開展調研系統全面了解上海市二、三級醫院開展日間手術的現狀，特別是日間手術中心的運行情況和實踐經驗，參考申康中心近年發布的關于日間手術管理的相關文件及中國日間手術合作聯盟發布的相關規范，充分考慮日間手術實施過程中需要加強規范化管理的重點，力求制定立足于上海二、三級醫院現狀，又能符合日間手術管理特點和發展趨勢，比較科學、具有較強操作性的日間手術管理規范。
2.3 標準編制過程
2.3.1 啟動研制工作，建立課題組，廣泛收集相關資料
通過文獻評閱廣泛收集相關資料，包括國內外相關學術文獻、統計年鑒年報、政府及組織網站資料、國際及國內典型案例研究等，在廣泛了解國際及國內日間手術發展現狀、日間手術組織管理模式、服務流程、成效和問題等的基礎上，啟動《醫院日間手術管理規范》研制及編寫工作，并建立定期會商、討論機制。在標準的起草過程中主要遵循和參考的國內外相關法律、法規和標準見表 1。
表1
主要參考的相關法律法規
2.3.2 廣泛調研、充分研討，形成標準工作組討論稿
一是通過實地走訪調研，深入了解上海市二、三級醫院日間手術開展情況。通過走訪 10 余家醫院，了解日間手術管理形式、資源投入、住院流程、激勵機制、優勢病種、成效、問題和建議。訪談對象包括醫院分管院長、醫務管理部門負責人、日間手術中心主任、護士長以及部分來自衛生行政部門、醫療保險管理部門和高校的衛生經濟學專家。
二是討論確定標準的主要內容，起草標準工作組討論稿。組織翻譯國際日間手術學會發布的《日間手術手冊》，討論及研究適用于上海二、三級醫院的相關內容。結合國內外日間手術管理的相關資料和本地實際情況，多次組織專家討論相關內容和要求，擬定標準主要框架，確定標準化對象及技術要素，按照 GB/T 1.1－2009 給出的規則起草《醫院日間手術管理規范（討論稿）》。
2.3.3 多方聽取意見，形成標準征求意見稿
一是組織召開專題討論會，包括組織課題組討論會及醫院專家座談會，就條文具體內容提出修改意見。二是通過現場走訪、電子郵件等形式書面征求意見，征求意見的對象包括上海市開展日間手術醫院的醫務部門負責人、日間手術中心負責人，以及護理、麻醉專業質量控制（質控）中心的臨床專家等。三是借助中國日間手術合作聯盟的學術平臺征求國內知名專家意見，重點聽取了原國家衛生和計劃生育委員會衛生發展研究中心（中國日間手術合作聯盟秘書處）、四川大學華西醫院、中南大學湘雅醫院等省外專家意見。四是由上海市醫療服務標準化技術委員會秘書處組織項目中期考核評審和驗收評審會議，評審專家對標準的編寫、標準的技術內容、標準的文字表述等進行了指導，提出意見及建議。以上征求專家意見的覆蓋范圍合計超過 100 余人。經多輪論證和修改后，形成標準的征求意見稿，預研制項目順利通過結題驗收，向上海市質量技術監督局申報 2016 年地方標準修訂項目。
2.3.4 廣泛征求意見，不斷修改完善，形成標準送審稿
《醫院日間手術管理規范》立項為 2016 年下半年上海市地方標準制修訂項目后，編寫組進一步組織廣泛征求意見，并組織專家論證討論修改意見。一是廣泛征求了全部市級醫院醫務管理部意見；二是再次征求部分二、三級醫療機構及部分未參加編寫的醫院意見；三是重點征求相關專科臨床專家意見，征求本市醫療質控事務中心、麻醉質控中心、護理質控中心、兒科質控中心、婦產科質控中心、眼科質控中心以及本市開展日間手術病例數較多的部分日間手術中心及專科負責人意見。特別是，對于標準中涉及兒科日間手術相關內容，多次與上海市兒童醫院、上海兒童醫學中心、復旦大學附屬兒科醫院、上海交通大學醫學院附屬新華醫院的相關專家進行溝通和討論，修訂補充了相關內容。同時，多次廣泛聽取上海市醫院協會日間手術管理委員會委員意見，先后對征求意見稿及后續修改情況進行了 3 輪征求意見。
對于收集到的意見和建議，標準編寫組進行逐個登記、匯總，多次召開編寫組會議討論修改意見。在征求意見過程中，對于標準中涉及的相關內容，專家反饋的意見較為一致，出現爭議的情況較少。經論證修改后，在 2017 年 10 月的第 6 輪征求意見中，專家均表示同意、無修改意見，形成標準送審稿。2018 年 1 月 17 日，上海市質量技術監督局組織召開標準審定會，與會評審專家對標準的內容及文字表述提出修改意見，標準起草組按照所提意見修改完善后形成標準報批稿。
3 標準主要結構與關鍵技術內容
3.1 標準主要結構
主要包括日間手術定義、日間手術的組織管理要求、日間手術中心的設置要求、日間手術適應范圍、日間手術服務流程、質控要求、附錄等內容。
3.2 日間手術、日間手術中心的定義
標準對日間手術相關的定義進行了說明。
日間手術（ambulatory surgery/day surgery）是指“患者在一日（24 小時）內入、出院完成的手術或操作（不含門診手術）”。同時，補充說明“如有特殊病例由于病情需要延期住院的，住院最長時間不超過 48 小時，稱為日間手術住院延期患者”。
日間手術中心（ambulatory surgery center/day surgery center）是為患者提供日間手術服務的獨立的醫療單元。
3.3 組織管理要求
在醫院日間手術工作實踐中，主要存在 2 種形式：集中式管理和分散式管理。標準提出日間手術組織管理的基本要求以及集中式管理、分散式管理的要求。這 2 種管理模式各有優點和局限性，當前不宜作統一規定，應結合醫院實際情況采取相應的模式。
3.4 日間手術中心的設置要求
日間手術中心的設置要求包括功能區域設置和人員配備要求。
日間手術中心的功能區域包括綜合服務區、病房及設施、護士站、日間手術室及輔助用房等，標準提出了各功能區域的具體要求。
日間手術中心人員配備要求，需設置專職日間手術中心行政主任（或臨床負責人），配備包括護理組、臨床醫師組以及輔助保障組人員，標準提出了各類人員的主要職責及資質要求。
3.5 日間手術適應證
日間手術適應證要求包括日間手術的術式（病種）準入要求、接受日間手術的患者適應要求及日間手術麻醉禁忌證。
3.6 日間手術服務流程
標準提出不同管理模式下都應該實現的日間手術服務流程，包括門診診療、入院前評估、預約及入院、術前評估及術前準備、手術、術后管理和出院（包括出院評估、出院指導、出院辦理、出院隨訪以及不符合出院指征的病例后續診療流程）等環節。
3.7 質控要求
標準提出建議醫院監測的指標有：取消日間手術的患者比例、延遲出院患者的比例、非計劃二次手術的比例、出院 7 d 內非計劃再次入院比例、術后 30 d 內死亡率、平均住院天數、平均住院費用、藥占比、衛生材料費用占比、日間手術輸血量及輸血人次。
4 討論與思考
4.1 推動標準化管理，既要參考國際經驗又要立足本地區實踐
標準化管理是加強規范性和安全性的有效措施。在制定過程中，要將國際經驗與本地區實踐相結合。如，標準中對于日間手術的定義，既與國際日間手術學會的定義保持相對一致，同時結合上海實踐，提出“如有特殊病例由于病情需要延期住院的，住院最長時間不超過 48 小時”。一方面，這是考慮到保障患者醫療安全的基本要求，由于當前分級診療體系尚未完善，術后社區支持不足，因此定義中提出的日間手術出入院時間長于國際標準，以確保患者術后能獲得適合觀察和照護。另一方面，考慮到要引導醫院進一步優化資源的配置和使用效率，明確了日間手術不包含門診手術，其目的是引導醫院將適合日間手術的擇期住院手術納入日間手術管理，優化床位資源，調整病種結構[7-8]。
結合上海實踐，標準還提出了對于日間手術組織管理模式可采取集中式管理和（或）分散式管理。集中式管理模式對醫院硬件設施改造、病床資源的重新調整、病源數量有一定要求，可作為公共服務平臺服務醫院多個科室，動態調整日間手術病種。集中式管理模式有利于均質化管理，有利于日間手術流程的規范化和標準化，有利于日間手術中心各種制度的監管與執行，體現了效率高、安全性強、專業化、方便患者等特點。而分散式管理模式對于醫院硬件設施改造的要求低，易于專科科室開展，主要適用于日間手術試點初期或者部分較適宜開展日間手術的專科。在醫院硬件受限或適宜病例數不多的情況下，可在某些專科病區設置一定日間手術床位，參照日間手術中心管理，待條件成熟，再納入集中化管理[6-8]。
4.2 在日間手術標準化管理中，保障醫療安全是核心要求
為確保醫療安全，考慮到各醫院管理水平、醫療水平差異以及日間手術工作的不同階段，標準提出“開展日間手術的術式（病種）應通過醫院認證，醫院可根據實際情況制定本院開展日間手術術式（病種）范圍，應避免將原有的門診手術納入日間手術范圍”。醫院在開展日間手術的初期，可根據適應證要求的基本原則和醫院實際情況制定適合本院的日間手術術式（病種）范圍及患者準入條件，宜從易到難，在實踐中積累經驗后逐步擴展范圍[5-8]。同時，質量評價和持續改進是日間手術取得成功的重要因素。標準參考國際日間手術學會《日間手術手冊》和本市二、三級醫院相關質控要求，并考慮到監測指標的必要性和可操作性，提出了建議醫院監測的 13 個指標，包括對運行效率、醫療質量、醫療費用等方面的監測及評價。
4.3 優化日間手術中心功能配備及日間手術服務流程，是實現便捷和高效的關鍵
日間手術服務流程是日間手術區別于住院手術的基本要求，需要以流程再造為重點，對患者門診診療至出院隨訪等環節進行無縫銜接，為患者提供便捷和高效的日間手術服務。日間手術中心的設置要求及服務流程體現了創新醫療模式和一站式服務理念。與普通住院病區相比，為了滿足患者快速流轉的要求及改善服務體驗，需要優化服務流程，規范設置相應的服務區域。同時，日間手術中心人員結構包括來自不同專業的手術醫師、麻醉醫師、護理人員、財務人員、工勤人員等，涉及多部門多學科協作，且患者入院后運轉快，因此需強調制度建設、團隊協作和流程管理。
5 結語
在地方標準的制定歷程中，工作組和編寫組廣泛聽取了本地區相關專家和機構對于日間手術標準化管理的意見和建議，最大程度上凝聚了專家對于日間手術管理基本要求的共識。《醫院日間手術管理規范》地方標準對日間手術的定義、日間手術的組織管理要求、日間手術中心的設置要求、日間手術適應范圍、日間手術服務流程、質控要求等方面作了詳細的說明和規定，提供了一個基本規范。在此基礎上，各醫院可以根據自身臨床業務和發展方向，結合特色病種和診療優勢等，制定與本醫院管理水平和學科發展水平相一致的管理細則和操作流程，進一步提升醫院日間手術精細化管理水平。
