發生在面頸部的軟組織鈣化及骨化常常在頜面部影像學檢查，特別是全景片檢查中被偶然發現。其由于發生部位以及病因的多樣性，很容易被口腔醫生甚至影像專科醫生忽略，或難以辨識其類型及臨床相關性，特別是對于伴隨高風險疾病的鈣化骨化，漏診誤診容易造成病情延誤。該綜述旨在通過文獻回顧結合對四川大學華西口腔醫院的全景疾病數據庫篩查、閱片，選取典型全景影像，總結軟組織異常高密度影像特征，并探討其臨床相關性，幫助口腔影像診斷醫師及臨床醫師認識全景片中的異常鈣化，提高對相關疾病的篩查和預防。
引用本文： 石宇超, 劉媛媛, 刁其林, 王虎, 游夢. 軟組織鈣化及骨化在全景片中的影像學表現. 華西醫學, 2019, 34(6): 698-705. doi: 10.7507/1002-0179.201901097 復制
軟組織異常高密度影是從影像學角度觀察到的一類軟組織結構紊亂病變，可以分為軟組織鈣化和軟組織骨化兩大類，以是否形成骨皮質和骨小梁等成熟骨結構來區分[1]。其多在慢性炎癥、創傷、感染、鈣磷代謝異常等因素影響下，體內鈣鹽異位沉積于骨外結構而產生，全景片中檢出率約為 4%[2-3]。大部分病變只要求臨床觀察并不需要即刻處理。但也存在一些高風險病變，需要臨床醫生準確判斷和及時干預。這就要求我們對病變發生的位置、數目、分布情況（單發或多發）、鈣化形態、周圍解剖結構有較為精準的把握[4]，并以此建立較可靠的診斷標準供臨床參考。本文旨在對全景片中軟組織異常高密度影的分類及影像相關信息進行綜述，文中涉及的所有示意圖片均為作者原創，影像圖片來自于四川大學華西口腔醫院全景數據庫。
1 軟組織鈣化
軟組織鈣化病變形態多樣，但都無成熟骨結構形成。軟組織鈣化可據其病因分為營養不良性鈣化、特發性鈣化和代謝性鈣化。
1.1 營養不良性鈣化
當局部軟組織存在慢性炎癥或壞死時，區域微環境改變，磷酸酶濃度逐漸升高，堿性增強、組織含氧量下降，繼而出現營養不良性鈣化。
1.1.1 鈣化淋巴結
鈣化淋巴結通常由淋巴結引流區的組織器官慢性炎癥引起，淋巴結內部形成肉芽腫繼而發生鈣化。這類鈣化往往反映引流區相關疾病，如結核分枝桿菌感染、風濕性關節炎、系統性硬皮病、早期放射治療后的淋巴瘤和真菌感染等[3]。大部分病變并無臨床癥狀，當淺表位置病變較大時，觸診可捫及粗糙質硬的圓形或橢圓形團塊。
頭頸部的鈣化淋巴結較為少見，相關研究顯示全景片中檢出率<1%[5]，在所有全景異常阻射影中約占 4%[6]，多見于下頜下區，下頜骨下緣周圍或介于下頜升支后緣與頸椎之間，屬下頜下淋巴結、頸深淋巴結、頸淺淋巴結、耳前淋巴結或副神經淋巴結。可表現為單發，也可為呈串狀分布的多個淋巴結鈣化。病變形態不規則，邊緣粗糙，邊界清楚，內部可見分層樣和空心樣結構。偶有分葉狀呈花菜樣，這種不規則形態是鑒別診斷中的重要特點（圖 1）。鈣化淋巴結多不需要治療，但可疑原發疾病的診斷治療必須予以重視。
圖1
下頜骨下緣軟組織鈣化鑒別（全景片局部截圖）
a. 左側下頜骨下緣多發的鈣化淋巴結；b. 左側下頜下腺結石
1.1.2 扁桃體結石
在反復發炎的扁桃體中，壞死細胞、細菌或食物殘渣周圍鈣鹽不斷沉積，形成扁桃體結石。結石好發于腭扁桃體中，質硬形圓，呈黃白色，大小不一，單發與多發均可見。直徑>2 mm 的扁桃體結石發病率為 8.14%，其中多發性結石占 69.35% 且結石多雙側可見，單發性結石則常見于右側[7]。較小的結石一般無臨床癥狀，隨著結石的增大，會出現異物感、喉嚨腫痛、咳嗽、耳痛、口臭等癥狀。各年齡段病例均有報道，其中中老年病例較多。
全景片中可見扁桃體結石大小不一，直徑<5 mm 者較常見，均值為 4 mm[3]。腭扁桃體一般見于下頜支和舌背影像重疊處，軟腭下緣周圍，通常低于下頜神經管，密度近似于皮質骨（圖 2）。
圖2
扁桃體鈣化
a. 口咽部扁桃體全景片分布示意圖；b. 扁桃體鈣化全景片局部截圖，見左側腭扁桃體鈣化（白箭）
1.1.3 動脈硬化
動脈硬化是一類由高血壓、高血脂、吸煙等多種因素聯合導致的血管非炎癥性病變，可分為細小動脈硬化、動脈中層鈣化和動脈粥樣硬化。影像觀察中常見后兩類型病變，口腔頜面部最常見的是發生在頸動脈的硬化病變。
動脈中層鈣化，即鈣鹽沉積于病變動脈壁中層，可使動脈管壁增厚、變硬、失去彈性、管腔狹窄；病變早期無臨床癥狀，后期由于局部血供不足，可出現皮膚壞疽、外周血管疾病、肌炎等癥狀。少數動脈硬化會出現在面頸部，在全景片診斷中意外發現。病變影像形態與血管外形相符，側面觀見兩條平行阻射細線如“軌道影”，橫截面觀見高密度環狀影。
動脈粥樣硬化是因鈣鹽沉積于病變血管粥樣斑塊形成。結合血流動力學與解剖學因素，病變好發于頸總動脈分支處。全景片中，病變位于第 3、4 頸椎之間水平，前后方向夾持于頸椎前緣與甲狀軟骨舌骨后緣間。病變常呈線性分布的多灶狀，形態不規則，與周圍軟組織分界清晰，鈣化內部密度不均一。從形態與解剖位置上應與麥粒軟骨鈣化相鑒別（圖 3）。
圖3
全景片中椎骨前軟組織鈣化鑒別
a. 頸動脈粥樣硬化患者全景片，見雙側頸動脈粥樣硬化（白箭）；b. 甲狀軟骨及麥粒軟骨相關結構示意圖；c. 喉軟骨鈣化全景片局部截圖，白箭 1：麥粒軟骨鈣化，白箭 2：甲狀軟骨上角鈣化
值得注意的是對于頸動脈硬化，全景片所提供的診斷信息可以預測一些嚴重疾病的發生[8]。研究顯示，60 歲以上患者在未來 10 年發生腦卒中和缺血性心臟病的可能性是無該影像診斷者的 1.6 倍，這一數值在 60～72 歲年齡組達 2.4 倍[9]。因此必須給予全景片中頸動脈硬化征象以應有的重視，及時提醒患者，聯合相關專科醫生評估動脈硬化情況，確定外周血管疾病分級，并給予相應干預。
1.2 特發性鈣化
特發性鈣化是發生于正常組織結構的鈣鹽沉積，病變起始時局部組織無炎癥或壞死灶，同時患者體內鈣磷代謝水平正常。
1.2.1 唾液腺結石
唾液腺結石是發生在唾液腺導管和腺體中的鈣化性團塊。病變發生與局部解剖結構、唾液成分、流速有關。約 82% 的唾液腺結石發生在下頜下腺，其次為腮腺，舌下腺和小唾液腺結石少見[10]。病變多為單發（70%～80%），但發生在腮腺的結石常見多發[3]。患者進食過程中，有口底區（下頜下腺）或頰部（腮腺）疼痛腫脹癥狀，進食后癥狀會隨時間逐漸減輕。亦有唾液腺結石較小者無臨床癥狀。
全景片中位置較低的下頜下腺結石較易于辨認，而發生在其他唾液腺的結石影像常與骨質和牙根重疊，需要結合臨床癥狀鑒別。下頜下腺導管內的唾液腺結石呈圓形和卵圓形，邊緣光滑，邊界清楚，內部結構可見均一阻射影，也可見同心圓樣結構，可以此與發生在同區域鈣化淋巴結相鑒別（圖 1b）。位于腺門處的結石體積較大、形態不規則。拍攝中一般選用軟組織劑量投照，以檢出礦化程度較低的結石。
1.2.2 靜脈石
靜脈石與血管畸形類病變相關，伴隨靜脈石出現的血管畸形相對少見，但其存在可作為靜脈畸形的確診標準[11]。靜脈石的出現是由于血管畸形、血液瘀滯、礦物質沉積形成。病變多數位于頭頸部[12]，頰部最為常見，其次為下頜骨周緣、舌下間隙、舌部和眶部[13]。病變區可見膨大，淺表病變皮膚黏膜呈現藍紫色。隨著病變增大出現顏面部不對稱、疼痛、口腔功能障礙、氣道阻塞等癥狀[12]。
全景片診斷中，靜脈石常見多發，形態為圓形或橄欖形，邊緣光滑，內部呈同心圓樣結構，形似“牛眼”或“環靶”（圖 4）。
圖4
靜脈石全景片
可見左側下頜升支周圍多發靜脈石（白箭）
1.2.3 喉軟骨鈣化
喉軟骨中的透明軟骨鈣化是一種正常生理過程。在全景片中甲狀軟骨與麥粒軟骨鈣化是最常見的（圖 3b），其中甲狀軟骨上角鈣化檢出率約為 5.8%[14]，麥粒軟骨鈣化率為 8.6%[15]。鈣化的甲狀軟骨在全景片中僅能觀察到其上角，毗鄰第 4 頸椎中部。鈣化的麥粒軟骨在舌骨大角與甲狀軟骨上角間，水平向位于第 3、4 頸椎間[16]，毗鄰頸椎前緣。喉軟骨鈣化的位置與頸動脈硬化相近，易混淆。但其形態較規則，密度均一，邊緣光滑，甲狀軟骨上角呈條形，麥粒軟骨為直徑 2～3 mm 的類圓形（圖 3c）。
1.2.4 鼻石與竇石
鼻石與竇石的出現多由于外源或內源性異物刺激，黏膜腺體分泌物增加，礦物鹽堆積形成。鼻石多為外源性異物進入鼻腔造成（如珠子、種子、果核等），多見于兒童。竇石多為內源性因素，如根尖周病變、骨折片、血凝塊、異位牙等。病變初期可無癥狀，隨體積增大壓迫黏膜，可出現鼻塞、單側鼻孔膿血性分泌液溢出、頭痛、鼻衄、嗅覺失靈等癥狀。
由于病變位置深在，多結構重疊，全景片中難以觀察到準確的鼻石竇石結構影像，病變結構不清，圖像變形（圖 5a、5b），常需要借助頭顱后前片、口腔頜面部錐形束 CT（cone beam computer tomography，CBCT）等手段確診（圖 5c～5e）。
圖5
鼻石與竇石
a. 鼻石患者全景片，鼻石位于右側鼻腔（白箭）；b. 雙側上頜竇竇石（白箭）全景片；c～e. 分別為鼻石 CBCT 矢狀位截圖、冠狀位截圖和軸位截圖，鼻石位于右側鼻腔（白箭）
1.3 代謝性鈣化
代謝性鈣化是一類因機體全身鈣磷水平異常，礦物鹽沉積于軟組織中所形成的鈣化[17]。可發生于甲狀旁腺功能亢進患者、長期透析的尿毒癥患者和各類引起鈣磷代謝異常的惡性腫瘤患者。這類疾病較罕見，頜面部軟組織內可觀察到的病變甚少，病變可能發生在眼球和舌體[18]，全景片中觀察較為困難。
2 軟組織骨化
軟組織骨化是一類有成熟骨結構的軟組織錯構病變，病理可見骨小梁和骨髓[19]。病變可分為原發性與繼發性，后者多為組織創傷后反應。大部分病變臨床癥狀較輕，但某些遺傳學相關的病變類型會危及生命[20]。
2.1 莖突舌骨鏈骨化
胚胎學上，莖突舌骨鏈（即莖突、莖突舌骨韌帶和舌骨）起源于第二鰓弓的 Reichert 軟骨。正常莖突長度在 5～25 mm，以長于 30 mm 為莖突舌骨鏈的骨化判斷標準[21-22]。骨化多從兒童或青少年時期開始，隨著年齡增長骨化范圍增大。一般從近顱底方向向前下發展，另有文獻觀察到骨化位點可同時始于莖突端與舌骨端[23]。
體格檢查患者腭咽弓與扁桃體間位置，可觸及硬條索或骨刺狀突起，其中僅 4%～8% 的患者會出現臨床癥狀[22, 24]。病變引起的一系列癥狀統稱為 Eagle 綜合征（莖突過長綜合征）。當病變壓迫周圍神經時，可出現面痛、吞咽困難、聲音改變、耳鳴或耳痛等癥狀；當壓迫頸內外動脈時，可出現眼痛、顳頂區疼痛、偏頭痛、失語癥、視覺癥狀、暫時性腦缺血等癥狀（圖 6a）。當患者轉頭時壓迫加重癥狀更明顯。
圖6
莖突舌骨鏈骨化
a. 莖突舌骨鏈周圍解剖結構示意圖；b. 莖突舌骨鏈骨化全景截圖，見左側莖突舌骨鏈骨化（白箭）
全景片中，病變出現率為 3.7%～18%[3, 22-24]，差異可能來源于研究人群的種族與年齡[25]。骨化的莖突舌骨鏈為一條細長高密度影，病變初期密度均一，隨著病變范圍增大出現骨皮質與松質差別。邊緣清晰連續，乳突處的基部較粗，向前下可延伸至下頜角近舌骨處，近舌骨端的骨化在全景片中顯示欠清（圖 6b）。少數骨化未形成一體，各節段間為低密度的纖維連接，可呈假關節樣。
2.2 皮膚骨瘤
皮膚骨瘤是一種罕見的皮膚內軟組織骨化類疾病，可分為原發性和繼發性，后者占 85%[26]，多繼發于炎癥痤瘡、結締組織病和一些遺傳性疾病如假性甲狀旁腺功能減退癥[27-28]。其具體致病機制尚不明確。病變多為單發，部分可見粟粒狀分布的多發病灶，中年女性患病率相對較高，多分布于面頰部，男性多分布于頭皮與胸部。發生在頭頸部的皮膚骨瘤多見于頰部和唇部[28]，在全景片中這一區域病變重疊于牙根和牙槽突，且病變本身顯影模糊，CBCT 對于病變的定位與檢出可提供更可靠的信息，在以 CBCT 為技術手段的研究中顯示皮膚骨瘤發病率為 2.27%[29]。
2.3 骨化性肌炎
骨化性肌炎是一類發生在肌肉間質的骨化疾病，發病速度快但具有自限性[30]，可分為局限性與進行型[3]兩種類別。
2.3.1 局限性骨化性肌炎
局限性骨化性肌炎的發病機制尚無定論，一些研究顯示病變常見于急慢性肌肉創傷后[31-33]，特別在肌肉內有較大血腫時，發病率可達 20%[34]。也有研究指出約有 25% 的病變并無創傷史[35]，是否有創傷史對于其臨床表現及影像學表現無區別作用[30, 36]。局限性骨化性肌炎很少發生在口腔頜面部，目前病例中咬肌與胸鎖乳突肌相對多見，其他咀嚼肌也可發生[37-38]。應警惕各種注射治療導致的肌肉創傷，如行下牙槽神經阻滯麻醉時，可能造成顳肌前下份與翼內肌的病變。當病變波及咀嚼肌時，會出現局部腫痛、咬合力減弱、張口受限等癥狀。波及頸部肌肉會導致斜頸運動障礙等癥狀[32, 35]。
影像診斷對于病變確診有重要作用。病程 1～2 周，CT 和 MRI 可見病變，但易與骨外型骨肉瘤混淆；病變 2～3 周后，全景片可見異常[31]。病變形態多樣，與周圍骨組織分界清楚。相較于二維圖像的結構重疊，三維影像可明確定位，同時見沿肌肉軸向排列的“柵欄狀”高密度影，這種類似骨小梁樣病變影像是骨化性肌炎的特征標志[3]。
2.3.2 進行性骨化性肌炎
進行性骨化性肌炎是一種罕見的常染色體顯性遺傳病，發病率約為 1/2 000 000[39]，致死率高且尚無有效的治療措施。影像學表現與局限性骨化性肌炎相似，但波及范圍更廣，全身橫紋肌，包括心肌和膈肌均可受累，骨化沿肌肉長軸方向發展，肌肉附著區、骨關節也可見病變。
3 各類軟組織異常高密度影分布及特征總結
綜上，各類常見軟組織異常高密度影全景片分布如圖 7 所示，全景片上各類軟組織異常高密度影的特征總結見表 1。
圖7
常見軟組織異常高密度影全景片分布示意圖
A：鼻石與竇石；B：莖突舌骨鏈鈣化；C：動脈硬化；D：唾液腺結石；E：扁桃體結石；F：鈣化淋巴結；G：麥粒軟骨骨化；H：甲狀軟骨骨化
表1
各類軟組織異常高密度影特征
4 結語
隨著總體醫療水平的提升，全景片成為一種較為普及的口腔頜面部影像診斷方式，并逐漸應用于常規體檢。但全景片中意外發現的軟組織異常高密度影卻常常被專科醫師忽略。本綜述總結了可表現軟組織異常高密度影的各類病變，及其影像學特征與好發部位，以作為篩查參考依據。值得注意的是，目前國內相關研究尚為空白，特別是與高風險疾病相關的全景影像特征，如動脈硬化和靜脈石等，其全景檢出率、靈敏度、特異度和相關風險因素都有重要研究意義。對于全景片所包含的軟組織疾病信息挖掘，我們的研究有待進一步深化。
軟組織異常高密度影是從影像學角度觀察到的一類軟組織結構紊亂病變，可以分為軟組織鈣化和軟組織骨化兩大類，以是否形成骨皮質和骨小梁等成熟骨結構來區分[1]。其多在慢性炎癥、創傷、感染、鈣磷代謝異常等因素影響下，體內鈣鹽異位沉積于骨外結構而產生，全景片中檢出率約為 4%[2-3]。大部分病變只要求臨床觀察并不需要即刻處理。但也存在一些高風險病變，需要臨床醫生準確判斷和及時干預。這就要求我們對病變發生的位置、數目、分布情況（單發或多發）、鈣化形態、周圍解剖結構有較為精準的把握[4]，并以此建立較可靠的診斷標準供臨床參考。本文旨在對全景片中軟組織異常高密度影的分類及影像相關信息進行綜述，文中涉及的所有示意圖片均為作者原創，影像圖片來自于四川大學華西口腔醫院全景數據庫。
1 軟組織鈣化
軟組織鈣化病變形態多樣，但都無成熟骨結構形成。軟組織鈣化可據其病因分為營養不良性鈣化、特發性鈣化和代謝性鈣化。
1.1 營養不良性鈣化
當局部軟組織存在慢性炎癥或壞死時，區域微環境改變，磷酸酶濃度逐漸升高，堿性增強、組織含氧量下降，繼而出現營養不良性鈣化。
1.1.1 鈣化淋巴結
鈣化淋巴結通常由淋巴結引流區的組織器官慢性炎癥引起，淋巴結內部形成肉芽腫繼而發生鈣化。這類鈣化往往反映引流區相關疾病，如結核分枝桿菌感染、風濕性關節炎、系統性硬皮病、早期放射治療后的淋巴瘤和真菌感染等[3]。大部分病變并無臨床癥狀，當淺表位置病變較大時，觸診可捫及粗糙質硬的圓形或橢圓形團塊。
頭頸部的鈣化淋巴結較為少見，相關研究顯示全景片中檢出率<1%[5]，在所有全景異常阻射影中約占 4%[6]，多見于下頜下區，下頜骨下緣周圍或介于下頜升支后緣與頸椎之間，屬下頜下淋巴結、頸深淋巴結、頸淺淋巴結、耳前淋巴結或副神經淋巴結。可表現為單發，也可為呈串狀分布的多個淋巴結鈣化。病變形態不規則，邊緣粗糙，邊界清楚，內部可見分層樣和空心樣結構。偶有分葉狀呈花菜樣，這種不規則形態是鑒別診斷中的重要特點（圖 1）。鈣化淋巴結多不需要治療，但可疑原發疾病的診斷治療必須予以重視。
圖1
下頜骨下緣軟組織鈣化鑒別（全景片局部截圖）
a. 左側下頜骨下緣多發的鈣化淋巴結；b. 左側下頜下腺結石
1.1.2 扁桃體結石
在反復發炎的扁桃體中，壞死細胞、細菌或食物殘渣周圍鈣鹽不斷沉積，形成扁桃體結石。結石好發于腭扁桃體中，質硬形圓，呈黃白色，大小不一，單發與多發均可見。直徑>2 mm 的扁桃體結石發病率為 8.14%，其中多發性結石占 69.35% 且結石多雙側可見，單發性結石則常見于右側[7]。較小的結石一般無臨床癥狀，隨著結石的增大，會出現異物感、喉嚨腫痛、咳嗽、耳痛、口臭等癥狀。各年齡段病例均有報道，其中中老年病例較多。
全景片中可見扁桃體結石大小不一，直徑<5 mm 者較常見，均值為 4 mm[3]。腭扁桃體一般見于下頜支和舌背影像重疊處，軟腭下緣周圍，通常低于下頜神經管，密度近似于皮質骨（圖 2）。
圖2
扁桃體鈣化
a. 口咽部扁桃體全景片分布示意圖；b. 扁桃體鈣化全景片局部截圖，見左側腭扁桃體鈣化（白箭）
1.1.3 動脈硬化
動脈硬化是一類由高血壓、高血脂、吸煙等多種因素聯合導致的血管非炎癥性病變，可分為細小動脈硬化、動脈中層鈣化和動脈粥樣硬化。影像觀察中常見后兩類型病變，口腔頜面部最常見的是發生在頸動脈的硬化病變。
動脈中層鈣化，即鈣鹽沉積于病變動脈壁中層，可使動脈管壁增厚、變硬、失去彈性、管腔狹窄；病變早期無臨床癥狀，后期由于局部血供不足，可出現皮膚壞疽、外周血管疾病、肌炎等癥狀。少數動脈硬化會出現在面頸部，在全景片診斷中意外發現。病變影像形態與血管外形相符，側面觀見兩條平行阻射細線如“軌道影”，橫截面觀見高密度環狀影。
動脈粥樣硬化是因鈣鹽沉積于病變血管粥樣斑塊形成。結合血流動力學與解剖學因素，病變好發于頸總動脈分支處。全景片中，病變位于第 3、4 頸椎之間水平，前后方向夾持于頸椎前緣與甲狀軟骨舌骨后緣間。病變常呈線性分布的多灶狀，形態不規則，與周圍軟組織分界清晰，鈣化內部密度不均一。從形態與解剖位置上應與麥粒軟骨鈣化相鑒別（圖 3）。
圖3
全景片中椎骨前軟組織鈣化鑒別
a. 頸動脈粥樣硬化患者全景片，見雙側頸動脈粥樣硬化（白箭）；b. 甲狀軟骨及麥粒軟骨相關結構示意圖；c. 喉軟骨鈣化全景片局部截圖，白箭 1：麥粒軟骨鈣化，白箭 2：甲狀軟骨上角鈣化
值得注意的是對于頸動脈硬化，全景片所提供的診斷信息可以預測一些嚴重疾病的發生[8]。研究顯示，60 歲以上患者在未來 10 年發生腦卒中和缺血性心臟病的可能性是無該影像診斷者的 1.6 倍，這一數值在 60～72 歲年齡組達 2.4 倍[9]。因此必須給予全景片中頸動脈硬化征象以應有的重視，及時提醒患者，聯合相關專科醫生評估動脈硬化情況，確定外周血管疾病分級，并給予相應干預。
1.2 特發性鈣化
特發性鈣化是發生于正常組織結構的鈣鹽沉積，病變起始時局部組織無炎癥或壞死灶，同時患者體內鈣磷代謝水平正常。
1.2.1 唾液腺結石
唾液腺結石是發生在唾液腺導管和腺體中的鈣化性團塊。病變發生與局部解剖結構、唾液成分、流速有關。約 82% 的唾液腺結石發生在下頜下腺，其次為腮腺，舌下腺和小唾液腺結石少見[10]。病變多為單發（70%～80%），但發生在腮腺的結石常見多發[3]。患者進食過程中，有口底區（下頜下腺）或頰部（腮腺）疼痛腫脹癥狀，進食后癥狀會隨時間逐漸減輕。亦有唾液腺結石較小者無臨床癥狀。
全景片中位置較低的下頜下腺結石較易于辨認，而發生在其他唾液腺的結石影像常與骨質和牙根重疊，需要結合臨床癥狀鑒別。下頜下腺導管內的唾液腺結石呈圓形和卵圓形，邊緣光滑，邊界清楚，內部結構可見均一阻射影，也可見同心圓樣結構，可以此與發生在同區域鈣化淋巴結相鑒別（圖 1b）。位于腺門處的結石體積較大、形態不規則。拍攝中一般選用軟組織劑量投照，以檢出礦化程度較低的結石。
1.2.2 靜脈石
靜脈石與血管畸形類病變相關，伴隨靜脈石出現的血管畸形相對少見，但其存在可作為靜脈畸形的確診標準[11]。靜脈石的出現是由于血管畸形、血液瘀滯、礦物質沉積形成。病變多數位于頭頸部[12]，頰部最為常見，其次為下頜骨周緣、舌下間隙、舌部和眶部[13]。病變區可見膨大，淺表病變皮膚黏膜呈現藍紫色。隨著病變增大出現顏面部不對稱、疼痛、口腔功能障礙、氣道阻塞等癥狀[12]。
全景片診斷中，靜脈石常見多發，形態為圓形或橄欖形，邊緣光滑，內部呈同心圓樣結構，形似“牛眼”或“環靶”（圖 4）。
圖4
靜脈石全景片
可見左側下頜升支周圍多發靜脈石（白箭）
1.2.3 喉軟骨鈣化
喉軟骨中的透明軟骨鈣化是一種正常生理過程。在全景片中甲狀軟骨與麥粒軟骨鈣化是最常見的（圖 3b），其中甲狀軟骨上角鈣化檢出率約為 5.8%[14]，麥粒軟骨鈣化率為 8.6%[15]。鈣化的甲狀軟骨在全景片中僅能觀察到其上角，毗鄰第 4 頸椎中部。鈣化的麥粒軟骨在舌骨大角與甲狀軟骨上角間，水平向位于第 3、4 頸椎間[16]，毗鄰頸椎前緣。喉軟骨鈣化的位置與頸動脈硬化相近，易混淆。但其形態較規則，密度均一，邊緣光滑，甲狀軟骨上角呈條形，麥粒軟骨為直徑 2～3 mm 的類圓形（圖 3c）。
1.2.4 鼻石與竇石
鼻石與竇石的出現多由于外源或內源性異物刺激，黏膜腺體分泌物增加，礦物鹽堆積形成。鼻石多為外源性異物進入鼻腔造成（如珠子、種子、果核等），多見于兒童。竇石多為內源性因素，如根尖周病變、骨折片、血凝塊、異位牙等。病變初期可無癥狀，隨體積增大壓迫黏膜，可出現鼻塞、單側鼻孔膿血性分泌液溢出、頭痛、鼻衄、嗅覺失靈等癥狀。
由于病變位置深在，多結構重疊，全景片中難以觀察到準確的鼻石竇石結構影像，病變結構不清，圖像變形（圖 5a、5b），常需要借助頭顱后前片、口腔頜面部錐形束 CT（cone beam computer tomography，CBCT）等手段確診（圖 5c～5e）。
圖5
鼻石與竇石
a. 鼻石患者全景片，鼻石位于右側鼻腔（白箭）；b. 雙側上頜竇竇石（白箭）全景片；c～e. 分別為鼻石 CBCT 矢狀位截圖、冠狀位截圖和軸位截圖，鼻石位于右側鼻腔（白箭）
1.3 代謝性鈣化
代謝性鈣化是一類因機體全身鈣磷水平異常，礦物鹽沉積于軟組織中所形成的鈣化[17]。可發生于甲狀旁腺功能亢進患者、長期透析的尿毒癥患者和各類引起鈣磷代謝異常的惡性腫瘤患者。這類疾病較罕見，頜面部軟組織內可觀察到的病變甚少，病變可能發生在眼球和舌體[18]，全景片中觀察較為困難。
2 軟組織骨化
軟組織骨化是一類有成熟骨結構的軟組織錯構病變，病理可見骨小梁和骨髓[19]。病變可分為原發性與繼發性，后者多為組織創傷后反應。大部分病變臨床癥狀較輕，但某些遺傳學相關的病變類型會危及生命[20]。
2.1 莖突舌骨鏈骨化
胚胎學上，莖突舌骨鏈（即莖突、莖突舌骨韌帶和舌骨）起源于第二鰓弓的 Reichert 軟骨。正常莖突長度在 5～25 mm，以長于 30 mm 為莖突舌骨鏈的骨化判斷標準[21-22]。骨化多從兒童或青少年時期開始，隨著年齡增長骨化范圍增大。一般從近顱底方向向前下發展，另有文獻觀察到骨化位點可同時始于莖突端與舌骨端[23]。
體格檢查患者腭咽弓與扁桃體間位置，可觸及硬條索或骨刺狀突起，其中僅 4%～8% 的患者會出現臨床癥狀[22, 24]。病變引起的一系列癥狀統稱為 Eagle 綜合征（莖突過長綜合征）。當病變壓迫周圍神經時，可出現面痛、吞咽困難、聲音改變、耳鳴或耳痛等癥狀；當壓迫頸內外動脈時，可出現眼痛、顳頂區疼痛、偏頭痛、失語癥、視覺癥狀、暫時性腦缺血等癥狀（圖 6a）。當患者轉頭時壓迫加重癥狀更明顯。
圖6
莖突舌骨鏈骨化
a. 莖突舌骨鏈周圍解剖結構示意圖；b. 莖突舌骨鏈骨化全景截圖，見左側莖突舌骨鏈骨化（白箭）
全景片中，病變出現率為 3.7%～18%[3, 22-24]，差異可能來源于研究人群的種族與年齡[25]。骨化的莖突舌骨鏈為一條細長高密度影，病變初期密度均一，隨著病變范圍增大出現骨皮質與松質差別。邊緣清晰連續，乳突處的基部較粗，向前下可延伸至下頜角近舌骨處，近舌骨端的骨化在全景片中顯示欠清（圖 6b）。少數骨化未形成一體，各節段間為低密度的纖維連接，可呈假關節樣。
2.2 皮膚骨瘤
皮膚骨瘤是一種罕見的皮膚內軟組織骨化類疾病，可分為原發性和繼發性，后者占 85%[26]，多繼發于炎癥痤瘡、結締組織病和一些遺傳性疾病如假性甲狀旁腺功能減退癥[27-28]。其具體致病機制尚不明確。病變多為單發，部分可見粟粒狀分布的多發病灶，中年女性患病率相對較高，多分布于面頰部，男性多分布于頭皮與胸部。發生在頭頸部的皮膚骨瘤多見于頰部和唇部[28]，在全景片中這一區域病變重疊于牙根和牙槽突，且病變本身顯影模糊，CBCT 對于病變的定位與檢出可提供更可靠的信息，在以 CBCT 為技術手段的研究中顯示皮膚骨瘤發病率為 2.27%[29]。
2.3 骨化性肌炎
骨化性肌炎是一類發生在肌肉間質的骨化疾病，發病速度快但具有自限性[30]，可分為局限性與進行型[3]兩種類別。
2.3.1 局限性骨化性肌炎
局限性骨化性肌炎的發病機制尚無定論，一些研究顯示病變常見于急慢性肌肉創傷后[31-33]，特別在肌肉內有較大血腫時，發病率可達 20%[34]。也有研究指出約有 25% 的病變并無創傷史[35]，是否有創傷史對于其臨床表現及影像學表現無區別作用[30, 36]。局限性骨化性肌炎很少發生在口腔頜面部，目前病例中咬肌與胸鎖乳突肌相對多見，其他咀嚼肌也可發生[37-38]。應警惕各種注射治療導致的肌肉創傷，如行下牙槽神經阻滯麻醉時，可能造成顳肌前下份與翼內肌的病變。當病變波及咀嚼肌時，會出現局部腫痛、咬合力減弱、張口受限等癥狀。波及頸部肌肉會導致斜頸運動障礙等癥狀[32, 35]。
影像診斷對于病變確診有重要作用。病程 1～2 周，CT 和 MRI 可見病變，但易與骨外型骨肉瘤混淆；病變 2～3 周后，全景片可見異常[31]。病變形態多樣，與周圍骨組織分界清楚。相較于二維圖像的結構重疊，三維影像可明確定位，同時見沿肌肉軸向排列的“柵欄狀”高密度影，這種類似骨小梁樣病變影像是骨化性肌炎的特征標志[3]。
2.3.2 進行性骨化性肌炎
進行性骨化性肌炎是一種罕見的常染色體顯性遺傳病，發病率約為 1/2 000 000[39]，致死率高且尚無有效的治療措施。影像學表現與局限性骨化性肌炎相似，但波及范圍更廣，全身橫紋肌，包括心肌和膈肌均可受累，骨化沿肌肉長軸方向發展，肌肉附著區、骨關節也可見病變。
3 各類軟組織異常高密度影分布及特征總結
綜上，各類常見軟組織異常高密度影全景片分布如圖 7 所示，全景片上各類軟組織異常高密度影的特征總結見表 1。
圖7
常見軟組織異常高密度影全景片分布示意圖
A：鼻石與竇石；B：莖突舌骨鏈鈣化；C：動脈硬化；D：唾液腺結石；E：扁桃體結石；F：鈣化淋巴結；G：麥粒軟骨骨化；H：甲狀軟骨骨化
表1
各類軟組織異常高密度影特征
4 結語
隨著總體醫療水平的提升，全景片成為一種較為普及的口腔頜面部影像診斷方式，并逐漸應用于常規體檢。但全景片中意外發現的軟組織異常高密度影卻常常被專科醫師忽略。本綜述總結了可表現軟組織異常高密度影的各類病變，及其影像學特征與好發部位，以作為篩查參考依據。值得注意的是，目前國內相關研究尚為空白，特別是與高風險疾病相關的全景影像特征，如動脈硬化和靜脈石等，其全景檢出率、靈敏度、特異度和相關風險因素都有重要研究意義。對于全景片所包含的軟組織疾病信息挖掘，我們的研究有待進一步深化。
