隨著醫療技術的不斷發展，日間手術正成為國內新的高效的醫療服務模式。但是日間手術中心的醫院感染管理尚未引起國內感染控制工作者重視。該文分析了開展日間手術中心醫院感染管理的必要性、現狀以及切入點，從風險評估、工程控制、行為管理、監測、抗菌藥物管理等方面為醫院感染管理工作提供建議。
引用本文： 喬甫. 日間手術中心的醫院感染預防與控制. 華西醫學, 2019, 34(2): 209-212. doi: 10.7507/1002-0179.201901054 復制
早在 1909 年，英格蘭格拉斯哥兒童醫院的 Nicoll 醫生就提出了日間手術的概念，雖然前期發展緩慢，但 2006 年的調查研究顯示，在美國及加拿大等國家，日間手術量已經占到總手術量的 90%，其他歐洲國家如丹麥、西班牙、瑞典等也都在 80% 以上[1]。我國內地的醫療機構開展日間手術治療起始于 2001 年，在北京、上海、成都等地率先開展，然后蔓延至全國，至 2017 年全國已有 2 000 多家醫療機構開展了日間手術[2]。
1 開展日間手術中心醫院感染管理的必要性
雖然在日間手術過程中，患者在醫院停留的時間較短，但是其手術部位感染（surgical site infection，SSI）的發病率并不是明顯低于住院手術的[3]。美國國家醫療安全網的監測資料顯示，在疝修補術的低危手術患者中，SSI 的發病率為 0.74%～2.42%，而在此類手術的高危患者中 SSI 的發病率高達 5.25%；乳腺手術也是如此，其低危患者的 SSI 發病率為 0.95%～2.95%，高危患者的 SSI 發病率高達 6.36%[3]。有研究顯示，常見的手部手術在 14 d 的感染率為 0.17%，在 30 d 時達到 0.33%[4]；而英國的研究顯示手部日間手術的感染率高達 1%[5]。另外，美國日間手術機構評審協會的數據顯示，即使是整形手術，其 SSI 的發病率也達到了 0.078 1%[6]。德國的監測發現，在日間手術中心做膝關節鏡手術，SSI 的發病率為 0.09%，而在醫院內做膝關節鏡手術，SSI 的發病率為 0.11%，腹股溝疝手術相應的感染率分別為 0.65% 和 0.78%，二者之間均沒有統計學意義[7]。另一項德國的研究顯示，在日間開展的靜脈曲張手術的感染率為 1.5%，疝修補術后感染率為 0.5%，并發現脊髓麻醉患者發生 SSI 的可能性是其他任何類型麻醉患者的 11 倍[8]。然而，來自墨西哥的研究顯示，日間手術的醫院感染發生率更高，達到 2.8%[9]，明顯高于上述發達地區。
患者在日間手術中心完成手術后，如果發生感染，必然會回到醫院進行診療。有學者在 3 年的時間內追蹤了 57 709 例日間手術患者，發現日間手術患者返回醫院治療的總體發生率為 1.21%，其中因感染返回醫院就診的發生率是 0.44%，是返回醫院治療的第二大原因[10]。另有研究顯示，在手術后的 14 d 內，0.309% 的日間手術患者因 SSI 的問題到醫院就診，并且其中的 93.2% 需要住院治療[11]。另外，在日間手術中心也可能發生醫院感染暴發事件。2008 年，美國日間手術中心暴發了丙型肝炎的感染，估計潛在波及人群達 63 000 人，其中因此發病的為 115 人[3]。此后，日間手術室的感染控制問題就引起了廣泛的關注。2011 年 Agarwal 等[12]報道了一起 10 例患者在日間手術中心行整容術后感染膿腫分枝桿菌的醫院感染暴發案例。
2 國內外日間手術中心的醫院感染管理現狀
由于日間手術中心在國外發展較早，因此受到感染控制人員的關注也就較早。為了幫助減少日間手術中心的醫院感染，2009 年 11 月，美國衛生和公眾服務部從《美國復蘇與再投資法案》中拿出 900 萬美元，供各州的調查機構使用[13]。并且在 2009 年，美國的醫療保險和醫療補助服務中心還制定了一套表格，用于評估日間手術中心的醫院感染狀況，主要聚焦于手衛生、血糖檢測設備的處理、安全注射、消毒、滅菌和環境清潔等方面[14]。在 2010 年，Schaefer 等[15]使用該調查表對美國 67 個日間手術中心醫院感染的現狀進行了調查，結果顯示，67.6% 的日間手術中心在手衛生、安全注射和藥物使用、設備復用、環境清潔以及血糖檢測設備的處理這 5 個方面中的至少 1 個方面存在管理缺陷，提示對日間手術中心進行醫院感染管理的必要性和迫切性。另外，2013 年美國醫院感染與流行病學協會發布了《災難期間門診中心的感染預防指南》，對手術部分提出了特別的要求[16]。而在聯合委員會 2014 年發布的《日間手術中心標準》中，也專門有感染預防與控制相關的標準，從感染預防與控制計劃、降低設備相關的感染風險以及組織開展預防感染性疾病在機構內傳播的相關工作等方面提出了要求[17]。
但是，在國內，關于日間手術的醫院感染相關研究相對較少。通過查詢文獻發現，截止到 2018 年底中文文獻中僅吳晶等[18]和趙同民等[19]研究者探討過日間手術的醫院感染問題，且關注點多在日間手術室本身的管理上。而 2018 年開始執行的衛生行業標準《門急診醫院感染管理規范》中，提到了可以根據醫院的特性在門急診開展 SSI 的監測工作，表明今后該項工作是醫院感染管理的一個發展方向。
3 醫院感染管理切入點
3.1 開展風險評估
對醫院感染管理工作人員來說，如何確定引起 SSI 的相關危險因素以及如何設計干預措施，通過降低高風險因素從而降低日間手術的 SSI 發病率是防控工作中非常重要的環節。風險評估工作需要根據本日間手術中心接收的患者人群特征、開展的手術類別、手術室的設置情況、實施手術的醫務人員等實際情況來確定可能存在哪些醫院感染風險，風險的大小或級別是多少，我們可以采取哪些應對措施來降低風險。Bish 等[20]使用了社會技術概率風險評估法對美國的數據庫進行了分析，發現在日間手術中心引起 SSI 最主要的 5 個問題包括在術前未能正確地進行皮膚準備、抗菌藥物使用時間和管理方面存在問題、沒有接受到良好的醫院感染培訓、術中手套破損，以及術前沒有摘掉手表、珠寶和人工指甲等，并且 51.87% 的 SSI 都是因為這些問題造成的。同時，研究者還提出，為了降低 SSI，必須開展的干預措施除了制定日間手術中心的感染控制指南、開展日常的手衛生、個人防護用品使用以及評估 SSI 的危險因素等措施外，還應該考慮執行一系列的措施解決以下 5 個方面的問題：識別高危患者（如糖尿病、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌定植患者）；確保術者摘掉手表、珠寶、假指甲的標準程序；常規使用雙層手套的指引以及手套破損后的應急處理；正確的皮膚準備程序，包括消毒和鋪巾；對抗菌藥物合理使用進行管理。
3.2 工程控制
在我國為了達到最佳的手術效果，包括日間手術室在內的許多手術室都被建成了潔凈手術室，雖然沒有針對日間手術室的調查數據，但是有調查顯示全國 70.36% 的三級醫院的手術室均為潔凈手術室[21]。需要特別注意的是，潔凈手術室在使用過程中，應按照《醫院手術部（室）管理規范（試行）》和《醫院潔凈手術部建筑技術規范（GB 50333）》的要求進行醫院感染管理和日常維護，特別是要在規定的時間內更換粗效、中效和高效過濾器。2018 年胡國慶等[21]對全國 2 359 所醫療機構的調查顯示，僅 54.5% 的醫療機構設專人維護潔凈手術室，偶爾檢測或從不檢測溫度、濕度和細菌菌落數的醫療機構占 28.18%，而使用中潔凈手術室的性能檢測合格率僅為 76.5%，這需要引起手術室的使用者和醫院感染管理工作者的重視。
3.3 醫務人員行為管理
對于普通的醫務人員來說，不管患者的感染風險如何，在日間手術中心內都應該嚴格遵守基本的醫院感染防控措施，這些措施包括手衛生、標準預防、無菌技術、正確使用個人防護用品（包括外科口罩、手術衣、防護面屏等）、安全注射以及醫療廢物管理等。這些措施良好的依從性和正確性是感染防控措施起效的關鍵，日間手術中心的管理人員需要進行日常的監督。同時，醫院感染管理工作人員應該定期到日間手術中心進行醫院感染管理的督導檢查，確保各項感染防控措施都處于良好的被執行狀態。在日常工作中，我們可以使用直接觀察法來觀察醫務人員手衛生的依從性和正確率，使用熒光標記法、熒光粉跡法、生物熒光檢測技術和微生物法等檢測手段評估清潔消毒的依從性和效果。同時，工作人員還可以直接查看醫務人員穿戴個人防護用品的正確性，這對于日間手術中心的醫院感染防控來說尤為重要。另一方面，醫院感染管理工作人員在日常督導過程中，需要使用一些評估表格或工具對日間手術中心的感染防控狀況進行評價和反饋，可以參考美國醫療保險和醫療補助服務中心制定并分享在美國疾病控制與預防中心網站上的評估表，該表格可供大家免費使用[22]。
3.4 開展監測和隨訪
監測是發現醫院感染的重要手段。在日間手術中心，由于患者當日或次日離開醫療機構，如何及時發現手術患者發生 SSI 是監測中的主要問題。有研究者將病歷記錄上的 SSI 診斷作為判斷的“金標準”，同時建立并評估了使用“SSI 判斷檢索觸發器”來開展監測工作，其靈敏度達到 97%，陽性預測值為 36%[23]。當然，由于我國的醫療體系與美國等發達國家不同，患者在日間手術中心完成手術后可能不會再回到做手術的醫院進行隨訪，且在不同的醫療機構之間具有不同的醫療信息系統，導致我們不能通過電子系統追蹤到患者的感染情況，此時，電話隨訪變得尤為重要。現在很多日間手術中心與社區醫院聯動，開展了手術醫院-社區一體化雙向轉診服務模式[24]，比如四川大學華西醫院通過“手術在華西，康復在社區”的實踐，同時聯合社區開展義診，在提高患者術后安全、改善就醫體驗等方面都具有積極的推動作用，同時也有利于醫院感染管理工作者使用該網絡開展 SSI 監測工作。另外，目前很多醫院開設了門診換藥中心，方便患者到院進行術后的換藥處理，在進行良好的溝通和設計下，醫院感染管理人員可以嘗試聯合門診換藥中心開展 SSI 的目標性監測。因此，醫院感染管理工作需要不斷延伸，從而優化醫院感染監測工作。
3.5 做好抗菌藥物合理使用的管理
2016 年，國家 14 個部委聯合下發了《遏制細菌耐藥國家行動計劃（2016–2020 年）》，將抗菌藥物的合理使用提到了前所未有的高度。對于日間手術來說，不能因為其在院時間短，就過度地預防性使用抗菌藥物。Bykowski 等[25]對 8 850 例在日間手術中心行手部手術的患者進行回顧性調查，結果顯示預防性使用抗菌藥物的患者 SSI 發病率為 0.54%，而未預防性使用抗菌藥物的患者 SSI 發病率為 0.26%，二者之間差異無統計學意義。因此，我們應該嚴格執行抗菌藥物相關的法律法規，做好日間手術中心的抗菌藥物管理工作，正確、規范、合理地使用抗菌藥物，做到慎用、少用。
4 展望
日間手術是一種新的治療理念，這種醫療模式在滿足患者需求，為患者提供高效、快捷、經濟的醫療服務的同時，也大大節約了醫療資源。隨著醫療技術的發展，日間手術的范圍還會持續擴大。加強日間手術中心的醫院感染管理、落實各項防控措施、保障日間手術患者的醫療安全，是全國醫院感染管理工作者必須重視的問題。醫院感染管理部門應該聯合日間手術中心管理人員以及工作人員，按照國家相關法規和標準的要求，參考國內外最新指南，切實推動日間手術中心的醫院感染預防與控制工作。相信在未來幾年，此項工作也會逐漸引起國家衛生健康部門的注意，相關的規范或指南也將陸續推出。
早在 1909 年，英格蘭格拉斯哥兒童醫院的 Nicoll 醫生就提出了日間手術的概念，雖然前期發展緩慢，但 2006 年的調查研究顯示，在美國及加拿大等國家，日間手術量已經占到總手術量的 90%，其他歐洲國家如丹麥、西班牙、瑞典等也都在 80% 以上[1]。我國內地的醫療機構開展日間手術治療起始于 2001 年，在北京、上海、成都等地率先開展，然后蔓延至全國，至 2017 年全國已有 2 000 多家醫療機構開展了日間手術[2]。
1 開展日間手術中心醫院感染管理的必要性
雖然在日間手術過程中，患者在醫院停留的時間較短，但是其手術部位感染（surgical site infection，SSI）的發病率并不是明顯低于住院手術的[3]。美國國家醫療安全網的監測資料顯示，在疝修補術的低危手術患者中，SSI 的發病率為 0.74%～2.42%，而在此類手術的高危患者中 SSI 的發病率高達 5.25%；乳腺手術也是如此，其低危患者的 SSI 發病率為 0.95%～2.95%，高危患者的 SSI 發病率高達 6.36%[3]。有研究顯示，常見的手部手術在 14 d 的感染率為 0.17%，在 30 d 時達到 0.33%[4]；而英國的研究顯示手部日間手術的感染率高達 1%[5]。另外，美國日間手術機構評審協會的數據顯示，即使是整形手術，其 SSI 的發病率也達到了 0.078 1%[6]。德國的監測發現，在日間手術中心做膝關節鏡手術，SSI 的發病率為 0.09%，而在醫院內做膝關節鏡手術，SSI 的發病率為 0.11%，腹股溝疝手術相應的感染率分別為 0.65% 和 0.78%，二者之間均沒有統計學意義[7]。另一項德國的研究顯示，在日間開展的靜脈曲張手術的感染率為 1.5%，疝修補術后感染率為 0.5%，并發現脊髓麻醉患者發生 SSI 的可能性是其他任何類型麻醉患者的 11 倍[8]。然而，來自墨西哥的研究顯示，日間手術的醫院感染發生率更高，達到 2.8%[9]，明顯高于上述發達地區。
患者在日間手術中心完成手術后，如果發生感染，必然會回到醫院進行診療。有學者在 3 年的時間內追蹤了 57 709 例日間手術患者，發現日間手術患者返回醫院治療的總體發生率為 1.21%，其中因感染返回醫院就診的發生率是 0.44%，是返回醫院治療的第二大原因[10]。另有研究顯示，在手術后的 14 d 內，0.309% 的日間手術患者因 SSI 的問題到醫院就診，并且其中的 93.2% 需要住院治療[11]。另外，在日間手術中心也可能發生醫院感染暴發事件。2008 年，美國日間手術中心暴發了丙型肝炎的感染，估計潛在波及人群達 63 000 人，其中因此發病的為 115 人[3]。此后，日間手術室的感染控制問題就引起了廣泛的關注。2011 年 Agarwal 等[12]報道了一起 10 例患者在日間手術中心行整容術后感染膿腫分枝桿菌的醫院感染暴發案例。
2 國內外日間手術中心的醫院感染管理現狀
由于日間手術中心在國外發展較早，因此受到感染控制人員的關注也就較早。為了幫助減少日間手術中心的醫院感染，2009 年 11 月，美國衛生和公眾服務部從《美國復蘇與再投資法案》中拿出 900 萬美元，供各州的調查機構使用[13]。并且在 2009 年，美國的醫療保險和醫療補助服務中心還制定了一套表格，用于評估日間手術中心的醫院感染狀況，主要聚焦于手衛生、血糖檢測設備的處理、安全注射、消毒、滅菌和環境清潔等方面[14]。在 2010 年，Schaefer 等[15]使用該調查表對美國 67 個日間手術中心醫院感染的現狀進行了調查，結果顯示，67.6% 的日間手術中心在手衛生、安全注射和藥物使用、設備復用、環境清潔以及血糖檢測設備的處理這 5 個方面中的至少 1 個方面存在管理缺陷，提示對日間手術中心進行醫院感染管理的必要性和迫切性。另外，2013 年美國醫院感染與流行病學協會發布了《災難期間門診中心的感染預防指南》，對手術部分提出了特別的要求[16]。而在聯合委員會 2014 年發布的《日間手術中心標準》中，也專門有感染預防與控制相關的標準，從感染預防與控制計劃、降低設備相關的感染風險以及組織開展預防感染性疾病在機構內傳播的相關工作等方面提出了要求[17]。
但是，在國內，關于日間手術的醫院感染相關研究相對較少。通過查詢文獻發現，截止到 2018 年底中文文獻中僅吳晶等[18]和趙同民等[19]研究者探討過日間手術的醫院感染問題，且關注點多在日間手術室本身的管理上。而 2018 年開始執行的衛生行業標準《門急診醫院感染管理規范》中，提到了可以根據醫院的特性在門急診開展 SSI 的監測工作，表明今后該項工作是醫院感染管理的一個發展方向。
3 醫院感染管理切入點
3.1 開展風險評估
對醫院感染管理工作人員來說，如何確定引起 SSI 的相關危險因素以及如何設計干預措施，通過降低高風險因素從而降低日間手術的 SSI 發病率是防控工作中非常重要的環節。風險評估工作需要根據本日間手術中心接收的患者人群特征、開展的手術類別、手術室的設置情況、實施手術的醫務人員等實際情況來確定可能存在哪些醫院感染風險，風險的大小或級別是多少，我們可以采取哪些應對措施來降低風險。Bish 等[20]使用了社會技術概率風險評估法對美國的數據庫進行了分析，發現在日間手術中心引起 SSI 最主要的 5 個問題包括在術前未能正確地進行皮膚準備、抗菌藥物使用時間和管理方面存在問題、沒有接受到良好的醫院感染培訓、術中手套破損，以及術前沒有摘掉手表、珠寶和人工指甲等，并且 51.87% 的 SSI 都是因為這些問題造成的。同時，研究者還提出，為了降低 SSI，必須開展的干預措施除了制定日間手術中心的感染控制指南、開展日常的手衛生、個人防護用品使用以及評估 SSI 的危險因素等措施外，還應該考慮執行一系列的措施解決以下 5 個方面的問題：識別高危患者（如糖尿病、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌定植患者）；確保術者摘掉手表、珠寶、假指甲的標準程序；常規使用雙層手套的指引以及手套破損后的應急處理；正確的皮膚準備程序，包括消毒和鋪巾；對抗菌藥物合理使用進行管理。
3.2 工程控制
在我國為了達到最佳的手術效果，包括日間手術室在內的許多手術室都被建成了潔凈手術室，雖然沒有針對日間手術室的調查數據，但是有調查顯示全國 70.36% 的三級醫院的手術室均為潔凈手術室[21]。需要特別注意的是，潔凈手術室在使用過程中，應按照《醫院手術部（室）管理規范（試行）》和《醫院潔凈手術部建筑技術規范（GB 50333）》的要求進行醫院感染管理和日常維護，特別是要在規定的時間內更換粗效、中效和高效過濾器。2018 年胡國慶等[21]對全國 2 359 所醫療機構的調查顯示，僅 54.5% 的醫療機構設專人維護潔凈手術室，偶爾檢測或從不檢測溫度、濕度和細菌菌落數的醫療機構占 28.18%，而使用中潔凈手術室的性能檢測合格率僅為 76.5%，這需要引起手術室的使用者和醫院感染管理工作者的重視。
3.3 醫務人員行為管理
對于普通的醫務人員來說，不管患者的感染風險如何，在日間手術中心內都應該嚴格遵守基本的醫院感染防控措施，這些措施包括手衛生、標準預防、無菌技術、正確使用個人防護用品（包括外科口罩、手術衣、防護面屏等）、安全注射以及醫療廢物管理等。這些措施良好的依從性和正確性是感染防控措施起效的關鍵，日間手術中心的管理人員需要進行日常的監督。同時，醫院感染管理工作人員應該定期到日間手術中心進行醫院感染管理的督導檢查，確保各項感染防控措施都處于良好的被執行狀態。在日常工作中，我們可以使用直接觀察法來觀察醫務人員手衛生的依從性和正確率，使用熒光標記法、熒光粉跡法、生物熒光檢測技術和微生物法等檢測手段評估清潔消毒的依從性和效果。同時，工作人員還可以直接查看醫務人員穿戴個人防護用品的正確性，這對于日間手術中心的醫院感染防控來說尤為重要。另一方面，醫院感染管理工作人員在日常督導過程中，需要使用一些評估表格或工具對日間手術中心的感染防控狀況進行評價和反饋，可以參考美國醫療保險和醫療補助服務中心制定并分享在美國疾病控制與預防中心網站上的評估表，該表格可供大家免費使用[22]。
3.4 開展監測和隨訪
監測是發現醫院感染的重要手段。在日間手術中心，由于患者當日或次日離開醫療機構，如何及時發現手術患者發生 SSI 是監測中的主要問題。有研究者將病歷記錄上的 SSI 診斷作為判斷的“金標準”，同時建立并評估了使用“SSI 判斷檢索觸發器”來開展監測工作，其靈敏度達到 97%，陽性預測值為 36%[23]。當然，由于我國的醫療體系與美國等發達國家不同，患者在日間手術中心完成手術后可能不會再回到做手術的醫院進行隨訪，且在不同的醫療機構之間具有不同的醫療信息系統，導致我們不能通過電子系統追蹤到患者的感染情況，此時，電話隨訪變得尤為重要。現在很多日間手術中心與社區醫院聯動，開展了手術醫院-社區一體化雙向轉診服務模式[24]，比如四川大學華西醫院通過“手術在華西，康復在社區”的實踐，同時聯合社區開展義診，在提高患者術后安全、改善就醫體驗等方面都具有積極的推動作用，同時也有利于醫院感染管理工作者使用該網絡開展 SSI 監測工作。另外，目前很多醫院開設了門診換藥中心，方便患者到院進行術后的換藥處理，在進行良好的溝通和設計下，醫院感染管理人員可以嘗試聯合門診換藥中心開展 SSI 的目標性監測。因此，醫院感染管理工作需要不斷延伸，從而優化醫院感染監測工作。
3.5 做好抗菌藥物合理使用的管理
2016 年，國家 14 個部委聯合下發了《遏制細菌耐藥國家行動計劃（2016–2020 年）》，將抗菌藥物的合理使用提到了前所未有的高度。對于日間手術來說，不能因為其在院時間短，就過度地預防性使用抗菌藥物。Bykowski 等[25]對 8 850 例在日間手術中心行手部手術的患者進行回顧性調查，結果顯示預防性使用抗菌藥物的患者 SSI 發病率為 0.54%，而未預防性使用抗菌藥物的患者 SSI 發病率為 0.26%，二者之間差異無統計學意義。因此，我們應該嚴格執行抗菌藥物相關的法律法規，做好日間手術中心的抗菌藥物管理工作，正確、規范、合理地使用抗菌藥物，做到慎用、少用。
4 展望
日間手術是一種新的治療理念，這種醫療模式在滿足患者需求，為患者提供高效、快捷、經濟的醫療服務的同時，也大大節約了醫療資源。隨著醫療技術的發展，日間手術的范圍還會持續擴大。加強日間手術中心的醫院感染管理、落實各項防控措施、保障日間手術患者的醫療安全，是全國醫院感染管理工作者必須重視的問題。醫院感染管理部門應該聯合日間手術中心管理人員以及工作人員，按照國家相關法規和標準的要求，參考國內外最新指南，切實推動日間手術中心的醫院感染預防與控制工作。相信在未來幾年，此項工作也會逐漸引起國家衛生健康部門的注意，相關的規范或指南也將陸續推出。