呼吸康復是對慢性呼吸疾病患者，在進行細致的患者評估后，所采取的個體化治療，包括（但不限于）運動訓練、教育和行為改變等綜合干預措施，以期改善其生理與心理狀況，并促進長期健康增進行為，可以減輕慢性呼吸系統疾病患者呼吸困難癥狀，提高運動耐力，改善健康相關的生活質量，但是近期的一些隨機對照研究對于急性加重期或重癥監護病房中的危重癥患者呼吸康復介入的時機、策略、效果都存在著較大的爭議。如何在“動”與“靜”中尋找一個平衡點，使患者最大程度地獲益是我們需要探討的問題。
引用本文： 趙紅梅, 王辰. 急/危重癥早期呼吸康復研究進展. 華西醫學, 2019, 34(1): 1-6. doi: 10.7507/1002-0179.201901039 復制
在過去的幾十年里，全球人口老齡化越來越嚴重，與此相伴的慢性非傳染性疾病負擔也同步增長[1]；科學技術的飛速發展，使得急危重癥救治水平不斷提高，危重癥患者的存活率明顯增加[2]，隨之而來的是致殘率也顯著增加，而重癥監護病房（intensive care unit，ICU）獲得性衰弱是導致后 ICU 綜合征的重要原因[3-4]。
呼吸康復作為非藥物治療的重要干預措施能夠減輕呼吸困難癥狀，提高運動耐力，改善健康相關的生活質量，降低再住院率和住院時長[5-7]，其范疇也延伸至除慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）以外的其他慢性呼吸疾病、危重癥、肺移植和胸及上腹部手術圍手術期、腫瘤、神經肌肉疾病、腦卒中等各個方面。對于病情處于重度甚至極重度的慢阻肺、間質性肺疾病（interstitial lung disease，ILD）、肺動脈高壓患者和 ICU 危重癥患者早期康復干預的“利”與“弊”，一直存在爭議。本文將通過文獻復習，并結合我們的實際工作體會，探討急性加重期的重度-極重度呼吸慢病患者、危重癥患者早期呼吸康復干預的適宜時機和策略。
1 慢阻肺
呼吸康復是穩定期慢阻肺綜合照護的核心[5]，并且已經被美國胸科學會（American Thoracic Society，ATS）/歐洲呼吸學會（European Respiratory Society，ERS）、英國國家衛生與臨床優化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）、澳大利亞和新西蘭等多家權威專業機構作為強推薦寫入慢阻肺管理指南[8-10]。而對于慢阻肺急性加重期是否應該早期給予康復干預尚存在爭論，有研究顯示在慢阻肺急性加重期開始呼吸康復治療，僅僅提高了患者的運動耐力，在減少再住院風險、提高身體機能等方面毫無優勢，卻顯著增加了死亡率[8, 11]。由此 2017 年 ATS/ERS 在《慢性阻塞性肺疾病急性加重期管理指南》中給出了證據級別非常弱的建議：不推薦在慢阻肺急性加重期開始呼吸康復干預，建議在出院 3 周后再開始呼吸康復治療[12]。這個推薦意見一出來，就引得業界一片嘩然。即刻就有學者質疑認為這樣的指南推薦意見雖然是非常低級別的推薦，但仍然使呼吸康復發展倒退了 15 年[13]。
美國每年因慢阻肺急性加重住院治療的費用大約在 119 億美元[14]，慢阻肺急性加重不僅醫療成本高，而且與疾病預后不良密切相關，英國因慢阻肺急性加重期住院患者再入院率為 43%，90 d 內死亡率達 12%[15]。在我國，慢阻肺的患病人數為 9 990 萬人，40 歲以上人群的患病率為 13.7%[16]。慢阻肺反復急性加重，患者四肢肌肉質量、肌肉強度和肌肉合成率都大幅下降[17-18]，出現疲勞、呼吸困難、體力活動減少，這些癥狀進一步削弱了患者的運動能力，形成一個惡性循環，最終導致患者全身情況惡化，也是慢阻肺患者死亡率增加的獨立危險因素[19-21]。面對如此高昂的醫療花費和嚴重的疾病預后，人們再一次將目光轉向了慢阻肺急性加重期的早期康復。
Cochrane 系統綜述重新納入了 11 項隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）研究，總共 20 個 RCT 研究，1 477 例患者參與，均是慢阻肺急性加重即刻及 3 周內開始康復干預，結果顯示慢阻肺急性加重期給予早期康復干預是安全的，能夠提高患者的運動耐力，改善健康相關的生活質量，降低再住院率，且不增加死亡率[22]。來自日本的回顧性隊列研究從國家數據庫調取了 12 572 例符合條件的患者，其中延遲呼吸康復 8 459 例（入院超過 48 h 開始的呼吸康復），早期呼吸康復 4 113 例（入院 48 h 內開始呼吸康復），發現早期呼吸康復可減少 90 d 內的再入院率并縮短慢阻肺加重患者的住院時間[23]。目前針對慢阻肺呼吸康復的研究中超過 75% 的研究項目中都包括急性加重期 3 周之內的患者[24]。重度-極重度的慢阻肺患者頻繁的急性加重是其最主要的特征，綜合呼吸康復可顯著減少 1 年內的急性加重次數和再住院率[25]。另有一些 RCT 顯示，在慢阻肺患者住院期間開展的呼吸康復干預措施可以防止下肢肌肉功能、平衡功能和運動能力下降，并有助于出院后身體機能的恢復[26-29]。
慢阻肺急性加重期早期康復之所以存在如此多的爭議與各研究之間存在較大的異質性密切相關。Greening 等[11]的研究中呼吸康復干預的時間短（平均只有 5 d）、院外督導力度不夠（2 周隨訪 1 次）、隨訪時間短（僅隨訪 6 周）可能是導致康復獲益不明顯的原因，參加康復干預的患者最早死亡時間是在治療結束 5 個月后，很難證明死亡與早期康復有關。由此得出慢阻肺急性加重期早期給予呼吸康復治療會增加死亡率的結論似乎證據不足。
基于我們的經驗，對于重度和極重度慢阻肺患者在急性加重期給予早期呼吸康復治療，其原則更類似于危重癥患者的早期康復：首先要做好溝通，教育患者和家屬了解疾病，使其學會決策和管理疾病的技能，認識呼吸康復是慢阻肺非藥物治療的重要手段；其次通過細致的評估，制定康復方案，密切監測患者在康復訓練中的生命體征變化，并根據患者對康復訓練的反應及時調整方案，運動訓練的強度建議從低強度開始，逐漸遞增，最后達到患者能夠耐受的強度，這樣便于患者建立自信心，積極主動地參與，學會自我管理；第三心理疏導，讓家人給患者更多的關愛；第四加強營養支持，保證均衡膳食；最后做好出院后的隨訪督導。
2 ILD
呼吸困難和運動能力下降是 ILD 主要特征之一，雖然近年來研究顯示呼吸康復能夠給非慢阻肺患者帶來與慢阻肺患者同樣的獲益，但關于呼吸康復對 ILD 的 RCT 研究卻很少。各個有關 ILD 的國際指南中對呼吸康復治療的推薦也存在較大分歧，ATS/ERS 的呼吸康復指南建議 ILD 患者通過呼吸康復能夠短期獲益[5]；2011 年 ATS 等聯合發布的特發性肺纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）診斷和治療指南僅對呼吸康復治療作了低級別的推薦[30]；NICE 則認為每半年到 1 年為 IPF 患者進行一次強化的呼吸康復治療能夠降低醫療成本[31]；英國呼吸康復指南則因為缺乏對 ILD 患者綜合的呼吸康復研究（不僅僅是運動訓練），以及一些患者的病情可能會急劇惡化使得呼吸康復無效，而對 ILD 患者的呼吸康復未給予任何建議[32]。
2014 年 Cochrane 發表的肺間質性疾病呼吸康復的綜述中共納入了 9 項研究，其中 6 項以摘要形式出版，最終有 5 項研究被納入 meta 分析（86 例患者接受呼吸康復治療和 82 例患者為對照組），發現呼吸康復在 ILD 患者中是安全可行的，在呼吸康復治療后患者的運動能力、呼吸困難癥狀和健康相關的生活質量迅速得到改善[33]。Ryerson 等[34]的研究顯示呼吸康復能夠降低 ILD 患者的焦慮、抑郁和疲勞。但現有的證據不足以評估呼吸康復在 ILD 者中的長期效果。
最近一項前瞻性研究比較了呼吸康復對重度和非重度 ILD 患者的有效性，該研究共納入 81 例穩定期 ILD 患者，這些患者都存在呼吸困難、運動耐受性降低、日常生活活動受限，按照一氧化碳彌散量<40% 預計值分為重度組，一氧化碳彌散量>40% 預計值為非重度組，57 例患者完成了研究；所有患者均給予了 2 h/次、2 次/周、持續 8 周的康復治療，包括教育、縮唇呼吸、腹式呼吸和胸廓擴張訓練、放松和伸展訓練、外周肌肉力量訓練，所有的力量訓練均是從 0 負荷開始，每 4 次訓練后增加 0.5 kg 負荷；結果顯示所有患者康復治療后運動耐力和健康相關的生活質量均得到了明顯的改善，在重度組，健康調查簡表 SF-36 中的生理機能、社會功能和生理職能、氧分壓等的改善較非重度組更加顯著[35]。一項為期 4 年關于 ILD 患者居家呼吸康復效果的研究揭示呼吸康復顯著改善了患者的運動耐力和生活質量，減少焦慮和抑郁，但是令人驚訝的是呼吸康復并未改善 ILD 患者日常生活活動能力[36]。Bajwah 等[37]的研究發現在 ILD 的藥物和非藥物治療中，吡非尼酮聯合呼吸康復可以提高運動耐力（強證據級別），西地那非加呼吸康復能改善生活質量（中等證據級別）。
國內外對于 ILD 呼吸康復的研究均缺乏大樣本的 RCT 研究及康復治療效果的長期觀察，未來的研究方向可能應該關注適合 ILD 患者的呼吸康復方案，目前多數研究所采用的康復方案均是參照慢阻肺的康復治療方案，而這種方案是否適合 ILD 還有待商榷。
3 肺動脈高壓
近年來肺動脈高壓的治療取得了巨大的進步，盡管醫療技術得到明顯提高，但大多數肺動脈高壓患者仍然存在呼吸困難、運動能力和生活質量進行性下降、疾病持續進展[38]。在大多數情況下，藥物不能完全阻止或逆轉右心室功能障礙，也不能使肺血管阻力恢復正常。以運動訓練為基石的呼吸康復治療是最重要、最安全、最具成本效益的治療選擇之一[39] ，在嚴密監督下的運動訓練能夠改善左心室衰竭患者的生活質量和運動能力，降低住院率及發病率，被作為左心室衰竭患者治療的 1A 級推薦[40]。由于運動訓練會導致疾病惡化、右心室功能障礙、心源性猝死等不良事件的發生，呼吸康復治療也存在著巨大風險。
一項前瞻性 RCT 研究中，對照組患者接受健康營養、物理治療（如按摩、吸入、咨詢、肌肉放松等）為基礎的普通康復方案，不進行運動和呼吸訓練，但可照常進行日常活動，試驗組患者給予額外的 10～25 min/d、7 d/周的間歇式低負荷運動訓練，運動強度根據患者的具體情況遞增（35～50 W），聯合心理訓練、步行訓練、肌力訓練、瑜伽、呼吸訓練等綜合干預措施，兩組患者均告知不能進行高強度運動；結果證實經過 15 周（3 周院內，12 周院外）的綜合呼吸康復治療，低劑量運動和呼吸訓練能顯著提高運動能力，生活質量和峰值耗氧量，改善癥狀（世界衛生組織分級：Ⅱ/Ⅲ～Ⅳ），不良事件的發生率兩組沒有差異[41]，因此，低強度運動和呼吸訓練作為重度肺動脈高壓的補充治療是有效的。
ERS 聲明納入 6 個 RCT、3 個對照試驗、10 個前瞻性隊列研究、3 個病例分析、2 個回顧性隊列研究和 4 項 meta 分析，包括 1 項 Cochrane 綜述，并未給出任何推薦和建議，只是將最近肺動脈高壓患者呼吸康復治療的研究結果加以總結[39]。證據表明，由肺動脈高壓專家中心和康復專業人員監督的個性化的呼吸康復計劃，對于接受藥物治療穩定的肺動脈高壓患者是安全可行的，綜合呼吸康復治療能夠改善運動能力、肌肉功能、生活質量和可能的右心室功能和肺血液動力學；運動訓練還可以在分子水平上減少炎癥反應和細胞增殖，對肺血管也有益處。10 例肺動脈高壓和慢性血栓栓塞性肺高壓患者，經過 3 周的運動訓練后，從 MRI 對肺血流和灌注的評估可以看出平均峰值流速和肺灌注（平均肺血量）均有明顯改善[42]；呼吸康復訓練通過增加四頭肌的力量對周圍肌肉產生直接影響，導致無氧閾值顯著變化，工作負荷和耐力時間增加[43]。
由于肺動脈高壓患者病情重，因此綜合呼吸康復治療應包括：① 明確診斷，認真評估，選擇適合的患者，保證康復治療的安全性；② 患者教育及心理干預，提高患者的依從性；③ 臨床專家和康復治療師共同制定方案，監督下完成；④ 長期堅持，實現自我管理。
4 危重癥早期康復
在過去的 10 年里，人們顯著降低了因膿毒癥和危重癥而導致的死亡率[2]。膿毒癥的死亡率降低了 50%[2]，急性呼吸窘迫綜合征的死亡率下降到了最初的 16%[44]，然而，有證據顯示，ICU“幸存者”被送往康復機構的患者數量增加了 2 倍，50%～70% 的 ICU“幸存者”存在認知障礙，60%～80% 的“幸存者”伴有功能障礙或 ICU 獲得性衰弱[45-46]。鑒于 ICU 死亡率顯著降低，未來大型 ICU 試驗的重點應該是生活質量，而不是死亡率[2]。早期康復干預可以改善 ICU“幸存者”的功能預后[47]，通過在 ICU 住院期間的早期康復干預，最大限度地降低與危重癥相關的疾病發病率是非常有益的[3]。
早期康復是通過被動活動、輔助運動、主動運動和（或）阻力練習、體位、轉移到椅子上和站立等運動方式來實現的[48]。在 ICU 中進行康復治療是安全、可行的，并已經被認為是防止 ICU 獲得性衰弱和軀體功能障礙的重要手段，因此，ATS/ERS 在指南中強調早期康復/活動有益于 ICU 譫妄管理，建議 ICU 患者早期給予康復治療[49]。在外科重癥監護病房（surgical intensive care unit，SICU），肌肉無力和動脈低血壓一樣常見，并且預示著疾病的不良預后[50-51]。一項多中心、國際、平行組、評估者盲法 RCT 將術后入住 SICU 的 200 例患者隨機分為早期康復干預組和常規照護組，早期康復干預組給予目標為導向的早期康復干預，結果顯示早期康復干預組 SICU 住院期間的活動能力顯著提高，住院時間明顯縮短，患者出院時的功能獨立性更強，不良事件的發生率與常規照護組相比沒有差異[52]。ICU 中早期開始包括每日喚醒、物理治療和作業治療在內的康復干預，能夠減少譫妄時間和使用呼吸機的時間，并且出院時患者功能狀態更好[53]。使用血管活性藥物、機械通氣、連續性腎臟替代治療，甚至是體外膜肺氧合支持都不應該成為 ICU 早期康復的禁忌證[54-56]。早期康復更應強調“早”，康復切入的時機對預后極為重要，Hickmann 等[57]的研究證明患者在入住 ICU 后 24 h 內開始康復干預是安全的，能夠顯著降低 ICU 住院時間和死亡率；Schweickert 等[53]認為入住 ICU 1.5 d 開始康復治療較 7.4 d 開始干預的對照組明顯減少譫妄持續時間及帶機時間。但是在標準康復方案外加大康復訓練的強度、頻率或額外增加其他的強化方法均未能使患者得到額外的獲益[58-59]。
盡管目前多數研究都支持危重癥早期康復是有益的，但是真正提供 ICU 早期康復的比例卻非常低，主要的障礙在于[60]：① 患者因素：患者正處于鎮靜狀態、有機械通氣、血流動力學不穩定、身上各種管路太多等因素限制了早期康復的實施；② 醫務人員因素：認知度不夠，人員不足，患者病情太重；③ 缺乏規范、流程等。
教育醫務人員轉變固化的傳統觀念，認識 ICU 早期康復的重要性和必要性，制定規范和流程，確保早期康復實施的可操作性、安全性和有效性，方能推進危重癥早期康復在 ICU 中開展和實施。
5 結語
越來越多的研究證實，無論是處于急性加重期的呼吸慢病患者，還是 ICU 中的危重癥患者，盡早開始呼吸康復治療均能使患者從中獲益，進一步的研究需要確定更加有效的綜合呼吸康復方案、劑量和強度，教育患者掌握自我管理的技能，建立從急、危重癥-社區-居家的一整套呼吸康復全程管理模式。
在過去的幾十年里，全球人口老齡化越來越嚴重，與此相伴的慢性非傳染性疾病負擔也同步增長[1]；科學技術的飛速發展，使得急危重癥救治水平不斷提高，危重癥患者的存活率明顯增加[2]，隨之而來的是致殘率也顯著增加，而重癥監護病房（intensive care unit，ICU）獲得性衰弱是導致后 ICU 綜合征的重要原因[3-4]。
呼吸康復作為非藥物治療的重要干預措施能夠減輕呼吸困難癥狀，提高運動耐力，改善健康相關的生活質量，降低再住院率和住院時長[5-7]，其范疇也延伸至除慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）以外的其他慢性呼吸疾病、危重癥、肺移植和胸及上腹部手術圍手術期、腫瘤、神經肌肉疾病、腦卒中等各個方面。對于病情處于重度甚至極重度的慢阻肺、間質性肺疾病（interstitial lung disease，ILD）、肺動脈高壓患者和 ICU 危重癥患者早期康復干預的“利”與“弊”，一直存在爭議。本文將通過文獻復習，并結合我們的實際工作體會，探討急性加重期的重度-極重度呼吸慢病患者、危重癥患者早期呼吸康復干預的適宜時機和策略。
1 慢阻肺
呼吸康復是穩定期慢阻肺綜合照護的核心[5]，并且已經被美國胸科學會（American Thoracic Society，ATS）/歐洲呼吸學會（European Respiratory Society，ERS）、英國國家衛生與臨床優化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）、澳大利亞和新西蘭等多家權威專業機構作為強推薦寫入慢阻肺管理指南[8-10]。而對于慢阻肺急性加重期是否應該早期給予康復干預尚存在爭論，有研究顯示在慢阻肺急性加重期開始呼吸康復治療，僅僅提高了患者的運動耐力，在減少再住院風險、提高身體機能等方面毫無優勢，卻顯著增加了死亡率[8, 11]。由此 2017 年 ATS/ERS 在《慢性阻塞性肺疾病急性加重期管理指南》中給出了證據級別非常弱的建議：不推薦在慢阻肺急性加重期開始呼吸康復干預，建議在出院 3 周后再開始呼吸康復治療[12]。這個推薦意見一出來，就引得業界一片嘩然。即刻就有學者質疑認為這樣的指南推薦意見雖然是非常低級別的推薦，但仍然使呼吸康復發展倒退了 15 年[13]。
美國每年因慢阻肺急性加重住院治療的費用大約在 119 億美元[14]，慢阻肺急性加重不僅醫療成本高，而且與疾病預后不良密切相關，英國因慢阻肺急性加重期住院患者再入院率為 43%，90 d 內死亡率達 12%[15]。在我國，慢阻肺的患病人數為 9 990 萬人，40 歲以上人群的患病率為 13.7%[16]。慢阻肺反復急性加重，患者四肢肌肉質量、肌肉強度和肌肉合成率都大幅下降[17-18]，出現疲勞、呼吸困難、體力活動減少，這些癥狀進一步削弱了患者的運動能力，形成一個惡性循環，最終導致患者全身情況惡化，也是慢阻肺患者死亡率增加的獨立危險因素[19-21]。面對如此高昂的醫療花費和嚴重的疾病預后，人們再一次將目光轉向了慢阻肺急性加重期的早期康復。
Cochrane 系統綜述重新納入了 11 項隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）研究，總共 20 個 RCT 研究，1 477 例患者參與，均是慢阻肺急性加重即刻及 3 周內開始康復干預，結果顯示慢阻肺急性加重期給予早期康復干預是安全的，能夠提高患者的運動耐力，改善健康相關的生活質量，降低再住院率，且不增加死亡率[22]。來自日本的回顧性隊列研究從國家數據庫調取了 12 572 例符合條件的患者，其中延遲呼吸康復 8 459 例（入院超過 48 h 開始的呼吸康復），早期呼吸康復 4 113 例（入院 48 h 內開始呼吸康復），發現早期呼吸康復可減少 90 d 內的再入院率并縮短慢阻肺加重患者的住院時間[23]。目前針對慢阻肺呼吸康復的研究中超過 75% 的研究項目中都包括急性加重期 3 周之內的患者[24]。重度-極重度的慢阻肺患者頻繁的急性加重是其最主要的特征，綜合呼吸康復可顯著減少 1 年內的急性加重次數和再住院率[25]。另有一些 RCT 顯示，在慢阻肺患者住院期間開展的呼吸康復干預措施可以防止下肢肌肉功能、平衡功能和運動能力下降，并有助于出院后身體機能的恢復[26-29]。
慢阻肺急性加重期早期康復之所以存在如此多的爭議與各研究之間存在較大的異質性密切相關。Greening 等[11]的研究中呼吸康復干預的時間短（平均只有 5 d）、院外督導力度不夠（2 周隨訪 1 次）、隨訪時間短（僅隨訪 6 周）可能是導致康復獲益不明顯的原因，參加康復干預的患者最早死亡時間是在治療結束 5 個月后，很難證明死亡與早期康復有關。由此得出慢阻肺急性加重期早期給予呼吸康復治療會增加死亡率的結論似乎證據不足。
基于我們的經驗，對于重度和極重度慢阻肺患者在急性加重期給予早期呼吸康復治療，其原則更類似于危重癥患者的早期康復：首先要做好溝通，教育患者和家屬了解疾病，使其學會決策和管理疾病的技能，認識呼吸康復是慢阻肺非藥物治療的重要手段；其次通過細致的評估，制定康復方案，密切監測患者在康復訓練中的生命體征變化，并根據患者對康復訓練的反應及時調整方案，運動訓練的強度建議從低強度開始，逐漸遞增，最后達到患者能夠耐受的強度，這樣便于患者建立自信心，積極主動地參與，學會自我管理；第三心理疏導，讓家人給患者更多的關愛；第四加強營養支持，保證均衡膳食；最后做好出院后的隨訪督導。
2 ILD
呼吸困難和運動能力下降是 ILD 主要特征之一，雖然近年來研究顯示呼吸康復能夠給非慢阻肺患者帶來與慢阻肺患者同樣的獲益，但關于呼吸康復對 ILD 的 RCT 研究卻很少。各個有關 ILD 的國際指南中對呼吸康復治療的推薦也存在較大分歧，ATS/ERS 的呼吸康復指南建議 ILD 患者通過呼吸康復能夠短期獲益[5]；2011 年 ATS 等聯合發布的特發性肺纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）診斷和治療指南僅對呼吸康復治療作了低級別的推薦[30]；NICE 則認為每半年到 1 年為 IPF 患者進行一次強化的呼吸康復治療能夠降低醫療成本[31]；英國呼吸康復指南則因為缺乏對 ILD 患者綜合的呼吸康復研究（不僅僅是運動訓練），以及一些患者的病情可能會急劇惡化使得呼吸康復無效，而對 ILD 患者的呼吸康復未給予任何建議[32]。
2014 年 Cochrane 發表的肺間質性疾病呼吸康復的綜述中共納入了 9 項研究，其中 6 項以摘要形式出版，最終有 5 項研究被納入 meta 分析（86 例患者接受呼吸康復治療和 82 例患者為對照組），發現呼吸康復在 ILD 患者中是安全可行的，在呼吸康復治療后患者的運動能力、呼吸困難癥狀和健康相關的生活質量迅速得到改善[33]。Ryerson 等[34]的研究顯示呼吸康復能夠降低 ILD 患者的焦慮、抑郁和疲勞。但現有的證據不足以評估呼吸康復在 ILD 者中的長期效果。
最近一項前瞻性研究比較了呼吸康復對重度和非重度 ILD 患者的有效性，該研究共納入 81 例穩定期 ILD 患者，這些患者都存在呼吸困難、運動耐受性降低、日常生活活動受限，按照一氧化碳彌散量<40% 預計值分為重度組，一氧化碳彌散量>40% 預計值為非重度組，57 例患者完成了研究；所有患者均給予了 2 h/次、2 次/周、持續 8 周的康復治療，包括教育、縮唇呼吸、腹式呼吸和胸廓擴張訓練、放松和伸展訓練、外周肌肉力量訓練，所有的力量訓練均是從 0 負荷開始，每 4 次訓練后增加 0.5 kg 負荷；結果顯示所有患者康復治療后運動耐力和健康相關的生活質量均得到了明顯的改善，在重度組，健康調查簡表 SF-36 中的生理機能、社會功能和生理職能、氧分壓等的改善較非重度組更加顯著[35]。一項為期 4 年關于 ILD 患者居家呼吸康復效果的研究揭示呼吸康復顯著改善了患者的運動耐力和生活質量，減少焦慮和抑郁，但是令人驚訝的是呼吸康復并未改善 ILD 患者日常生活活動能力[36]。Bajwah 等[37]的研究發現在 ILD 的藥物和非藥物治療中，吡非尼酮聯合呼吸康復可以提高運動耐力（強證據級別），西地那非加呼吸康復能改善生活質量（中等證據級別）。
國內外對于 ILD 呼吸康復的研究均缺乏大樣本的 RCT 研究及康復治療效果的長期觀察，未來的研究方向可能應該關注適合 ILD 患者的呼吸康復方案，目前多數研究所采用的康復方案均是參照慢阻肺的康復治療方案，而這種方案是否適合 ILD 還有待商榷。
3 肺動脈高壓
近年來肺動脈高壓的治療取得了巨大的進步，盡管醫療技術得到明顯提高，但大多數肺動脈高壓患者仍然存在呼吸困難、運動能力和生活質量進行性下降、疾病持續進展[38]。在大多數情況下，藥物不能完全阻止或逆轉右心室功能障礙，也不能使肺血管阻力恢復正常。以運動訓練為基石的呼吸康復治療是最重要、最安全、最具成本效益的治療選擇之一[39] ，在嚴密監督下的運動訓練能夠改善左心室衰竭患者的生活質量和運動能力，降低住院率及發病率，被作為左心室衰竭患者治療的 1A 級推薦[40]。由于運動訓練會導致疾病惡化、右心室功能障礙、心源性猝死等不良事件的發生，呼吸康復治療也存在著巨大風險。
一項前瞻性 RCT 研究中，對照組患者接受健康營養、物理治療（如按摩、吸入、咨詢、肌肉放松等）為基礎的普通康復方案，不進行運動和呼吸訓練，但可照常進行日常活動，試驗組患者給予額外的 10～25 min/d、7 d/周的間歇式低負荷運動訓練，運動強度根據患者的具體情況遞增（35～50 W），聯合心理訓練、步行訓練、肌力訓練、瑜伽、呼吸訓練等綜合干預措施，兩組患者均告知不能進行高強度運動；結果證實經過 15 周（3 周院內，12 周院外）的綜合呼吸康復治療，低劑量運動和呼吸訓練能顯著提高運動能力，生活質量和峰值耗氧量，改善癥狀（世界衛生組織分級：Ⅱ/Ⅲ～Ⅳ），不良事件的發生率兩組沒有差異[41]，因此，低強度運動和呼吸訓練作為重度肺動脈高壓的補充治療是有效的。
ERS 聲明納入 6 個 RCT、3 個對照試驗、10 個前瞻性隊列研究、3 個病例分析、2 個回顧性隊列研究和 4 項 meta 分析，包括 1 項 Cochrane 綜述，并未給出任何推薦和建議，只是將最近肺動脈高壓患者呼吸康復治療的研究結果加以總結[39]。證據表明，由肺動脈高壓專家中心和康復專業人員監督的個性化的呼吸康復計劃，對于接受藥物治療穩定的肺動脈高壓患者是安全可行的，綜合呼吸康復治療能夠改善運動能力、肌肉功能、生活質量和可能的右心室功能和肺血液動力學；運動訓練還可以在分子水平上減少炎癥反應和細胞增殖，對肺血管也有益處。10 例肺動脈高壓和慢性血栓栓塞性肺高壓患者，經過 3 周的運動訓練后，從 MRI 對肺血流和灌注的評估可以看出平均峰值流速和肺灌注（平均肺血量）均有明顯改善[42]；呼吸康復訓練通過增加四頭肌的力量對周圍肌肉產生直接影響，導致無氧閾值顯著變化，工作負荷和耐力時間增加[43]。
由于肺動脈高壓患者病情重，因此綜合呼吸康復治療應包括：① 明確診斷，認真評估，選擇適合的患者，保證康復治療的安全性；② 患者教育及心理干預，提高患者的依從性；③ 臨床專家和康復治療師共同制定方案，監督下完成；④ 長期堅持，實現自我管理。
4 危重癥早期康復
在過去的 10 年里，人們顯著降低了因膿毒癥和危重癥而導致的死亡率[2]。膿毒癥的死亡率降低了 50%[2]，急性呼吸窘迫綜合征的死亡率下降到了最初的 16%[44]，然而，有證據顯示，ICU“幸存者”被送往康復機構的患者數量增加了 2 倍，50%～70% 的 ICU“幸存者”存在認知障礙，60%～80% 的“幸存者”伴有功能障礙或 ICU 獲得性衰弱[45-46]。鑒于 ICU 死亡率顯著降低，未來大型 ICU 試驗的重點應該是生活質量，而不是死亡率[2]。早期康復干預可以改善 ICU“幸存者”的功能預后[47]，通過在 ICU 住院期間的早期康復干預，最大限度地降低與危重癥相關的疾病發病率是非常有益的[3]。
早期康復是通過被動活動、輔助運動、主動運動和（或）阻力練習、體位、轉移到椅子上和站立等運動方式來實現的[48]。在 ICU 中進行康復治療是安全、可行的，并已經被認為是防止 ICU 獲得性衰弱和軀體功能障礙的重要手段，因此，ATS/ERS 在指南中強調早期康復/活動有益于 ICU 譫妄管理，建議 ICU 患者早期給予康復治療[49]。在外科重癥監護病房（surgical intensive care unit，SICU），肌肉無力和動脈低血壓一樣常見，并且預示著疾病的不良預后[50-51]。一項多中心、國際、平行組、評估者盲法 RCT 將術后入住 SICU 的 200 例患者隨機分為早期康復干預組和常規照護組，早期康復干預組給予目標為導向的早期康復干預，結果顯示早期康復干預組 SICU 住院期間的活動能力顯著提高，住院時間明顯縮短，患者出院時的功能獨立性更強，不良事件的發生率與常規照護組相比沒有差異[52]。ICU 中早期開始包括每日喚醒、物理治療和作業治療在內的康復干預，能夠減少譫妄時間和使用呼吸機的時間，并且出院時患者功能狀態更好[53]。使用血管活性藥物、機械通氣、連續性腎臟替代治療，甚至是體外膜肺氧合支持都不應該成為 ICU 早期康復的禁忌證[54-56]。早期康復更應強調“早”，康復切入的時機對預后極為重要，Hickmann 等[57]的研究證明患者在入住 ICU 后 24 h 內開始康復干預是安全的，能夠顯著降低 ICU 住院時間和死亡率；Schweickert 等[53]認為入住 ICU 1.5 d 開始康復治療較 7.4 d 開始干預的對照組明顯減少譫妄持續時間及帶機時間。但是在標準康復方案外加大康復訓練的強度、頻率或額外增加其他的強化方法均未能使患者得到額外的獲益[58-59]。
盡管目前多數研究都支持危重癥早期康復是有益的，但是真正提供 ICU 早期康復的比例卻非常低，主要的障礙在于[60]：① 患者因素：患者正處于鎮靜狀態、有機械通氣、血流動力學不穩定、身上各種管路太多等因素限制了早期康復的實施；② 醫務人員因素：認知度不夠，人員不足，患者病情太重；③ 缺乏規范、流程等。
教育醫務人員轉變固化的傳統觀念，認識 ICU 早期康復的重要性和必要性，制定規范和流程，確保早期康復實施的可操作性、安全性和有效性，方能推進危重癥早期康復在 ICU 中開展和實施。
5 結語
越來越多的研究證實，無論是處于急性加重期的呼吸慢病患者，還是 ICU 中的危重癥患者，盡早開始呼吸康復治療均能使患者從中獲益，進一步的研究需要確定更加有效的綜合呼吸康復方案、劑量和強度，教育患者掌握自我管理的技能，建立從急、危重癥-社區-居家的一整套呼吸康復全程管理模式。