引用本文： 陳志偉, 賴英, 鄧宇聰. 集束化干預措施對某醫院綜合重癥監護室多重耐藥菌防控效果的研究. 華西醫學, 2019, 34(3): 267-271. doi: 10.7507/1002-0179.201812111 復制
近年來，隨著抗菌藥物的廣泛使用，我們進入了后抗菌藥物時代，多重耐藥菌的感染率、死亡率逐年增加，細菌耐藥問題愈演愈烈，嚴重威脅醫療安全。據《CHINET 中國細菌耐藥監測結果（2017 年）》顯示，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）的平均檢出率達 35.3%，鮑曼不動桿菌對亞胺培南的平均耐藥率達 70.5%，肺炎克雷伯菌對美羅培南的耐藥率逐年升高，已經由 2005 年的 2.9% 上升到 2017 年的 24%[1]。原衛生部辦公廳于 2008 年 7 月印發了《多重耐藥菌感染預防和控制技術指南（試行）》，目的就是為了加強醫療機構預防和控制多重耐藥醫院感染[2]。我院綜合重癥監護室（intensive care unit，ICU）一直是多重耐藥菌感染的重災區，不論是多重耐藥菌檢出率還是多重耐藥菌醫院感染患病率都居高不下。為了有效預防和控制我院 ICU 多重耐藥菌的嚴峻形勢，我院在 ICU 采取了集束化干預措施，同時對其防控 ICU 多重耐藥菌的效果進行了評價。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選擇 2016 年 1 月—2017 年 12 月所有入住我院綜合 ICU 的患者和在崗醫護人員作為研究對象。患者共 781 例，其中男 410 例，女 371 例，平均年齡（62.91±16.47）歲。醫護人員共 39 名，其中男 4 名，女 35 名，平均年齡（31.13±5.92）歲。本研究經三六三醫院醫學倫理委員會審批通過，審批號：2019001。
1.2 研究方法
1.2.1 干預前
2016 年 1 月—12 月未針對多重耐藥菌實施干預措施，僅觀察和收集日常基本情況，包括微生物送檢率、多重耐藥菌檢出率、醫院感染患病率、多重耐藥菌醫院感染患病率、下隔離醫囑依從率、懸掛隔離標識依從率、床旁操作穿隔離衣依從率、診療物品專用依從率、環境清潔消毒依從率、手衛生依從性和手衛生正確率。該時間范圍內不涉及醫院等級評審等醫療質量活動。
1.2.2 干預后
2017 年 1 月—12 月實施多重耐藥集束化干預措施并大力提高措施的依從性。集束化干預措施包括：① 下隔離醫囑：主管醫生對多重耐藥菌患者下“多重耐藥接觸隔離”醫囑，落實床旁隔離；② 懸掛隔離標識：包括床旁懸掛藍色隔離標識、病歷牌粘貼藍色隔離標識、患者腕帶粘貼藍色隔離標識；③ 床旁操作穿隔離衣：進行可能引發血液、體液、分泌物或排泄物噴濺污染工作服的操作時，穿隔離衣；④ 診療物品專用：血壓計、聽診器、體溫表、輸液等非急診儀器專用；⑤ 環境清潔消毒：對多重耐藥患者床單元以及其經常接觸的物體表面和設備設施使用消毒濕巾清潔和消毒，每日至少 2 次；⑥ 落實手衛生：嚴格按照“兩前三后”指征落實手衛生[3-4]。提高措施依從性的方式為：① 針對醫護人員持續加強集束化干預措施的培訓、教育和指導；② 制定 ICU 干預措施的考核目標值，醫院感染管理科每日觀察并每月考核反饋，對照措施目標值達標情況，落實績效考核獎懲。該時間范圍內不涉及醫院等級評審等醫療質量活動。
1.3 監測指標及方法
1.3.1 監測指標
監測 6 種多重耐藥菌：產超廣譜 β-內酰胺酶（extended spectrum beta-lactamases，ESBL）大腸埃希菌、產 ESBL 肺炎克雷伯菌、MRSA、耐萬古霉素腸球菌（vancomycin-resistant Enterococcus，VRE）、多重耐藥銅綠假單胞菌（multi-drug resistant Pseudomonas aeruginosa，MDR-PA）、多重耐藥鮑曼不動桿菌（multi-drug resistant Acinetobacter baumannii，MDR-AB）。
1.3.2 監測方法
醫院感染管理科專職人員采用統一的監測和調查方法開展主動監測。針對多重耐藥菌監測，醫院感染管理科專職人員每日通過信息系統查看 ICU 的多重耐藥菌檢驗報告及相關病歷信息，與主管醫生探討病歷明確多重耐藥菌診斷，并且制定《ICU 多重耐藥菌患者病情嚴重程度評分表》，每周定期對 ICU 多重耐藥菌患者的病情嚴重程度進行評分[5]。針對干預措施落實情況，醫院感染管理科制定《ICU 多重耐藥菌干預措施實施督導表》，每日對 ICU 開展多重耐藥菌集束化干預措施的依從性進行觀察。為了督促 ICU 積極落實各項干預措施，干預后將干預措施的依從率納入 ICU 醫院感染績效考核管理。
1.3.3 診斷標準
多重耐藥菌判定是依據對臨床使用的三類及三類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌，也包括泛耐藥和全耐藥[6]。醫院感染病例判定是依據原衛生部 2001 年頒布的《醫院感染診斷標準（試行）》[7]。
1.3.4 比較指標
比較干預前后 ICU 患者的微生物送檢率、多重耐藥菌檢出率、醫院感染例次率、多重耐藥菌醫院感染例次率以及相關多重耐藥集束化干預措施的依從率。其中微生物送檢率=微生物檢驗標本送檢例數/同期治療使用抗菌藥物例數×100%，多重耐藥菌檢出率=多重耐藥菌檢出菌株數/同期該病原體檢出菌株總數×100%，醫院感染例次率=醫院感染例次數/同期住院患者例數×100%，多重耐藥菌醫院感染例次率=多重耐藥菌醫院感染例次數/同期住院患者例數×100%，干預措施依從率=干預措施實際執行次數/應執行次數×100%，手衛生依從性=實際進行手衛生次數/符合手衛生指征應進行手衛生次數×100%，手衛生正確率=按六步洗手法正確進行手衛生次數/實際進行手衛生次數×100%。
1.4 統計學方法
應用 SPSS 20.0 軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本 t 檢驗；計數資料采用例數和百分比表示，組間比較采用獨立樣本四格表 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者基本情況比較
2016 年 1 月—12 月共收治患者 387 例，其中男 202 例，女 185 例，年齡（62.72±16.10）歲，病情嚴重程度評分（3.29±1.35）分；2017 年 1 月—12 月共收治患者 394 例，其中男 208 例，女 186 例，年齡（63.10±16.84）歲，病情嚴重程度評分（3.24±1.37）分。兩組患者在性別（χ2=0.028，P=0.867）、年齡（t=–0.326，P=0.745）、病情嚴重程度評分（t=0.473，P=0.636）上比較，差異均無統計學意義，具有可比性。
2.2 干預前后微生物送檢率比較
2016 年 1 月—12 月收治的患者中有 359 例使用了抗菌藥物，其中 289 例微生物送檢，微生物送檢率為 80.50%；2017 年 1 月—12 月收治的患者中有 334 例使用了抗菌藥物，其中 289 例微生物送檢，微生物送檢率為 84.73%。兩組在微生物送檢率上比較，差異無統計學意義（χ2=2.147，P=0.143）。
2.3 干預前后多重耐藥菌檢出率情況
2016 年 1 月—12 月（干預前）共檢出多重耐藥菌 330 株（包括社區感染和醫院感染的非重復株），多重耐藥菌檢出率為 77.10%；2017 年 1 月—12 月（干預后）共檢出多重耐藥菌 196 株（包括社區感染和醫院感染的非重復株），多重耐藥菌檢出率為 49.12%。干預前后總的多重耐藥菌檢出率比較，差異有統計學意義（χ2=69.834，P<0.001）。見表 1。
表1
干預前后多重耐藥菌檢出率情況
2.4 干預前后醫院感染例次率情況
ICU 的醫院感染例次率由干預前的 23.51%（91/387）下降到干預后的 15.23%（60/394），差異有統計學意義（χ2=8.594，P=0.003）。
2.5 干預前后多重耐藥菌醫院感染例次率情況
ICU 的多重耐藥菌醫院感染例次率由原來干預前的 13.70% 下降到干預后的 5.84%，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 2。
表2
干預前后多重耐藥菌醫院感染例次率情況［例次（%）］
2.6 干預前后相關多重耐藥菌干預措施依從率分析
采取集束化干預措施后，醫務人員下隔離醫囑、懸掛隔離標識、床旁操作穿隔離衣、診療物品專用、環境清潔消毒、手衛生的依從性以及手衛生正確率均較干預前有明顯的提高，差異均有統計學意義（P<0.001）。見表 3。
表3
干預前后多重耐藥菌干預措施依從率情況
3 討論
集束化干預策略是指集合一系列有循證醫學基礎的治療和護理措施，處理某種難治的臨床疾病的方法[8]，國外已于 2006 年將集束化干預措施用于 ICU 患者的安全管理[9-10]。近些年來，集束化干預策略在我國醫院感染防控中得到了廣泛應用，效果也顯然[11-13]。
本研究結果顯示，我院 ICU 采取下隔離醫囑、懸掛隔離標識、床旁操作穿隔離衣、診療物品專用、加強環境清潔消毒、提高手衛生依從性和正確率等集束化干預措施并大力提高干預措施的依從性后，ICU 的多重耐藥菌檢出率由 77.10% 下降到了 49.12%，醫院感染例次率由 23.51% 下降到 15.23%，多重耐藥菌醫院感染例次率由 13.70% 下降到 5.84%，可見集束化干預措施能夠有效預防和控制多重耐藥菌的蔓延[14-16]。
集束化干預措施落實情況的好壞與否決定了多重耐藥菌預防和控制效果的優劣，為了提高集束化干預措施落實的依從性，在干預前務必要對 ICU 的實際情況進行深刻調研，比如：信息系統是否需要完善、專用的診療物品是否充足、有關方法是否簡易方便易落實、有關措施是否影響醫護人員工作效率等，只有干預措施符合 ICU 實際，方便醫護人員操作，不增加醫護人員的工作負擔，醫護人員才會愿意落實；同時，在干預過程中，不斷發現醫護人員在落實過程中的不規范問題，并針對性地解決問題，以問題為導向，以細節為抓手，持續強化干預措施的培訓、教育和指導，醫護人員才會正確落實；根據制定的 ICU 干預措施的考核目標值，定期對干預措施依從率進行績效考核，落實獎懲，醫護人員才會督促落實。
綜上所述，醫院感染防控工作重在落實，多重耐藥菌防控亦是如此；采取有效的方式方法促進集束化干預措施持續有效地落實，能夠有效降低多重耐藥菌檢出率和多重耐藥菌醫院感染患病率，從而有效控制多重耐藥菌的傳播蔓延，保障醫療安全。
近年來，隨著抗菌藥物的廣泛使用，我們進入了后抗菌藥物時代，多重耐藥菌的感染率、死亡率逐年增加，細菌耐藥問題愈演愈烈，嚴重威脅醫療安全。據《CHINET 中國細菌耐藥監測結果（2017 年）》顯示，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）的平均檢出率達 35.3%，鮑曼不動桿菌對亞胺培南的平均耐藥率達 70.5%，肺炎克雷伯菌對美羅培南的耐藥率逐年升高，已經由 2005 年的 2.9% 上升到 2017 年的 24%[1]。原衛生部辦公廳于 2008 年 7 月印發了《多重耐藥菌感染預防和控制技術指南（試行）》，目的就是為了加強醫療機構預防和控制多重耐藥醫院感染[2]。我院綜合重癥監護室（intensive care unit，ICU）一直是多重耐藥菌感染的重災區，不論是多重耐藥菌檢出率還是多重耐藥菌醫院感染患病率都居高不下。為了有效預防和控制我院 ICU 多重耐藥菌的嚴峻形勢，我院在 ICU 采取了集束化干預措施，同時對其防控 ICU 多重耐藥菌的效果進行了評價。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選擇 2016 年 1 月—2017 年 12 月所有入住我院綜合 ICU 的患者和在崗醫護人員作為研究對象。患者共 781 例，其中男 410 例，女 371 例，平均年齡（62.91±16.47）歲。醫護人員共 39 名，其中男 4 名，女 35 名，平均年齡（31.13±5.92）歲。本研究經三六三醫院醫學倫理委員會審批通過，審批號：2019001。
1.2 研究方法
1.2.1 干預前
2016 年 1 月—12 月未針對多重耐藥菌實施干預措施，僅觀察和收集日常基本情況，包括微生物送檢率、多重耐藥菌檢出率、醫院感染患病率、多重耐藥菌醫院感染患病率、下隔離醫囑依從率、懸掛隔離標識依從率、床旁操作穿隔離衣依從率、診療物品專用依從率、環境清潔消毒依從率、手衛生依從性和手衛生正確率。該時間范圍內不涉及醫院等級評審等醫療質量活動。
1.2.2 干預后
2017 年 1 月—12 月實施多重耐藥集束化干預措施并大力提高措施的依從性。集束化干預措施包括：① 下隔離醫囑：主管醫生對多重耐藥菌患者下“多重耐藥接觸隔離”醫囑，落實床旁隔離；② 懸掛隔離標識：包括床旁懸掛藍色隔離標識、病歷牌粘貼藍色隔離標識、患者腕帶粘貼藍色隔離標識；③ 床旁操作穿隔離衣：進行可能引發血液、體液、分泌物或排泄物噴濺污染工作服的操作時，穿隔離衣；④ 診療物品專用：血壓計、聽診器、體溫表、輸液等非急診儀器專用；⑤ 環境清潔消毒：對多重耐藥患者床單元以及其經常接觸的物體表面和設備設施使用消毒濕巾清潔和消毒，每日至少 2 次；⑥ 落實手衛生：嚴格按照“兩前三后”指征落實手衛生[3-4]。提高措施依從性的方式為：① 針對醫護人員持續加強集束化干預措施的培訓、教育和指導；② 制定 ICU 干預措施的考核目標值，醫院感染管理科每日觀察并每月考核反饋，對照措施目標值達標情況，落實績效考核獎懲。該時間范圍內不涉及醫院等級評審等醫療質量活動。
1.3 監測指標及方法
1.3.1 監測指標
監測 6 種多重耐藥菌：產超廣譜 β-內酰胺酶（extended spectrum beta-lactamases，ESBL）大腸埃希菌、產 ESBL 肺炎克雷伯菌、MRSA、耐萬古霉素腸球菌（vancomycin-resistant Enterococcus，VRE）、多重耐藥銅綠假單胞菌（multi-drug resistant Pseudomonas aeruginosa，MDR-PA）、多重耐藥鮑曼不動桿菌（multi-drug resistant Acinetobacter baumannii，MDR-AB）。
1.3.2 監測方法
醫院感染管理科專職人員采用統一的監測和調查方法開展主動監測。針對多重耐藥菌監測，醫院感染管理科專職人員每日通過信息系統查看 ICU 的多重耐藥菌檢驗報告及相關病歷信息，與主管醫生探討病歷明確多重耐藥菌診斷，并且制定《ICU 多重耐藥菌患者病情嚴重程度評分表》，每周定期對 ICU 多重耐藥菌患者的病情嚴重程度進行評分[5]。針對干預措施落實情況，醫院感染管理科制定《ICU 多重耐藥菌干預措施實施督導表》，每日對 ICU 開展多重耐藥菌集束化干預措施的依從性進行觀察。為了督促 ICU 積極落實各項干預措施，干預后將干預措施的依從率納入 ICU 醫院感染績效考核管理。
1.3.3 診斷標準
多重耐藥菌判定是依據對臨床使用的三類及三類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌，也包括泛耐藥和全耐藥[6]。醫院感染病例判定是依據原衛生部 2001 年頒布的《醫院感染診斷標準（試行）》[7]。
1.3.4 比較指標
比較干預前后 ICU 患者的微生物送檢率、多重耐藥菌檢出率、醫院感染例次率、多重耐藥菌醫院感染例次率以及相關多重耐藥集束化干預措施的依從率。其中微生物送檢率=微生物檢驗標本送檢例數/同期治療使用抗菌藥物例數×100%，多重耐藥菌檢出率=多重耐藥菌檢出菌株數/同期該病原體檢出菌株總數×100%，醫院感染例次率=醫院感染例次數/同期住院患者例數×100%，多重耐藥菌醫院感染例次率=多重耐藥菌醫院感染例次數/同期住院患者例數×100%，干預措施依從率=干預措施實際執行次數/應執行次數×100%，手衛生依從性=實際進行手衛生次數/符合手衛生指征應進行手衛生次數×100%，手衛生正確率=按六步洗手法正確進行手衛生次數/實際進行手衛生次數×100%。
1.4 統計學方法
應用 SPSS 20.0 軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本 t 檢驗；計數資料采用例數和百分比表示，組間比較采用獨立樣本四格表 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者基本情況比較
2016 年 1 月—12 月共收治患者 387 例，其中男 202 例，女 185 例，年齡（62.72±16.10）歲，病情嚴重程度評分（3.29±1.35）分；2017 年 1 月—12 月共收治患者 394 例，其中男 208 例，女 186 例，年齡（63.10±16.84）歲，病情嚴重程度評分（3.24±1.37）分。兩組患者在性別（χ2=0.028，P=0.867）、年齡（t=–0.326，P=0.745）、病情嚴重程度評分（t=0.473，P=0.636）上比較，差異均無統計學意義，具有可比性。
2.2 干預前后微生物送檢率比較
2016 年 1 月—12 月收治的患者中有 359 例使用了抗菌藥物，其中 289 例微生物送檢，微生物送檢率為 80.50%；2017 年 1 月—12 月收治的患者中有 334 例使用了抗菌藥物，其中 289 例微生物送檢，微生物送檢率為 84.73%。兩組在微生物送檢率上比較，差異無統計學意義（χ2=2.147，P=0.143）。
2.3 干預前后多重耐藥菌檢出率情況
2016 年 1 月—12 月（干預前）共檢出多重耐藥菌 330 株（包括社區感染和醫院感染的非重復株），多重耐藥菌檢出率為 77.10%；2017 年 1 月—12 月（干預后）共檢出多重耐藥菌 196 株（包括社區感染和醫院感染的非重復株），多重耐藥菌檢出率為 49.12%。干預前后總的多重耐藥菌檢出率比較，差異有統計學意義（χ2=69.834，P<0.001）。見表 1。
表1
干預前后多重耐藥菌檢出率情況
2.4 干預前后醫院感染例次率情況
ICU 的醫院感染例次率由干預前的 23.51%（91/387）下降到干預后的 15.23%（60/394），差異有統計學意義（χ2=8.594，P=0.003）。
2.5 干預前后多重耐藥菌醫院感染例次率情況
ICU 的多重耐藥菌醫院感染例次率由原來干預前的 13.70% 下降到干預后的 5.84%，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 2。
表2
干預前后多重耐藥菌醫院感染例次率情況［例次（%）］
2.6 干預前后相關多重耐藥菌干預措施依從率分析
采取集束化干預措施后，醫務人員下隔離醫囑、懸掛隔離標識、床旁操作穿隔離衣、診療物品專用、環境清潔消毒、手衛生的依從性以及手衛生正確率均較干預前有明顯的提高，差異均有統計學意義（P<0.001）。見表 3。
表3
干預前后多重耐藥菌干預措施依從率情況
3 討論
集束化干預策略是指集合一系列有循證醫學基礎的治療和護理措施，處理某種難治的臨床疾病的方法[8]，國外已于 2006 年將集束化干預措施用于 ICU 患者的安全管理[9-10]。近些年來，集束化干預策略在我國醫院感染防控中得到了廣泛應用，效果也顯然[11-13]。
本研究結果顯示，我院 ICU 采取下隔離醫囑、懸掛隔離標識、床旁操作穿隔離衣、診療物品專用、加強環境清潔消毒、提高手衛生依從性和正確率等集束化干預措施并大力提高干預措施的依從性后，ICU 的多重耐藥菌檢出率由 77.10% 下降到了 49.12%，醫院感染例次率由 23.51% 下降到 15.23%，多重耐藥菌醫院感染例次率由 13.70% 下降到 5.84%，可見集束化干預措施能夠有效預防和控制多重耐藥菌的蔓延[14-16]。
集束化干預措施落實情況的好壞與否決定了多重耐藥菌預防和控制效果的優劣，為了提高集束化干預措施落實的依從性，在干預前務必要對 ICU 的實際情況進行深刻調研，比如：信息系統是否需要完善、專用的診療物品是否充足、有關方法是否簡易方便易落實、有關措施是否影響醫護人員工作效率等，只有干預措施符合 ICU 實際，方便醫護人員操作，不增加醫護人員的工作負擔，醫護人員才會愿意落實；同時，在干預過程中，不斷發現醫護人員在落實過程中的不規范問題，并針對性地解決問題，以問題為導向，以細節為抓手，持續強化干預措施的培訓、教育和指導，醫護人員才會正確落實；根據制定的 ICU 干預措施的考核目標值，定期對干預措施依從率進行績效考核，落實獎懲，醫護人員才會督促落實。
綜上所述，醫院感染防控工作重在落實，多重耐藥菌防控亦是如此；采取有效的方式方法促進集束化干預措施持續有效地落實，能夠有效降低多重耐藥菌檢出率和多重耐藥菌醫院感染患病率，從而有效控制多重耐藥菌的傳播蔓延，保障醫療安全。
