引用本文： 牛惠, 王宇迪, 劉鳳彩, 李寶娟. 護理人員手衛生依從性的干預措施及效果分析. 華西醫學, 2019, 34(4): 425-428. doi: 10.7507/1002-0179.201812072 復制
“促進和研究患者健康安全”是世界各國研究學者一直重視的問題。全球患者安全聯盟也提出，為實現在較大范圍內控制醫院感染，改善醫護人員手衛生依從性是最根本措施[1]。從 2014 年 1 月開始，我院護理部和醫院感染管理科聯合進行管理，督導醫務人員手衛生的執行情況。醫院感染管理科多次全院范圍內進行手衛生知識培訓、考核；每月監測醫務人員手消毒效果；每季度觀察手衛生依從性。醫院感染管理科反饋的監測、觀察結果顯示，護理人員在操作中手部菌落數個別人可高達 53.2 cfu/cm2，護理人員手衛生依從性不高。為提高我院護理人員手衛生依從性，護理部對護理人員采取了一系列干預措施。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
2014 年 2 月—2016 年 6 月，共觀察科室 42 個，其中臨床科室 28 個，醫技及其他科室 14 個；觀察護理人員 388 人。2016 年 11 月—2017 年 12 月，新增醫技及其他科室 6 個，共觀察 48 個科室；新增護理人員 22 人，共觀察護理人員 410 人。本研究經四川省科學城醫院醫學倫理委員會審批通過［倫理審第（20190003）號］。
1.2 研究方法
1.2.1 成立觀察組
2014 年 1 月成立由醫院感染管理科專職人員、部分臨床科室感染控制（感控）護士、門診口腔科感控護士組成的觀察組，共 21 人，分為 7 組。每組設組長 1 名（由醫院感染管理科專職人員、職稱為護師或主管護師的感控護士擔任），組員 2 名（為上述科室的感控護士）。每組負責觀察 7～8 個科室。觀察質量由組長負責。
1.2.2 觀察方法
2014 年 2 月—2016 年 6 月進行連續觀察。選用世界衛生組織推薦的手衛生觀察表進行觀察。方法包括[2]：① 集中培訓觀察小組成員，規范觀察方法及表格填寫方法的正確、統一性。② 使用直接觀察法，每個季度觀察 1 次，每次觀察 15～20 min。選擇操作高峰時段或大查房，出現手衛生指征時，記錄是否執行手衛生、采取的措施及是否正確。③ 各小組成員在規定時間內完成分配科室的觀察工作。④ 各組組長負責本組手衛生依從性觀察表的錄入及質量控制（質控）工作。采用 Excel 電子表格錄入醫生、護理人員、其他人員應執行、實際執行手衛生的時機及是否正確，并計算所觀察科室醫生、護士及其他人員手衛生依從率、正確率，通過醫院辦公系統將數據發至醫院感染管理科郵箱，將手衛生依從性觀察表交至醫院感染管理科。⑤ 醫院感染管理科負責人為質控工作總負責人，再次核對數據的準確性。專職人員同樣采用 Excel 電子表格錄入 7 個組的數據進行匯總，并分別計算全院、醫生、護理人員、其他人員的手衛生依從率、正確率。
1.2.3 確定調查問卷內容
受醫院感染管理科委托，護理部要求全院各科室同時集中使用健之素牌復合醇手消毒液（以下簡稱水劑）、利康潔芙柔免洗手消毒凝膠（以下簡稱凝膠型）、3M 愛護佳免洗手泡沫型手消毒液（以下簡稱泡沫型）3 個品牌。2016 年 7 月—8 月，護理部多次組織護士長運用頭腦風暴法進行分析，討論科室護士速干手消毒劑的使用情況、意見及建議，擬定《速干手消毒劑使用情況調查問卷》初稿。采用德爾菲法計算[3]，問卷的專家權威系數為 0.813，說明具有較好的專家權威系數。專家意見的協調程度運用變異系數計算，專家函詢變異系數最小值為 0.12，最大值為 0.26，說明專家意見基本一致。問卷共 14 個條目：① 請問您是否知道實施手衛生的時機；② 科室提供的速干手消毒劑哪個品牌使用手感較好；③ 請問您是否關注手部皮膚表面的菌落數量；④ 洗手與衛生手消毒哪種方式效果好；⑤ 使用中的手消毒劑哪個品牌按壓一次出量較多；⑥ 使用中的手消毒劑哪個品牌干燥時間較長，是否有時間做手衛生；⑦ 使用中的手消毒劑哪個品牌用至 2/3 或 3/4 瓶時，因壓泵問題無法使用；⑧ 使用中的手消毒劑有無壓泵泵頭易脫落現象，如有是哪個品牌；⑨ 是否存在晃動瓶體時有手消毒劑溢出現象，如有是哪個品牌；⑩ 請問您指導他人進行手衛生嗎；? 長期使用手消毒劑是否擔心健康問題；? 經常使用手消毒劑手部皮膚是否干燥；? 請問您是否對酒精過敏；? 您認為衛生手消毒使用的速干手消毒劑能否用其他產品替代。條目①、③、④、⑩、? 與研究目的相關性不強，刪除這 5 個條目后，剩余 9 個條目的內容效度指數為 0.75～0.98，問卷的平均內容效度指數為 0.928，說明本調查問卷具有較好的內容效度。剩余 9 個條目的信度系數（Cronbach α）為 0.862，表明具有很好的穩定性，評估結果可靠。該 9 個條目構成《速干手消毒劑使用情況調查問卷》，用于調查工作。
1.2.4 開展調查
使用制定的調查問卷，查找導致依從性低的原因。2016 年 9 月，護理部干事分 2 次向 28 個臨床科室護理人員發放《速干手消毒劑使用情況調查問卷》，2 次問卷測量間隔為 7 d，每次每個科室發放 10 份，環境一致。護士填寫調查問卷后交由護士長統一送至護理部，2 次分別交回問卷 280 份，共 560 份，有效回收率為 100%。護理部干事采用 Excel 電子表格錄入調查問卷結果進行統計。督查辦審查問卷內容，監督錄入結果的真實性。調查顯示，3 種性狀的速干手消毒劑使用過程中，泡沫型存在的問題有 5 個，凝膠型有 6 個，水劑有 8 個。感覺手感不舒適的使用者中，水劑占比 87.68%，凝膠型占比 77.32%，泡沫型占比 35.00%。在 3 種速干手消毒劑品牌中，泡沫型使用過程中存在問題較少，舒適度較好；水劑和凝膠型存在的問題較多。速干手消毒劑使用問題調查結果見表 1。
表1
三種性狀速干手消毒劑使用情況存在的問題/疑問
1.2.5 干預措施
查閱相關文獻，到外院參觀、學習，與質控中心專家交流，根據調查結果，2016 年 10 月制定干預措施，2016 年 11 月—2017 年 12 月，全院各科室逐步落實干預措施。干預措施具體為：① 全院各臨床科室統一配備 3M 牌泡沫型速干手消毒劑，規格為 750 mL/瓶。各臨床科室的門診及其他用量少的科室配備規格為 300 mL/瓶，以避免過期。② 嚴格按照《醫務人員手衛生規范》[4]相關要求給予布點配置。③ 院科兩級共同加強護理人員手衛生相關知識的培訓，增強手衛生意識；加大監督檢查力度[5-7]，特別是重癥醫學科、血液透析室、產房、手術室、消毒供應中心等重點科室。④ 對于使用者提出的長期使用手消毒劑是否有損健康這一問題，醫院感染管理科給出解釋，消除認知誤區[8]。⑤ 護理部招聘護士，將其安排在患者多、病情重、工作量大及發生醫院感染的高風險科室。使病房護士與開放床位比盡量達到原衛生部《三級綜合醫院評審標準實施細則》要求[9]。⑥ 改變排班模式，夜班增設加強班。⑦ 針對乙醇過敏護理人員，尤其是手術室、介入室、產房等重點科室，配備不含醇類成分的泡沫型手消毒劑（潔芙柔松寧消毒液）。⑧ 護理部、女職工委員會不定期下發護手霜。
1.3 觀察指標
觀察人員根據公式：衛生手消毒依從率=實際執行衛生手消毒次數/應執行衛生手消毒次數×100%，手衛生依從率=實際執行手衛生次數/應執行手衛生次數×100%[10]，計算所觀察科室護理人員的衛生手消毒依從率及手衛生依從率。比較干預前（2016 年第 2 季度）和干預后（2017 年第 4 季度）護理人員手衛生依從性。醫院感染管理科將每季度手衛生依從性觀察數據以“院感簡報”形式反饋于各科室。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 19.0 統計軟件進行數據分析。計數資料采用頻數和百分比表示。采取干預措施前后護理人員手衛生依從性比較采用 χ2檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 一般情況
干預前共觀察 42 個科室，其中臨床科室 28 個，醫技及其他科室 14 個，共觀察護理人員 388 人，觀察手衛生時機 1 123 個。干預后共觀察 48 個科室，其中臨床科室 28 個，醫技及其他科室 20 個，共觀察護理人員 410 人，觀察手衛生時機 1 339 個。
2.2 干預效果比較
干預前，護理人員手衛生依從率和衛生手消毒依從率分別為 62.15%、49.77%，干預后分別增加到 91.64%、90.80%，差異均有統計學意義（P<0.05），見表 2。
表2
干預前后護理人員手衛生依從性比較
3 討論
有效的手衛生不僅是預防與控制醫院感染最基本和最重要的環節，同時也能保護我們自身的健康[11-13]。目前，全球的醫務人員手衛生情況均不樂觀[14]，我院手衛生依從性在干預前也較低。因工作繁重、治療護理操作多等，重要崗位的護理人員手衛生依從性較低[15]，是依從性提高的重點人群。
3.1 通過調查問卷查找影響護理人員手衛生依從性的因素
研究表明，醫院感染管理人員可以從自身的使用體會、關注使用者的主觀感受等方面，制定合理有效的調查問卷，分析和發現影響手衛生依從性的因素[13-14]。本研究針對護理人員手衛生依從性低的問題，采用頭腦風暴法制定了《速干手消毒劑使用情況調查問卷》初稿，進行專家權威系數、內容效度、信度系數的計算檢驗，確定了調查問卷終稿，以獲得可靠的評估結果。通過調查問卷，找到了影響護理人員手衛生依從性的原因。
3.2 以速干手消毒劑為切入點提高護理人員手衛生依從率
針對影響醫務人員手衛生依從性的不同因素進行研究的文章很多[11, 16-19]，分別從不同角度進行研究和制定相應干預措施。本研究找到了一個新的切入點，即選擇適合護理人員使用的優勢速干手消毒劑。通過 3 種速干手消毒劑產品對比分析發現，3M 牌泡沫型速干手消毒劑使用中存在問題最少、手感最舒適。經全院統一使用該手消毒劑，結合其他干預措施，護理人員的手衛生、衛生手消毒依從率都得到了較大程度提高。這也說明合理地、有針對性地制定干預措施，能有效提高護理人員手衛生依從率。
3.3 缺點與不足
對于速干手消毒劑與手衛生依從性關系的研究，還要拓寬研究廣度和深度，使手衛生依從性的研究更全面。不同品牌的速干手消毒劑在工藝和容器設計方面存在一定的差異[20]，我們向 3 個品牌的生產廠家反饋了使用過程中存在的問題，但對于隨后的改進情況還缺乏進一步的追蹤研究。
綜上所述，職能部門通過調查問卷找到影響護理人員手衛生依從性的原因，根據《醫務人員手衛生規范》制定針對性干預措施并嚴格實施，有效地提高了護理人員手衛生依從率。
利益沖突聲明：本論文研究工作是獨立開展的，作者與論文中出現的不同品牌速干手消毒劑廠商無利益關系。
“促進和研究患者健康安全”是世界各國研究學者一直重視的問題。全球患者安全聯盟也提出，為實現在較大范圍內控制醫院感染，改善醫護人員手衛生依從性是最根本措施[1]。從 2014 年 1 月開始，我院護理部和醫院感染管理科聯合進行管理，督導醫務人員手衛生的執行情況。醫院感染管理科多次全院范圍內進行手衛生知識培訓、考核；每月監測醫務人員手消毒效果；每季度觀察手衛生依從性。醫院感染管理科反饋的監測、觀察結果顯示，護理人員在操作中手部菌落數個別人可高達 53.2 cfu/cm2，護理人員手衛生依從性不高。為提高我院護理人員手衛生依從性，護理部對護理人員采取了一系列干預措施。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
2014 年 2 月—2016 年 6 月，共觀察科室 42 個，其中臨床科室 28 個，醫技及其他科室 14 個；觀察護理人員 388 人。2016 年 11 月—2017 年 12 月，新增醫技及其他科室 6 個，共觀察 48 個科室；新增護理人員 22 人，共觀察護理人員 410 人。本研究經四川省科學城醫院醫學倫理委員會審批通過［倫理審第（20190003）號］。
1.2 研究方法
1.2.1 成立觀察組
2014 年 1 月成立由醫院感染管理科專職人員、部分臨床科室感染控制（感控）護士、門診口腔科感控護士組成的觀察組，共 21 人，分為 7 組。每組設組長 1 名（由醫院感染管理科專職人員、職稱為護師或主管護師的感控護士擔任），組員 2 名（為上述科室的感控護士）。每組負責觀察 7～8 個科室。觀察質量由組長負責。
1.2.2 觀察方法
2014 年 2 月—2016 年 6 月進行連續觀察。選用世界衛生組織推薦的手衛生觀察表進行觀察。方法包括[2]：① 集中培訓觀察小組成員，規范觀察方法及表格填寫方法的正確、統一性。② 使用直接觀察法，每個季度觀察 1 次，每次觀察 15～20 min。選擇操作高峰時段或大查房，出現手衛生指征時，記錄是否執行手衛生、采取的措施及是否正確。③ 各小組成員在規定時間內完成分配科室的觀察工作。④ 各組組長負責本組手衛生依從性觀察表的錄入及質量控制（質控）工作。采用 Excel 電子表格錄入醫生、護理人員、其他人員應執行、實際執行手衛生的時機及是否正確，并計算所觀察科室醫生、護士及其他人員手衛生依從率、正確率，通過醫院辦公系統將數據發至醫院感染管理科郵箱，將手衛生依從性觀察表交至醫院感染管理科。⑤ 醫院感染管理科負責人為質控工作總負責人，再次核對數據的準確性。專職人員同樣采用 Excel 電子表格錄入 7 個組的數據進行匯總，并分別計算全院、醫生、護理人員、其他人員的手衛生依從率、正確率。
1.2.3 確定調查問卷內容
受醫院感染管理科委托，護理部要求全院各科室同時集中使用健之素牌復合醇手消毒液（以下簡稱水劑）、利康潔芙柔免洗手消毒凝膠（以下簡稱凝膠型）、3M 愛護佳免洗手泡沫型手消毒液（以下簡稱泡沫型）3 個品牌。2016 年 7 月—8 月，護理部多次組織護士長運用頭腦風暴法進行分析，討論科室護士速干手消毒劑的使用情況、意見及建議，擬定《速干手消毒劑使用情況調查問卷》初稿。采用德爾菲法計算[3]，問卷的專家權威系數為 0.813，說明具有較好的專家權威系數。專家意見的協調程度運用變異系數計算，專家函詢變異系數最小值為 0.12，最大值為 0.26，說明專家意見基本一致。問卷共 14 個條目：① 請問您是否知道實施手衛生的時機；② 科室提供的速干手消毒劑哪個品牌使用手感較好；③ 請問您是否關注手部皮膚表面的菌落數量；④ 洗手與衛生手消毒哪種方式效果好；⑤ 使用中的手消毒劑哪個品牌按壓一次出量較多；⑥ 使用中的手消毒劑哪個品牌干燥時間較長，是否有時間做手衛生；⑦ 使用中的手消毒劑哪個品牌用至 2/3 或 3/4 瓶時，因壓泵問題無法使用；⑧ 使用中的手消毒劑有無壓泵泵頭易脫落現象，如有是哪個品牌；⑨ 是否存在晃動瓶體時有手消毒劑溢出現象，如有是哪個品牌；⑩ 請問您指導他人進行手衛生嗎；? 長期使用手消毒劑是否擔心健康問題；? 經常使用手消毒劑手部皮膚是否干燥；? 請問您是否對酒精過敏；? 您認為衛生手消毒使用的速干手消毒劑能否用其他產品替代。條目①、③、④、⑩、? 與研究目的相關性不強，刪除這 5 個條目后，剩余 9 個條目的內容效度指數為 0.75～0.98，問卷的平均內容效度指數為 0.928，說明本調查問卷具有較好的內容效度。剩余 9 個條目的信度系數（Cronbach α）為 0.862，表明具有很好的穩定性，評估結果可靠。該 9 個條目構成《速干手消毒劑使用情況調查問卷》，用于調查工作。
1.2.4 開展調查
使用制定的調查問卷，查找導致依從性低的原因。2016 年 9 月，護理部干事分 2 次向 28 個臨床科室護理人員發放《速干手消毒劑使用情況調查問卷》，2 次問卷測量間隔為 7 d，每次每個科室發放 10 份，環境一致。護士填寫調查問卷后交由護士長統一送至護理部，2 次分別交回問卷 280 份，共 560 份，有效回收率為 100%。護理部干事采用 Excel 電子表格錄入調查問卷結果進行統計。督查辦審查問卷內容，監督錄入結果的真實性。調查顯示，3 種性狀的速干手消毒劑使用過程中，泡沫型存在的問題有 5 個，凝膠型有 6 個，水劑有 8 個。感覺手感不舒適的使用者中，水劑占比 87.68%，凝膠型占比 77.32%，泡沫型占比 35.00%。在 3 種速干手消毒劑品牌中，泡沫型使用過程中存在問題較少，舒適度較好；水劑和凝膠型存在的問題較多。速干手消毒劑使用問題調查結果見表 1。
表1
三種性狀速干手消毒劑使用情況存在的問題/疑問
1.2.5 干預措施
查閱相關文獻，到外院參觀、學習，與質控中心專家交流，根據調查結果，2016 年 10 月制定干預措施，2016 年 11 月—2017 年 12 月，全院各科室逐步落實干預措施。干預措施具體為：① 全院各臨床科室統一配備 3M 牌泡沫型速干手消毒劑，規格為 750 mL/瓶。各臨床科室的門診及其他用量少的科室配備規格為 300 mL/瓶，以避免過期。② 嚴格按照《醫務人員手衛生規范》[4]相關要求給予布點配置。③ 院科兩級共同加強護理人員手衛生相關知識的培訓，增強手衛生意識；加大監督檢查力度[5-7]，特別是重癥醫學科、血液透析室、產房、手術室、消毒供應中心等重點科室。④ 對于使用者提出的長期使用手消毒劑是否有損健康這一問題，醫院感染管理科給出解釋，消除認知誤區[8]。⑤ 護理部招聘護士，將其安排在患者多、病情重、工作量大及發生醫院感染的高風險科室。使病房護士與開放床位比盡量達到原衛生部《三級綜合醫院評審標準實施細則》要求[9]。⑥ 改變排班模式，夜班增設加強班。⑦ 針對乙醇過敏護理人員，尤其是手術室、介入室、產房等重點科室，配備不含醇類成分的泡沫型手消毒劑（潔芙柔松寧消毒液）。⑧ 護理部、女職工委員會不定期下發護手霜。
1.3 觀察指標
觀察人員根據公式：衛生手消毒依從率=實際執行衛生手消毒次數/應執行衛生手消毒次數×100%，手衛生依從率=實際執行手衛生次數/應執行手衛生次數×100%[10]，計算所觀察科室護理人員的衛生手消毒依從率及手衛生依從率。比較干預前（2016 年第 2 季度）和干預后（2017 年第 4 季度）護理人員手衛生依從性。醫院感染管理科將每季度手衛生依從性觀察數據以“院感簡報”形式反饋于各科室。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 19.0 統計軟件進行數據分析。計數資料采用頻數和百分比表示。采取干預措施前后護理人員手衛生依從性比較采用 χ2檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 一般情況
干預前共觀察 42 個科室，其中臨床科室 28 個，醫技及其他科室 14 個，共觀察護理人員 388 人，觀察手衛生時機 1 123 個。干預后共觀察 48 個科室，其中臨床科室 28 個，醫技及其他科室 20 個，共觀察護理人員 410 人，觀察手衛生時機 1 339 個。
2.2 干預效果比較
干預前，護理人員手衛生依從率和衛生手消毒依從率分別為 62.15%、49.77%，干預后分別增加到 91.64%、90.80%，差異均有統計學意義（P<0.05），見表 2。
表2
干預前后護理人員手衛生依從性比較
3 討論
有效的手衛生不僅是預防與控制醫院感染最基本和最重要的環節，同時也能保護我們自身的健康[11-13]。目前，全球的醫務人員手衛生情況均不樂觀[14]，我院手衛生依從性在干預前也較低。因工作繁重、治療護理操作多等，重要崗位的護理人員手衛生依從性較低[15]，是依從性提高的重點人群。
3.1 通過調查問卷查找影響護理人員手衛生依從性的因素
研究表明，醫院感染管理人員可以從自身的使用體會、關注使用者的主觀感受等方面，制定合理有效的調查問卷，分析和發現影響手衛生依從性的因素[13-14]。本研究針對護理人員手衛生依從性低的問題，采用頭腦風暴法制定了《速干手消毒劑使用情況調查問卷》初稿，進行專家權威系數、內容效度、信度系數的計算檢驗，確定了調查問卷終稿，以獲得可靠的評估結果。通過調查問卷，找到了影響護理人員手衛生依從性的原因。
3.2 以速干手消毒劑為切入點提高護理人員手衛生依從率
針對影響醫務人員手衛生依從性的不同因素進行研究的文章很多[11, 16-19]，分別從不同角度進行研究和制定相應干預措施。本研究找到了一個新的切入點，即選擇適合護理人員使用的優勢速干手消毒劑。通過 3 種速干手消毒劑產品對比分析發現，3M 牌泡沫型速干手消毒劑使用中存在問題最少、手感最舒適。經全院統一使用該手消毒劑，結合其他干預措施，護理人員的手衛生、衛生手消毒依從率都得到了較大程度提高。這也說明合理地、有針對性地制定干預措施，能有效提高護理人員手衛生依從率。
3.3 缺點與不足
對于速干手消毒劑與手衛生依從性關系的研究，還要拓寬研究廣度和深度，使手衛生依從性的研究更全面。不同品牌的速干手消毒劑在工藝和容器設計方面存在一定的差異[20]，我們向 3 個品牌的生產廠家反饋了使用過程中存在的問題，但對于隨后的改進情況還缺乏進一步的追蹤研究。
綜上所述，職能部門通過調查問卷找到影響護理人員手衛生依從性的原因，根據《醫務人員手衛生規范》制定針對性干預措施并嚴格實施，有效地提高了護理人員手衛生依從率。
利益沖突聲明：本論文研究工作是獨立開展的，作者與論文中出現的不同品牌速干手消毒劑廠商無利益關系。
