引用本文： 黃玉霞, 楊渝偉, 唐敏, 劉小莉, 桑陽, 徐藝箏, 郭莉, 俸家富. 慢性腎臟病早期篩查的臨床應用評價. 華西醫學, 2018, 33(12): 1507-1512. doi: 10.7507/1002-0179.201811115 復制
慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）是全球關注的公共健康問題，其發病率逐年增高，但知曉率極低，究其原因，關鍵在于缺乏早期診斷手段。大量的臨床驗證表明，傳統的腎功能指標血清肌酐（serum creatinine，SCr）和尿素對腎功能損害的早期診斷性能極為有限。胱抑素 C（cystatin C，CysC）被認識并能常規檢測后，2002 年美國食品藥品監督管理局將其推薦作為評價腎小球濾過功能可靠的內源性指標。改善全球腎臟病預后組織（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO）指南（2012 版）給 CKD 重新定義為：對健康有影響的腎臟結構或功能異常超過 3 個月（未分級）[1]。與該定義相關的實驗室診斷指標主要有 2 項，即腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）<60 mL/（min·1.73 m2）或白蛋白尿的出現[1]。根據該兩項指標，中國成人 CKD 發病率為 10.8%，其知曉率僅為 12.5%[2]。由于 GFR 實測較難，定時尿收集不準確（收集不完整、體積測量誤差、計時不當和防腐劑的影響等），KDIGO 指南（2012 版）確定：尿總蛋白/肌酐比值（protein to creatinine ratio，PCR）、尿白蛋白/肌酐比值（albumin to creatinine ratio，ACR）和估算腎小球濾過率（estimated GFR，eGFR）對 CKD 診斷具有同樣的臨床診斷價值[1]。由此可見，準確測定 eGFR、ACR 和 PCR，有助于 CKD 的早期診斷[3-6]。對此，我們通過檢測血清 CysC 計算 eGFR，通過尿總蛋白、白蛋白和肌酐計算 PCR 和 ACR，對 CKD 的早期篩查/診斷進行相關臨床研究。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入 2016 年 5 月—2017 年 10 月來四川省骨科醫院、綿陽市中心醫院就診的成人受試者 2 131 例，其中男 1 086 例，女 1 045 例，按年齡段分成 3 組：18～39 歲（A 組，n=278）、40～64 歲（B 組，n=1 167）和≥65 歲（C 組，n=686）。納入標準：① 年齡>18 歲；② 門急診所有接受腎臟功能檢查者，包括健康體檢者。排除標準：① 急性腎臟病或急性腎功能不全患者；② 透析患者；③ 合并水腫、胸水、腹水患者，甲狀腺疾病患者；④ 營養不良患者（蛋白質、血尿素低于正常者）；⑤ 表觀殘疾人；⑥ 采血前 1 周內使用抗菌藥物及其增效劑（如甲氧芐啶）或西米替丁使用者。本研究經四川省骨科醫院倫理委員會審批通過（倫理編號：2015-5-8-1），受試者均簽署知情同意書。
1.2 方法
1.2.1 樣本采集
① 血液樣本采集：采用含有分離膠和促凝劑的 Vacutainer?真空采血管（美國 BD 公司）抽取受試者靜脈血約 5.0 mL，待血塊自然收縮后（約 30 min），分離血清，2 h 內用于血清 SCr、CysC 和尿素測定。② 尿液樣本采集：所有受試者在血液采集前后 30 min 內，留取中段晨尿至少 10 mL，用于尿總蛋白、白蛋白和肌酐檢測。尿液留取后 1 h 內送檢，實驗室在 2 h 內完成檢測。若為渾濁尿液樣本，則事先以 3 000 r/min 轉速離心 10 min 后，取上清液檢測。
1.2.2 樣本檢測
① 血清腎功能指標檢測：SCr 用肌氨酸氧化酶法，CysC 用增強免疫比濁法，尿素用脲酶法，在 Hitachi 全自動生化分析儀流水線（日本 Hitachi 公司）檢測，試劑由四川邁克生物科技有限公司提供。根據適用于中國人群的公式[7]計算 eGFR：
［eGFR 單位為 mL/（min·1.73 m2），CysC 單位為 mg/L］。② 尿液腎功能指標檢測：尿白蛋白、總蛋白和肌酐，在 A25 型特定蛋白檢測儀（西班牙 Biosystem 公司）上采用配套試劑檢測，并根據檢測結果計算 PCR 和 ACR。
1.3 CKD 診斷
按照《KDIGO 慢性腎病評價及管理臨床應用指南（2012 版）》診斷標準：① 將 eGFR<60 mL/（min·1.73 m2）定義為 eGFR 異常，ACR≥30 mg/gCr 定義為 ACR 異常；② 凡首診 ACR 異常和（或）eGFR 異常者，告知其在 3 個月后隨訪，并檢測 ACR 和 eGFR，若仍出現 ACR 異常和（或）eGFR 異常，則將此受試者診斷為 CKD（由于技術的原因，其他 CKD 臨床特征表現未納入本研究）；③ 若兩次結果不符合上述標準者，以及首診 ACR<30 mg/gCr 且 eGFR≥60 mL/（min·1.73 m2）者，則排除 CKD，納入非 CKD 組。
1.4 統計學方法
對受試者首診結果數據，采用 SPSS 19.0 和 MedCalc 12.7 軟件進行統計學處理。計量資料以中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間差異分析采用 Mann-Whitney 秩和檢驗；計數資料以例數（百分率）表示，不同年齡段組間比較采用列聯表 χ2 檢驗，兩個年齡段間 CKD 患病率的比較采用兩樣本率的比較；CKD 患者 ACR 和 eGFR 陽性率的差異，采用 Cochran Q 檢驗。各觀察指標在 CKD 中的診斷性能，采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析，其曲線下面積（area under curve，AUC）間的差異采用 Delong 非參數檢驗；約登指數（Youden index，YI）=（靈敏度+特異度）–1，YI 的比較轉換為百分率后采用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 受試者 CKD 患病率
A、B、C 組受試者 CKD 患病率分別為 10.8%、16.4% 和 45.8%，經 χ2 檢驗，3 個年齡組間 CKD 患病率的差異有統計學意義（χ2=233.525，P<0.001），且 C 組>B 組>A 組（Cvs. B：χ2=188.433，P<0.001；Cvs. A：χ2=105.479，P<0.001；Bvs. A：χ2=5.387，P=0.020）。見表 1。此外，經 Cochran Q 檢驗，535 例 CKD 患者中，無論是否年齡分組，ACR 異常率均顯著高于 eGFR 異常率（A 組：Q=13.370，P<0.001；B 組：Q=57.907，P<0.001；C 組：Q=19.022，P<0.001；所有受試者：Q=80.909，P<0.001）。
表1
不同年齡組受試者基本資料與 CKD 的患病率［例（%）］
2.2 受試者首檢腎功能指標水平
2 131 例受試者首檢時尿素、SCr、CysC、eGFR、ACR 和 PCR 結果，經單樣本 Kolmogorov-Smirnov 檢驗，均呈非正態分布（P<0.001）。按年齡和 CKD 診斷分組后，上述腎功能指標水平見表 2。經獨立樣本 Mann-Whitney 秩和檢驗，A、B 和 C 組中上述腎功能指標水平在 CKD 和非 CKD 受試者間的差異均有統計學意義（P<0.05）。
表2
受試者首檢時腎功能指標水平［M（P25，P75）］
2.3 不同年齡組腎功能指標的診斷性能
經 Delong 檢驗顯示，A、B、C 組受試者尿素、SCr、CysC、eGFR、ACR 和 PCR 診斷 CKD 的 ROC 曲線 AUC：① AUCACR 與 AUCPCR 相當（Z=0.493～1.198，均 P>0.05），AUCCysC 與 AUCeGFR 相當（均 Z<0.001，P=1.000），AUC尿素 與 AUCSCr 相當（Z=0.580～1.693，均 P>0.05）；② AUCACR 或 AUCPCR>AUCCysC 或 AUCeGFR（Z=2.815～4.724，均 P<0.05）；③ 除 A 組（Z=0.666～1.693，均 P>0.05）外，其余年齡組 AUCCysC 或 AUCeGFR>AUC尿素 或 AUCSCr（Z=1.937～4.530，均 P<0.05）。此外，比較同一年齡組中各指標在 YI 最大時和推薦界值下的 YI（可反映其診斷正確度）發現，在 A 組僅 ACR 的 YI 差異無統計學意義（χ2=0.001，P=0.989），在 B 組除尿素外各項目的 YI 差異均無統計學意義（χ2=0.000～3.439，均 P>0.05），在 C 組 eGFR（χ2=0.001，P=0.986）、ACR（χ2=0.009，P=0.923）和 PCR（χ2=0.080，P=0.777）的 YI 差異均無統計學意義。見圖 1 和表 3。
圖1
不同年齡段各指標診斷 CKD 的 ROC 曲線
a. A 組；b. B 組；c. C 組
表3
不同年齡段分組各指標在 YI 最大時和推薦界值下的診斷性能
3 討論
眾所周知，傳統的腎功能實驗室檢測指標 SCr 對 CKD 的診斷效能有限[8-9]。但在中國，許多臨床醫生依然習慣用 SCr 來篩查 CKD。針對 SCr 之不足，CysC 被認識，并被 KDIGO 推薦用于 CKD 的診斷與評價[1]。2012 年，KDIGO 指南將 CKD 重新定義為對健康有影響的結構和功能異常超過 3 個月，并重點推薦兩個實驗室量化指標 ACR≥30 mg/gCr 和（或）eGFR<60 mL/（min·1.72 m2）來篩查之[1]。據此指南，我們聯合 ACR、PCR（考慮有的實驗室尚未檢測 ACR）和 eGFR，對診斷中國人群 CKD 的適用性進行了臨床應用評價。
本次試驗連續性納入四川地區不同年齡段的受試者 2 131 例，對其實驗室常用的 6 項腎功能指標水平進行研究后發現，除在 A 組 eGFR、CysC、尿素和 SCr 診斷性能相當外，不論哪個年齡段，各指標對 CKD 的診斷性能：ACR 或 PCR>eGFR 或 CysC>尿素或 SCr（均P<0.05）。并且，當以“YI 最大時”和“推薦界值下”的 YI 值來比較各指標診斷 CKD 的性能差異時發現，僅 ACR 在各年齡段中性能相當（均P>0.05），而 eGFR 和 PCR 僅在 A 組年齡段中診斷性能有差異（均P<0.05）。由此可見，KDIGO 指南推薦實驗室以 ACR 和（或）eGFR 來篩查 CKD，同樣適用于中國人群，特別是中年和老年人群。PCR 雖然沒有列入 KDIGO 診斷標準中，但也是 KDIGO 指南重點推薦的其他指標之一。雖然用 ACR 和 eGFR 檢測來篩查 CKD 的文獻國外報道較多，但在中國，由于 ACR 的基礎檢測項目尿白蛋白的實驗室檢測問題較多，加之絕大多數臨床實驗室沒有報告 eGFR。因此，我們用此二指標對不同年齡段受試者作了 CKD 篩查，從 AUC 和 YI 統計結果顯示，ACR 和 eGFR 對 CKD 的早期診斷性能的確優于傳統的腎功能檢測指標。此外，隨著年齡增長，ACR 和 PCR 對 CKD 的診斷性能為 B 組（0.915、0.914）>A 組（0.885、0.890）>C 組（0.841、0.846），且均高于 eGFR 的診斷性能，說明 CKD 篩查應首選 ACR 或 PCR，但在老年患者中，還應重視其 eGFR 水平的變化。
當以 KDIGO 推薦的實驗室診斷標準 ACR≥30 mg/gCr 和（或）eGFR<60 mL/（min·1.72 m2）超過 3 個月來篩查 CKD 時，本研究結果顯示，隨著年齡增長，CKD 的患病率明顯增高。40 歲以下受試者 CKD 患病率與國內 2012 年發表在 Lancet 的報道一致（10.8%）[2]，同時 40～64 歲受試者 CKD 患病率與國內其他地區報道相近（16.4%）[10-12]，然而 65 歲以上受試者 CKD 患病率則增長為 4 倍以上（45.8%）。雖然 KDIGO 指南指出了青壯年期健康人群的 ACR 水平<10 mg/gCr，eGFR 大約為 125 mL/（min·1.72 m2），但其推薦的診斷標準對其他年齡段的適用性，引發腎病學者熱議。由于隨年齡的增長人的各種臟器功能會發生進行性的生理性減退，我們對本組受試者作了年齡和 eGFR 分布分析，進一步證實隨年齡的增長腎臟濾過可能進行性減退（圖未顯示）。因此，在老年人各種臟器功能進行性減退的情況下，仍與青年和中年人共同使用一套 CKD 判定標準，這是否妥當，已受許多學者質疑。已有學者提出，應建立老年人 CKD 診斷標準，以避免高估老年人的腎臟功能[13-14]。然而，最近有研究報道顯示，持續 10 年糖尿病患者，其 CKD 患病率高達 59.5%[15]。因此，老年人 CKD 患病率高不能簡單地歸因于器官功能生理性減退。由于老年人常伴發有糖尿病、高血壓或代謝綜合征等慢性疾病，此時盡可能地早診斷、早治療慢性疾病所誘發的腎功能損傷，顯得尤其重要。本組受試者中，糖尿病占 14.6%（311/2 131），高血壓占 21.9%（466/2 131），或許其正是導致患者腎小球濾過功能減退，eGFR 降低，進而發生 CKD 的原因之一。
此外，本次研究采用 ROC 曲線分析不同年齡段各指標對 CKD 的診斷性能時發現，除 B 組受試者的 ACR 外，各指標“YI 最大時”的界值，與“推薦界值下”的界值（ACR、PCR 和 eGFR 為 KDIGO 推薦，尿素、SCr 和 CysC 為各自的參考值上限）均有差異。其中，尿素和 SCr 的最佳判斷界值幾乎均在生物參考區間內，臨床應用于 CKD 早期診斷，其目的難以實現，不建議納入，可考慮主要用于疾病的動態監控和預后判斷；而 KDIGO 明確推薦有醫學決定水平的指標共 3 個：ACR、PCR 和 eGFR，本研究發現其最佳判斷界值均在生物參考區間外，但 ACR 和 PCR 低于而 eGFR 高于 KDIGO 推薦的醫學決定水平；對于這三者，實驗室應考慮按年齡劃分，建立自己的醫學決定水平，以減少誤診或漏診率，提高診斷的準確性。
慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）是全球關注的公共健康問題，其發病率逐年增高，但知曉率極低，究其原因，關鍵在于缺乏早期診斷手段。大量的臨床驗證表明，傳統的腎功能指標血清肌酐（serum creatinine，SCr）和尿素對腎功能損害的早期診斷性能極為有限。胱抑素 C（cystatin C，CysC）被認識并能常規檢測后，2002 年美國食品藥品監督管理局將其推薦作為評價腎小球濾過功能可靠的內源性指標。改善全球腎臟病預后組織（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO）指南（2012 版）給 CKD 重新定義為：對健康有影響的腎臟結構或功能異常超過 3 個月（未分級）[1]。與該定義相關的實驗室診斷指標主要有 2 項，即腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）<60 mL/（min·1.73 m2）或白蛋白尿的出現[1]。根據該兩項指標，中國成人 CKD 發病率為 10.8%，其知曉率僅為 12.5%[2]。由于 GFR 實測較難，定時尿收集不準確（收集不完整、體積測量誤差、計時不當和防腐劑的影響等），KDIGO 指南（2012 版）確定：尿總蛋白/肌酐比值（protein to creatinine ratio，PCR）、尿白蛋白/肌酐比值（albumin to creatinine ratio，ACR）和估算腎小球濾過率（estimated GFR，eGFR）對 CKD 診斷具有同樣的臨床診斷價值[1]。由此可見，準確測定 eGFR、ACR 和 PCR，有助于 CKD 的早期診斷[3-6]。對此，我們通過檢測血清 CysC 計算 eGFR，通過尿總蛋白、白蛋白和肌酐計算 PCR 和 ACR，對 CKD 的早期篩查/診斷進行相關臨床研究。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入 2016 年 5 月—2017 年 10 月來四川省骨科醫院、綿陽市中心醫院就診的成人受試者 2 131 例，其中男 1 086 例，女 1 045 例，按年齡段分成 3 組：18～39 歲（A 組，n=278）、40～64 歲（B 組，n=1 167）和≥65 歲（C 組，n=686）。納入標準：① 年齡>18 歲；② 門急診所有接受腎臟功能檢查者，包括健康體檢者。排除標準：① 急性腎臟病或急性腎功能不全患者；② 透析患者；③ 合并水腫、胸水、腹水患者，甲狀腺疾病患者；④ 營養不良患者（蛋白質、血尿素低于正常者）；⑤ 表觀殘疾人；⑥ 采血前 1 周內使用抗菌藥物及其增效劑（如甲氧芐啶）或西米替丁使用者。本研究經四川省骨科醫院倫理委員會審批通過（倫理編號：2015-5-8-1），受試者均簽署知情同意書。
1.2 方法
1.2.1 樣本采集
① 血液樣本采集：采用含有分離膠和促凝劑的 Vacutainer?真空采血管（美國 BD 公司）抽取受試者靜脈血約 5.0 mL，待血塊自然收縮后（約 30 min），分離血清，2 h 內用于血清 SCr、CysC 和尿素測定。② 尿液樣本采集：所有受試者在血液采集前后 30 min 內，留取中段晨尿至少 10 mL，用于尿總蛋白、白蛋白和肌酐檢測。尿液留取后 1 h 內送檢，實驗室在 2 h 內完成檢測。若為渾濁尿液樣本，則事先以 3 000 r/min 轉速離心 10 min 后，取上清液檢測。
1.2.2 樣本檢測
① 血清腎功能指標檢測：SCr 用肌氨酸氧化酶法，CysC 用增強免疫比濁法，尿素用脲酶法，在 Hitachi 全自動生化分析儀流水線（日本 Hitachi 公司）檢測，試劑由四川邁克生物科技有限公司提供。根據適用于中國人群的公式[7]計算 eGFR：
［eGFR 單位為 mL/（min·1.73 m2），CysC 單位為 mg/L］。② 尿液腎功能指標檢測：尿白蛋白、總蛋白和肌酐，在 A25 型特定蛋白檢測儀（西班牙 Biosystem 公司）上采用配套試劑檢測，并根據檢測結果計算 PCR 和 ACR。
1.3 CKD 診斷
按照《KDIGO 慢性腎病評價及管理臨床應用指南（2012 版）》診斷標準：① 將 eGFR<60 mL/（min·1.73 m2）定義為 eGFR 異常，ACR≥30 mg/gCr 定義為 ACR 異常；② 凡首診 ACR 異常和（或）eGFR 異常者，告知其在 3 個月后隨訪，并檢測 ACR 和 eGFR，若仍出現 ACR 異常和（或）eGFR 異常，則將此受試者診斷為 CKD（由于技術的原因，其他 CKD 臨床特征表現未納入本研究）；③ 若兩次結果不符合上述標準者，以及首診 ACR<30 mg/gCr 且 eGFR≥60 mL/（min·1.73 m2）者，則排除 CKD，納入非 CKD 組。
1.4 統計學方法
對受試者首診結果數據，采用 SPSS 19.0 和 MedCalc 12.7 軟件進行統計學處理。計量資料以中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間差異分析采用 Mann-Whitney 秩和檢驗；計數資料以例數（百分率）表示，不同年齡段組間比較采用列聯表 χ2 檢驗，兩個年齡段間 CKD 患病率的比較采用兩樣本率的比較；CKD 患者 ACR 和 eGFR 陽性率的差異，采用 Cochran Q 檢驗。各觀察指標在 CKD 中的診斷性能，采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析，其曲線下面積（area under curve，AUC）間的差異采用 Delong 非參數檢驗；約登指數（Youden index，YI）=（靈敏度+特異度）–1，YI 的比較轉換為百分率后采用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 受試者 CKD 患病率
A、B、C 組受試者 CKD 患病率分別為 10.8%、16.4% 和 45.8%，經 χ2 檢驗，3 個年齡組間 CKD 患病率的差異有統計學意義（χ2=233.525，P<0.001），且 C 組>B 組>A 組（Cvs. B：χ2=188.433，P<0.001；Cvs. A：χ2=105.479，P<0.001；Bvs. A：χ2=5.387，P=0.020）。見表 1。此外，經 Cochran Q 檢驗，535 例 CKD 患者中，無論是否年齡分組，ACR 異常率均顯著高于 eGFR 異常率（A 組：Q=13.370，P<0.001；B 組：Q=57.907，P<0.001；C 組：Q=19.022，P<0.001；所有受試者：Q=80.909，P<0.001）。
表1
不同年齡組受試者基本資料與 CKD 的患病率［例（%）］
2.2 受試者首檢腎功能指標水平
2 131 例受試者首檢時尿素、SCr、CysC、eGFR、ACR 和 PCR 結果，經單樣本 Kolmogorov-Smirnov 檢驗，均呈非正態分布（P<0.001）。按年齡和 CKD 診斷分組后，上述腎功能指標水平見表 2。經獨立樣本 Mann-Whitney 秩和檢驗，A、B 和 C 組中上述腎功能指標水平在 CKD 和非 CKD 受試者間的差異均有統計學意義（P<0.05）。
表2
受試者首檢時腎功能指標水平［M（P25，P75）］
2.3 不同年齡組腎功能指標的診斷性能
經 Delong 檢驗顯示，A、B、C 組受試者尿素、SCr、CysC、eGFR、ACR 和 PCR 診斷 CKD 的 ROC 曲線 AUC：① AUCACR 與 AUCPCR 相當（Z=0.493～1.198，均 P>0.05），AUCCysC 與 AUCeGFR 相當（均 Z<0.001，P=1.000），AUC尿素 與 AUCSCr 相當（Z=0.580～1.693，均 P>0.05）；② AUCACR 或 AUCPCR>AUCCysC 或 AUCeGFR（Z=2.815～4.724，均 P<0.05）；③ 除 A 組（Z=0.666～1.693，均 P>0.05）外，其余年齡組 AUCCysC 或 AUCeGFR>AUC尿素 或 AUCSCr（Z=1.937～4.530，均 P<0.05）。此外，比較同一年齡組中各指標在 YI 最大時和推薦界值下的 YI（可反映其診斷正確度）發現，在 A 組僅 ACR 的 YI 差異無統計學意義（χ2=0.001，P=0.989），在 B 組除尿素外各項目的 YI 差異均無統計學意義（χ2=0.000～3.439，均 P>0.05），在 C 組 eGFR（χ2=0.001，P=0.986）、ACR（χ2=0.009，P=0.923）和 PCR（χ2=0.080，P=0.777）的 YI 差異均無統計學意義。見圖 1 和表 3。
圖1
不同年齡段各指標診斷 CKD 的 ROC 曲線
a. A 組；b. B 組；c. C 組
表3
不同年齡段分組各指標在 YI 最大時和推薦界值下的診斷性能
3 討論
眾所周知，傳統的腎功能實驗室檢測指標 SCr 對 CKD 的診斷效能有限[8-9]。但在中國，許多臨床醫生依然習慣用 SCr 來篩查 CKD。針對 SCr 之不足，CysC 被認識，并被 KDIGO 推薦用于 CKD 的診斷與評價[1]。2012 年，KDIGO 指南將 CKD 重新定義為對健康有影響的結構和功能異常超過 3 個月，并重點推薦兩個實驗室量化指標 ACR≥30 mg/gCr 和（或）eGFR<60 mL/（min·1.72 m2）來篩查之[1]。據此指南，我們聯合 ACR、PCR（考慮有的實驗室尚未檢測 ACR）和 eGFR，對診斷中國人群 CKD 的適用性進行了臨床應用評價。
本次試驗連續性納入四川地區不同年齡段的受試者 2 131 例，對其實驗室常用的 6 項腎功能指標水平進行研究后發現，除在 A 組 eGFR、CysC、尿素和 SCr 診斷性能相當外，不論哪個年齡段，各指標對 CKD 的診斷性能：ACR 或 PCR>eGFR 或 CysC>尿素或 SCr（均P<0.05）。并且，當以“YI 最大時”和“推薦界值下”的 YI 值來比較各指標診斷 CKD 的性能差異時發現，僅 ACR 在各年齡段中性能相當（均P>0.05），而 eGFR 和 PCR 僅在 A 組年齡段中診斷性能有差異（均P<0.05）。由此可見，KDIGO 指南推薦實驗室以 ACR 和（或）eGFR 來篩查 CKD，同樣適用于中國人群，特別是中年和老年人群。PCR 雖然沒有列入 KDIGO 診斷標準中，但也是 KDIGO 指南重點推薦的其他指標之一。雖然用 ACR 和 eGFR 檢測來篩查 CKD 的文獻國外報道較多，但在中國，由于 ACR 的基礎檢測項目尿白蛋白的實驗室檢測問題較多，加之絕大多數臨床實驗室沒有報告 eGFR。因此，我們用此二指標對不同年齡段受試者作了 CKD 篩查，從 AUC 和 YI 統計結果顯示，ACR 和 eGFR 對 CKD 的早期診斷性能的確優于傳統的腎功能檢測指標。此外，隨著年齡增長，ACR 和 PCR 對 CKD 的診斷性能為 B 組（0.915、0.914）>A 組（0.885、0.890）>C 組（0.841、0.846），且均高于 eGFR 的診斷性能，說明 CKD 篩查應首選 ACR 或 PCR，但在老年患者中，還應重視其 eGFR 水平的變化。
當以 KDIGO 推薦的實驗室診斷標準 ACR≥30 mg/gCr 和（或）eGFR<60 mL/（min·1.72 m2）超過 3 個月來篩查 CKD 時，本研究結果顯示，隨著年齡增長，CKD 的患病率明顯增高。40 歲以下受試者 CKD 患病率與國內 2012 年發表在 Lancet 的報道一致（10.8%）[2]，同時 40～64 歲受試者 CKD 患病率與國內其他地區報道相近（16.4%）[10-12]，然而 65 歲以上受試者 CKD 患病率則增長為 4 倍以上（45.8%）。雖然 KDIGO 指南指出了青壯年期健康人群的 ACR 水平<10 mg/gCr，eGFR 大約為 125 mL/（min·1.72 m2），但其推薦的診斷標準對其他年齡段的適用性，引發腎病學者熱議。由于隨年齡的增長人的各種臟器功能會發生進行性的生理性減退，我們對本組受試者作了年齡和 eGFR 分布分析，進一步證實隨年齡的增長腎臟濾過可能進行性減退（圖未顯示）。因此，在老年人各種臟器功能進行性減退的情況下，仍與青年和中年人共同使用一套 CKD 判定標準，這是否妥當，已受許多學者質疑。已有學者提出，應建立老年人 CKD 診斷標準，以避免高估老年人的腎臟功能[13-14]。然而，最近有研究報道顯示，持續 10 年糖尿病患者，其 CKD 患病率高達 59.5%[15]。因此，老年人 CKD 患病率高不能簡單地歸因于器官功能生理性減退。由于老年人常伴發有糖尿病、高血壓或代謝綜合征等慢性疾病，此時盡可能地早診斷、早治療慢性疾病所誘發的腎功能損傷，顯得尤其重要。本組受試者中，糖尿病占 14.6%（311/2 131），高血壓占 21.9%（466/2 131），或許其正是導致患者腎小球濾過功能減退，eGFR 降低，進而發生 CKD 的原因之一。
此外，本次研究采用 ROC 曲線分析不同年齡段各指標對 CKD 的診斷性能時發現，除 B 組受試者的 ACR 外，各指標“YI 最大時”的界值，與“推薦界值下”的界值（ACR、PCR 和 eGFR 為 KDIGO 推薦，尿素、SCr 和 CysC 為各自的參考值上限）均有差異。其中，尿素和 SCr 的最佳判斷界值幾乎均在生物參考區間內，臨床應用于 CKD 早期診斷，其目的難以實現，不建議納入，可考慮主要用于疾病的動態監控和預后判斷；而 KDIGO 明確推薦有醫學決定水平的指標共 3 個：ACR、PCR 和 eGFR，本研究發現其最佳判斷界值均在生物參考區間外，但 ACR 和 PCR 低于而 eGFR 高于 KDIGO 推薦的醫學決定水平；對于這三者，實驗室應考慮按年齡劃分，建立自己的醫學決定水平，以減少誤診或漏診率，提高診斷的準確性。
