加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）因其規范的圍手術期管理流程從而減少手術應激和手術并發癥，已在骨科、乳腺外科、心胸外科、胃腸外科、婦科等多個外科領域開展。其通過 10 余年發展，已初見成效。然而，我國骨科 ERAS 的發展仍處于初級階段，研究大多關注的是圍手術期各項目的多學科管理路徑，如何突破現有瓶頸成為促進加速康復進一步發展的關鍵。因此，該文介紹了 ERAS 的起源與發展，分析了骨科 ERAS 在臨床推進中的挑戰與機遇，重點提出了推進骨科加速發展的重要舉措，為推動骨科加速康復的縱深發展提供了新的思路。
引用本文： 陳佳麗, 寧寧, 屈俊宏, 李佩芳. 骨科加速康復外科新視角. 華西醫學, 2018, 33(9): 1068-1072. doi: 10.7507/1002-0179.201809011 復制
通過 10 余年發展，加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）在我國有了較為廣泛的普及和應用。目前，ERAS 已在骨科、乳腺外科、心胸外科、胃腸外科、婦產科等多個外科領域開展，并在減少手術應激及并發癥、縮短住院天數和降低住院費用等方面取得顯著的效果[1]。為促進 ERAS 的進一步發展，有學者總結了 ERAS 開展過程中的不足，發現 ERAS 方案評價標準在臨床應用過程中以減少并發癥和縮短住院日為主，但是對合并高危因素患者，不能簡單以住院時間作為評價加速康復的標準[2]。故近來有學者提出“加強康復外科”的概念，強調 ERAS 應重視患者的康復效果。基于此，本文將概述 ERAS 的起源與發展，分析骨科 ERAS 在臨床推進中的挑戰與機遇，提出推進骨科加速發展的重要舉措，旨在為推動骨科加速康復的縱深發展提供新的思路。
1 概述
1.1 ERAS 的歷史與內涵
ERAS 最早由丹麥學者 Kehlet 教授[3]于 1997 年提出，核心是通過多模式、多途徑、集成綜合的方法來減少創傷及應激反應。Kehlet 教授對 ERAS 最初的定義是以循證醫學證據為基礎，通過一系列圍手術期優化的措施，以減少手術應激及并發癥，達到加速患者術后康復的目的。后經 20 余年的應用與推廣，在 2018 版的《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南》[4]中提出 ERAS 的定義為“以循證醫學證據為基礎，以減少手術病人的生理及心理的創傷應激反應為目的，通過外科、麻醉、護理、營養等多學科協作，對圍手術期處理的臨床路徑予以優化，從而減少圍手術期應激反應及術后并發癥，縮短住院時間，促進病人康復”。
ERAS 是將優化的臨床路徑貫穿于住院前、術前、術中、術后、出院后的完整治療過程，其核心是強調以患者為中心的診療理念。住院前干預包括預康復、不良行為習慣的糾正、合并癥（如糖尿病、高血壓）的防治；手術前干預主要包括術前宣教、術前心理睡眠管理、術前營養支持治療、縮短術前禁食禁飲時間、術前不常規行腸道準備、預防性應用抗菌藥物；術中干預主要包括體溫控制、短效麻醉選擇、限制性補液、微創手術；術后干預措施主要包括多模式鎮痛、早期拔除引流管/尿管、術后盡早恢復經口進食、術后早期下床活動、術后早期功能鍛煉；出院前干預包括出院前評估與指導；出院后干預包括院后動態隨訪與指導。這一系列的舉措都體現了多學科醫護合作下全程全面的細節管理，而醫務工作者在臨床實踐中的價值，也不再僅局限于傳統的手術效果、患者滿意度、醫生滿意度等，更體現在優化臨床診療流程、關注圍手術期各個環節、推動臨床科學研究等。
1.2 ERAS 在臨床中的應用與發展
ERAS 于 1997 年起源于歐洲，最早在結直腸外科中應用。1999 年 Kehlet 和 Mogensen 首次起草了 ERAS 的協議[5]。2 年后，倫敦一個外科學術團隊成立了 ERAS 研究小組[5]，這為 ERAS 的推行及臨床效果評價奠定了基礎。伴隨 ERAS 在其他外科領域如婦科、泌尿外科、胸外科的廣泛開展，首個歐洲 ERAS 合作組織由蘇格蘭、荷蘭、瑞典、挪威和丹麥 5 個北歐國家或地區聯合成立。其后 ERAS 理念在美國及加拿大得到普及，最后得到包括中國、日本、新西蘭、澳大利亞等國家的認可[6]。2010 年在瑞典成立了國際性、多學科的非營利性學術協會—ERAS 學會[5]。該學會的成立，進一步推進了 ERAS 在世界范圍內推廣，加強了 ERAS 在全球的實施，且相繼召開多次國際大會，制定了結直腸切除、胃切除、胰十二指腸切除術等 ERAS 的專家共識與指南[7-10]。目前，英國全民保健系統針對結直腸、骨科、泌尿、婦科及乳腺外科 5 個領域推廣應用 ERAS 理念[11]。
2007 年，南京軍區總醫院黎介壽院士[12]將 ERAS 理念引入中國，開啟了探索符合中國特色的 ERAS 之路。同年，江志偉等[13]發表了國際上第 1 篇胃癌應用 ERAS 的臨床研究，此文后入選歐洲 ERAS 協會發表的國際第 1 部《胃切除加速康復外科專家共識與指南》，表明我國學者在胃癌 ERAS 的研究中獲得了國際認可[14]。2015年，我國成立了 ERAS 協作組，發布了《結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識（2015 版）》[15]，在南京召開了第 1 屆 ERAS 全國大會。這些都表明我國的 ERAS 研究與應用正進入一個快速發展的上升期。后續 ERAS 不斷在婦科、乳腺外科、泌尿外科、胸心外科等領域推廣應用并獲得成功。目前，ERAS 在國內骨科的應用尚處于研究階段，相應的指南也在陸續編制與修訂中[16]。但 ERAS 在關節外科中的應用相對較為成熟。2012 年四川大學華西醫院關節外科開始進行髖、膝關節置換術 ERAS 的臨床研究及應用。2015 年衛生與計劃生育委員會行業科研專項“關節置換術安全性與效果評價”項目組成員，在上海成立關節置換術加速康復協作組，隨后發布了《中國髖、膝關節置換術加速康復—圍術期管理策略專家共識》[17]。之后中國首部骨科 ERAS 專著《現代關節置換術加速康復與圍手術期管理》于 2017 年出版，標志著 ERAS 在骨關節外科取得長足的進步。目前 ERAS 在脊柱骨科、創傷骨科、運動醫學等骨科亞專業相繼開展與深入。
2 骨科 ERAS 在臨床推進中的難點分析
雖然 ERAS 在中國乃至全世界醫療機構如火如荼地開展，但目前在中國推進仍然存在不少壁壘與障礙。
在醫院行政管理層面，目前，對 ERAS 的研究仍停留在“術”（微創技術、限制性輸液及止痛等）的層面，對“法”（管理及流程）的研究尚少[14]。具體表現為：醫院管理滯后，流程、標準固化，不利于踐行 ERAS 流程。此外，醫院人力資源分配仍以一級學科科室分配為主，未按照 ERAS 實施要求在病房層面建立包括固定的外科醫生、營養師、康復師等的多學科診療團隊。人員流動性的增大造成 ERAS 具體措施的執行存在延誤，且在一定程度上阻礙了多學科診療團隊的建設壯大。
各專業醫務人員執行層面，同一醫院的部分醫護人員意識不夠，未能完全接受 ERAS 的理念與標準，尤其是部分麻醉醫生觀念守舊，對 ERAS 推薦的新理念、新標準參與度不夠；部分外科醫生仍重視手術等新技術的應用[18-19]，對患者圍手術期全程全面的細節管理參與度不高。每個學科更加關注自身專業措施，缺少與其他學科之間的交流與協作，在造成過度醫療[2]的同時，阻礙了 ERAS 深度的拓展[20]。參與 ERAS 的醫務人員，更多地關注于院內圍手術期管理，對術前并存疾病管理及術前風險評估和干預重視不夠[2]，同時，缺乏對加速康復作用機制的研究[14]。在 ERAS 方案的推廣過程中，不同單位及不同團隊易忽略疾病或患者的特殊性，理解有偏差或者單位條件不具備時，盲目應用從而導致 ERAS 效果不佳[21]，影響 ERAS 的推廣。
患者參與層面，ERAS 提倡治療過程中的“個性化”和“人性化”，“個性化”是指圍手術期管理需求因人而異，“人性化”是指預防、治療與康復并重[18]。要實現此目標，就要充分發揮患者在診療過程中的作用。目前，醫患間醫療信息的長期不對等，致使患者對醫護信任度搖擺不定，出現遵醫行為過度或不足的現象，致使部分患者及其家屬對 ERAS 的依從性差，從而影響 ERAS 的臨床效果[22]。
政府支持層面，政府的支持對 ERAS 的推廣發揮著至關重要的作用，英國及加拿大兩國已在國家政府層面主導這一理念的推廣及應用[14]。在我國，全國政協委員馮丹龍女士于 2015 年向全國政協代表大會提出提案—《實施加速康復外科提升醫療服務品質》，此提案獲得了國家衛生和計劃生育委員會的積極批復：在適當的時間選擇適當的醫院推廣應用 ERAS[14]。還需要更多的研究證據以獲得國家更多的政策支持，為 ERAS 的發展創建更大的平臺與空間。
3 骨科在加速康復中的新機遇
2016 年 12 月，首屆“加速康復外科（ERAS）西湖論壇暨中國醫師協會外科分會 ERAS 專家委員會”成立大會召開。王偉林主任委員在會上表示：“國內 ERAS 發展地域、學科差距很大，我們的當務之急是建立最權威的 ERAS 指南和標準”，同時提出打造“五個一”工程的愿景，包括：出版一本 ERAS 的專著，作為醫學教育和指導臨床醫生的教科書、指導書；創刊一本 ERAS 學術雜志，成為 ERAS 臨床研究、學術進展交流的權威期刊；搭建一個 ERAS 微信公眾平臺，發布國內外最新 ERAS 資訊與前沿信息；建設一個 ERAS 專業網站，匯集全國熱衷 ERAS 醫務工作者信息交流之家；搭建一個 ERAS 創新云平臺，醫工信結合，利用互聯網醫院，云數據共享，實現患者云端管理和互聯網醫院隨訪[23]。由此可以看出，在 ERAS 發展的時代巨浪推動下，醫療護理工作的內容已發生了翻天覆地的改變，除了傳統的打針輸液、常規手術治療外，ERAS 還要求院前管理、術前預康復、圍手術期應激管理、院后隨訪管理等全程化、專業化、細節化的管理。這就要求加強骨科人才培養與梯隊建設；爭取創造有利條件，積極支持繼續教育；鼓勵學術研究，撰寫發表科研論文；同時改變傳統模式，創建新模式去適應新的時代挑戰。
4 骨科推進加速康復建設進程舉措
推進加速康復建設進程應抓契機，即在學科發展與醫療模式改革的壓力面前，利用高效能的協作團隊，將壓力轉化為動力，通過理清圍手術期重點環節，經過循證等二次研究，梳理出骨科 ERAS 模塊，即健康教育、營養支持、血栓防控、體液管理、疼痛管理、傷口管理、管道管理、康復訓練、心理支持、睡眠管理等十大重點模塊。在此基礎上，組建不同的項目管理團隊，負責相關舉措的實施。同時邀請多學科的專家參與指導，構建包括骨科醫療、護理、康復師、營養師、麻醉師等跨學科合作團隊，明確各學科間的責權，避免在位而無作為。積極改革傳統醫療工作模式，為患者提供“六個一”的加速康復工作模式，具體如下。
4.1 “一站式”的快捷術前準備
通過整合資源、優化流程，在院前門診為患者提供包括預康復、麻醉評估、并存疾病管理在內的 ERAS 院前聯合門診，達到通過多科合作，提升工作效率的目的。其中，預康復主要包括以下 4 個方面：① 患者營養支持，糾正營養不良或肥胖；② 體能康復訓練，骨科醫生及康復師在門診通過評定患者身體機能與檢查損傷后，個體化指導患者利用康復訓練和體能訓練的手段與方法，促進患者體能康復；③ 精神緩解，骨科護士在門診利用量表篩查患者是否存在心理睡眠問題[24-25]，對于屬于高危的患者及時給予護理干預或邀請心理衛生中心專家進行疏導治療；④ 行為干預，糾正患者不良生活行為習慣，如戒煙限酒。麻醉評估主要是骨科醫生與患者在門診決定手術后，由麻醉醫生在門診對患者進行麻醉風險評估，并根據患者情況對患者采用主動個體化鎮痛、麻醉教育與麻醉指導等。并存疾病的管理主要圍繞高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥的篩查與控制。
4.2 “一序列”的優化技術保障
引進與采用當前最新最優的科學技術，以保障患者圍手術期安全。如血栓防控方面[26-27]，在確診患者無血栓的前提下，對患者使用間歇充氣加壓裝置、神經肌肉刺激器；營養管理方面常規使用針對骨科患者研制的圍手術期營養制劑[28-29]，積極對患者篩查評估，發現存在營養不良后及時邀請營養師介入，進行腸內腸外營養支持等；術中可采用數字機器人手術，以縮短手術時間，減少手術創傷，采用主被動保溫技術，減少手術應激。
4.3 “一體化”的工作流程改善
設立具有醫學背景知識的專職個案管理師，對患者進行包括入院預約登記、計劃入院、協調手術排程、院中病案管理、出院后復診提醒與院后隨訪資料收集等全程連續管理，以確保患者從院前到院后六大環節的照護均無缺失。同時，對于傳統手術排程時間不準確的老問題，可利用現有的信息技術，優化手術排程系統，實現病房與手術室間的信息實時共享，按計劃準時開臺，以保障患者執行術前飲食計劃后的麻醉安全，達到成本可控。
4.4 “一鏈式”的延續居家照護
包括構建專業化的隨訪團隊，設立專職化的隨訪教練，對患者進行標準化的隨訪教育，執行科學化的隨訪管理。同時做好定人、定時、定內容、定形式的“四定”管理和相關質量控制。最終形成制度與流程，逐步建立隨訪中心以確保醫療安全，在分級診療制度下真正做到雙向轉診綠色通道，聯動包容共建聯盟醫院發展之路。
4.5 “一鍵式”的信息系統管理
考慮目前中國社區康復資源欠缺，患者出院后優質醫療資源可及性差，故需籌建基于醫療 APP 與云數據庫的醫院-家庭（H2H）健康管理中心，以便開展多模式的健康教育，利于健康管理師與患者的在線互動，及時解決院外突發意外事件，同時為大數據時代背景下的醫學健康管理數據庫建設添磚加瓦。
4.6 “一系列”的骨科人才培養
ERAS 多學科團隊模式以患者為中心，外科醫師、麻醉醫師、病房護士、手術室護士、營養師、臨床藥師、心理咨詢師及相關學科共同參與。在運行過程中，要注重專業的匹配性、整體的互補性、信息的互動性；各學科職責明確，各司其職[20]。因此，要加強團隊培訓，不斷提升專業人員的專業水平。與此同時，護理涉及圍手術期管理的各個環節，要加強項目制、專科護理人才培養，與各學科醫生對接，更專業地為患者服務。此外，還要將研究成果編寫進共識、教材，及時更新教學內容，將 ERAS 的最新研究成果應用到本科及研究生教學中。
5 結語
ERAS 顛覆了傳統的外科醫療護理常規，建立了基于 ERAS 的新標準與新路徑，使得醫療質量管理貫穿于臨床服務的全過程；誕生了一系列醫學新技術、新理念；拓展了醫療質量的內涵，即在重視診療質量的同時，強調患者滿意度、醫療工作效率、醫療技術經濟效果、成本效益指標以及醫療的連續性和系統性等。然而，我國骨科 ERAS 的發展仍處于初級階段[16]，在未來的發展中，應深入開展 ERAS 降低骨科患者圍手術期應激反應的機制研究，關注患者術前并存疾病，破除固有思維與習慣的壁壘，促進骨科加速康復的縱深發展。
通過 10 余年發展，加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）在我國有了較為廣泛的普及和應用。目前，ERAS 已在骨科、乳腺外科、心胸外科、胃腸外科、婦產科等多個外科領域開展，并在減少手術應激及并發癥、縮短住院天數和降低住院費用等方面取得顯著的效果[1]。為促進 ERAS 的進一步發展，有學者總結了 ERAS 開展過程中的不足，發現 ERAS 方案評價標準在臨床應用過程中以減少并發癥和縮短住院日為主，但是對合并高危因素患者，不能簡單以住院時間作為評價加速康復的標準[2]。故近來有學者提出“加強康復外科”的概念，強調 ERAS 應重視患者的康復效果。基于此，本文將概述 ERAS 的起源與發展，分析骨科 ERAS 在臨床推進中的挑戰與機遇，提出推進骨科加速發展的重要舉措，旨在為推動骨科加速康復的縱深發展提供新的思路。
1 概述
1.1 ERAS 的歷史與內涵
ERAS 最早由丹麥學者 Kehlet 教授[3]于 1997 年提出，核心是通過多模式、多途徑、集成綜合的方法來減少創傷及應激反應。Kehlet 教授對 ERAS 最初的定義是以循證醫學證據為基礎，通過一系列圍手術期優化的措施，以減少手術應激及并發癥，達到加速患者術后康復的目的。后經 20 余年的應用與推廣，在 2018 版的《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南》[4]中提出 ERAS 的定義為“以循證醫學證據為基礎，以減少手術病人的生理及心理的創傷應激反應為目的，通過外科、麻醉、護理、營養等多學科協作，對圍手術期處理的臨床路徑予以優化，從而減少圍手術期應激反應及術后并發癥，縮短住院時間，促進病人康復”。
ERAS 是將優化的臨床路徑貫穿于住院前、術前、術中、術后、出院后的完整治療過程，其核心是強調以患者為中心的診療理念。住院前干預包括預康復、不良行為習慣的糾正、合并癥（如糖尿病、高血壓）的防治；手術前干預主要包括術前宣教、術前心理睡眠管理、術前營養支持治療、縮短術前禁食禁飲時間、術前不常規行腸道準備、預防性應用抗菌藥物；術中干預主要包括體溫控制、短效麻醉選擇、限制性補液、微創手術；術后干預措施主要包括多模式鎮痛、早期拔除引流管/尿管、術后盡早恢復經口進食、術后早期下床活動、術后早期功能鍛煉；出院前干預包括出院前評估與指導；出院后干預包括院后動態隨訪與指導。這一系列的舉措都體現了多學科醫護合作下全程全面的細節管理，而醫務工作者在臨床實踐中的價值，也不再僅局限于傳統的手術效果、患者滿意度、醫生滿意度等，更體現在優化臨床診療流程、關注圍手術期各個環節、推動臨床科學研究等。
1.2 ERAS 在臨床中的應用與發展
ERAS 于 1997 年起源于歐洲，最早在結直腸外科中應用。1999 年 Kehlet 和 Mogensen 首次起草了 ERAS 的協議[5]。2 年后，倫敦一個外科學術團隊成立了 ERAS 研究小組[5]，這為 ERAS 的推行及臨床效果評價奠定了基礎。伴隨 ERAS 在其他外科領域如婦科、泌尿外科、胸外科的廣泛開展，首個歐洲 ERAS 合作組織由蘇格蘭、荷蘭、瑞典、挪威和丹麥 5 個北歐國家或地區聯合成立。其后 ERAS 理念在美國及加拿大得到普及，最后得到包括中國、日本、新西蘭、澳大利亞等國家的認可[6]。2010 年在瑞典成立了國際性、多學科的非營利性學術協會—ERAS 學會[5]。該學會的成立，進一步推進了 ERAS 在世界范圍內推廣，加強了 ERAS 在全球的實施，且相繼召開多次國際大會，制定了結直腸切除、胃切除、胰十二指腸切除術等 ERAS 的專家共識與指南[7-10]。目前，英國全民保健系統針對結直腸、骨科、泌尿、婦科及乳腺外科 5 個領域推廣應用 ERAS 理念[11]。
2007 年，南京軍區總醫院黎介壽院士[12]將 ERAS 理念引入中國，開啟了探索符合中國特色的 ERAS 之路。同年，江志偉等[13]發表了國際上第 1 篇胃癌應用 ERAS 的臨床研究，此文后入選歐洲 ERAS 協會發表的國際第 1 部《胃切除加速康復外科專家共識與指南》，表明我國學者在胃癌 ERAS 的研究中獲得了國際認可[14]。2015年，我國成立了 ERAS 協作組，發布了《結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識（2015 版）》[15]，在南京召開了第 1 屆 ERAS 全國大會。這些都表明我國的 ERAS 研究與應用正進入一個快速發展的上升期。后續 ERAS 不斷在婦科、乳腺外科、泌尿外科、胸心外科等領域推廣應用并獲得成功。目前，ERAS 在國內骨科的應用尚處于研究階段，相應的指南也在陸續編制與修訂中[16]。但 ERAS 在關節外科中的應用相對較為成熟。2012 年四川大學華西醫院關節外科開始進行髖、膝關節置換術 ERAS 的臨床研究及應用。2015 年衛生與計劃生育委員會行業科研專項“關節置換術安全性與效果評價”項目組成員，在上海成立關節置換術加速康復協作組，隨后發布了《中國髖、膝關節置換術加速康復—圍術期管理策略專家共識》[17]。之后中國首部骨科 ERAS 專著《現代關節置換術加速康復與圍手術期管理》于 2017 年出版，標志著 ERAS 在骨關節外科取得長足的進步。目前 ERAS 在脊柱骨科、創傷骨科、運動醫學等骨科亞專業相繼開展與深入。
2 骨科 ERAS 在臨床推進中的難點分析
雖然 ERAS 在中國乃至全世界醫療機構如火如荼地開展，但目前在中國推進仍然存在不少壁壘與障礙。
在醫院行政管理層面，目前，對 ERAS 的研究仍停留在“術”（微創技術、限制性輸液及止痛等）的層面，對“法”（管理及流程）的研究尚少[14]。具體表現為：醫院管理滯后，流程、標準固化，不利于踐行 ERAS 流程。此外，醫院人力資源分配仍以一級學科科室分配為主，未按照 ERAS 實施要求在病房層面建立包括固定的外科醫生、營養師、康復師等的多學科診療團隊。人員流動性的增大造成 ERAS 具體措施的執行存在延誤，且在一定程度上阻礙了多學科診療團隊的建設壯大。
各專業醫務人員執行層面，同一醫院的部分醫護人員意識不夠，未能完全接受 ERAS 的理念與標準，尤其是部分麻醉醫生觀念守舊，對 ERAS 推薦的新理念、新標準參與度不夠；部分外科醫生仍重視手術等新技術的應用[18-19]，對患者圍手術期全程全面的細節管理參與度不高。每個學科更加關注自身專業措施，缺少與其他學科之間的交流與協作，在造成過度醫療[2]的同時，阻礙了 ERAS 深度的拓展[20]。參與 ERAS 的醫務人員，更多地關注于院內圍手術期管理，對術前并存疾病管理及術前風險評估和干預重視不夠[2]，同時，缺乏對加速康復作用機制的研究[14]。在 ERAS 方案的推廣過程中，不同單位及不同團隊易忽略疾病或患者的特殊性，理解有偏差或者單位條件不具備時，盲目應用從而導致 ERAS 效果不佳[21]，影響 ERAS 的推廣。
患者參與層面，ERAS 提倡治療過程中的“個性化”和“人性化”，“個性化”是指圍手術期管理需求因人而異，“人性化”是指預防、治療與康復并重[18]。要實現此目標，就要充分發揮患者在診療過程中的作用。目前，醫患間醫療信息的長期不對等，致使患者對醫護信任度搖擺不定，出現遵醫行為過度或不足的現象，致使部分患者及其家屬對 ERAS 的依從性差，從而影響 ERAS 的臨床效果[22]。
政府支持層面，政府的支持對 ERAS 的推廣發揮著至關重要的作用，英國及加拿大兩國已在國家政府層面主導這一理念的推廣及應用[14]。在我國，全國政協委員馮丹龍女士于 2015 年向全國政協代表大會提出提案—《實施加速康復外科提升醫療服務品質》，此提案獲得了國家衛生和計劃生育委員會的積極批復：在適當的時間選擇適當的醫院推廣應用 ERAS[14]。還需要更多的研究證據以獲得國家更多的政策支持，為 ERAS 的發展創建更大的平臺與空間。
3 骨科在加速康復中的新機遇
2016 年 12 月，首屆“加速康復外科（ERAS）西湖論壇暨中國醫師協會外科分會 ERAS 專家委員會”成立大會召開。王偉林主任委員在會上表示：“國內 ERAS 發展地域、學科差距很大，我們的當務之急是建立最權威的 ERAS 指南和標準”，同時提出打造“五個一”工程的愿景，包括：出版一本 ERAS 的專著，作為醫學教育和指導臨床醫生的教科書、指導書；創刊一本 ERAS 學術雜志，成為 ERAS 臨床研究、學術進展交流的權威期刊；搭建一個 ERAS 微信公眾平臺，發布國內外最新 ERAS 資訊與前沿信息；建設一個 ERAS 專業網站，匯集全國熱衷 ERAS 醫務工作者信息交流之家；搭建一個 ERAS 創新云平臺，醫工信結合，利用互聯網醫院，云數據共享，實現患者云端管理和互聯網醫院隨訪[23]。由此可以看出，在 ERAS 發展的時代巨浪推動下，醫療護理工作的內容已發生了翻天覆地的改變，除了傳統的打針輸液、常規手術治療外，ERAS 還要求院前管理、術前預康復、圍手術期應激管理、院后隨訪管理等全程化、專業化、細節化的管理。這就要求加強骨科人才培養與梯隊建設；爭取創造有利條件，積極支持繼續教育；鼓勵學術研究，撰寫發表科研論文；同時改變傳統模式，創建新模式去適應新的時代挑戰。
4 骨科推進加速康復建設進程舉措
推進加速康復建設進程應抓契機，即在學科發展與醫療模式改革的壓力面前，利用高效能的協作團隊，將壓力轉化為動力，通過理清圍手術期重點環節，經過循證等二次研究，梳理出骨科 ERAS 模塊，即健康教育、營養支持、血栓防控、體液管理、疼痛管理、傷口管理、管道管理、康復訓練、心理支持、睡眠管理等十大重點模塊。在此基礎上，組建不同的項目管理團隊，負責相關舉措的實施。同時邀請多學科的專家參與指導，構建包括骨科醫療、護理、康復師、營養師、麻醉師等跨學科合作團隊，明確各學科間的責權，避免在位而無作為。積極改革傳統醫療工作模式，為患者提供“六個一”的加速康復工作模式，具體如下。
4.1 “一站式”的快捷術前準備
通過整合資源、優化流程，在院前門診為患者提供包括預康復、麻醉評估、并存疾病管理在內的 ERAS 院前聯合門診，達到通過多科合作，提升工作效率的目的。其中，預康復主要包括以下 4 個方面：① 患者營養支持，糾正營養不良或肥胖；② 體能康復訓練，骨科醫生及康復師在門診通過評定患者身體機能與檢查損傷后，個體化指導患者利用康復訓練和體能訓練的手段與方法，促進患者體能康復；③ 精神緩解，骨科護士在門診利用量表篩查患者是否存在心理睡眠問題[24-25]，對于屬于高危的患者及時給予護理干預或邀請心理衛生中心專家進行疏導治療；④ 行為干預，糾正患者不良生活行為習慣，如戒煙限酒。麻醉評估主要是骨科醫生與患者在門診決定手術后，由麻醉醫生在門診對患者進行麻醉風險評估，并根據患者情況對患者采用主動個體化鎮痛、麻醉教育與麻醉指導等。并存疾病的管理主要圍繞高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥的篩查與控制。
4.2 “一序列”的優化技術保障
引進與采用當前最新最優的科學技術，以保障患者圍手術期安全。如血栓防控方面[26-27]，在確診患者無血栓的前提下，對患者使用間歇充氣加壓裝置、神經肌肉刺激器；營養管理方面常規使用針對骨科患者研制的圍手術期營養制劑[28-29]，積極對患者篩查評估，發現存在營養不良后及時邀請營養師介入，進行腸內腸外營養支持等；術中可采用數字機器人手術，以縮短手術時間，減少手術創傷，采用主被動保溫技術，減少手術應激。
4.3 “一體化”的工作流程改善
設立具有醫學背景知識的專職個案管理師，對患者進行包括入院預約登記、計劃入院、協調手術排程、院中病案管理、出院后復診提醒與院后隨訪資料收集等全程連續管理，以確保患者從院前到院后六大環節的照護均無缺失。同時，對于傳統手術排程時間不準確的老問題，可利用現有的信息技術，優化手術排程系統，實現病房與手術室間的信息實時共享，按計劃準時開臺，以保障患者執行術前飲食計劃后的麻醉安全，達到成本可控。
4.4 “一鏈式”的延續居家照護
包括構建專業化的隨訪團隊，設立專職化的隨訪教練，對患者進行標準化的隨訪教育，執行科學化的隨訪管理。同時做好定人、定時、定內容、定形式的“四定”管理和相關質量控制。最終形成制度與流程，逐步建立隨訪中心以確保醫療安全，在分級診療制度下真正做到雙向轉診綠色通道，聯動包容共建聯盟醫院發展之路。
4.5 “一鍵式”的信息系統管理
考慮目前中國社區康復資源欠缺，患者出院后優質醫療資源可及性差，故需籌建基于醫療 APP 與云數據庫的醫院-家庭（H2H）健康管理中心，以便開展多模式的健康教育，利于健康管理師與患者的在線互動，及時解決院外突發意外事件，同時為大數據時代背景下的醫學健康管理數據庫建設添磚加瓦。
4.6 “一系列”的骨科人才培養
ERAS 多學科團隊模式以患者為中心，外科醫師、麻醉醫師、病房護士、手術室護士、營養師、臨床藥師、心理咨詢師及相關學科共同參與。在運行過程中，要注重專業的匹配性、整體的互補性、信息的互動性；各學科職責明確，各司其職[20]。因此，要加強團隊培訓，不斷提升專業人員的專業水平。與此同時，護理涉及圍手術期管理的各個環節，要加強項目制、專科護理人才培養，與各學科醫生對接，更專業地為患者服務。此外，還要將研究成果編寫進共識、教材，及時更新教學內容，將 ERAS 的最新研究成果應用到本科及研究生教學中。
5 結語
ERAS 顛覆了傳統的外科醫療護理常規，建立了基于 ERAS 的新標準與新路徑，使得醫療質量管理貫穿于臨床服務的全過程；誕生了一系列醫學新技術、新理念；拓展了醫療質量的內涵，即在重視診療質量的同時，強調患者滿意度、醫療工作效率、醫療技術經濟效果、成本效益指標以及醫療的連續性和系統性等。然而，我國骨科 ERAS 的發展仍處于初級階段[16]，在未來的發展中，應深入開展 ERAS 降低骨科患者圍手術期應激反應的機制研究，關注患者術前并存疾病，破除固有思維與習慣的壁壘，促進骨科加速康復的縱深發展。