病例介紹　患者，女，77 歲。因“雙眼無痛性視力下降 2 年”于 2018 年 5 月 7 日入院。術前眼科專科檢查：右眼視力 0.15，左眼視力 0.3，雙眼角膜透明，晶狀體皮質及核部分混濁，混濁分級Ⅲ級，眼底視網膜平伏，淚道沖洗通暢。眼壓正常。術前血常規、肝腎功能等基本血液檢查未見明顯異常，無白內障手術禁忌。既往史：30 年前診斷“貧血”“全血細胞減少”，未進一步診治；高血壓病史 10 余年，規律服用藥物控制可；2 年前于我院診斷多發性骨髓瘤，同期有輸血史，未規律治療及隨訪。于 2018 年 5 月 9 日在我院行右眼白內障超聲乳化+人工晶狀體植入術，手術順利，次日出院。出院時眼科專科檢查：右眼視力 1.0，左眼視力 0.3，角膜透明，結膜輕度充血，人工晶狀體位正，余（–）。出院后常規給予妥布霉素地塞米松滴眼液 4 次/d，雙氯芬酸鈉滴眼液 4 次/d 點右眼，囑門診復查。出院后 2 d 患者因右眼視力下降伴疼痛收入院。入院后眼科專科檢查：右眼視力光感，左眼視力 0.3，右眼球結膜水腫，角膜水腫，前房 3CT，房水閃輝（++），下方見積膿 1 mm，虹膜紋理清晰，瞳孔圓，直徑約 3 mm，對光反射遲鈍，人工晶狀體位正，眼后段窺不清，左眼晶狀體混濁，余無特殊。右眼眼壓 20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼眼壓 13 mm Hg。B 型超聲提示右眼玻璃體混濁，考慮右眼急性感染性眼內炎。入院后急查血常規未見明顯異常，急診下行右眼前房灌洗+玻璃體切除聯合玻璃體腔注藥術，術中發現玻璃體腔以前段混濁為主，上方及顳側周邊視網膜可見少許散在出血點，視網膜平伏。術中玻璃體腔注入 10 g/L 萬古霉素 0.1 mg+20 g/L 頭孢他啶 0.1 mg，考慮患者視網膜情況尚可，玻璃體腔保留無菌空氣未植入硅油，術中抽取玻璃體液送細菌培養。術后依據感染性眼內炎診療指南，在細菌結果培養之前，經驗性給予廣譜抗生素抗感染（萬古霉素 1 000 mg 每 12 小時 1 次及頭孢他啶 1 g 每 8 小時 1 次）聯合局部抗炎眼藥水治療。術后第 1 天眼科專科檢查：右眼視力手動/眼前，光定位準，右眼角膜水腫，后彈力層皺褶，前房少許成形滲出，積膿約 2 mm，瞳孔圓，直徑約 4 mm，對光反射遲鈍，人工晶狀體位正，模糊可見玻璃體腔約 80% 氣體。右眼眼壓 7 mm Hg。術后請血液科會診完善檢查：免疫球蛋白 G（immunoglobulin G，IgG） 60.4 g/L，免疫球蛋白 A 0.25 g/L，免疫球蛋白 M 0.172 g/L，Lambda 輕鏈 16.9 g/L，血 B2 微球蛋白 11.05 mg/L，血清蛋白電泳見 M 蛋白峰，血清免疫固定電泳見單克隆免疫球蛋白類型為 IgG-λ 型，骨髓象：增生活躍，漿細胞 35%，尿本周蛋白陽性，檢查結果提示免疫功能低下。術后 2 d 玻璃體腔細菌培養為革蘭陽性球菌：金黃色葡萄球菌。術后復查血常規、肝腎功能等血液檢查未見明顯異常。術后復查 B 型超聲：玻璃體腔混濁，可疑脈絡膜脫離，予以曲安奈德球周注射，減輕炎癥反應，靜脈滴注地塞米松磷酸鈉注射液 1.0 g 1 次/d 抗炎治療。術后 2 個月門診復查：右眼視力 0.5，光定位準，角膜透明，前房軸深正常，瞳孔圓，直徑約 3 mm，對光反射靈敏，人工晶狀體位正，玻璃體腔未見明顯異常，視網膜平伏。右眼眼壓 15 mm Hg。長期門診隨訪。

討論　白內障術后急性感染眼內炎是指發生在白內障術后 6 周以內的眼內液或眼內組織的炎癥反應，其發生率約為 0.13%^[1]，是白內障術后最嚴重的眼病并發癥之一。主要臨床表現為視力突然驟降、前房積膿、玻璃體混濁等。主要致病菌分為真菌和細菌。在我國，該病最常見的致病細菌是革蘭陽性表皮葡萄球菌（占 30%～80%）和金黃色葡萄球菌（占 10%～20%）^[2]。若診斷或治療不及時，其對視力損害影響極大，甚至導致眼球喪失。

多發性骨髓瘤是漿細胞的不正常增生進而侵犯骨髓的一種惡性腫瘤，骨髓中異常增生的漿細胞分泌單克隆免疫球蛋白及其片段導致靶器官受損^[3]。由于 T 細胞功能受損，機體正常多克隆免疫球蛋白合成減少，無免疫活性的 M-蛋白分子增多，外周血細胞因子如 B 細胞、白細胞介素-6 和白細胞介素-4 等異常對正常的免疫球蛋白的生成抑制，導致機體免疫功能受損，缺乏對細菌及真菌等致病菌侵襲的抵御能力，臨床上易發生感染。研究報道多發性骨髓瘤可累及角膜、結膜、葡萄膜、視網膜以及視神經等幾乎全部眼球組織^[4]。本例患者玻璃體液細菌培養陽性，可排除腫瘤本身對眼球的侵犯。高磊等^[5]曾報道 1 例男性多發性骨髓瘤患者因反復發熱并發內源性眼內炎后行玻璃體切除術，患者術后視力恢復可。Maisel 等^[6]曾報道 1 例以眼部炎癥為主的 87 歲女性骨髓瘤患者，最終行眼球摘除。Park 等^[7]曾報道 1 例 40 歲男子因治療多發性骨髓瘤期間并發曲霉菌眼內炎。雖未查及文獻有關多發性骨髓瘤白內障術后眼內炎并發癥者，但上述報道證明多發性骨髓瘤因其自身免疫力下降可并發眼內炎。

本例患者術前檢查雖無白內障手術禁忌，但患者系多發性骨髓瘤患者，常出現粒細胞缺乏，所以不能以外周血白細胞和中性粒細胞比例來評估患者的免疫功能，盡管白細胞數目在正常范圍，但免疫功能已嚴重受損，術前未詳細了解多發性骨髓瘤這一疾病的特征，未詳細追問患者病史。另外，該患者長年服用雷那度胺化療藥物及糖皮質激素，可導致骨髓進一步受到抑制，降低機體免疫力，增加感染風險，特別是對于高齡患者，感染風險更高。本例患者白內障術后感染性眼內炎發展迅速，及時給予玻璃體切割手術聯合敏感抗生素治療后感染得到控制，視力顯著提高。因此，免疫力低下等腫瘤患者并不是白內障的手術禁忌。但是，該案例提示作為臨床醫師，針對這類患免疫力低下疾病、全身基礎疾病多的患者，要全面分析其臨床資料，詳細追問病史及完善全身疾病相關術前檢查，提高警惕，必要時術前術后預防性使用抗生素。目前，雖前房注射抗生素預防在全世界范圍內尚未達成一致^[8]，但研究表明，前房注射頭孢呋辛可使眼內炎發生率明顯降低^[9]，所以遇此類免疫力低下患者術后可給予前房注射抗生素預防感染。這對減輕患者痛苦及經濟負擔，減少醫患矛盾發生均有重要意義。

另外，本案例中，我們在玻璃體切除術后未植入硅油，術后曾因玻璃體混濁眼底窺不見而擔心發生視網膜脫離，但在治療過程中 B 型超聲監測未發現視網膜脫離，術后 1 周感染就得到控制。本病例治療的成功提示我們在感染性眼內炎玻璃體切除術后硅油植入并非是必須的，只要在感染早期，視網膜解剖結構未受到明顯影響的情況下及時手術看來也是可行的。而且水化的玻璃體腔藥物濃度比油狀的玻璃體腔更容易達到抑菌的水平。但這僅僅只是個案報道，尚需在臨床上得到更多病例的驗證。

病例介紹　患者，女，77 歲。因“雙眼無痛性視力下降 2 年”于 2018 年 5 月 7 日入院。術前眼科專科檢查：右眼視力 0.15，左眼視力 0.3，雙眼角膜透明，晶狀體皮質及核部分混濁，混濁分級Ⅲ級，眼底視網膜平伏，淚道沖洗通暢。眼壓正常。術前血常規、肝腎功能等基本血液檢查未見明顯異常，無白內障手術禁忌。既往史：30 年前診斷“貧血”“全血細胞減少”，未進一步診治；高血壓病史 10 余年，規律服用藥物控制可；2 年前于我院診斷多發性骨髓瘤，同期有輸血史，未規律治療及隨訪。于 2018 年 5 月 9 日在我院行右眼白內障超聲乳化+人工晶狀體植入術，手術順利，次日出院。出院時眼科專科檢查：右眼視力 1.0，左眼視力 0.3，角膜透明，結膜輕度充血，人工晶狀體位正，余（–）。出院后常規給予妥布霉素地塞米松滴眼液 4 次/d，雙氯芬酸鈉滴眼液 4 次/d 點右眼，囑門診復查。出院后 2 d 患者因右眼視力下降伴疼痛收入院。入院后眼科專科檢查：右眼視力光感，左眼視力 0.3，右眼球結膜水腫，角膜水腫，前房 3CT，房水閃輝（++），下方見積膿 1 mm，虹膜紋理清晰，瞳孔圓，直徑約 3 mm，對光反射遲鈍，人工晶狀體位正，眼后段窺不清，左眼晶狀體混濁，余無特殊。右眼眼壓 20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼眼壓 13 mm Hg。B 型超聲提示右眼玻璃體混濁，考慮右眼急性感染性眼內炎。入院后急查血常規未見明顯異常，急診下行右眼前房灌洗+玻璃體切除聯合玻璃體腔注藥術，術中發現玻璃體腔以前段混濁為主，上方及顳側周邊視網膜可見少許散在出血點，視網膜平伏。術中玻璃體腔注入 10 g/L 萬古霉素 0.1 mg+20 g/L 頭孢他啶 0.1 mg，考慮患者視網膜情況尚可，玻璃體腔保留無菌空氣未植入硅油，術中抽取玻璃體液送細菌培養。術后依據感染性眼內炎診療指南，在細菌結果培養之前，經驗性給予廣譜抗生素抗感染（萬古霉素 1 000 mg 每 12 小時 1 次及頭孢他啶 1 g 每 8 小時 1 次）聯合局部抗炎眼藥水治療。術后第 1 天眼科專科檢查：右眼視力手動/眼前，光定位準，右眼角膜水腫，后彈力層皺褶，前房少許成形滲出，積膿約 2 mm，瞳孔圓，直徑約 4 mm，對光反射遲鈍，人工晶狀體位正，模糊可見玻璃體腔約 80% 氣體。右眼眼壓 7 mm Hg。術后請血液科會診完善檢查：免疫球蛋白 G（immunoglobulin G，IgG） 60.4 g/L，免疫球蛋白 A 0.25 g/L，免疫球蛋白 M 0.172 g/L，Lambda 輕鏈 16.9 g/L，血 B2 微球蛋白 11.05 mg/L，血清蛋白電泳見 M 蛋白峰，血清免疫固定電泳見單克隆免疫球蛋白類型為 IgG-λ 型，骨髓象：增生活躍，漿細胞 35%，尿本周蛋白陽性，檢查結果提示免疫功能低下。術后 2 d 玻璃體腔細菌培養為革蘭陽性球菌：金黃色葡萄球菌。術后復查血常規、肝腎功能等血液檢查未見明顯異常。術后復查 B 型超聲：玻璃體腔混濁，可疑脈絡膜脫離，予以曲安奈德球周注射，減輕炎癥反應，靜脈滴注地塞米松磷酸鈉注射液 1.0 g 1 次/d 抗炎治療。術后 2 個月門診復查：右眼視力 0.5，光定位準，角膜透明，前房軸深正常，瞳孔圓，直徑約 3 mm，對光反射靈敏，人工晶狀體位正，玻璃體腔未見明顯異常，視網膜平伏。右眼眼壓 15 mm Hg。長期門診隨訪。

討論　白內障術后急性感染眼內炎是指發生在白內障術后 6 周以內的眼內液或眼內組織的炎癥反應，其發生率約為 0.13%^[1]，是白內障術后最嚴重的眼病并發癥之一。主要臨床表現為視力突然驟降、前房積膿、玻璃體混濁等。主要致病菌分為真菌和細菌。在我國，該病最常見的致病細菌是革蘭陽性表皮葡萄球菌（占 30%～80%）和金黃色葡萄球菌（占 10%～20%）^[2]。若診斷或治療不及時，其對視力損害影響極大，甚至導致眼球喪失。

多發性骨髓瘤是漿細胞的不正常增生進而侵犯骨髓的一種惡性腫瘤，骨髓中異常增生的漿細胞分泌單克隆免疫球蛋白及其片段導致靶器官受損^[3]。由于 T 細胞功能受損，機體正常多克隆免疫球蛋白合成減少，無免疫活性的 M-蛋白分子增多，外周血細胞因子如 B 細胞、白細胞介素-6 和白細胞介素-4 等異常對正常的免疫球蛋白的生成抑制，導致機體免疫功能受損，缺乏對細菌及真菌等致病菌侵襲的抵御能力，臨床上易發生感染。研究報道多發性骨髓瘤可累及角膜、結膜、葡萄膜、視網膜以及視神經等幾乎全部眼球組織^[4]。本例患者玻璃體液細菌培養陽性，可排除腫瘤本身對眼球的侵犯。高磊等^[5]曾報道 1 例男性多發性骨髓瘤患者因反復發熱并發內源性眼內炎后行玻璃體切除術，患者術后視力恢復可。Maisel 等^[6]曾報道 1 例以眼部炎癥為主的 87 歲女性骨髓瘤患者，最終行眼球摘除。Park 等^[7]曾報道 1 例 40 歲男子因治療多發性骨髓瘤期間并發曲霉菌眼內炎。雖未查及文獻有關多發性骨髓瘤白內障術后眼內炎并發癥者，但上述報道證明多發性骨髓瘤因其自身免疫力下降可并發眼內炎。

本例患者術前檢查雖無白內障手術禁忌，但患者系多發性骨髓瘤患者，常出現粒細胞缺乏，所以不能以外周血白細胞和中性粒細胞比例來評估患者的免疫功能，盡管白細胞數目在正常范圍，但免疫功能已嚴重受損，術前未詳細了解多發性骨髓瘤這一疾病的特征，未詳細追問患者病史。另外，該患者長年服用雷那度胺化療藥物及糖皮質激素，可導致骨髓進一步受到抑制，降低機體免疫力，增加感染風險，特別是對于高齡患者，感染風險更高。本例患者白內障術后感染性眼內炎發展迅速，及時給予玻璃體切割手術聯合敏感抗生素治療后感染得到控制，視力顯著提高。因此，免疫力低下等腫瘤患者并不是白內障的手術禁忌。但是，該案例提示作為臨床醫師，針對這類患免疫力低下疾病、全身基礎疾病多的患者，要全面分析其臨床資料，詳細追問病史及完善全身疾病相關術前檢查，提高警惕，必要時術前術后預防性使用抗生素。目前，雖前房注射抗生素預防在全世界范圍內尚未達成一致^[8]，但研究表明，前房注射頭孢呋辛可使眼內炎發生率明顯降低^[9]，所以遇此類免疫力低下患者術后可給予前房注射抗生素預防感染。這對減輕患者痛苦及經濟負擔，減少醫患矛盾發生均有重要意義。

另外，本案例中，我們在玻璃體切除術后未植入硅油，術后曾因玻璃體混濁眼底窺不見而擔心發生視網膜脫離，但在治療過程中 B 型超聲監測未發現視網膜脫離，術后 1 周感染就得到控制。本病例治療的成功提示我們在感染性眼內炎玻璃體切除術后硅油植入并非是必須的，只要在感染早期，視網膜解剖結構未受到明顯影響的情況下及時手術看來也是可行的。而且水化的玻璃體腔藥物濃度比油狀的玻璃體腔更容易達到抑菌的水平。但這僅僅只是個案報道，尚需在臨床上得到更多病例的驗證。