引用本文： 段丹, 寧寧, 陳佳麗, 劉歡, 李佩芳. 關節置換術后患者出院準備度與出院指導質量的相關性研究. 華西醫學, 2018, 33(9): 1181-1185. doi: 10.7507/1002-0179.201808021 復制
全髖/膝關節置換術（total hip/knee arthroplasty，THA/TKA）是醫治退行性關節疾病的常見手術方式[1]，可校正畸形，有效緩解疼痛、恢復和改善關節的功能[2-3]。隨著社會老齡化的加劇，關節置換的患者人數逐漸增多，全球每年約 100 多萬人接受了 THA[4]，預計到 2030 年，美國 THA 的病例數將增加至 57 萬人，TKA 增加至 348 萬人[5]。近年來，加速康復外科迅速發展，縮短住院日已成為現階段的關注焦點，在此背景下，患者通常在康復早期而不是完全康復后才出院，導致患者在出院時可能遺留一些健康問題。因此，為了保證關節置換術后患者的出院安全，出院前對患者進行出院準備度的評估變得至關重要。此外，關節置換術后健康教育內容和注意事項較多，患者健康知識的掌握情況會影響術后康復進程，出院指導在健康教育中扮演著重要的角色。相關研究表明，出院指導質量是患者出院準備度的重要影響因素[6-7]，且國內學者對產婦進行研究發現其出院準備度和出院指導質量呈正相關[8]。目前國內尚無 THA/TKA 患者出院準備度與出院指導質量的相關性調查，故本研究旨在了解關節置換術后患者出院準備度與出院指導質量的現狀及其相關性，為保證患者安全出院、提高患者出院準備質量提供參考依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
采用橫斷面調查法，于 2017 年 1 月—11 月以便利抽樣的方法選擇成都市某三級甲等醫院關節外科行 TKA/THA 的患者為研究對象。納入標準（需同時滿足）：① 年齡≥18 歲；② 行單側 TKA/THA 的患者；③ 無認知、語言、智力功能障礙，能理解問卷內容。排除標準（滿足其一）：① 行 TKA/THA 翻修術者；② 行同期雙側 TKA/THA 者；③ 不愿意參加本研究者。
1.2 研究方法
1.2.1 研究工具
① 患者基本資料調查表。由研究者自行編制設計，包含患者一般資料和疾病相關資料，其中患者一般資料主要有性別、年齡、民族、人均月收入等；疾病相關資料包括入院方式、住院天數、手術類型、合并癥等。
② 出院準備度量表（Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS）。RHDS 由 Weiss 等[9-10]研制，廣泛用于測量不同住院患者感知的出院準備情況。RHDS 包括 23 個條目、4 個維度（疾病知識、自身狀況、可獲得的社會支持、出院后應對能力），分別用于測量患者知道多少在家庭中的自我管理的信息、患者出院前的生理-心理狀況、患者在家可獲得的情感支持和幫助以及在家進行何種程度的自我照護。因第 1 個條目為是非題所以不記入總分，其余各條目采取 0～10 分的評分法，除第 3、6 條反向計分外，其余正向計分，各維度分值之和即總分，分值越高，則出院準備度越好。RHDS 的信效度良好，總的效度為 0.85，Cronbach α 系數在不同住院患者中的測量值為 0.84～0.92[10]。本研究使用漢化的經信效度檢驗的量表[11]，Cronbach α 系數為 0.93，內容效度為 0.93，各維度 Cronbach α 系數為 0.85～0.93。
③ 出院指導質量量表（The Quality of Discharge Teaching Scale，QDTS）。用于從患者角度來測量其在住院期間為出院準備以及應對出院后的階段所獲得的所有指導的綜合；量表共 18 個條目，各條目均采用 0～10 分的評分法，包括出院指導的內容維度（需要的內容、獲得的內容）和指導講授技巧維度 2 個維度。需要的內容分量表是用于測量患者認為他們在出院前需要多少信息，而獲得的內容分量表則是用于測量患者實際上在出院前獲得多少信息，二者對比即可得出患者需要和實際獲得的信息差異；講授技巧分量表則反映了護士作為教育者在進行出院指導時的技巧。總量表得分為獲得的內容和講授 2 個分量表的得分之和，總分越高表明出院指導質量越高。總量表、獲得的內容和講授技巧兩個分量表的 Cronbach α 系數分別為 0.92、0.85、0.93[12]。本研究使用王冰花等[13]漢化的 QDTS，其 Cronbach α 系數為 0.924，內容效度為 0.98。
1.2.2 資料收集
本研究采用問卷調查的方法收集資料，遵循倫理學原則，研究者對其有困惑的條目及時解釋，必要時協助，強調問卷匿名且保密，僅用于臨床研究，取得患者的知情同意。其中患者基本資料調查表由研究者在患者住院期間完成填寫，出院當天待出院宣教全部完成后，出院前 2～3 h 向患者發放問卷，若患者不便填寫，則由研究者以無導向性的語句念出每個條目，再根據患者的回答完成問卷。
1.3 統計學方法
運用 SPSS 21.0 軟件進行統計分析。計量資料用均數±標準差表示，計數資料以頻數、百分比表示。患者獲得和需要的出院指導內容總差異得分滿足正態分布，采用配對 t 檢驗。當計量資料均服從正態分布且有線性關系時采用 Pearson 相關分析，其余用 Spearman 相關分析。兩連續性變量之間的回歸關系研究則采用直線回歸分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 關節置換術后患者的基本情況
共納入患者 352 例，其中男 129 例，女 223 例；年齡 21～82 歲，平均（59.56±12.69）歲；以漢族為主（93.75%）；70.17% 的患者第 1 次行關節置換術；40.06% 的患者行 TKA，59.94% 的患者行 THA；住院天數為 5～34 d，平均（12.10±4.49）d；78.41% 的患者有其他器官或系統的合并癥。患者基本資料見表 1。
表1
患者的基本資料（n=352）
2.2 關節置換術后患者出院準備度
本研究入選的 352 例患者中，3 例（0.85%）自覺未做好出院準備，349 例（99.15%）已做好出院準備。關節置換術后患者感知的 RHDS 總分為（177.08±19.41）分，條目平均得分為（7.82±0.88）分；自身狀況維度、疾病知識維度、出院后應對能力維度、可獲得的社會支持維度分別為（56.72±6.87）、（57.14±10.43）、（22.38±4.44）、（35.84±3.98）分，見表 2。
表2
RHDS 總分及各維度得分情況（分）
2.3 關節置換術后患者出院指導質量
關節置換術后患者 QDTS 總分為（145.87±14.87）分，需要的內容維度為（54.03±4.86）分，獲得的內容維度為（42.60±7.34）分，講授技巧維度為（103.27±10.11）分，患者獲得與需要的出院指導內容差異有統計學意義（t=28.742，P<0.001）。見表 3。
表3
QDTS 及各維度得分情況（分）
2.4 關節置換術后患者出院準備度與出院指導質量的相關性分析
關節置換術后患者出院準備度得分與出院指導質量得分呈正相關（r=0.645，P<0.001），出院指導中獲得的內容維度與出院準備度呈正相關（r=0.542，P<0.001），出院指導中講授技巧維度與出院準備度呈正相關（r=0.522，P<0.001）。見表 4。
表4
出院準備度與出院指導質量的相關性分析
對出院指導質量與患者感知的出院準備度之間的關系進一步研究，二者間散點圖呈線性關系（圖 1）且 RHDS 得分滿足正態分布，因此可進行直線回歸分析，結果顯示 QDTS 得分與 RHDS 存在直線回歸關系（模型驗證 F=285.806，P<0.001），回歸系數為 44.425（t=5.853，P<0.001），QDTS 得分可解釋 RHDS 得分 45% 的變異（R=0.670，R2=0.450，Radj2=0.448）。
圖1
RHDS 得分與 QDTS 得分散點圖
3 討論
3.1 關節置換術后患者出院準備度的現狀
本研究結果顯示 TKA/THA 患者出院準備度整體處于適中水平，這與王芳等[14]、劉珊珊等[15]的研究結果相比，TKA/THA 患者的出院準備度稍高，分析原因可能是：患者住院時的睡眠、飲食、娛樂、社交、便利程度較以往有較大差異，日常生活范圍受限制，且考慮到醫療費用等問題，即使沒有做好出院回歸家庭的準備，也可能依然回答做好了準備；另外，患者在出院當天生理功能恢復良好，能夠使用輔助器具行走，具有較充足的社會支持；另一方面，教授組和護士長/高年資護士在每日查房的過程中，會根據患者情況對患者進行相應的康復指導；管床護士每天都根據健康教育路徑指導患者康復功能鍛煉，示范輔助器具的使用，并發放健康宣教手冊以便于患者日常學習，同時每日監督患者進行康復鍛煉讓患者養成習慣，此外在出院前也會進行出院宣教，因此患者出院時就有了一定的知識儲備。
3.2 關節置換術后患者出院指導質量的現狀
本研究結果顯示患者出院指導質量整體較高，分析原因為：醫務人員為 TKA/THA 患者制定了相對詳細的健康教育手冊，其羅列出了術后各階段的健康指導內容，管床護士在進行健康指導后標記并簽名，這樣可保證在護士輪班情況下患者的健康教育和出院指導均可以按時、按量完成，避免遺漏；此外在每日查房的過程中，護理人員會根據患者的病情對患者進行相應的指導，且專職康復護士還會對患者進行個體化的專業康復訓練和健康宣教，患者處在這些重要信息不斷重復的環境中，對相關知識和技能不斷重復記憶和重復學習，這就使患者在住院期間獲得了較好的出院指導，其感知到的出院指導質量也較好。
雖然整體出院指導質量較高，患者需要和獲得的出院指導內容均處于較高水平，但獲得的出院指導內容少于其所需求的，這與 Weiss 等[10]的研究結果相反，分析原因如下：患者可能對某些需求比較看重而醫務人員則關注不夠或認為該內容患者已知曉，因此在進行出院指導時講解得較為籠統或膚淺；由于不同資質的管床護士其臨床經驗水平等存在差異，低年資護士可能對患者的需求不能完全識別，從而導致宣教不到位。因此在實際工作中，護士可以把專業判斷認為重要的出院指導作為基準，在進行指導時對患者特別關注的某些方面進行一定程度的指導和解答，以保證在科學系統指導的基礎上又實現對個別特殊需求的滿足。
3.3 關節置換術后患者出院準備度與出院指導質量的相關性分析
研究結果顯示出院指導質量與患者感知出院準備度呈正相關，出院指導質量越好則患者感知的出院準備情況越好，這與國外對產婦、內外科患者[10, 16]、國內對骨質疏松患者[13]的研究結果較為一致，可能是因為出院指導質量越高，患者掌握的健康知識越多，對于術后康復更有信心。出院指導質量中獲得的出院指導內容和講授技巧均與患者感知的出院準備度呈正相關，護士講授技巧越高，患者獲得的出院指導內容越多，越認為自己做好了出院準備。因此，在臨床工作中，護士在對患者進行健康教育時不僅要關注教育指導的內容，還應注意講授技巧，要關注于信息交流的有效性，良好的講授技巧包括注意傾聽和提問，對患者的認知要進行澄清、保證醫護人員間講授內容的一致性，選擇在家屬在場時進行出院指導等。此外在今后應對講授技巧差或缺乏的護士進行培訓，促進出院指導質量水平的提升，最終提升出院準備度。
綜上，關節置換術后患者出院準備度整體處于適中水平，出院指導質量整體較高，兩者之間呈正相關。在臨床工作中應重視對患者的出院指導，出院指導不是僅指出院宣教，而是包括所有住院期間的健康教育內容。此外，在進行健康指導時不僅要重視指導的內容和量，也要注意指導技巧，促進出院指導質量的提升，從而提高患者出院準備度。
全髖/膝關節置換術（total hip/knee arthroplasty，THA/TKA）是醫治退行性關節疾病的常見手術方式[1]，可校正畸形，有效緩解疼痛、恢復和改善關節的功能[2-3]。隨著社會老齡化的加劇，關節置換的患者人數逐漸增多，全球每年約 100 多萬人接受了 THA[4]，預計到 2030 年，美國 THA 的病例數將增加至 57 萬人，TKA 增加至 348 萬人[5]。近年來，加速康復外科迅速發展，縮短住院日已成為現階段的關注焦點，在此背景下，患者通常在康復早期而不是完全康復后才出院，導致患者在出院時可能遺留一些健康問題。因此，為了保證關節置換術后患者的出院安全，出院前對患者進行出院準備度的評估變得至關重要。此外，關節置換術后健康教育內容和注意事項較多，患者健康知識的掌握情況會影響術后康復進程，出院指導在健康教育中扮演著重要的角色。相關研究表明，出院指導質量是患者出院準備度的重要影響因素[6-7]，且國內學者對產婦進行研究發現其出院準備度和出院指導質量呈正相關[8]。目前國內尚無 THA/TKA 患者出院準備度與出院指導質量的相關性調查，故本研究旨在了解關節置換術后患者出院準備度與出院指導質量的現狀及其相關性，為保證患者安全出院、提高患者出院準備質量提供參考依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
采用橫斷面調查法，于 2017 年 1 月—11 月以便利抽樣的方法選擇成都市某三級甲等醫院關節外科行 TKA/THA 的患者為研究對象。納入標準（需同時滿足）：① 年齡≥18 歲；② 行單側 TKA/THA 的患者；③ 無認知、語言、智力功能障礙，能理解問卷內容。排除標準（滿足其一）：① 行 TKA/THA 翻修術者；② 行同期雙側 TKA/THA 者；③ 不愿意參加本研究者。
1.2 研究方法
1.2.1 研究工具
① 患者基本資料調查表。由研究者自行編制設計，包含患者一般資料和疾病相關資料，其中患者一般資料主要有性別、年齡、民族、人均月收入等；疾病相關資料包括入院方式、住院天數、手術類型、合并癥等。
② 出院準備度量表（Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS）。RHDS 由 Weiss 等[9-10]研制，廣泛用于測量不同住院患者感知的出院準備情況。RHDS 包括 23 個條目、4 個維度（疾病知識、自身狀況、可獲得的社會支持、出院后應對能力），分別用于測量患者知道多少在家庭中的自我管理的信息、患者出院前的生理-心理狀況、患者在家可獲得的情感支持和幫助以及在家進行何種程度的自我照護。因第 1 個條目為是非題所以不記入總分，其余各條目采取 0～10 分的評分法，除第 3、6 條反向計分外，其余正向計分，各維度分值之和即總分，分值越高，則出院準備度越好。RHDS 的信效度良好，總的效度為 0.85，Cronbach α 系數在不同住院患者中的測量值為 0.84～0.92[10]。本研究使用漢化的經信效度檢驗的量表[11]，Cronbach α 系數為 0.93，內容效度為 0.93，各維度 Cronbach α 系數為 0.85～0.93。
③ 出院指導質量量表（The Quality of Discharge Teaching Scale，QDTS）。用于從患者角度來測量其在住院期間為出院準備以及應對出院后的階段所獲得的所有指導的綜合；量表共 18 個條目，各條目均采用 0～10 分的評分法，包括出院指導的內容維度（需要的內容、獲得的內容）和指導講授技巧維度 2 個維度。需要的內容分量表是用于測量患者認為他們在出院前需要多少信息，而獲得的內容分量表則是用于測量患者實際上在出院前獲得多少信息，二者對比即可得出患者需要和實際獲得的信息差異；講授技巧分量表則反映了護士作為教育者在進行出院指導時的技巧。總量表得分為獲得的內容和講授 2 個分量表的得分之和，總分越高表明出院指導質量越高。總量表、獲得的內容和講授技巧兩個分量表的 Cronbach α 系數分別為 0.92、0.85、0.93[12]。本研究使用王冰花等[13]漢化的 QDTS，其 Cronbach α 系數為 0.924，內容效度為 0.98。
1.2.2 資料收集
本研究采用問卷調查的方法收集資料，遵循倫理學原則，研究者對其有困惑的條目及時解釋，必要時協助，強調問卷匿名且保密，僅用于臨床研究，取得患者的知情同意。其中患者基本資料調查表由研究者在患者住院期間完成填寫，出院當天待出院宣教全部完成后，出院前 2～3 h 向患者發放問卷，若患者不便填寫，則由研究者以無導向性的語句念出每個條目，再根據患者的回答完成問卷。
1.3 統計學方法
運用 SPSS 21.0 軟件進行統計分析。計量資料用均數±標準差表示，計數資料以頻數、百分比表示。患者獲得和需要的出院指導內容總差異得分滿足正態分布，采用配對 t 檢驗。當計量資料均服從正態分布且有線性關系時采用 Pearson 相關分析，其余用 Spearman 相關分析。兩連續性變量之間的回歸關系研究則采用直線回歸分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 關節置換術后患者的基本情況
共納入患者 352 例，其中男 129 例，女 223 例；年齡 21～82 歲，平均（59.56±12.69）歲；以漢族為主（93.75%）；70.17% 的患者第 1 次行關節置換術；40.06% 的患者行 TKA，59.94% 的患者行 THA；住院天數為 5～34 d，平均（12.10±4.49）d；78.41% 的患者有其他器官或系統的合并癥。患者基本資料見表 1。
表1
患者的基本資料（n=352）
2.2 關節置換術后患者出院準備度
本研究入選的 352 例患者中，3 例（0.85%）自覺未做好出院準備，349 例（99.15%）已做好出院準備。關節置換術后患者感知的 RHDS 總分為（177.08±19.41）分，條目平均得分為（7.82±0.88）分；自身狀況維度、疾病知識維度、出院后應對能力維度、可獲得的社會支持維度分別為（56.72±6.87）、（57.14±10.43）、（22.38±4.44）、（35.84±3.98）分，見表 2。
表2
RHDS 總分及各維度得分情況（分）
2.3 關節置換術后患者出院指導質量
關節置換術后患者 QDTS 總分為（145.87±14.87）分，需要的內容維度為（54.03±4.86）分，獲得的內容維度為（42.60±7.34）分，講授技巧維度為（103.27±10.11）分，患者獲得與需要的出院指導內容差異有統計學意義（t=28.742，P<0.001）。見表 3。
表3
QDTS 及各維度得分情況（分）
2.4 關節置換術后患者出院準備度與出院指導質量的相關性分析
關節置換術后患者出院準備度得分與出院指導質量得分呈正相關（r=0.645，P<0.001），出院指導中獲得的內容維度與出院準備度呈正相關（r=0.542，P<0.001），出院指導中講授技巧維度與出院準備度呈正相關（r=0.522，P<0.001）。見表 4。
表4
出院準備度與出院指導質量的相關性分析
對出院指導質量與患者感知的出院準備度之間的關系進一步研究，二者間散點圖呈線性關系（圖 1）且 RHDS 得分滿足正態分布，因此可進行直線回歸分析，結果顯示 QDTS 得分與 RHDS 存在直線回歸關系（模型驗證 F=285.806，P<0.001），回歸系數為 44.425（t=5.853，P<0.001），QDTS 得分可解釋 RHDS 得分 45% 的變異（R=0.670，R2=0.450，Radj2=0.448）。
圖1
RHDS 得分與 QDTS 得分散點圖
3 討論
3.1 關節置換術后患者出院準備度的現狀
本研究結果顯示 TKA/THA 患者出院準備度整體處于適中水平，這與王芳等[14]、劉珊珊等[15]的研究結果相比，TKA/THA 患者的出院準備度稍高，分析原因可能是：患者住院時的睡眠、飲食、娛樂、社交、便利程度較以往有較大差異，日常生活范圍受限制，且考慮到醫療費用等問題，即使沒有做好出院回歸家庭的準備，也可能依然回答做好了準備；另外，患者在出院當天生理功能恢復良好，能夠使用輔助器具行走，具有較充足的社會支持；另一方面，教授組和護士長/高年資護士在每日查房的過程中，會根據患者情況對患者進行相應的康復指導；管床護士每天都根據健康教育路徑指導患者康復功能鍛煉，示范輔助器具的使用，并發放健康宣教手冊以便于患者日常學習，同時每日監督患者進行康復鍛煉讓患者養成習慣，此外在出院前也會進行出院宣教，因此患者出院時就有了一定的知識儲備。
3.2 關節置換術后患者出院指導質量的現狀
本研究結果顯示患者出院指導質量整體較高，分析原因為：醫務人員為 TKA/THA 患者制定了相對詳細的健康教育手冊，其羅列出了術后各階段的健康指導內容，管床護士在進行健康指導后標記并簽名，這樣可保證在護士輪班情況下患者的健康教育和出院指導均可以按時、按量完成，避免遺漏；此外在每日查房的過程中，護理人員會根據患者的病情對患者進行相應的指導，且專職康復護士還會對患者進行個體化的專業康復訓練和健康宣教，患者處在這些重要信息不斷重復的環境中，對相關知識和技能不斷重復記憶和重復學習，這就使患者在住院期間獲得了較好的出院指導，其感知到的出院指導質量也較好。
雖然整體出院指導質量較高，患者需要和獲得的出院指導內容均處于較高水平，但獲得的出院指導內容少于其所需求的，這與 Weiss 等[10]的研究結果相反，分析原因如下：患者可能對某些需求比較看重而醫務人員則關注不夠或認為該內容患者已知曉，因此在進行出院指導時講解得較為籠統或膚淺；由于不同資質的管床護士其臨床經驗水平等存在差異，低年資護士可能對患者的需求不能完全識別，從而導致宣教不到位。因此在實際工作中，護士可以把專業判斷認為重要的出院指導作為基準，在進行指導時對患者特別關注的某些方面進行一定程度的指導和解答，以保證在科學系統指導的基礎上又實現對個別特殊需求的滿足。
3.3 關節置換術后患者出院準備度與出院指導質量的相關性分析
研究結果顯示出院指導質量與患者感知出院準備度呈正相關，出院指導質量越好則患者感知的出院準備情況越好，這與國外對產婦、內外科患者[10, 16]、國內對骨質疏松患者[13]的研究結果較為一致，可能是因為出院指導質量越高，患者掌握的健康知識越多，對于術后康復更有信心。出院指導質量中獲得的出院指導內容和講授技巧均與患者感知的出院準備度呈正相關，護士講授技巧越高，患者獲得的出院指導內容越多，越認為自己做好了出院準備。因此，在臨床工作中，護士在對患者進行健康教育時不僅要關注教育指導的內容，還應注意講授技巧，要關注于信息交流的有效性，良好的講授技巧包括注意傾聽和提問，對患者的認知要進行澄清、保證醫護人員間講授內容的一致性，選擇在家屬在場時進行出院指導等。此外在今后應對講授技巧差或缺乏的護士進行培訓，促進出院指導質量水平的提升，最終提升出院準備度。
綜上，關節置換術后患者出院準備度整體處于適中水平，出院指導質量整體較高，兩者之間呈正相關。在臨床工作中應重視對患者的出院指導，出院指導不是僅指出院宣教，而是包括所有住院期間的健康教育內容。此外，在進行健康指導時不僅要重視指導的內容和量，也要注意指導技巧，促進出院指導質量的提升，從而提高患者出院準備度。
