急性腎損傷是重癥患者常見之并發癥，經常合并多重器官衰竭，一旦需要透析治療，病死率相當高。連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）以緩慢而持續的治療方式達到移除水分及毒素的目的，可同時兼顧血流動力學穩定、體液平衡及營養的補充，已經逐漸成為重癥透析治療的主流方式，甚至成為多器官衰竭時的輔助支持治療。然而，CRRT 的操作技術繁瑣，治療時間冗長，極度耗費醫療資源與護理人力；重癥患者的臨床狀況復雜且變化快速，重癥醫護團隊對 CRRT 的處方考慮及操作需要嫻熟精確，依據專業經驗評估患者需求，因時因地制宜作最好的處置選擇，才能提供患者安全且高質量的醫療。本手冊以臨床實務的觀點著手，整合既有臨床照護指南、最新的相關文獻與專家經驗，擷取最重要的具體建議，以表格及流程圖呈現，達到精簡易讀的目標，提供醫療照護團隊處理患者各種臨床需要時，便利且原則性的指南。同時，協助重癥醫療新進人員能快速熟悉 CRRT 相關技術的操作與故障排除，使醫護人員能準確地掌握要領，提高臨床技能，避免并發癥，并傳承臨床經驗。
引用本文： 莊喬琳, 洪芳明, 詹明澄, 古世基, 許翔浩. 2017 臺灣重癥患者之連續性腎臟替代治療處置操作手冊. 華西醫學, 2018, 33(7): 816-823. doi: 10.7507/1002-0179.201807062 復制
急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是急重癥患者常見并發癥，尤其好發于敗血性休克、心臟衰竭及開心手術后的患者，經常合并多重器官衰竭，一旦需要透析治療，病死率相當高[1-2]。透析中低血壓是傳統間歇性血液透析治療最常見的并發癥，往往阻礙透析治療的正常運行，加護病房的重癥患者因為血壓不穩定經常需要使用升壓劑，更加無法承受間歇性血液透析治療的脫水速度，連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）應運而生，以緩慢而持續的治療方式達到移除水分及毒素的目的，可同時兼顧血流動力學穩定、體液平衡及營養的補充，大幅改善重癥患者預后。雖然沒有明確的證據顯示 CRRT 的存活率優于傳統間歇性血液透析治療，目前的臨床照護指南建議血流動力狀態不穩定或腦水腫的腎衰竭患者以 CRRT 為首選[3-4]，近 20 年來，CRRT 已經逐漸成為重癥透析治療的主流方式，甚至成為多器官衰竭時的輔助支持治療，廣泛使用于各加護病房[1]。因此，特籌備編撰了《2017 臺灣重癥病人之 CRRT 處置操作手冊》。
1 手冊編撰的目的
隨著 CRRT 的日益普及，愈來愈多的臨床前瞻性研究聚焦在這個領域，對于 AKI 的定義與分期、治療的適應證與起始時機、操作技術、治療劑量及質量的要求，國際專家學者們也逐漸凝聚共識，將實證科學的文獻結果與臨床經驗匯編成臨床照護指南[3]，提供醫療團隊最佳的照護建議。然而，重癥患者的臨床狀況復雜且變化快速，臨床照護指南的建議不宜照本宣科而行；CRRT 的操作技術繁瑣，治療時間冗長，極度耗費醫療資源與護理人力，重癥醫護團隊對 CRRT 的處方考慮及操作需要嫻熟精確，依據專業經驗及患者所需，因地制宜作最好的處置選擇，才能提供患者安全且高質量的醫療。
本手冊以臨床實務的觀點著手，整合全球既有指南、最新的相關文獻與臺灣專家經驗，擷取最重要的具體建議，以表格或流程圖呈現，省略詳細內文論述，達到精簡易讀的目標，提供醫療照護人員處理患者各種臨床需要時，便利且原則性的指南。同時，協助重癥醫療新進人員能快速熟悉 CRRT 相關技術與故障排除，以操作者角度考慮，逐步說明執行步驟，希望以清晰且直觀方式，使醫護人員能準確地掌握要領，提高臨床技能，避免并發癥，并傳承臨床經驗。
2 籌備歷程
臺灣重癥醫學會 2015 年開始邀請實際參與 CRRT 處方與操作的重癥及腎臟科專家組成團隊，就臺灣 AKI 重癥患者的 CRRT 臨床執行困境與建議進行一連串討論。專家們首先參考 2012 年的改善全球腎臟病預后組織（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）臨床照護指南[3]，根據臨床經驗進行討論，逐一選出最重要的部分，列入臺灣版手冊，同時，針對 AKI 及 CRRT 最具爭議的主題提出建議，包括：AKI 的生物標志物、重癥醫師與腎臟科醫師的觀念差異、CRRT 與持續性低效率血液透析（sustained low efficiency daily dialysis，SLEDD）的選擇考慮、加護病房護理人員或透析護士執行 CRRT 的優缺點比較、藥物劑量調整與營養補充的重要性及建議。此外，臺灣各大醫學中心提供 CRRT 的處置流程，于 2016 年 7 月首次發行臺灣版《急性腎損傷重癥病人之 CRRT 處置共識手冊》。
為了進一步協助新進人員能快速熟悉 CRRT 相關技術，同時提供 CRRT 處置-質量指征建議，臺灣重癥醫學會再度結合該領域學者專家的臨床經驗，編撰《2017 臺灣重癥病人之 CRRT 處置操作手冊》。籌備核心小組首先針對 CRRT 的原理、操作處置與監測、處方與質量指征等項目進行文獻檢索，整理成 14 項主題，每一個主題均涵蓋詳細的內容與參考文獻，然后召開多場專家會議逐條討論修改，去蕪存菁，每一個建議都經由專家表決通過才采納，形成共識匯編而成，再由核心小組簡化制作成圖表并打印成冊，詳細內容也公布在學會網站首頁提供自由下載。本手冊是目前臺灣 CRRT 照護專家的共識，內容精簡完善，具有臨床實務參考應用價值。
3 CRRT 處置-快速入門手冊內容
本手冊設計的目標是簡便實用的口袋書，內容主要分為 2 個部分。第 1 部分為 CRRT 處置-快速入門手冊，分成 14 個主題，用簡單易懂的圖表，列舉 AKI 的定義與分期、CRRT 的適應證、禁忌、起始時機、處方設定與操作、常見并發癥、機器監測與故障排除、血管通路與體外循環管路注意事項，以及治療停止時機，最后整理一個照護流程圖作為總結。此外，學會也邀請有實際參與 CRRT 照護經驗的藥師檢索相關文獻，整理出加護病房常用抗細菌、真菌、病毒藥物的建議劑量，放在附錄提供參考。
3.1 AKI 的定義及分期
首先依據 2012 年 KDIGO 診療指南[3]，列出 AKI 的定義及分期，作為診斷標準（表 1）。
表1
急性腎損傷的定義及分期
3.2 CRRT 的適應證
根據臨床照護指南[3]，符合傳統透析適應證且合并有血流動力學不穩或顱內壓升高者應列為典型適應證，此外，將 AKI 的重癥患者需要 CRRT 作為支持治療者列為可能典型適應證[5-6]。見表 2。
表2
CRRT 適應證
3.3 CRRT 的禁忌
除了患者或其代理人無治療意愿之外，無法建立適當的血管通路以及缺乏施行 CRRT 的設備或醫護人員都是 CRRT 治療禁忌[5]；此外，專家們認為臨床判斷上不適合施行 CRRT，或施行 CRRT 可能無益甚至有害時（如病況經分析為末期），可視為相對禁忌，留予臨床團隊裁量。見表 3。
表3
CRRT 禁忌證
3.4 CRRT 的起始時機
根據目前的臨床照護指南及專家共識，對于開始施行 CRRT 的時機，并無明確建議。但臨床醫師判斷重癥患者的代謝或體液平衡需求，超過目前剩余腎功能所可提供者，可考慮開始施行 CRRT[7]。
3.5 CRRT 的機制、模式及初始設定
為了讓初學者能快速掌握重點，專家們將 CRRT 各種治療模式的名稱、機制以及需要考慮的設定參數整理成一張系統性的簡圖（圖 1），同時提供 1 個范例作為初始設定的參考。
圖1
CRRT 的機制、模式及初始設定
CVVH：連續性靜脈-靜脈血液濾過；CVVHD：連續性靜脈-靜脈血液透析；CVVHDF：連續性靜脈-靜脈血液透析濾過；SCUF：緩慢連續性超濾；R（Pre）：置換前；R（Post）：置換后；V：靜脈端；D：透析液；UF：超濾；
3.6 CRRT 的透析液和置換液選擇
臺灣 CRRT 透析液和置換液的供貨商只有信東生技及百特醫療兩家，2017 年以前所能提供的治療藥水選擇有限，目前已增加含鉀離子的透析液和置換液（表 4）。
表4
臺灣現有透析液/置換液配方（最終濃度）
3.7 CRRT 回路管預充
如同傳統血液透析治療的操作要求，CRRT 的整套回路管必須先以加有肝素的生理鹽水預充，才可以開始治療，建議每 1 000 mL 生理鹽水加入 1 mL（5 000 U）肝素，并確定所有的管路均已排氣完全，無小氣泡存在，避免造成空氣栓塞。
3.8 CRRT 的處方
考慮患者的狀況及臨床需求，完整的 CRRT 處方內容應包括：治療模式、血流速率、置換液類型與速率、透析液類型與速率、抗凝劑類型與劑量、脫水目標。見表 5。
表5
CRRT 處方
① 使用連續性靜脈-靜脈血液濾過（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）或連續性靜脈-靜脈血液透析濾過（continuous veno-venous hemodiafiltration，CVVHDF）時，在血液通過血液過濾器之前，給予置換液可使血液稀釋而減少凝血；在血液通過血液過濾器之后，給予置換液，則會使血液濃縮而促進凝血。因此，將置換液設定為前稀釋，或是增加前、后稀釋的比例，都有助于降低血液過濾器凝固的可能性。
② 廢液流速可用來計算 CRRT 對于小分子溶質的廓清率，經常被視為腎臟替代療法的劑量，單位為 mL/（kg·h）。目前臨床照護指南建議 CRRT 應至少達到 20 mL/（kg·h）的廢液流速[3]。然而，隨著治療時間推移，凝固血塊與蛋白沉積在血液過濾器濾膜上，過濾器的效能會逐漸下降，降低實際溶質廓清率，此外，更換透析液、置換液及廢液時，以及處理機器警訊排除的期間，都沒有進行實際治療，所以應處方較高的治療劑量來彌補，并經常評估實際達成的劑量，以適時調整處方[8]。
③ 雖然不使用抗凝劑仍然可以施行 CRRT，但是會增加血液過濾器凝固的概率，因此，除了有高度出血風險患者，一般建議 CRRT 應使用適量的抗凝劑。傳統肝素為最常用的抗凝劑，便宜又容易操作，枸櫞酸抗凝是另一種抗凝選擇，尤其適用于有出血傾向不宜使用肝素的患者，但臺灣尚無。
3.9 CRRT 監測
CRRT 持續進行水分與毒素的清除，同時會移除大量的電解質、葡萄糖、氨基酸及藥物，因此，加護病房負責營養及藥物的醫療團隊成員如營養師及臨床藥師，亦應接受 CRRT 相關訓練，才能根據透析劑量調整營養補充（尤其是蛋白質）及藥物（尤其是抗生素）。見表 6。
表6
CRRT 監測項目
患者每日的體質量及體液輸入/輸出量要持續監測以調整脫水目標；凝血時間、酸堿平衡、血糖與電解質（鈉、鉀、鎂、鈣、磷）應至少每日檢查 1 次，以適時校正，調整置換液種類及抗凝劑劑量，必要時可增加監測頻率。使用抗凝劑及血液過濾器凝固都可能會造成血液流失，應至少每日檢查 1 次紅細胞比容及血小板，必要時考慮輸血。
3.10 CRRT 之可能并發癥
CRRT 常見的并發癥主要分成三大類，包括導管相關問題、回路相關問題及治療所造成的其他相關問題（表 7）。導管最常見的并發癥是出血或感染，需密切監控傷口，必要時盡速拔管[5，9-10]；回路主要的問題是凝固，只能更換管路，但是反復過濾器凝固時，要考慮其他影響因子，包括導管與靜脈血流的通暢度、抗凝劑的劑量，以及濾過分數（filtration fraction，FF）是否過高。
此外，低體溫是 CRRT 十分常見的并發癥，可能掩蓋患者正在發熱的事實，要小心評估；脫水速度太快容易造成低血壓，使用不含葡萄糖、鉀離子及磷離子的置換液容易有電解質紊亂與低血糖，需密切監測并補充，營養與藥物的流失程度隨治療劑量成正比，需適當額外補充。
表7
CRRT 可能并發癥
3.11 血管通路
為了提升透析導管放置的成功率，同時避免造成血胸、氣胸或動脈穿刺，應該使用超聲引導進行導管放置[3]。血管選擇的優先級為：
第 1 順位：右側頸內靜脈。
第 2 順位：股靜脈。
第 3 順位：左側頸內靜脈。
第 4 順位：鎖骨下靜脈，優先選擇優勢手那一側。
優先選擇大口徑的導管，放置于中央靜脈中，以維持血流通暢。為了使導管的尖端能處于大靜脈管腔中，右側頸內靜脈導管之最佳長度應介于 12～15 cm，左側頸內靜脈導管長度應介于 15～20 cm，股靜脈導管長度則應介于 19～24 cm。
3.12 預防濾過器和（或）外循環回路凝血
CRRT 最大的挑戰在維持治療持續進行，以達到理想治療劑量。因此，確保血液過濾器與外循環回路的通暢，是 CRRT 的重要照護質量指征。患者凝血反應活化、高紅細胞比容及外循環回路中液體流動不順暢（擾流或淤滯）皆為過濾器與外循環回路過早凝血的常見原因。因此，要成功抗凝，除了使用抗凝劑外，維持外循環回路的運行通暢，也是必要的預防策略。
要持續維持外循環回路的血流通暢，首先要將 CRRT 的設定優化，避免治療中的血液過度濃縮而凝固[11]（表 8）。其次，要減少外循環回路血流停滯的時間。CRRT 進行時，機器會持續監控外循環回路的壓力并預警，當發生警報時，護理人員應熟知所有警訊的可能原因，并迅速排除障礙，縮短血流停止與治療停滯的時間（表 9）。
表8
以非抗凝劑之抗凝血措施，提高外循環回路壽命
表9
外循環回路壓力范圍及警報排除參考表
3.13 終止 CRRT
當患者的血流動力學狀況穩定，可以考慮停用 CRRT，轉換到 SLEDD 或間歇性血液透析治療。如果腎功能已經恢復到適當水平，例如未使用利尿劑時尿量>400 mL/d，或使用利尿劑時尿量>2 300 mL/d，可考慮中止 CRRT[12-13]。此外，如果患者的情況惡化，繼續施行 CRRT 對患者可能無益，甚至有害時，也可以考慮中止 CRRT。
3.14 CRRT 總結
最后，專家們將 CRRT 照護的完整臨床思路整理成一個簡單清晰的流程圖，作為總結。圖中每一部分的詳細內容都與前面主題的敘述相呼應（圖 2）。
圖2
CRRT 總結流程圖
SCUF：緩慢連續性超濾；ICU：重癥監護病房
4 CRRT 處置-質量指征建議內容
手冊第 2 部分為 CRRT 處置-質量指征建議，這是國際間日益重視的議題，但是不同區域及各家醫院的操作水平與質量要求變異性很高，相關文獻仍然缺乏具體的建議。CRRT 質量指征最基本的項目是治療的完成度與并發癥的多寡，因此學會首先設定施行 CRRT 所需達到的最低限度要求，包括專業團隊培訓、處方劑量完成度及并發癥之評估統計，并提供學會建議的 CRRT 患者處置記錄表作為參考，希望逐步收集、探討可行之臨床操作設置與患者照護成效的相關數據后，再進一步設置合理可行的指標，作為未來衛生主管機關技術評估之依據。
4.1 專業團隊培訓
施行 CRRT 之人員皆應接受相關訓練，以提升照護質量。
4.2 處方劑量完成度
CRRT 處方劑量完成度的基本評估項目包括：治療處方劑量應至少達到后稀釋 20 mL/（kg·h）的廢液量、實際運行時間應超過 80%，以及實際劑量達標率應>80%[14]；此外，外循環回路及過濾器的跨膜壓及跨濾器壓（壓力降）的監測，可預警治療劑量的下降及治療即將中斷，也是質量指征（表 10）。
表10
CRRT 處方劑量
4.3 并發癥的評估統計
CRRT 并發癥的發生率與嚴重度反映其操作質量，最重要的項目主要是重大出血、導管感染及嚴重電解質異常，各中心應確實評估記錄并分析檢討（表 11）。
表11
CRRT 并發癥之統計
5 結語
重癥患者的臨床狀況復雜且千變萬化，醫療人員專業分工卻日趨精細，臨床照護之治療考慮及操作需要跨領域、多學科團隊合作，才能提供高質量的醫療。CRRT 是涵蓋重癥照護與腎臟替代治療兩大領域的技術，繁瑣復雜且需要醫師、護師、藥師、及營養師的支持，這本手冊整合診療指南建議與專家實際經驗，可以提供所有醫療團隊簡潔明確的操作指南，但是并非絕對的處置準則，臨床醫師仍應依據患者臨床狀況及客觀環境因素作判斷，考慮患者意愿，實行最適合的治療方法。此外，科學日新月異，重癥治療的知識與技術不斷推陳出新，本手冊出版之后必然會有更新的文獻與證據發表，期待本手冊能持續更新同步信息，符合臨床照護的需求。
急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是急重癥患者常見并發癥，尤其好發于敗血性休克、心臟衰竭及開心手術后的患者，經常合并多重器官衰竭，一旦需要透析治療，病死率相當高[1-2]。透析中低血壓是傳統間歇性血液透析治療最常見的并發癥，往往阻礙透析治療的正常運行，加護病房的重癥患者因為血壓不穩定經常需要使用升壓劑，更加無法承受間歇性血液透析治療的脫水速度，連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）應運而生，以緩慢而持續的治療方式達到移除水分及毒素的目的，可同時兼顧血流動力學穩定、體液平衡及營養的補充，大幅改善重癥患者預后。雖然沒有明確的證據顯示 CRRT 的存活率優于傳統間歇性血液透析治療，目前的臨床照護指南建議血流動力狀態不穩定或腦水腫的腎衰竭患者以 CRRT 為首選[3-4]，近 20 年來，CRRT 已經逐漸成為重癥透析治療的主流方式，甚至成為多器官衰竭時的輔助支持治療，廣泛使用于各加護病房[1]。因此，特籌備編撰了《2017 臺灣重癥病人之 CRRT 處置操作手冊》。
1 手冊編撰的目的
隨著 CRRT 的日益普及，愈來愈多的臨床前瞻性研究聚焦在這個領域，對于 AKI 的定義與分期、治療的適應證與起始時機、操作技術、治療劑量及質量的要求，國際專家學者們也逐漸凝聚共識，將實證科學的文獻結果與臨床經驗匯編成臨床照護指南[3]，提供醫療團隊最佳的照護建議。然而，重癥患者的臨床狀況復雜且變化快速，臨床照護指南的建議不宜照本宣科而行；CRRT 的操作技術繁瑣，治療時間冗長，極度耗費醫療資源與護理人力，重癥醫護團隊對 CRRT 的處方考慮及操作需要嫻熟精確，依據專業經驗及患者所需，因地制宜作最好的處置選擇，才能提供患者安全且高質量的醫療。
本手冊以臨床實務的觀點著手，整合全球既有指南、最新的相關文獻與臺灣專家經驗，擷取最重要的具體建議，以表格或流程圖呈現，省略詳細內文論述，達到精簡易讀的目標，提供醫療照護人員處理患者各種臨床需要時，便利且原則性的指南。同時，協助重癥醫療新進人員能快速熟悉 CRRT 相關技術與故障排除，以操作者角度考慮，逐步說明執行步驟，希望以清晰且直觀方式，使醫護人員能準確地掌握要領，提高臨床技能，避免并發癥，并傳承臨床經驗。
2 籌備歷程
臺灣重癥醫學會 2015 年開始邀請實際參與 CRRT 處方與操作的重癥及腎臟科專家組成團隊，就臺灣 AKI 重癥患者的 CRRT 臨床執行困境與建議進行一連串討論。專家們首先參考 2012 年的改善全球腎臟病預后組織（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）臨床照護指南[3]，根據臨床經驗進行討論，逐一選出最重要的部分，列入臺灣版手冊，同時，針對 AKI 及 CRRT 最具爭議的主題提出建議，包括：AKI 的生物標志物、重癥醫師與腎臟科醫師的觀念差異、CRRT 與持續性低效率血液透析（sustained low efficiency daily dialysis，SLEDD）的選擇考慮、加護病房護理人員或透析護士執行 CRRT 的優缺點比較、藥物劑量調整與營養補充的重要性及建議。此外，臺灣各大醫學中心提供 CRRT 的處置流程，于 2016 年 7 月首次發行臺灣版《急性腎損傷重癥病人之 CRRT 處置共識手冊》。
為了進一步協助新進人員能快速熟悉 CRRT 相關技術，同時提供 CRRT 處置-質量指征建議，臺灣重癥醫學會再度結合該領域學者專家的臨床經驗，編撰《2017 臺灣重癥病人之 CRRT 處置操作手冊》。籌備核心小組首先針對 CRRT 的原理、操作處置與監測、處方與質量指征等項目進行文獻檢索，整理成 14 項主題，每一個主題均涵蓋詳細的內容與參考文獻，然后召開多場專家會議逐條討論修改，去蕪存菁，每一個建議都經由專家表決通過才采納，形成共識匯編而成，再由核心小組簡化制作成圖表并打印成冊，詳細內容也公布在學會網站首頁提供自由下載。本手冊是目前臺灣 CRRT 照護專家的共識，內容精簡完善，具有臨床實務參考應用價值。
3 CRRT 處置-快速入門手冊內容
本手冊設計的目標是簡便實用的口袋書，內容主要分為 2 個部分。第 1 部分為 CRRT 處置-快速入門手冊，分成 14 個主題，用簡單易懂的圖表，列舉 AKI 的定義與分期、CRRT 的適應證、禁忌、起始時機、處方設定與操作、常見并發癥、機器監測與故障排除、血管通路與體外循環管路注意事項，以及治療停止時機，最后整理一個照護流程圖作為總結。此外，學會也邀請有實際參與 CRRT 照護經驗的藥師檢索相關文獻，整理出加護病房常用抗細菌、真菌、病毒藥物的建議劑量，放在附錄提供參考。
3.1 AKI 的定義及分期
首先依據 2012 年 KDIGO 診療指南[3]，列出 AKI 的定義及分期，作為診斷標準（表 1）。
表1
急性腎損傷的定義及分期
3.2 CRRT 的適應證
根據臨床照護指南[3]，符合傳統透析適應證且合并有血流動力學不穩或顱內壓升高者應列為典型適應證，此外，將 AKI 的重癥患者需要 CRRT 作為支持治療者列為可能典型適應證[5-6]。見表 2。
表2
CRRT 適應證
3.3 CRRT 的禁忌
除了患者或其代理人無治療意愿之外，無法建立適當的血管通路以及缺乏施行 CRRT 的設備或醫護人員都是 CRRT 治療禁忌[5]；此外，專家們認為臨床判斷上不適合施行 CRRT，或施行 CRRT 可能無益甚至有害時（如病況經分析為末期），可視為相對禁忌，留予臨床團隊裁量。見表 3。
表3
CRRT 禁忌證
3.4 CRRT 的起始時機
根據目前的臨床照護指南及專家共識，對于開始施行 CRRT 的時機，并無明確建議。但臨床醫師判斷重癥患者的代謝或體液平衡需求，超過目前剩余腎功能所可提供者，可考慮開始施行 CRRT[7]。
3.5 CRRT 的機制、模式及初始設定
為了讓初學者能快速掌握重點，專家們將 CRRT 各種治療模式的名稱、機制以及需要考慮的設定參數整理成一張系統性的簡圖（圖 1），同時提供 1 個范例作為初始設定的參考。
圖1
CRRT 的機制、模式及初始設定
CVVH：連續性靜脈-靜脈血液濾過；CVVHD：連續性靜脈-靜脈血液透析；CVVHDF：連續性靜脈-靜脈血液透析濾過；SCUF：緩慢連續性超濾；R（Pre）：置換前；R（Post）：置換后；V：靜脈端；D：透析液；UF：超濾；
3.6 CRRT 的透析液和置換液選擇
臺灣 CRRT 透析液和置換液的供貨商只有信東生技及百特醫療兩家，2017 年以前所能提供的治療藥水選擇有限，目前已增加含鉀離子的透析液和置換液（表 4）。
表4
臺灣現有透析液/置換液配方（最終濃度）
3.7 CRRT 回路管預充
如同傳統血液透析治療的操作要求，CRRT 的整套回路管必須先以加有肝素的生理鹽水預充，才可以開始治療，建議每 1 000 mL 生理鹽水加入 1 mL（5 000 U）肝素，并確定所有的管路均已排氣完全，無小氣泡存在，避免造成空氣栓塞。
3.8 CRRT 的處方
考慮患者的狀況及臨床需求，完整的 CRRT 處方內容應包括：治療模式、血流速率、置換液類型與速率、透析液類型與速率、抗凝劑類型與劑量、脫水目標。見表 5。
表5
CRRT 處方
① 使用連續性靜脈-靜脈血液濾過（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）或連續性靜脈-靜脈血液透析濾過（continuous veno-venous hemodiafiltration，CVVHDF）時，在血液通過血液過濾器之前，給予置換液可使血液稀釋而減少凝血；在血液通過血液過濾器之后，給予置換液，則會使血液濃縮而促進凝血。因此，將置換液設定為前稀釋，或是增加前、后稀釋的比例，都有助于降低血液過濾器凝固的可能性。
② 廢液流速可用來計算 CRRT 對于小分子溶質的廓清率，經常被視為腎臟替代療法的劑量，單位為 mL/（kg·h）。目前臨床照護指南建議 CRRT 應至少達到 20 mL/（kg·h）的廢液流速[3]。然而，隨著治療時間推移，凝固血塊與蛋白沉積在血液過濾器濾膜上，過濾器的效能會逐漸下降，降低實際溶質廓清率，此外，更換透析液、置換液及廢液時，以及處理機器警訊排除的期間，都沒有進行實際治療，所以應處方較高的治療劑量來彌補，并經常評估實際達成的劑量，以適時調整處方[8]。
③ 雖然不使用抗凝劑仍然可以施行 CRRT，但是會增加血液過濾器凝固的概率，因此，除了有高度出血風險患者，一般建議 CRRT 應使用適量的抗凝劑。傳統肝素為最常用的抗凝劑，便宜又容易操作，枸櫞酸抗凝是另一種抗凝選擇，尤其適用于有出血傾向不宜使用肝素的患者，但臺灣尚無。
3.9 CRRT 監測
CRRT 持續進行水分與毒素的清除，同時會移除大量的電解質、葡萄糖、氨基酸及藥物，因此，加護病房負責營養及藥物的醫療團隊成員如營養師及臨床藥師，亦應接受 CRRT 相關訓練，才能根據透析劑量調整營養補充（尤其是蛋白質）及藥物（尤其是抗生素）。見表 6。
表6
CRRT 監測項目
患者每日的體質量及體液輸入/輸出量要持續監測以調整脫水目標；凝血時間、酸堿平衡、血糖與電解質（鈉、鉀、鎂、鈣、磷）應至少每日檢查 1 次，以適時校正，調整置換液種類及抗凝劑劑量，必要時可增加監測頻率。使用抗凝劑及血液過濾器凝固都可能會造成血液流失，應至少每日檢查 1 次紅細胞比容及血小板，必要時考慮輸血。
3.10 CRRT 之可能并發癥
CRRT 常見的并發癥主要分成三大類，包括導管相關問題、回路相關問題及治療所造成的其他相關問題（表 7）。導管最常見的并發癥是出血或感染，需密切監控傷口，必要時盡速拔管[5，9-10]；回路主要的問題是凝固，只能更換管路，但是反復過濾器凝固時，要考慮其他影響因子，包括導管與靜脈血流的通暢度、抗凝劑的劑量，以及濾過分數（filtration fraction，FF）是否過高。
此外，低體溫是 CRRT 十分常見的并發癥，可能掩蓋患者正在發熱的事實，要小心評估；脫水速度太快容易造成低血壓，使用不含葡萄糖、鉀離子及磷離子的置換液容易有電解質紊亂與低血糖，需密切監測并補充，營養與藥物的流失程度隨治療劑量成正比，需適當額外補充。
表7
CRRT 可能并發癥
3.11 血管通路
為了提升透析導管放置的成功率，同時避免造成血胸、氣胸或動脈穿刺，應該使用超聲引導進行導管放置[3]。血管選擇的優先級為：
第 1 順位：右側頸內靜脈。
第 2 順位：股靜脈。
第 3 順位：左側頸內靜脈。
第 4 順位：鎖骨下靜脈，優先選擇優勢手那一側。
優先選擇大口徑的導管，放置于中央靜脈中，以維持血流通暢。為了使導管的尖端能處于大靜脈管腔中，右側頸內靜脈導管之最佳長度應介于 12～15 cm，左側頸內靜脈導管長度應介于 15～20 cm，股靜脈導管長度則應介于 19～24 cm。
3.12 預防濾過器和（或）外循環回路凝血
CRRT 最大的挑戰在維持治療持續進行，以達到理想治療劑量。因此，確保血液過濾器與外循環回路的通暢，是 CRRT 的重要照護質量指征。患者凝血反應活化、高紅細胞比容及外循環回路中液體流動不順暢（擾流或淤滯）皆為過濾器與外循環回路過早凝血的常見原因。因此，要成功抗凝，除了使用抗凝劑外，維持外循環回路的運行通暢，也是必要的預防策略。
要持續維持外循環回路的血流通暢，首先要將 CRRT 的設定優化，避免治療中的血液過度濃縮而凝固[11]（表 8）。其次，要減少外循環回路血流停滯的時間。CRRT 進行時，機器會持續監控外循環回路的壓力并預警，當發生警報時，護理人員應熟知所有警訊的可能原因，并迅速排除障礙，縮短血流停止與治療停滯的時間（表 9）。
表8
以非抗凝劑之抗凝血措施，提高外循環回路壽命
表9
外循環回路壓力范圍及警報排除參考表
3.13 終止 CRRT
當患者的血流動力學狀況穩定，可以考慮停用 CRRT，轉換到 SLEDD 或間歇性血液透析治療。如果腎功能已經恢復到適當水平，例如未使用利尿劑時尿量>400 mL/d，或使用利尿劑時尿量>2 300 mL/d，可考慮中止 CRRT[12-13]。此外，如果患者的情況惡化，繼續施行 CRRT 對患者可能無益，甚至有害時，也可以考慮中止 CRRT。
3.14 CRRT 總結
最后，專家們將 CRRT 照護的完整臨床思路整理成一個簡單清晰的流程圖，作為總結。圖中每一部分的詳細內容都與前面主題的敘述相呼應（圖 2）。
圖2
CRRT 總結流程圖
SCUF：緩慢連續性超濾；ICU：重癥監護病房
4 CRRT 處置-質量指征建議內容
手冊第 2 部分為 CRRT 處置-質量指征建議，這是國際間日益重視的議題，但是不同區域及各家醫院的操作水平與質量要求變異性很高，相關文獻仍然缺乏具體的建議。CRRT 質量指征最基本的項目是治療的完成度與并發癥的多寡，因此學會首先設定施行 CRRT 所需達到的最低限度要求，包括專業團隊培訓、處方劑量完成度及并發癥之評估統計，并提供學會建議的 CRRT 患者處置記錄表作為參考，希望逐步收集、探討可行之臨床操作設置與患者照護成效的相關數據后，再進一步設置合理可行的指標，作為未來衛生主管機關技術評估之依據。
4.1 專業團隊培訓
施行 CRRT 之人員皆應接受相關訓練，以提升照護質量。
4.2 處方劑量完成度
CRRT 處方劑量完成度的基本評估項目包括：治療處方劑量應至少達到后稀釋 20 mL/（kg·h）的廢液量、實際運行時間應超過 80%，以及實際劑量達標率應>80%[14]；此外，外循環回路及過濾器的跨膜壓及跨濾器壓（壓力降）的監測，可預警治療劑量的下降及治療即將中斷，也是質量指征（表 10）。
表10
CRRT 處方劑量
4.3 并發癥的評估統計
CRRT 并發癥的發生率與嚴重度反映其操作質量，最重要的項目主要是重大出血、導管感染及嚴重電解質異常，各中心應確實評估記錄并分析檢討（表 11）。
表11
CRRT 并發癥之統計
5 結語
重癥患者的臨床狀況復雜且千變萬化，醫療人員專業分工卻日趨精細，臨床照護之治療考慮及操作需要跨領域、多學科團隊合作，才能提供高質量的醫療。CRRT 是涵蓋重癥照護與腎臟替代治療兩大領域的技術，繁瑣復雜且需要醫師、護師、藥師、及營養師的支持，這本手冊整合診療指南建議與專家實際經驗，可以提供所有醫療團隊簡潔明確的操作指南，但是并非絕對的處置準則，臨床醫師仍應依據患者臨床狀況及客觀環境因素作判斷，考慮患者意愿，實行最適合的治療方法。此外，科學日新月異，重癥治療的知識與技術不斷推陳出新，本手冊出版之后必然會有更新的文獻與證據發表，期待本手冊能持續更新同步信息，符合臨床照護的需求。
