隨著重癥醫學的不斷發展，重癥患者的存活率不斷提高，但其殘存的功能障礙問題對患者、患者家庭以及醫療保健系統造成的負擔將產生持續深遠的影響，并顯著增加患者對后續康復治療的需求。重癥康復可在患者尚處在重癥監護病房（intensive care unit，ICU）時就對其進行早期康復干預，并可防治并發癥，預防功能退化和功能障礙，改善功能性活動能力和生活質量；同時縮短機械通氣時間、ICU 住院時長和總住院時長，降低醫療支出。目前已有國內外專家共識認為重癥患者的早期康復治療是安全而有效的，故康復可以且應當盡早介入重癥患者。但重癥康復的推廣目前仍受限于治療安全參數的設定、ICU 文化、重癥康復專業人員的匱乏以及患者的生理和精神認知狀態等。目前國內外都在不斷實踐 ICU 中的康復治療。
引用本文： 余佳丹, 喻鵬銘, 魏清川, 賈程森, 謝薇, 蘇建華, 楊夢璇, 周亞馨, 李磊, 姜花, 王嬌, 何成奇. 重癥康復研究進展. 華西醫學, 2018, 33(10): 1207-1212. doi: 10.7507/1002-0179.201807050 復制
據統計，美國重癥監護病房（intensive care unit，ICU）每年救治的患者超過 570 萬人次[1]，在德國這一數目也高達 200 余萬人次[2-3]。近年來重癥醫學的迅猛發展使得重癥患者的搶救成功率不斷提高。與此同時，重癥患者的殘存功能障礙及生活質量下降的問題受到越來越多的關注。研究顯示高達 69% 的 ICU 存活者存在嚴重且長期的身體功能障礙[4-5]。其中，制動、抑郁、認知功能受損和神經肌肉功能受損均是重癥患者身體功能障礙的高危因素[6]。康復醫學是一門針對病、傷、殘患者的功能障礙，盡可能恢復和重建其功能水平，并改善其生活質量的學科[7]。隨著康復理念不斷滲透到包括 ICU 的各臨床科室中，康復醫學不再局限于專科病種，針對重癥患者的康復治療正在不斷開拓。但目前重癥康復的定義、干預時機及安全參數還存在爭議。故本文對現有的研究進展總結如下。
1 重癥康復的定義
重癥患者常伴有危及生命或潛在的高危因素，一般合并一個或多個器官或系統的衰竭，需要在重癥監護環境中迅速接受治療并處于加強監護之中[8]。重癥監護環境是包括 ICU、高度依賴病房、燒傷監護病房（burn intensive care unit，BICU）、外科監護病房（surgical intensive care unit，SICU）和內科監護病房（medical intensive unit，MICU）等環境的統稱。在以上重癥監護環境下開展的多學科團隊協作的康復治療為重癥康復，可為患者提供 24 h 密切醫療監測和照護，同時可開展積極床旁康復訓練，在治療原發疾病的基礎上預防并發癥，改善功能結局并縮短 ICU 停留時間和住院時間[9]。
國際功能、殘疾和健康分類[10]基于“生物-心理-社會”理論模式，強調健康是個人身體功能與身體結構、活動、參與和背景性因素交互作用的結果。基于此理念，對重癥患者的重癥醫學救治更側重于個體的結構和功能水平，維持和恢復解剖結構以及生理指標的穩定，包括急危重癥患者的搶救和延續性生命支持；發生多器官功能障礙患者的治療和器官功能支持；防治多臟器功能障礙綜合征等。而重癥的康復干預在改善個體結構和功能外，更關注于他們的活動與參與能力，考慮患者的個人、家庭和職業等背景性因素，為其制定個性化康復服務，以早日轉出 ICU。
重癥康復的概念常易與急性期康復以及早期康復混淆。急性期康復是指在損傷、疾病或其并發癥的急性期間，由物理醫學與康復醫學專家負責、以康復目標為導向的多學科參與的康復過程[11]。相比重癥康復，急性期康復的對象不一定需要加強監護和生命支持，更側重于由急性期治療過渡到普通康復治療。而早期康復則是在患者生命體征平穩的基礎上，住院后 1～2 d 立即開展康復治療，如物理治療、作業治療等，并持續整個住院期間[12]。早期康復強調在損傷或疾病發生的早期介入，而重癥的狀態可出現在疾病發生發展的任一階段。
2 重癥康復的實施
2.1 重癥康復的目標
重癥康復旨在防治并發癥，預防功能退化和功能障礙，改善功能性活動能力和生活質量，同時縮短機械通氣時間、ICU 停留時間和住院時間，降低醫療支出[13-15]。
ICU 環境中長期制動可引起神經肌肉無力，如 ICU 的獲得性衰弱（intensive care unit-acquired weakness，ICU-AW）[16]。ICU-AW 的臨床表現為脫機困難、反射減退和肌肉萎縮無力，常出現在無明確原因的非特異性炎癥的重癥患者中[13]。其實質是神經肌肉功能障礙，包括危重病多發性神經病、危重病肌病及兩者共存的危重癥多神經肌病，三者均為有電生理學和（或）組織學證據的 ICU-AW[17]。約有 40% 的重癥患者發生 ICU-AW，其中有 25% 發生在機械通氣患者中[15]。此外，2010 年 Salluh 等[18]對 11 個國家的 104 個 ICU 的研究發現，重癥患者的譫妄發病率為 32.3%。譫妄會延長重癥患者的機械通氣時間，增加重癥患者病死率，延長 ICU 停留時間和住院時間，并可引起患者認知障礙。而認知障礙包括持續、嚴重的記憶力下降、注意力不集中和執行功能障礙，將影響重癥患者的功能狀態和健康相關生存質量[19]。重癥患者長期殘存的軀體功能障礙也對其家屬及社會造成較大壓力，降低整個家庭的生活質量，增加社會成本[20]。
2.2 重癥康復介入的安全參數
英國國家醫療服務體系根據患者需求情況的不同，將重癥患者分為 4 個級別[9]：0 級，患者的需求可在急性期醫院的普通病房得到滿足；1 級，患者存在惡化的風險或患者最近從高級別護理環境中轉介出來，除急性病房外，還需重癥監護團隊額外的建議和支持；2 級，患者需要更詳細的觀察或干預，包括單器官/系統衰竭、需要術后護理以及護理級別可逐漸降低的患者；3 級，需要單獨進行高級的或基本的呼吸支持，這一水平包括所有復雜的、多器官衰竭狀態需要支持的患者。
重癥康復的對象包括罹患神經系統、骨骼肌肉系統、心血管系統、呼吸系統疾病、術后和創傷并發癥、腫瘤及器官移植后出現一個或多個器官衰竭的患者，如腦外傷伴意識障礙、腫瘤并發病灶器官功能衰竭的患者等。2014 年基于 23 位多學科 ICU 專家形成的“機械通氣重癥患者主動活動專家共識”[21]，將重癥康復介入的安全參數根據呼吸、心血管、神經及其他這 4 個疾病類型，分為床上活動和床外活動 2 種情況界定，具體參數已在專家共識中闡述：低風險，不良事件發生低風險，按照常規 ICU 指南以及流程進行；中風險，潛藏風險及不良事件的發生率較低風險類高，但其進行活動的利大于弊，進行活動前應先明確每一個活動的注意事項及禁忌證；高風險，有明確的潛藏風險或不良事件的后果，應禁止患者進行主動活動，除非 ICU 醫務人員與物理治療師及高級護理人員共同討論后允許患者活動。
2.2.1 呼吸系統疾病康復的安全參數
在患者進行活動之前，首先醫務人員需確定患者是否有插管及插管方式、插管是否固定。除插管外，患者的呼吸參數，包括吸入氧濃度、脈搏血氧飽和度、呼吸頻率等，均會影響其床上活動/床外活動的風險。此外需提供充足的氧氣儲備以預防患者運動過程中發生無法預料的情況（意外擱置、需氧增加）。
2.2.2 心血管疾病康復的安全參數
心血管系統疾病重癥患者在實施運動康復訓練前，應常規進行運動試驗，客觀定量地評價患者的心臟儲備功能和運動耐力，準確地測量患者的心臟功能，以作為下一步制定運動處方的主要依據。心血管情況中需從血壓、心律、設備及其他心血管系統問題如休克等方面考慮潛在風險。
2.2.3 神經系統的安全參數
評定患者是否能夠干預早期康復，需從患者意識水平、譫妄狀態、顱內壓等方面考慮。
2.2.4 其他常見疾病的康復安全參數
其他常見疾病，包括術后患者、內科中仍存在出血或高溫的患者，以及其他如 ICU 獲得性肌無力、其他引流方式等，這些重癥患者的具體情況均需要康復醫生和治療師在治療前及以后的過程中實時評估風險。
2.3 重癥康復的干預流程
重癥康復的流程與其他病種的康復流程一樣，是基于康復循環的一個系統工程，包括康復評估、確定康復問題、設立康復目標、制定康復方案（適應證、禁忌證、注意事項及對治療技術改良的考慮）、落實康復方案直到患者社會角色再塑造等內容。而與一般康復流程不同的是，重癥康復的評估要求實時開展，反復核對，在治療時密切關注患者狀態，根據患者功能水平變化，及時更新目標、調整治療方案。重癥康復需要多學科團隊協作進行綜合康復治療。美國重癥監護醫學協會目前正在通過團隊和循證護理來戰略性地參與 ABCDEF 集束化管理策略，該策略共分為 6 個步驟：① 疼痛的評估、預防和管理；② 自主喚醒測試和自主呼吸測試；③ 鎮靜、鎮痛的選擇；④ 譫妄評估、預防和管理；⑤ 早期移動和鍛煉；⑥ 家屬參與和賦能[22-23]。
重癥康復的團隊成員，包括重癥醫生、康復醫生、相關臨床醫生、ICU 護士、康復治療師（物理治療師、作業治療師、言語治療師、假肢矯形師）、呼吸治療師、營養師以及心理治療師等，在整個過程中進行溝通治療。康復的評估內容包括意識和認知、鎮靜、譫妄、疼痛、主/被動關節活動度、肌力、肌張力、感覺、平衡、轉移、步行、呼吸情況等。康復治療方法則包括物理治療、作業治療、言語治療和呼吸治療等，服務應基于不同獨立水平的患者情況，人員比例應能滿足患者在重癥環境下進行早期的移動和康復治療。治療的具體內容包括但不局限于體位擺放、主/被動關節活動度訓練、早期活動、呼吸管理、日常生活活動能力訓練（穿衣、進食、個人衛生等）及吞咽言語訓練等[13, 24-27]。目前國內外的重癥康復模式主要包括 2 種：一是 ICU 床旁康復，由康復團隊到由其他醫生負責的 ICU 開展床旁康復；二是重癥康復病房，患者由康復科負責，在 ICU 中接受 24 h 密切的醫療監測和護理，同時接受早期積極的康復訓練。重癥康復的患者從不同的 ICU 轉出后的去向包括相關臨床科室、康復科、康復專科醫院和社區衛生中心等。
3 重癥康復的安全性和有效性研究
3.1 重癥康復的安全性研究
重癥康復的對象生命體征常常是依賴于特別的支持下相對穩定，保證其治療的安全性是治療開始的前提。多篇臨床試驗報道了重癥康復試驗中出現的不良反應事件[28-30]，包括氣管插管移位、低血壓、心率增加、心律失常、血氧飽和度下降等。但這些不良反應事件發生率極低，且不會對患者在 ICU 中的疾病發展產生負面影響，也不需要進行特別的干預。目前已有專家共識認為重癥患者的早期康復治療是安全的，密切監控下的康復不會將機械通氣患者暴露至額外風險中[21, 31-32]。
3.2 重癥康復的有效性研究
Morris 等[33]的非隨機對照研究顯示，與傳統照護組相比，插管 48 h 內的重癥患者進行早期活動后，患者首次下床所需的時間減少（5 vs. 11 d，P<0.001），ICU 停留時間（6vs. 7 d，P=0.025）和住院時間（11 vs. 15 d，P<0.001）均有減少。Schweickert 等[13]進行了一項雙中心臨床隨機對照試驗，其對插管后 1～2 d 尚在機械通氣的患者中斷鎮靜并進行早期物理治療和作業治療，與標準化物理治療/作業治療相比，患者出院時功能結局更佳（59% vs. 35%，P=0.02），譫妄時間更短（2vs. 4 d，P=0.02），呼吸支持時間更短（3.4 vs. 6.1 d，P=0.02），結果顯示重癥患者早期進行物理和作業治療是安全有效的。Schaller 等[22]的一項多中心國際隨機對照試驗中，試驗組根據每日功能評估結果進行多學科討論，對 SICU 中的重癥患者進行早期目標導向性訓練，結果顯示，與實施常規康復治療的對照組相比，在 SICU 住院早期實施學科交叉所制定的目標導向的康復治療可減少 SICU 的停留時間（7 vs. 10 d，P=0.005 4），改善 SICU 患者出院時的功能結局（出院時改良功能獨立性量表 8 vs. 5 分，P=0.000 2），并增加患者的治療價值。Burtin 等[34]和 Routsi 等[35]對重癥環境中康復治療儀器進行了探究，分別發現 ICU 環境中床旁功率自行車和神經肌肉電刺激儀對重癥患者的功能改善均有效。
而 Denehy 等[36]對 ICU 中住院時間≥5 d 的患者進行研究，1 年后的隨訪結果發現，在 ICU 中進行康復訓練的患者其功能狀態與常規護理組相比差異無統計學意義。Moss 等[37]的 5 個中心的隨機對照試驗研究中，對氣管插管 8 d 后的患者進行密集的物理治療干預，結果發現在干預后第 1、3、6 個月患者的身體功能狀態并未改善。
此外，目前已有多篇關于重癥康復安全性和有效性的系統評價[38-41]。Calvo-Ayala等[41]對 14 篇文獻進行系統評價，發現僅物理治療或運動可有效改善重癥患者長期身體功能，且干預開始越早效果越好。Kress 等[42]認為目前對重癥康復的研究還相對較少，但基于這些研究可得出，重癥康復可預防譫妄發生，且對患者短期的功能狀態和長期的生活質量均有改善作用。《重癥監護病房成人患者疼痛、躁動及譫妄臨床實踐指南》[43]指出：循證證據支持以改善重癥、機械通氣患者功能狀態為目標的多學科康復方法。故康復可以且應當盡早介入重癥患者。
4 重癥康復可能會面臨的障礙
4.1 ICU環境
ICU 環境中患者通常處于高鎮靜狀態，且需要采用多種治療方式。該環境下各醫療人員協調不充分、治療時間沖突、治療理念不一是重癥康復實施的難點[26, 44-46]。克服這些障礙需要多學科團隊的努力。團隊內部需進行良好的溝通，對重癥康復的重要性均有正確的認識。約翰霍普金斯的 MICU 組建了一個這樣的團隊，并對所有患者提供早期康復服務。該計劃的核心組成部分包括開創了物理治療/作業治療會診指南，并改變患者的活動狀態和鎮靜水平。該計劃的實施大幅降低了患者在 ICU 的停留時間（41% vs. 7%，P=0.004）[47]。
4.2 康復專業人員
ICU 中物理治療師和作業治療師的人員配備是重癥康復面臨的另一大問題。在 ICU 中開展康復治療需要依賴于除 ICU 原有醫生和護士外的康復治療師的數量、治療水平和經驗。Zanni 等[30]報道，患者在 ICU 治療過程中，因為康復治療師的數量不能滿足臨床重癥康復的需求，有 56%（25%～68%）（為中位數和上下四分位數）的患者未能接受康復治療。
4.3 患者的生理和神經狀態
患者的心臟和呼吸等生理情況不穩定，是阻礙重癥康復開展的另一原因。然而各種康復治療手段通常也能在生理情況不穩定的患者中成功實施。Bailey 等[25]發現，大多數可參與研究的患者患有多器官衰竭，但是神經認知損傷、意識障礙、過度鎮靜以及譫妄常導致患者無法接受康復治療。
5 國內外重癥康復開展情況
5.1 國外重癥康復開展情況
英國國家健康與臨床優化研究所發表的重癥康復指南強調了重癥康復的重要性及原則[9]。在該指南的領導下，美國、英國、德國、澳大利亞等國家開展了多項多中心國際隨機對照重癥康復臨床試驗[33-43, 48]。2015 年有研究者對美國 500 家醫院的 ICU 進行電話訪問[45]，調查其重癥早期康復開展情況。結果顯示，這些醫院中有 45% 的 ICU 開展了重癥早期康復，在開展早期重癥康復的 ICU 中有 52% 在入院初期即對患者進行干預，并有 74% 的 ICU 對有或無機械通氣的患者均進行干預。干預內容包括確定康復計劃書、物理治療及作業治療，頻率為每周干預 6 d，每天干預 2 次等。研究顯示目前重癥康復在美國覆蓋面較廣，重癥康復仍在標準化過程中，包括多學科查房促進溝通、設置并記錄患者每天的目標、通過計劃書進行標準化治療、有專業的 ICU 治療師等。
5.2 國內重癥康復開展情況
目前國內學者已逐步認識到在 ICU 開展重癥康復的重要性，但具體臨床應用還在不斷實踐。南方醫科大學南方醫院自 2010 年就已開設重癥康復，目前該醫院的重癥康復模式除 ICU 床旁康復外，還將神經內外科 ICU 無需生命救治但仍留置氣管插管及其他支持管道的重癥患者進行集中管理，提供康復治療服務。四川大學華西醫院康復醫學中心則通過前移康復為神經外科、神經內科、重癥醫學科、心臟內科、心臟外科、燒傷科及肺癌中心等科室的重癥患者提供康復服務。西南醫院積極開展重癥燒傷康復，并進行了回顧性隊列研究[49]，BICU 中的重癥燒傷患者（≥50% 全身體表面積）分別分為主動活動組和被動訓練組，前者的干預內容包括主動關節活動度訓練、體位適應性訓練、轉移訓練、步行訓練等；后者的訓練包括抗攣縮體位、支具和被動關節活動度訓練等。研究顯示相比 BICU 被動訓練組，主動訓練可顯著縮短 BICU 停留時間（P=0.002）、住院時間（P=0.010）、強制臥床時間（P<0.001）和 BICU 康復時長（P=0.026），并可改善受累關節的關節活動度。此外，國內和睦家等康復醫院也在積極開展重癥康復，為曾經無法接受康復治療的 ICU 重癥患者，提供更好的康復治療服務。
6 結語
在重癥監護環境中開展康復治療是安全有效的。重癥康復應遵循康復流程，密切關注患者的狀態，及時調整治療方案。未來我國重癥康復應加強重癥康復專業團隊的培養，建設重癥康復多學科團隊，為重癥患者提供個體化的重癥康復服務，促進患者功能水平的康復，使其重返家庭和社會。
據統計，美國重癥監護病房（intensive care unit，ICU）每年救治的患者超過 570 萬人次[1]，在德國這一數目也高達 200 余萬人次[2-3]。近年來重癥醫學的迅猛發展使得重癥患者的搶救成功率不斷提高。與此同時，重癥患者的殘存功能障礙及生活質量下降的問題受到越來越多的關注。研究顯示高達 69% 的 ICU 存活者存在嚴重且長期的身體功能障礙[4-5]。其中，制動、抑郁、認知功能受損和神經肌肉功能受損均是重癥患者身體功能障礙的高危因素[6]。康復醫學是一門針對病、傷、殘患者的功能障礙，盡可能恢復和重建其功能水平，并改善其生活質量的學科[7]。隨著康復理念不斷滲透到包括 ICU 的各臨床科室中，康復醫學不再局限于專科病種，針對重癥患者的康復治療正在不斷開拓。但目前重癥康復的定義、干預時機及安全參數還存在爭議。故本文對現有的研究進展總結如下。
1 重癥康復的定義
重癥患者常伴有危及生命或潛在的高危因素，一般合并一個或多個器官或系統的衰竭，需要在重癥監護環境中迅速接受治療并處于加強監護之中[8]。重癥監護環境是包括 ICU、高度依賴病房、燒傷監護病房（burn intensive care unit，BICU）、外科監護病房（surgical intensive care unit，SICU）和內科監護病房（medical intensive unit，MICU）等環境的統稱。在以上重癥監護環境下開展的多學科團隊協作的康復治療為重癥康復，可為患者提供 24 h 密切醫療監測和照護，同時可開展積極床旁康復訓練，在治療原發疾病的基礎上預防并發癥，改善功能結局并縮短 ICU 停留時間和住院時間[9]。
國際功能、殘疾和健康分類[10]基于“生物-心理-社會”理論模式，強調健康是個人身體功能與身體結構、活動、參與和背景性因素交互作用的結果。基于此理念，對重癥患者的重癥醫學救治更側重于個體的結構和功能水平，維持和恢復解剖結構以及生理指標的穩定，包括急危重癥患者的搶救和延續性生命支持；發生多器官功能障礙患者的治療和器官功能支持；防治多臟器功能障礙綜合征等。而重癥的康復干預在改善個體結構和功能外，更關注于他們的活動與參與能力，考慮患者的個人、家庭和職業等背景性因素，為其制定個性化康復服務，以早日轉出 ICU。
重癥康復的概念常易與急性期康復以及早期康復混淆。急性期康復是指在損傷、疾病或其并發癥的急性期間，由物理醫學與康復醫學專家負責、以康復目標為導向的多學科參與的康復過程[11]。相比重癥康復，急性期康復的對象不一定需要加強監護和生命支持，更側重于由急性期治療過渡到普通康復治療。而早期康復則是在患者生命體征平穩的基礎上，住院后 1～2 d 立即開展康復治療，如物理治療、作業治療等，并持續整個住院期間[12]。早期康復強調在損傷或疾病發生的早期介入，而重癥的狀態可出現在疾病發生發展的任一階段。
2 重癥康復的實施
2.1 重癥康復的目標
重癥康復旨在防治并發癥，預防功能退化和功能障礙，改善功能性活動能力和生活質量，同時縮短機械通氣時間、ICU 停留時間和住院時間，降低醫療支出[13-15]。
ICU 環境中長期制動可引起神經肌肉無力，如 ICU 的獲得性衰弱（intensive care unit-acquired weakness，ICU-AW）[16]。ICU-AW 的臨床表現為脫機困難、反射減退和肌肉萎縮無力，常出現在無明確原因的非特異性炎癥的重癥患者中[13]。其實質是神經肌肉功能障礙，包括危重病多發性神經病、危重病肌病及兩者共存的危重癥多神經肌病，三者均為有電生理學和（或）組織學證據的 ICU-AW[17]。約有 40% 的重癥患者發生 ICU-AW，其中有 25% 發生在機械通氣患者中[15]。此外，2010 年 Salluh 等[18]對 11 個國家的 104 個 ICU 的研究發現，重癥患者的譫妄發病率為 32.3%。譫妄會延長重癥患者的機械通氣時間，增加重癥患者病死率，延長 ICU 停留時間和住院時間，并可引起患者認知障礙。而認知障礙包括持續、嚴重的記憶力下降、注意力不集中和執行功能障礙，將影響重癥患者的功能狀態和健康相關生存質量[19]。重癥患者長期殘存的軀體功能障礙也對其家屬及社會造成較大壓力，降低整個家庭的生活質量，增加社會成本[20]。
2.2 重癥康復介入的安全參數
英國國家醫療服務體系根據患者需求情況的不同，將重癥患者分為 4 個級別[9]：0 級，患者的需求可在急性期醫院的普通病房得到滿足；1 級，患者存在惡化的風險或患者最近從高級別護理環境中轉介出來，除急性病房外，還需重癥監護團隊額外的建議和支持；2 級，患者需要更詳細的觀察或干預，包括單器官/系統衰竭、需要術后護理以及護理級別可逐漸降低的患者；3 級，需要單獨進行高級的或基本的呼吸支持，這一水平包括所有復雜的、多器官衰竭狀態需要支持的患者。
重癥康復的對象包括罹患神經系統、骨骼肌肉系統、心血管系統、呼吸系統疾病、術后和創傷并發癥、腫瘤及器官移植后出現一個或多個器官衰竭的患者，如腦外傷伴意識障礙、腫瘤并發病灶器官功能衰竭的患者等。2014 年基于 23 位多學科 ICU 專家形成的“機械通氣重癥患者主動活動專家共識”[21]，將重癥康復介入的安全參數根據呼吸、心血管、神經及其他這 4 個疾病類型，分為床上活動和床外活動 2 種情況界定，具體參數已在專家共識中闡述：低風險，不良事件發生低風險，按照常規 ICU 指南以及流程進行；中風險，潛藏風險及不良事件的發生率較低風險類高，但其進行活動的利大于弊，進行活動前應先明確每一個活動的注意事項及禁忌證；高風險，有明確的潛藏風險或不良事件的后果，應禁止患者進行主動活動，除非 ICU 醫務人員與物理治療師及高級護理人員共同討論后允許患者活動。
2.2.1 呼吸系統疾病康復的安全參數
在患者進行活動之前，首先醫務人員需確定患者是否有插管及插管方式、插管是否固定。除插管外，患者的呼吸參數，包括吸入氧濃度、脈搏血氧飽和度、呼吸頻率等，均會影響其床上活動/床外活動的風險。此外需提供充足的氧氣儲備以預防患者運動過程中發生無法預料的情況（意外擱置、需氧增加）。
2.2.2 心血管疾病康復的安全參數
心血管系統疾病重癥患者在實施運動康復訓練前，應常規進行運動試驗，客觀定量地評價患者的心臟儲備功能和運動耐力，準確地測量患者的心臟功能，以作為下一步制定運動處方的主要依據。心血管情況中需從血壓、心律、設備及其他心血管系統問題如休克等方面考慮潛在風險。
2.2.3 神經系統的安全參數
評定患者是否能夠干預早期康復，需從患者意識水平、譫妄狀態、顱內壓等方面考慮。
2.2.4 其他常見疾病的康復安全參數
其他常見疾病，包括術后患者、內科中仍存在出血或高溫的患者，以及其他如 ICU 獲得性肌無力、其他引流方式等，這些重癥患者的具體情況均需要康復醫生和治療師在治療前及以后的過程中實時評估風險。
2.3 重癥康復的干預流程
重癥康復的流程與其他病種的康復流程一樣，是基于康復循環的一個系統工程，包括康復評估、確定康復問題、設立康復目標、制定康復方案（適應證、禁忌證、注意事項及對治療技術改良的考慮）、落實康復方案直到患者社會角色再塑造等內容。而與一般康復流程不同的是，重癥康復的評估要求實時開展，反復核對，在治療時密切關注患者狀態，根據患者功能水平變化，及時更新目標、調整治療方案。重癥康復需要多學科團隊協作進行綜合康復治療。美國重癥監護醫學協會目前正在通過團隊和循證護理來戰略性地參與 ABCDEF 集束化管理策略，該策略共分為 6 個步驟：① 疼痛的評估、預防和管理；② 自主喚醒測試和自主呼吸測試；③ 鎮靜、鎮痛的選擇；④ 譫妄評估、預防和管理；⑤ 早期移動和鍛煉；⑥ 家屬參與和賦能[22-23]。
重癥康復的團隊成員，包括重癥醫生、康復醫生、相關臨床醫生、ICU 護士、康復治療師（物理治療師、作業治療師、言語治療師、假肢矯形師）、呼吸治療師、營養師以及心理治療師等，在整個過程中進行溝通治療。康復的評估內容包括意識和認知、鎮靜、譫妄、疼痛、主/被動關節活動度、肌力、肌張力、感覺、平衡、轉移、步行、呼吸情況等。康復治療方法則包括物理治療、作業治療、言語治療和呼吸治療等，服務應基于不同獨立水平的患者情況，人員比例應能滿足患者在重癥環境下進行早期的移動和康復治療。治療的具體內容包括但不局限于體位擺放、主/被動關節活動度訓練、早期活動、呼吸管理、日常生活活動能力訓練（穿衣、進食、個人衛生等）及吞咽言語訓練等[13, 24-27]。目前國內外的重癥康復模式主要包括 2 種：一是 ICU 床旁康復，由康復團隊到由其他醫生負責的 ICU 開展床旁康復；二是重癥康復病房，患者由康復科負責，在 ICU 中接受 24 h 密切的醫療監測和護理，同時接受早期積極的康復訓練。重癥康復的患者從不同的 ICU 轉出后的去向包括相關臨床科室、康復科、康復專科醫院和社區衛生中心等。
3 重癥康復的安全性和有效性研究
3.1 重癥康復的安全性研究
重癥康復的對象生命體征常常是依賴于特別的支持下相對穩定，保證其治療的安全性是治療開始的前提。多篇臨床試驗報道了重癥康復試驗中出現的不良反應事件[28-30]，包括氣管插管移位、低血壓、心率增加、心律失常、血氧飽和度下降等。但這些不良反應事件發生率極低，且不會對患者在 ICU 中的疾病發展產生負面影響，也不需要進行特別的干預。目前已有專家共識認為重癥患者的早期康復治療是安全的，密切監控下的康復不會將機械通氣患者暴露至額外風險中[21, 31-32]。
3.2 重癥康復的有效性研究
Morris 等[33]的非隨機對照研究顯示，與傳統照護組相比，插管 48 h 內的重癥患者進行早期活動后，患者首次下床所需的時間減少（5 vs. 11 d，P<0.001），ICU 停留時間（6vs. 7 d，P=0.025）和住院時間（11 vs. 15 d，P<0.001）均有減少。Schweickert 等[13]進行了一項雙中心臨床隨機對照試驗，其對插管后 1～2 d 尚在機械通氣的患者中斷鎮靜并進行早期物理治療和作業治療，與標準化物理治療/作業治療相比，患者出院時功能結局更佳（59% vs. 35%，P=0.02），譫妄時間更短（2vs. 4 d，P=0.02），呼吸支持時間更短（3.4 vs. 6.1 d，P=0.02），結果顯示重癥患者早期進行物理和作業治療是安全有效的。Schaller 等[22]的一項多中心國際隨機對照試驗中，試驗組根據每日功能評估結果進行多學科討論，對 SICU 中的重癥患者進行早期目標導向性訓練，結果顯示，與實施常規康復治療的對照組相比，在 SICU 住院早期實施學科交叉所制定的目標導向的康復治療可減少 SICU 的停留時間（7 vs. 10 d，P=0.005 4），改善 SICU 患者出院時的功能結局（出院時改良功能獨立性量表 8 vs. 5 分，P=0.000 2），并增加患者的治療價值。Burtin 等[34]和 Routsi 等[35]對重癥環境中康復治療儀器進行了探究，分別發現 ICU 環境中床旁功率自行車和神經肌肉電刺激儀對重癥患者的功能改善均有效。
而 Denehy 等[36]對 ICU 中住院時間≥5 d 的患者進行研究，1 年后的隨訪結果發現，在 ICU 中進行康復訓練的患者其功能狀態與常規護理組相比差異無統計學意義。Moss 等[37]的 5 個中心的隨機對照試驗研究中，對氣管插管 8 d 后的患者進行密集的物理治療干預，結果發現在干預后第 1、3、6 個月患者的身體功能狀態并未改善。
此外，目前已有多篇關于重癥康復安全性和有效性的系統評價[38-41]。Calvo-Ayala等[41]對 14 篇文獻進行系統評價，發現僅物理治療或運動可有效改善重癥患者長期身體功能，且干預開始越早效果越好。Kress 等[42]認為目前對重癥康復的研究還相對較少，但基于這些研究可得出，重癥康復可預防譫妄發生，且對患者短期的功能狀態和長期的生活質量均有改善作用。《重癥監護病房成人患者疼痛、躁動及譫妄臨床實踐指南》[43]指出：循證證據支持以改善重癥、機械通氣患者功能狀態為目標的多學科康復方法。故康復可以且應當盡早介入重癥患者。
4 重癥康復可能會面臨的障礙
4.1 ICU環境
ICU 環境中患者通常處于高鎮靜狀態，且需要采用多種治療方式。該環境下各醫療人員協調不充分、治療時間沖突、治療理念不一是重癥康復實施的難點[26, 44-46]。克服這些障礙需要多學科團隊的努力。團隊內部需進行良好的溝通，對重癥康復的重要性均有正確的認識。約翰霍普金斯的 MICU 組建了一個這樣的團隊，并對所有患者提供早期康復服務。該計劃的核心組成部分包括開創了物理治療/作業治療會診指南，并改變患者的活動狀態和鎮靜水平。該計劃的實施大幅降低了患者在 ICU 的停留時間（41% vs. 7%，P=0.004）[47]。
4.2 康復專業人員
ICU 中物理治療師和作業治療師的人員配備是重癥康復面臨的另一大問題。在 ICU 中開展康復治療需要依賴于除 ICU 原有醫生和護士外的康復治療師的數量、治療水平和經驗。Zanni 等[30]報道，患者在 ICU 治療過程中，因為康復治療師的數量不能滿足臨床重癥康復的需求，有 56%（25%～68%）（為中位數和上下四分位數）的患者未能接受康復治療。
4.3 患者的生理和神經狀態
患者的心臟和呼吸等生理情況不穩定，是阻礙重癥康復開展的另一原因。然而各種康復治療手段通常也能在生理情況不穩定的患者中成功實施。Bailey 等[25]發現，大多數可參與研究的患者患有多器官衰竭，但是神經認知損傷、意識障礙、過度鎮靜以及譫妄常導致患者無法接受康復治療。
5 國內外重癥康復開展情況
5.1 國外重癥康復開展情況
英國國家健康與臨床優化研究所發表的重癥康復指南強調了重癥康復的重要性及原則[9]。在該指南的領導下，美國、英國、德國、澳大利亞等國家開展了多項多中心國際隨機對照重癥康復臨床試驗[33-43, 48]。2015 年有研究者對美國 500 家醫院的 ICU 進行電話訪問[45]，調查其重癥早期康復開展情況。結果顯示，這些醫院中有 45% 的 ICU 開展了重癥早期康復，在開展早期重癥康復的 ICU 中有 52% 在入院初期即對患者進行干預，并有 74% 的 ICU 對有或無機械通氣的患者均進行干預。干預內容包括確定康復計劃書、物理治療及作業治療，頻率為每周干預 6 d，每天干預 2 次等。研究顯示目前重癥康復在美國覆蓋面較廣，重癥康復仍在標準化過程中，包括多學科查房促進溝通、設置并記錄患者每天的目標、通過計劃書進行標準化治療、有專業的 ICU 治療師等。
5.2 國內重癥康復開展情況
目前國內學者已逐步認識到在 ICU 開展重癥康復的重要性，但具體臨床應用還在不斷實踐。南方醫科大學南方醫院自 2010 年就已開設重癥康復，目前該醫院的重癥康復模式除 ICU 床旁康復外，還將神經內外科 ICU 無需生命救治但仍留置氣管插管及其他支持管道的重癥患者進行集中管理，提供康復治療服務。四川大學華西醫院康復醫學中心則通過前移康復為神經外科、神經內科、重癥醫學科、心臟內科、心臟外科、燒傷科及肺癌中心等科室的重癥患者提供康復服務。西南醫院積極開展重癥燒傷康復，并進行了回顧性隊列研究[49]，BICU 中的重癥燒傷患者（≥50% 全身體表面積）分別分為主動活動組和被動訓練組，前者的干預內容包括主動關節活動度訓練、體位適應性訓練、轉移訓練、步行訓練等；后者的訓練包括抗攣縮體位、支具和被動關節活動度訓練等。研究顯示相比 BICU 被動訓練組，主動訓練可顯著縮短 BICU 停留時間（P=0.002）、住院時間（P=0.010）、強制臥床時間（P<0.001）和 BICU 康復時長（P=0.026），并可改善受累關節的關節活動度。此外，國內和睦家等康復醫院也在積極開展重癥康復，為曾經無法接受康復治療的 ICU 重癥患者，提供更好的康復治療服務。
6 結語
在重癥監護環境中開展康復治療是安全有效的。重癥康復應遵循康復流程，密切關注患者的狀態，及時調整治療方案。未來我國重癥康復應加強重癥康復專業團隊的培養，建設重癥康復多學科團隊，為重癥患者提供個體化的重癥康復服務，促進患者功能水平的康復，使其重返家庭和社會。