引用本文： 謝薇, 蘇建華, 季僑丹, 劉思佳, 何成奇. 早期康復的治療技術、期限及機構準入條件研究報告. 華西醫學, 2018, 33(10): 1224-1231. doi: 10.7507/1002-0179.201807028 復制
康復治療旨在提高患者的個體活動等參與能力，讓患者盡早融入家庭和社會[1]。早期康復能防治并發癥，改善功能，降低致殘率，提高生活質量，縮短住院時間，降低醫療花費[2]，具有良好的成本經濟效益[3]。2015 年國務院印發的十三五規劃、2016 年發布的《健康中國 2030 規劃綱要》以及 2017 年李克強總理在全國計生工作會議上的發言，均強調了康復的“分級診療”政策，指出“康復的分級診療不容動搖”，提倡早期康復已成為我國康復發展的重要任務。2013 年 4 月，原國家衛生和計劃生育委員會《四肢骨折等 9 個常見病種（手術）早期康復診療原則》提出了關于各病種的首次診療時間、康復評定內容、康復治療和注意事項，然而對于各病種早期康復期限、早期康復技術和機構準入條件卻無相關要求。哪些臨床科室需要早期康復的介入？早期康復使用的主要技術有什么？如何將這些治療技術相互配合形成有效的治療模式？每個病種的早期康復期限是多少？這些都是亟待解決的問題。本課題旨在探討早期康復涉及的常見疾病及常用康復技術、期限及實施早期康復的醫療機構準入條件，為相關醫療機構實施早期康復提供科學依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究內容
選取顱腦損傷、腦卒中、持續性植物狀態（缺氧缺血性腦病）、燒傷（化學性、電擊傷）、脊柱脊髓損傷、周圍神經損傷、骨折、手外傷、關節及軟組織損傷共 9 種臨床康復常見病種；探索早期康復涉及的康復技術；按病種研究早期康復期限；探索開展早期康復的醫療機構準入標準。
1.2 研究方法
1.2.1 調查法
分為市內調研和出外調研。
市內調研：采集 2014 年全年（1 月 1 日—12 月 31 日）成都市醫療保險（醫保）定點納入的醫院數據；納入標準為病歷資料中明確單一診斷的病例。提取的數據包括患者基本信息、病種、住院時間、應用的康復技術等。
出外調研：采用自制的調查表（表 1、2）對出外調研的數據進行提取。出外調研方法采用隨機抽樣方法。出外調研對象為 2015 年全國醫院康復醫學科排行榜前十及獲提名的 15 家醫院，共 25 家（數據來源：復旦大學醫院管理研究所）。
表2
出外調研個體調查表
表1
出外調研總表
1.2.2 專家咨詢
根據 2015 年全國醫院康復醫學科排行榜（數據來源：復旦大學醫院管理研究所），從西南區、華東區、東北區及臺灣等不同區域的前 25 家單位中，選取該院康復科主任共 15 名，通過郵件請專家填寫自制咨詢表，專家咨詢表詳見表 3。
表3
《臨床早期康復治療的醫療機構標準要求》專家咨詢表
1.3 統計學方法
采用 SPSS 20.0 統計學軟件對試驗數據進行統計學分析。統計指標為百分比及率等相對數。
2 結果
2.1 市內調研
成都市本級醫保定點機構共有 130 家，其中三級 16 家，二級 65 家，一級 16 家，暫未定級 19 家，無等級 14 家。
因系統程序問題，無法提取到成都市腦卒中病種的醫保數據，故在市內調研時不列此類病種。最終共提取病例 8 224 例，其中持續性植物狀態（缺氧缺血性腦病）2 例，骨折 6 090 例，關節及軟組織損傷 1 213 例，脊柱脊髓損傷 55 例，顱腦損傷 547 例，燒傷（化學性、電擊傷）71 例，手外傷 211 例，周圍神經損傷 35 例。
2.1.1 平均住院時間
各病種平均住院時間均為 2～3 周。不完全報銷的平均住院日中以周圍神經損傷時間最短（9 d），脊柱脊髓損傷最長（31 d）；完全報銷的平均住院日中則以手外傷時間最短（12 d），脊柱脊髓損傷最長（47 d）；不完全報銷和完全報銷的平均住院日除了脊柱脊髓損傷和周圍神經損傷類型相差較大之外（分別相差 16 d 和 11 d），其余病種相差時間不超過 1 周。綜上，在醫保完全報銷條件下，患者的平均住院日高于不完全報銷條件下的住院時間。見表 4。
表4
成都市各病種平均住院時間（d）
2.1.2 康復開展的平均起始時間
各病種中大部分患者均在入院 1 d 內開始康復治療，可將急癥住院時間看作早期康復開展時間。第 1 天介入康復治療的燒傷患者比例最高（82.0%），持續性植物狀態病例為 2 例，數據不具備普遍性。各病種康復開展起始時間均為遞減變化，2 周內 95% 以上的患者均已介入康復治療。見表 5。
表5
成都市各病種康復開展起始時間分布情況［例（%）］
2.1.3 主要病種使用康復評定及治療技術的情況
神經性損傷以神經刺激類的技術為主，關節及軟組織類的損傷以中頻電療和超聲波治療的物理療法為主，其中電針和灸法等傳統中醫康復技術仍然占據很大的比重，在八大病種使用康復技術種類中均在前五的位置。見表 6。
表6
成都市各病種使用人數排名前五的康復評定與治療技術
2.2 出外調研
最終完成調研的醫院共有 5 家。出外調研期間，各醫院缺乏燒傷病種數據，故不提取和分析此病種。最終總共提取病例 122 例，其中，持續性植物狀態（缺氧缺血性腦病）2 例，骨折 14 例，關節及軟組織損傷 2 例，脊柱脊髓損傷 48 例，顱腦損傷 25 例，腦卒中 17 例，手外傷 1 例，周圍神經損傷 13 例。
2.2.1 外出調研醫院各病種使用人數排名前五的康復評定與治療技術
不同于成都市內情況，外院康復技術中康復評定占主要位置，有氧訓練和肢體功能訓練等運動療法占據前列，其余還有關節松動訓練和作業治療，相反地，傳統康復技術如針灸、電針等較少占據主要使用技術。神經損傷諸如顱腦損傷、脊髓損傷和周圍神經損傷等類型使用氣壓式四肢血液循環促進治療較多，骨傷類型使用功能訓練康復的技術較多，注重肢體運動功能的恢復。見表 7。
表7
外院各病種使用人數排名前五的康復評定與治療技術
2.2.2 外院平均住院日和康復開展時間
由于各合作醫院 2014 年的醫療數據記錄詳略有異，因此無法提取精確的住院時間和康復開展時間，平均住院日等也無法算出數值型數據，因此以等級數據的形式呈現。各病種的住院時間集中在 1～3 個月，其次 2～4 周和 3～12 個月的情況也較多，總體呈現“中間多，兩頭少”的分布情況，接受康復治療時間最多的集中于 2～4 周，一般 3 個月以上的康復治療為少，對于脊柱脊髓損傷來說，其住院日和接受康復治療時間較其他病種延長，這和成都市內數據情況相似。見表 8。
表8
外院平均住院日及康復開展時間分布情況（例）
2.3 專家咨詢
本次共咨詢到 15 位專家，其中有效調查 15 份，單項選項勾選比例達到 75% 被認為是專家共識。通過整理和計算，專家建議具備開展早期康復治療良好條件的醫療機構標準如下（表 9）。
表9
可開展早期康復機構的標準
3 討論
現代的康復模式主要包括早期康復、恢復期康復和后期康復 3 個階段[2]。國內外的研究證實對重癥患者的早期或及時、合理的干預，對預防并發癥和繼發性殘疾、改善預后及縮短病程都具有重要意義。實施早期、特定的康復計劃是及時和安全地重返運動和積極的生活方式的重要途徑[4]。20 世紀 40 年代，現代康復在歐美興起。1963 年，Ring [5]對骨折的早期康復進行了探索；1984 年，加拿大 Casa Colina 康復醫院開啟了腦卒中早期康復新篇章[6]。2001 年，德國將“早期康復”立法，德國社會保障法（第 5 版）指出：在特殊病例中，如果有需要，康復應作為急性住院患者治療的一部分，最早時間開展[2]。
早期康復能縮短住院時間，降低醫療花費，提高后續治療效率，具有良好的成本經濟效益[7]。大量臨床研究表明，早期康復對于急診科、內科、外科、重癥監護病房（intensive care unit，ICU）患者的康復都有積極的效果[8-11]。Lord 等[12]設計建立的 ICU 早期康復經濟模型顯示患者在重癥監護期間實施康復計劃能減少住院時間，獲得良好經濟效益。Tay-Teo 等[13]發現卒中患者早期康復組治療花費顯著低于對照組。Quack 等[14]發現早期康復有助于縮短膝關節置換患者住院時間并節省成本。歐洲醫學專家聯盟物理和康復醫學專業實踐委員會為開發物理和康復醫師在早期康復干預患者生活能力和參與能力領域的作用做了一系列研究[15]。
3.1 早期康復期限
早期康復分為急性期和后急性期[2]，患者在急診、專科或綜合醫院為急性期康復（2～7 d），轉到“康復單元”或“康復醫院”后，稱為后急性期康復期（2～3 周）。
Schaller 等[16]對多種疾病在 ICU 階段的早期康復情況進行了研究，結果發現患者住院時間為 15～30 d，平均 21.5 d。在美國，腦出血患者急性期為 7 d，轉入康復機構的平均住院時間為 15 d，共計 22 d[17]；Hester 等[18]報道腦卒中患者早期康復時間為 11.3 d；本研究結果顯示腦卒中早期康復期限為 13～21 d。骨折的早期康復應在術后立即開展，2 周以內的康復被認為是早期康復階段[19]；本研究為 11～18 d。De Groot 等[20]認為脊髓損傷 1 個月為早期康復期，Scivoletto 等[21]也持有相同觀點，本研究中成都市醫保大數據研究顯示：脊髓損傷患者早期康復的平均住院日為 31～47 d，出外調研的臨床康復數據顯示：脊髓損傷患者住院時間為 1～3 個月的比例最大為 47.9%。Formisano 等[22]認為顱腦損傷后 1～20 d 內介入早期康復可有效縮短平均住院時間，降低患者殘疾比例；本研究認為 11～18 d 為顱腦損傷患者早期康復介入的黃金期。Frazzitta 等[23]對 41 例重度腦損傷植物狀態患者進行早期康復治療，發現（12.4±7.3） d 內介入康復治療可有效增加短期、長期神經系統恢復效果；本研究時間為 13～14 d。Rammelt 等[24]建議關節骨折或軟組織損傷的患者術后第 1 天開始早期的踝關節和距下關節運動鍛煉，術后第 2 天開始，患者在部分負重下康復 6～8 周；本研究認為關節或軟組織損傷患者康復介入安全時間為 12～14 d。石夢娜等[25]在手深度燒傷傷口愈合后 10～31 d 予康復介入，發現試驗組的關節攣縮少于對照組，功能改善優于對照組；本研究時間為 12～14 d。Giannicola 等[26]在手外傷患者術后第 2 天介入康復治療，并建議立即開始康復計劃并持續至少 6 個月；本研究介入時間為 10～12 d。Ozdemir 等[27]認為初期神經修復后早期運動導致神經損傷患者恢復顯著，但未提及早期康復介入時間；本研究中時間為 9～20 d。
3.2 早期康復技術
Hachem 等[28]認為，早期康復對脊髓損傷患者的治療和生活質量有很大的影響。以脊髓損傷為例，早期康復技術應從 3 個方面考慮：① 康復宣教：A. 體位管理，包括良肢位擺放、翻身技巧、體位引流等；B. 并發癥預防，包括血栓、墜積性肺炎、壓瘡、關節攣縮、肌肉萎縮等。② 物理治療：A. 物理因子治療：神經肌肉電刺激、氣壓治療、超短波；B. 運動療法：肌力、轉移、平衡、協調日常生活活動能力訓練；C. 認知言語訓練。③ 作業治療：A. 替代及補償功能訓練；B. 輪椅及輔助器具的使用。本研究中提取的成都市醫保大數據顯示，脊柱脊髓損傷患者早期康復階段使用的康復技術排名前五的為：日常生活能力評定、康復評定、電針、截癱肢體綜合訓練和灸法；在出外調研的結果部分，脊柱脊髓損傷患者使用排名前五的康復技術有康復評定、運動療法、截癱肢體綜合訓練、氣壓式四肢血液循環促進治療以及日常生活活動能力評定。現階段，國內不同醫院使用的康復技術各異，而早期康復所涉及的技術尚未被明確界定，同樣的情況也見于顱腦損傷、骨折、關節及軟組織損傷等。因此，常見病種的早期康復技術規范尚待形成。
3.3 早期康復機構準入條件
在康復醫療機構標準方面，原衛生部《康復醫院基本標準（2012 年版）》（衛醫政發〔2012〕17 號）[29]從床位、科室設置、人員、場地、設備方面對康復醫院的基本標準進行了規定，然而卻缺乏早期康復階段的標準規定。本研究通過組織專家咨詢，總結得出：醫院條件（設有康復科的二級及以上醫院），病房條件（有符合“標準”要求的病房與治療室配置），治療室條件（有康復評定室、物理治療室、作業治療室、康復工程室等）和人員條件（符合“標準”的醫師、治療師及護士配置）均應考慮納入實施早期康復的機構準入條件中。
目前，國內大多數綜合醫院、專科醫院或是康復機構并沒有針對各病種的早期康復治療規范、病種類型、治療技術和時間等均無明確說明或界定，對開展臨床早期康復的醫療機構標準也無統一要求，臨床早期康復治療規范亟待探索。本研究選取了九大康復常見病種，創新性地綜合多種調查和研究方法，通過大數據研究，輔以出外調研和專家咨詢，對早期康復時限的確定、早期康復技術的選擇，和早期康復機構的準入條件進行了探索。
本研究存在一些局限性和不足之處。首先，市內調研數據來源于成都市醫保數據，涉及醫保報賬問題。各醫院對于康復治療技術名稱未統一命名，有的醫院并未完全參照醫保報賬所列的技術名稱來定治療技術名稱。如：氣壓式四肢血液循環促進治療、四肢循環氣壓治療儀，可能導致使用相似名稱的同一康復技術得不到報銷。因此報銷比例問題影響患者平均住院時間，且該影響因素在本研究中暫無法消除。另外，表 4 已顯示了在不同醫保報銷條件下的平均住院日情況，這和早期康復治療期限存在出入，因為并不是所有患者均在入院第 1 天就進行了康復治療，但是根據原始數據制成的表 5 顯示了各病種中大部分患者均在入院 1 d 內開始康復治療，因此在此研究中將急癥住院時間看作早期康復開展時間，即在表 5 的輔證下，以表 4 的平均住院日作為早期康復治療的期限。除此之外，腦卒中為本研究的納入病種，但因系統程序問題無法提取成都市該病種的醫保數據，故在市內調研時不納入此類病種，僅出外調研時作補充分析，故腦卒中數據有失準確；在出外調研期間，各醫院缺乏燒傷病種數據，故也無法在醫療系統中提取該病種的數據資料，只能以成都市內大數據為主。其次，針對病種的早期康復技術提取自成都市內數據和出外調研的 5 家醫院數據，由于樣本量問題不能進行統計合并，而是綜合兩部分數據后列出最常用的主要技術。之后的研究可以考慮從這些技術著手進行，在開展該病種的相關治療時可首先考慮此類康復技術，醫保報銷同樣也應首先考慮納入這些技術。
綜上所述，本課題采用綜合調研的方法，探討早期康復涉及的常用康復技術、期限及實施早期康復的醫療機構基本條件，結果發現：對于早期康復治療的常用技術，各病種既有共有技術，還對應專項的康復技術；大部分病種的早期康復治療期限為 2～3 周；為了確保早期康復的質量與安全，建議把醫院級別及專業團隊建設和康復人才資質納入實施早期康復的準入條件中。
康復治療旨在提高患者的個體活動等參與能力，讓患者盡早融入家庭和社會[1]。早期康復能防治并發癥，改善功能，降低致殘率，提高生活質量，縮短住院時間，降低醫療花費[2]，具有良好的成本經濟效益[3]。2015 年國務院印發的十三五規劃、2016 年發布的《健康中國 2030 規劃綱要》以及 2017 年李克強總理在全國計生工作會議上的發言，均強調了康復的“分級診療”政策，指出“康復的分級診療不容動搖”，提倡早期康復已成為我國康復發展的重要任務。2013 年 4 月，原國家衛生和計劃生育委員會《四肢骨折等 9 個常見病種（手術）早期康復診療原則》提出了關于各病種的首次診療時間、康復評定內容、康復治療和注意事項，然而對于各病種早期康復期限、早期康復技術和機構準入條件卻無相關要求。哪些臨床科室需要早期康復的介入？早期康復使用的主要技術有什么？如何將這些治療技術相互配合形成有效的治療模式？每個病種的早期康復期限是多少？這些都是亟待解決的問題。本課題旨在探討早期康復涉及的常見疾病及常用康復技術、期限及實施早期康復的醫療機構準入條件，為相關醫療機構實施早期康復提供科學依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究內容
選取顱腦損傷、腦卒中、持續性植物狀態（缺氧缺血性腦病）、燒傷（化學性、電擊傷）、脊柱脊髓損傷、周圍神經損傷、骨折、手外傷、關節及軟組織損傷共 9 種臨床康復常見病種；探索早期康復涉及的康復技術；按病種研究早期康復期限；探索開展早期康復的醫療機構準入標準。
1.2 研究方法
1.2.1 調查法
分為市內調研和出外調研。
市內調研：采集 2014 年全年（1 月 1 日—12 月 31 日）成都市醫療保險（醫保）定點納入的醫院數據；納入標準為病歷資料中明確單一診斷的病例。提取的數據包括患者基本信息、病種、住院時間、應用的康復技術等。
出外調研：采用自制的調查表（表 1、2）對出外調研的數據進行提取。出外調研方法采用隨機抽樣方法。出外調研對象為 2015 年全國醫院康復醫學科排行榜前十及獲提名的 15 家醫院，共 25 家（數據來源：復旦大學醫院管理研究所）。
表2
出外調研個體調查表
表1
出外調研總表
1.2.2 專家咨詢
根據 2015 年全國醫院康復醫學科排行榜（數據來源：復旦大學醫院管理研究所），從西南區、華東區、東北區及臺灣等不同區域的前 25 家單位中，選取該院康復科主任共 15 名，通過郵件請專家填寫自制咨詢表，專家咨詢表詳見表 3。
表3
《臨床早期康復治療的醫療機構標準要求》專家咨詢表
1.3 統計學方法
采用 SPSS 20.0 統計學軟件對試驗數據進行統計學分析。統計指標為百分比及率等相對數。
2 結果
2.1 市內調研
成都市本級醫保定點機構共有 130 家，其中三級 16 家，二級 65 家，一級 16 家，暫未定級 19 家，無等級 14 家。
因系統程序問題，無法提取到成都市腦卒中病種的醫保數據，故在市內調研時不列此類病種。最終共提取病例 8 224 例，其中持續性植物狀態（缺氧缺血性腦病）2 例，骨折 6 090 例，關節及軟組織損傷 1 213 例，脊柱脊髓損傷 55 例，顱腦損傷 547 例，燒傷（化學性、電擊傷）71 例，手外傷 211 例，周圍神經損傷 35 例。
2.1.1 平均住院時間
各病種平均住院時間均為 2～3 周。不完全報銷的平均住院日中以周圍神經損傷時間最短（9 d），脊柱脊髓損傷最長（31 d）；完全報銷的平均住院日中則以手外傷時間最短（12 d），脊柱脊髓損傷最長（47 d）；不完全報銷和完全報銷的平均住院日除了脊柱脊髓損傷和周圍神經損傷類型相差較大之外（分別相差 16 d 和 11 d），其余病種相差時間不超過 1 周。綜上，在醫保完全報銷條件下，患者的平均住院日高于不完全報銷條件下的住院時間。見表 4。
表4
成都市各病種平均住院時間（d）
2.1.2 康復開展的平均起始時間
各病種中大部分患者均在入院 1 d 內開始康復治療，可將急癥住院時間看作早期康復開展時間。第 1 天介入康復治療的燒傷患者比例最高（82.0%），持續性植物狀態病例為 2 例，數據不具備普遍性。各病種康復開展起始時間均為遞減變化，2 周內 95% 以上的患者均已介入康復治療。見表 5。
表5
成都市各病種康復開展起始時間分布情況［例（%）］
2.1.3 主要病種使用康復評定及治療技術的情況
神經性損傷以神經刺激類的技術為主，關節及軟組織類的損傷以中頻電療和超聲波治療的物理療法為主，其中電針和灸法等傳統中醫康復技術仍然占據很大的比重，在八大病種使用康復技術種類中均在前五的位置。見表 6。
表6
成都市各病種使用人數排名前五的康復評定與治療技術
2.2 出外調研
最終完成調研的醫院共有 5 家。出外調研期間，各醫院缺乏燒傷病種數據，故不提取和分析此病種。最終總共提取病例 122 例，其中，持續性植物狀態（缺氧缺血性腦病）2 例，骨折 14 例，關節及軟組織損傷 2 例，脊柱脊髓損傷 48 例，顱腦損傷 25 例，腦卒中 17 例，手外傷 1 例，周圍神經損傷 13 例。
2.2.1 外出調研醫院各病種使用人數排名前五的康復評定與治療技術
不同于成都市內情況，外院康復技術中康復評定占主要位置，有氧訓練和肢體功能訓練等運動療法占據前列，其余還有關節松動訓練和作業治療，相反地，傳統康復技術如針灸、電針等較少占據主要使用技術。神經損傷諸如顱腦損傷、脊髓損傷和周圍神經損傷等類型使用氣壓式四肢血液循環促進治療較多，骨傷類型使用功能訓練康復的技術較多，注重肢體運動功能的恢復。見表 7。
表7
外院各病種使用人數排名前五的康復評定與治療技術
2.2.2 外院平均住院日和康復開展時間
由于各合作醫院 2014 年的醫療數據記錄詳略有異，因此無法提取精確的住院時間和康復開展時間，平均住院日等也無法算出數值型數據，因此以等級數據的形式呈現。各病種的住院時間集中在 1～3 個月，其次 2～4 周和 3～12 個月的情況也較多，總體呈現“中間多，兩頭少”的分布情況，接受康復治療時間最多的集中于 2～4 周，一般 3 個月以上的康復治療為少，對于脊柱脊髓損傷來說，其住院日和接受康復治療時間較其他病種延長，這和成都市內數據情況相似。見表 8。
表8
外院平均住院日及康復開展時間分布情況（例）
2.3 專家咨詢
本次共咨詢到 15 位專家，其中有效調查 15 份，單項選項勾選比例達到 75% 被認為是專家共識。通過整理和計算，專家建議具備開展早期康復治療良好條件的醫療機構標準如下（表 9）。
表9
可開展早期康復機構的標準
3 討論
現代的康復模式主要包括早期康復、恢復期康復和后期康復 3 個階段[2]。國內外的研究證實對重癥患者的早期或及時、合理的干預，對預防并發癥和繼發性殘疾、改善預后及縮短病程都具有重要意義。實施早期、特定的康復計劃是及時和安全地重返運動和積極的生活方式的重要途徑[4]。20 世紀 40 年代，現代康復在歐美興起。1963 年，Ring [5]對骨折的早期康復進行了探索；1984 年，加拿大 Casa Colina 康復醫院開啟了腦卒中早期康復新篇章[6]。2001 年，德國將“早期康復”立法，德國社會保障法（第 5 版）指出：在特殊病例中，如果有需要，康復應作為急性住院患者治療的一部分，最早時間開展[2]。
早期康復能縮短住院時間，降低醫療花費，提高后續治療效率，具有良好的成本經濟效益[7]。大量臨床研究表明，早期康復對于急診科、內科、外科、重癥監護病房（intensive care unit，ICU）患者的康復都有積極的效果[8-11]。Lord 等[12]設計建立的 ICU 早期康復經濟模型顯示患者在重癥監護期間實施康復計劃能減少住院時間，獲得良好經濟效益。Tay-Teo 等[13]發現卒中患者早期康復組治療花費顯著低于對照組。Quack 等[14]發現早期康復有助于縮短膝關節置換患者住院時間并節省成本。歐洲醫學專家聯盟物理和康復醫學專業實踐委員會為開發物理和康復醫師在早期康復干預患者生活能力和參與能力領域的作用做了一系列研究[15]。
3.1 早期康復期限
早期康復分為急性期和后急性期[2]，患者在急診、專科或綜合醫院為急性期康復（2～7 d），轉到“康復單元”或“康復醫院”后，稱為后急性期康復期（2～3 周）。
Schaller 等[16]對多種疾病在 ICU 階段的早期康復情況進行了研究，結果發現患者住院時間為 15～30 d，平均 21.5 d。在美國，腦出血患者急性期為 7 d，轉入康復機構的平均住院時間為 15 d，共計 22 d[17]；Hester 等[18]報道腦卒中患者早期康復時間為 11.3 d；本研究結果顯示腦卒中早期康復期限為 13～21 d。骨折的早期康復應在術后立即開展，2 周以內的康復被認為是早期康復階段[19]；本研究為 11～18 d。De Groot 等[20]認為脊髓損傷 1 個月為早期康復期，Scivoletto 等[21]也持有相同觀點，本研究中成都市醫保大數據研究顯示：脊髓損傷患者早期康復的平均住院日為 31～47 d，出外調研的臨床康復數據顯示：脊髓損傷患者住院時間為 1～3 個月的比例最大為 47.9%。Formisano 等[22]認為顱腦損傷后 1～20 d 內介入早期康復可有效縮短平均住院時間，降低患者殘疾比例；本研究認為 11～18 d 為顱腦損傷患者早期康復介入的黃金期。Frazzitta 等[23]對 41 例重度腦損傷植物狀態患者進行早期康復治療，發現（12.4±7.3） d 內介入康復治療可有效增加短期、長期神經系統恢復效果；本研究時間為 13～14 d。Rammelt 等[24]建議關節骨折或軟組織損傷的患者術后第 1 天開始早期的踝關節和距下關節運動鍛煉，術后第 2 天開始，患者在部分負重下康復 6～8 周；本研究認為關節或軟組織損傷患者康復介入安全時間為 12～14 d。石夢娜等[25]在手深度燒傷傷口愈合后 10～31 d 予康復介入，發現試驗組的關節攣縮少于對照組，功能改善優于對照組；本研究時間為 12～14 d。Giannicola 等[26]在手外傷患者術后第 2 天介入康復治療，并建議立即開始康復計劃并持續至少 6 個月；本研究介入時間為 10～12 d。Ozdemir 等[27]認為初期神經修復后早期運動導致神經損傷患者恢復顯著，但未提及早期康復介入時間；本研究中時間為 9～20 d。
3.2 早期康復技術
Hachem 等[28]認為，早期康復對脊髓損傷患者的治療和生活質量有很大的影響。以脊髓損傷為例，早期康復技術應從 3 個方面考慮：① 康復宣教：A. 體位管理，包括良肢位擺放、翻身技巧、體位引流等；B. 并發癥預防，包括血栓、墜積性肺炎、壓瘡、關節攣縮、肌肉萎縮等。② 物理治療：A. 物理因子治療：神經肌肉電刺激、氣壓治療、超短波；B. 運動療法：肌力、轉移、平衡、協調日常生活活動能力訓練；C. 認知言語訓練。③ 作業治療：A. 替代及補償功能訓練；B. 輪椅及輔助器具的使用。本研究中提取的成都市醫保大數據顯示，脊柱脊髓損傷患者早期康復階段使用的康復技術排名前五的為：日常生活能力評定、康復評定、電針、截癱肢體綜合訓練和灸法；在出外調研的結果部分，脊柱脊髓損傷患者使用排名前五的康復技術有康復評定、運動療法、截癱肢體綜合訓練、氣壓式四肢血液循環促進治療以及日常生活活動能力評定。現階段，國內不同醫院使用的康復技術各異，而早期康復所涉及的技術尚未被明確界定，同樣的情況也見于顱腦損傷、骨折、關節及軟組織損傷等。因此，常見病種的早期康復技術規范尚待形成。
3.3 早期康復機構準入條件
在康復醫療機構標準方面，原衛生部《康復醫院基本標準（2012 年版）》（衛醫政發〔2012〕17 號）[29]從床位、科室設置、人員、場地、設備方面對康復醫院的基本標準進行了規定，然而卻缺乏早期康復階段的標準規定。本研究通過組織專家咨詢，總結得出：醫院條件（設有康復科的二級及以上醫院），病房條件（有符合“標準”要求的病房與治療室配置），治療室條件（有康復評定室、物理治療室、作業治療室、康復工程室等）和人員條件（符合“標準”的醫師、治療師及護士配置）均應考慮納入實施早期康復的機構準入條件中。
目前，國內大多數綜合醫院、專科醫院或是康復機構并沒有針對各病種的早期康復治療規范、病種類型、治療技術和時間等均無明確說明或界定，對開展臨床早期康復的醫療機構標準也無統一要求，臨床早期康復治療規范亟待探索。本研究選取了九大康復常見病種，創新性地綜合多種調查和研究方法，通過大數據研究，輔以出外調研和專家咨詢，對早期康復時限的確定、早期康復技術的選擇，和早期康復機構的準入條件進行了探索。
本研究存在一些局限性和不足之處。首先，市內調研數據來源于成都市醫保數據，涉及醫保報賬問題。各醫院對于康復治療技術名稱未統一命名，有的醫院并未完全參照醫保報賬所列的技術名稱來定治療技術名稱。如：氣壓式四肢血液循環促進治療、四肢循環氣壓治療儀，可能導致使用相似名稱的同一康復技術得不到報銷。因此報銷比例問題影響患者平均住院時間，且該影響因素在本研究中暫無法消除。另外，表 4 已顯示了在不同醫保報銷條件下的平均住院日情況，這和早期康復治療期限存在出入，因為并不是所有患者均在入院第 1 天就進行了康復治療，但是根據原始數據制成的表 5 顯示了各病種中大部分患者均在入院 1 d 內開始康復治療，因此在此研究中將急癥住院時間看作早期康復開展時間，即在表 5 的輔證下，以表 4 的平均住院日作為早期康復治療的期限。除此之外，腦卒中為本研究的納入病種，但因系統程序問題無法提取成都市該病種的醫保數據，故在市內調研時不納入此類病種，僅出外調研時作補充分析，故腦卒中數據有失準確；在出外調研期間，各醫院缺乏燒傷病種數據，故也無法在醫療系統中提取該病種的數據資料，只能以成都市內大數據為主。其次，針對病種的早期康復技術提取自成都市內數據和出外調研的 5 家醫院數據，由于樣本量問題不能進行統計合并，而是綜合兩部分數據后列出最常用的主要技術。之后的研究可以考慮從這些技術著手進行，在開展該病種的相關治療時可首先考慮此類康復技術，醫保報銷同樣也應首先考慮納入這些技術。
綜上所述，本課題采用綜合調研的方法，探討早期康復涉及的常用康復技術、期限及實施早期康復的醫療機構基本條件，結果發現：對于早期康復治療的常用技術，各病種既有共有技術，還對應專項的康復技術；大部分病種的早期康復治療期限為 2～3 周；為了確保早期康復的質量與安全，建議把醫院級別及專業團隊建設和康復人才資質納入實施早期康復的準入條件中。
