腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是臨床常見多發病，造成腰痛及下肢放射痛，嚴重影響患者的功能，造成沉重的家庭和社會負擔。其危險因素包括腰椎所受壓力過大、腰椎過度扭曲及屈曲、不良姿勢、肥胖、職業性因素包括重體力勞動及長時間駕駛等。其康復治療方法主要包括臥床休息、藥物治療、物理治療、運動療法、手法治療、針灸治療、硬膜外注射治療等。該文就 LDH 的流行病學、臨床特點、康復治療等作一綜述，以提高對 LDH 康復治療的認識，為臨床治療 LDH 提供參考。
引用本文： 懷娟, 岳壽偉. 腰椎間盤突出癥康復治療進展. 華西醫學, 2018, 33(10): 1311-1315. doi: 10.7507/1002-0179.201805172 復制
腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是臨床常見多發病，主要是指腰椎間盤的纖維環破裂和髓核組織突出壓迫和刺激相應水平的一側或雙側腰骶神經根所引起的一系列癥狀和體征，是引起腰痛的主要原因[1]。隨著人們生活方式的改變，LDH 的發病率逐年增高，且呈現年輕化趨勢。本文現就 LDH 的康復治療進展作一簡要綜述。
1 流行病學及誘因
腰痛的發病率很高，人群中 85% 的人一生中會有腰痛發生[2]。在工業化國家中，至少 30% 的人口在一生中有腰痛及坐骨神經痛的體驗，其中 LDH 約占 85%[3-4]。LDH 或其他退行性椎間盤病變引發的腰痛是造成曠工的最主要原因，是基層醫療機構就診最常見的主訴，是僅次于頭痛的造成慢性疼痛的第二大原因[5]。
在 LDH 患者中，以腰 4-腰 5、腰 5-骶 1 突出累及腰 5、骶 1 神經根最多，年齡以 40～50 歲多發[5]，隨年齡增大，腰 3-腰 4、腰 2-腰 3 發生突出的危險性增加。其危險因素包括腰椎所受壓力過大、腰椎過度扭曲及屈曲、不良姿勢、肥胖、吸煙、職業性因素包括重體力勞動及長時間駕駛等[6-7]。
2 臨床特點
LDH 患者常有腰部扭傷的急性損傷史，典型癥狀是腰痛和下肢放射性疼痛、麻木[8]。80% 的椎間盤源性疼痛的患者，腰椎屈曲時疼痛加重，伸展時疼痛減輕。體位的改變，如由坐位站起時，可導致疼痛加重[9]。坐骨神經痛是指起自臀部放射至坐骨神經支配皮區的銳痛，常伴有麻木，該癥狀是診斷 LDH 的關鍵要素[4]。坐骨神經痛對于 LDH 診斷的特異性為 95%[8]。相應的神經根受壓還可引起腱反射的改變，腱反射的不對稱是 LDH 患者體格檢查中重要指標。突出較重者，常伴有患下肢的肌萎縮，以及趾背屈肌力減弱。中央型巨大椎間盤突出可導致大小便異常或失禁、鞍區麻木、足下垂。部分患者有下肢發涼的癥狀。整個病程可反復發作，間歇期間可無癥狀。也有部分患者有椎間盤突出但無明顯癥狀[10]，稱為無癥狀性 LDH。
LDH 的體征包括腰椎前凸減小、可有側凸畸形。腰椎活動度受限，以前屈受限較為多見。疼痛較重者步態為跛行，又稱減痛步態。在 LDH 患者的體格檢查中，對椎間盤突出明顯的根性壓迫癥狀診斷敏感性較高的體征包括直腿抬高試驗（92%）、典型的根性分布模式（89%）和下肢痛較腰痛嚴重（82%），診斷特異性最高的是腱反射障礙（93%）、肌肉無力（93%）及健側直腿抬高試驗（90%）[3]。
影像學檢查可為 LDH 的診斷提供依據，并能對腰椎感染、腫瘤、腰椎滑脫等疾病作出鑒別。LDH 患者首先應進行 X 線檢查，可以觀察到脊柱腰段外形的改變、椎體外形及椎間隙的改變。需進一步檢查時選擇 CT 或 MRI 檢查。CT 可顯示出椎間盤的異常（突出、膨出、游離等）、硬膜囊及神經根受壓、椎管狹窄、椎間隙變窄、骨性改變（骨質增生、骨折等）以及椎間盤突出的伴發征象，包括黃韌帶肥厚、小關節突增生、側隱窩狹窄等[11]。MRI 不僅能發現突出的髓核，而且對椎間盤的生化狀態可有所了解，可以發現椎間盤退變的形態學改變。椎間盤退變的 MRI 征象有：T2 加權像信號強度降低或（和）椎間盤高度變小、椎間盤后部信號強度增強、椎間盤突出、終板變化[12]。北美脊柱外科學會發布的關于腰椎間盤突出伴隨神經根病變的循證臨床指南中，對于有明確腰椎間盤突出神經根病病史和體檢陽性結果的患者，專家推薦 MRI 檢查是最為合適的無創影像學檢測手段。若患者行 MRI 檢查存在禁忌，或者檢測后無法判斷結果，則推薦 CT 作為次選手段[13]。造影是診斷 LDH 的可靠方法，包括脊髓造影、椎間盤造影、硬脊膜外造影等，但因其為侵入性檢查，患者較痛苦，且各種造影劑可引起不良反應，故目前臨床應用較少。
3 康復評定
在進行 LDH 康復評定前應該進行詳細的病史詢問及體格檢查。病史包括職業、年齡、腰部扭傷史、疼痛的性質、寒冷、心理因素、肥胖、不良姿勢、醫源性損傷史等。體格檢查包括步態、壓痛、脊柱形態、活動范圍、直腿抬高試驗及加強試驗、股神經牽拉試驗、跟臀試驗、屈頸試驗及神經系統表現，包括感覺、肌力、腱反射等[1]。康復評定包括腰椎功能評定、疼痛評定、關節活動度及肌力評定、神經電生理評定、心理評定等。腰椎功能評定量表很多，如 Oswestry 功能障礙指數問卷表（Oswestry Disability Index，ODI）、Quebec 腰痛分類評定、日本骨科學會腰痛療效評分等。在諸多腰椎功能評定量表中 ODI 應用最廣泛[1]。ODI 是一種廣泛采用的檢測腰痛患者功能損傷的結果測量方法，具有較強的診斷辨別度，同時信度、效度和說服力較強[14]。疼痛是 LDH 患者的主要癥狀，多數指南推薦采用視覺模擬評分和數字疼痛等級量表，其在研究和治療中也被廣泛采用[15]。神經電生理檢查可了解腰骶神經根損害的程度和神經功能狀態，可作為 LDH 的輔助診斷方法[16]。表面肌電圖可以采集腰部豎脊肌和下肢肌肉的表面肌電信號，收集到腰痛患者腰背部肌肉和下肢肌肉的電生理信息，從而對功能狀態作出相應的評定[17]。腰椎間盤突出壓迫導致神經根病變時，體感誘發電位、運動誘發電位也可出現異常，H 反射波對診斷骶 1 神經根病有幫助，但特異性一般[13]。LDH 患者慢性腰痛的發生、發展以及對各種治療的反應與患者心理狀態密切相關，因此對這類患者進行心理評定是很必要的，常采用 Zung 抑郁自評量表和恐懼回避心理問卷。
4 康復治療
LDH 康復治療的目標是減輕疼痛、改善功能。建議采用多學科參與的綜合治療方法，康復治療團隊包括康復醫師、物理治療師、職業治療師、心理治療師、社會活動者等。康復治療方法主要包括臥床休息、藥物治療、物理治療、運動療法、手法治療、針灸治療、硬膜外注射治療等。
4.1 臥床休息及腰圍的使用
LDH 急性期疼痛較劇烈時，可指導患者短時間臥床休息，但不主張長期臥床。臥床休息可減輕對椎間盤突出壓迫的神經根等組織的刺激，從而減輕癥狀[8]。目前多數的研究不支持嚴格的臥床休息[18]，嚴格的臥床休息不僅對腰痛的恢復無積極治療作用，而且會使患者產生過多的心理負擔等問題而延誤功能恢復，因此必須權衡制動的利弊來決定患者的臥床時間，建議以 2～4 d 為宜。急性期可合理使用腰圍，以限制腰椎活動，減輕腰椎周圍韌帶負擔，在一定程度上緩解和改善椎間隙內的壓力，但佩戴時間不宜超過 1 個月，佩戴時還應做一定強度的腰腹部肌力訓練[1]。
4.2 藥物治療
用于治療 LDH 所致腰痛及根性癥狀的藥物有很多種，包括對乙酰氨基酚、非甾體類抗炎藥、肌松劑、類固醇、麻醉藥、鎮靜劑和抗抑郁藥物。對乙酰氨基酚對急性腰痛發作有一定作用[19]。非甾體類抗炎藥常被作為治療腰痛的首選方式[20]，但對于存在胃食管返流、消化性潰瘍、腎病及高血壓病史的患者，使用此類藥物應當小心謹慎。口服糖皮質激素也常用于治療急性椎間盤突出和腰痛[21]。在緩解根性下肢疼痛方面，三環類抗抑郁藥物顯示出一定的短期療效[22]。加巴噴丁、普瑞巴林等抗癲癇藥也有一定療效。臀部激痛點注射丙胺卡因、利多卡因可有效改善 LDH 患者的 ODI 及視覺模擬評分[23]。目前的數據尚不支持長期應用阿片類藥物[24]。
4.3 物理因子治療
物理因子治療是 LDH 患者非手術治療中不可缺少的治療手段，在臨床上廣泛應用。其對緩解各類疼痛、改善局部微循環、消除水腫、減輕肌肉及軟組織痙攣、促進腰部及肢體功能的恢復起著非常重要的作用。臨床常根據患者的癥狀、體征、病程等特點，選用低中頻電療、高頻電療、牽引、蠟療、激光光療等方法。
電療廣泛用于 LDH 的治療，包括低頻、中頻、高頻電療法。低頻電療法更常用于疼痛的治療，其是基于閘門控制學說，刺激大直徑（A-β）的初級感覺傳入纖維能夠激活脊髓背角膠質中的抑制性中間神經元，從而增強傷害性信號從小直徑 A-δ 和 C 類纖維的傳導[25]。有報道表明，經皮神經肌肉電刺激可以改善 LDH 患者的功能情況及睡眠，并可獲得短期的疼痛緩解[26]。
多種熱療法可通過改善局部血液循環、緩解肌肉痙攣改善腰痛。但對于 3 個月以內的腰痛患者，熱裹治療雖可有效緩解疼痛并改善功能，但其獲益較小且不持續[27]。超聲波、低能量激光對于急性期腰痛有一定的療效，可改善患者的疼痛及 ODI 分值，隨訪 3 周，其療效與牽引相當[28]。沖擊波在近幾年得到了越來越廣泛的應用，治療用體外沖擊波是單向波而不是超聲波的雙向正弦波。沖擊波的生物學效應是機體細胞受到聲波的力學刺激而引起的。目前臨床用于治療包括跖腱膜炎在內的腱病、網球肘等。對于慢性期腰痛患者，沖擊波治療的效果與經皮神經肌肉電刺激相當[29]。
4.4 牽引
牽引是 LDH 的常用治療手段，按作用力大小及作用時間的長短，分為慢速牽引和快速牽引。牽引的方式有很多種，應用前，應確定不同方式牽引的適用范圍。牽引治療 LDH 的可能機制是減輕椎間盤壓力，使椎間隙增大，后縱韌帶緊張，對突出的椎間盤形成一種向前的壓應力，有利于突出髓核不同程度回納或改變與神經根相對位置關系[30]。腰椎多方位快速牽引及腰椎縱向牽引對 LDH 患者的活動能力、疼痛均有改善效果[31]。
4.5 運動療法
運動療法應在專業人員指導下，基于評定結果，按照運動處方執行。運動過程產生的脊柱動力載荷可促進營養物質的彌散，影響椎間盤基質代謝，減緩基質退變，從而緩解疼痛、改善功能。關于介入時機，不推薦在發病 1～2 周內進行運動療法治療，如癥狀不再隨時間加重，將治療推遲至癥狀持續 3 周時開始比較合理，尤其是針對腰部的運動和牽伸不應在發病初期即刻進行。而對于非急性期患者，如無危險信號，應鼓勵盡早開始運動治療[29]。
治療性訓練，包括脊柱穩定性訓練、腰痛學校、肌力訓練及關節活動度訓練等對 LDH 患者均有較好的療效[8]。教會患者在疼痛緩解、急性發作期過后的長時間內如何管理疼痛是 LDH 治療的重要方面。Snook 等[32]的研究提示限制清晨的腰椎屈曲可以顯著地減輕慢性疼痛患者的疼痛，減少損傷發生率，并可減少患者的用藥劑量。此外，適當的姿勢可以幫助減輕疼痛，腰椎前屈姿勢使疼痛集中和減輕，而腰椎后凸姿勢可以加重疼痛癥狀。
4.6 手法治療
手法治療也是 LDH 治療的重要組成部分。LDH 所致坐骨神經痛的整骨手法治療包括腰臀部軟組織的牽伸、低幅度的腰椎關節被動活動、腰椎的快速擠壓等，其治療安全，且有一定療效[33]。整脊療法以分筋彈撥、按壓疏理及脊柱定點旋轉復位法等手法作用于脊椎以治療疾病，腰椎定點旋轉復位手法是治療 LDH 最主要的整脊手法，整脊之前放松手法的應用是整復成功的基礎[34]。對于腰痛和根性疼痛的治療，麥肯基療法的重點是找到一種方向特異性或體位，以改善根性癥狀并將疼痛中心化而局限于腰部。一旦體位確定，患者的治療方案應當圍繞上述方向特異性進行。在緩解疼痛和改善失能方面，麥肯基療法的短期療效優于非甾體類抗炎藥、按摩、肌力增強訓練、脊柱松動術及常規訓練，但支持其長期療效的證據尚不充分[35]。疼痛的中心化對腰痛的預后有重要意義，坐骨神經痛出現中心化的患者通常預后較好，而未出現疼痛中心化的患者通常預后較差[36]。
4.7 針刺治療
針刺常作為慢性疼痛的輔助治療。針刺時針刺局部組織麻醉阻斷了疼痛傳導，有即時止痛作用。針刺可減少腦干、皮質下及邊緣系統的內源性阿片肽的釋放。針刺作用于局部可刺激結締組織、刺激腺苷釋放和改善局部血液循環。美國內科醫生學會及美國疼痛協會聯合發布臨床實踐指南，推薦針刺治療作為自行護理無效的慢性腰痛患者的可選治療方法[37]。
4.8 硬膜外注射治療
LDH 患者硬膜外注射治療的入路有 3 種：經骶裂孔、經椎間隙及經椎間孔。常用藥物為類固醇激素、利多卡因、B 族維生素等。3 種入路的注射方法對 LDH 均具有明顯的短期及長期療效[38]。骶裂孔注射可顯著緩解 LDH 患者的疼痛，Manchikanti 等[39]經過 1 年的隨訪研究發現：無論應用類固醇與否，骶裂孔注射均對患者有益處；加用類固醇后，治療效果更好。經椎間隙入路的硬膜外注射治療應在透視引導下進行，經注射后，56% 的患者疼痛得到明顯改善[40]，避免了椎板減壓術等手術治療的痛苦。經椎間孔注射治療是目前應用最多的硬膜外注射方法。2013 年，北美脊柱協會提出，推薦存在椎間盤源性根性神經痛的患者應用經椎間孔類固醇注射治療。此注射方法可使藥物更接近于椎間盤，療效優于經椎間隙入路注射法[41]。
4.9 干細胞治療及富血小板血漿治療
近年來，干細胞及富血小板血漿治療用于椎間盤退變疾病治療成為研究熱點，但多數尚處于臨床試驗，無大規模臨床應用的報道。干細胞移植的生物學修復技術為椎間盤退行性疾病提供新的治療策略，已在大量體外實驗及動物模型中開展研究，并逐漸跨越至臨床試驗階段；然而，如何使干細胞移植后適應退變椎間盤的微環境、選擇何種干細胞、如何掌握治療的適應證等一系列問題需要進一步的研究[42]。富血小板血漿是自體全血經離心后得到的血小板濃縮物，因其獨特的生物學活性，已用于多種慢性疼痛、骨骼與軟組織損傷性疾病的臨床替代療法。細胞學實驗及動物實驗證明，富血小板血漿可以有效延緩甚至逆轉椎間盤早期退變，但目前的大多數實驗都局限于細胞學和動物學研究，臨床治療的報道少之又少，加之富血小板血漿的注射劑量、時間等都無統一標準，且其不良反應也知之甚少，故富血小板血漿治療椎間盤退變的療效有待于進一步驗證[43]。
4.10 心理治療及行為治療
多數慢性疼痛患者存在情感障礙，應針對其存在的抑郁焦慮問題進行心理輔導及康復知識教育，促使其心理狀況改善，有助于疼痛的緩解。心理方面的治療是綜合治療中必不可少的。生物反饋和其他放松技術有利于腰痛患者的治療。對腰痛患者許多方面的行為教育和輔導有利于減輕疼痛并防止癥狀復發[44]。
5 結語
減少 LDH 的發生，應預防重于治療，其預防措施包括良好的姿勢、減少背負重物、避免腰椎及附近承受過多重力壓迫等。臨床上，多數 LDH 患者經系統康復治療后可達到治療目的。對于伴有馬尾癥狀或漸進性神經功能減退的患者，或保守療法無效的患者，建議行手術治療。LDH 患者的治療方法多樣，要取得良好的治療效果，需要多學科參與的規范的綜合治療方案。
腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是臨床常見多發病，主要是指腰椎間盤的纖維環破裂和髓核組織突出壓迫和刺激相應水平的一側或雙側腰骶神經根所引起的一系列癥狀和體征，是引起腰痛的主要原因[1]。隨著人們生活方式的改變，LDH 的發病率逐年增高，且呈現年輕化趨勢。本文現就 LDH 的康復治療進展作一簡要綜述。
1 流行病學及誘因
腰痛的發病率很高，人群中 85% 的人一生中會有腰痛發生[2]。在工業化國家中，至少 30% 的人口在一生中有腰痛及坐骨神經痛的體驗，其中 LDH 約占 85%[3-4]。LDH 或其他退行性椎間盤病變引發的腰痛是造成曠工的最主要原因，是基層醫療機構就診最常見的主訴，是僅次于頭痛的造成慢性疼痛的第二大原因[5]。
在 LDH 患者中，以腰 4-腰 5、腰 5-骶 1 突出累及腰 5、骶 1 神經根最多，年齡以 40～50 歲多發[5]，隨年齡增大，腰 3-腰 4、腰 2-腰 3 發生突出的危險性增加。其危險因素包括腰椎所受壓力過大、腰椎過度扭曲及屈曲、不良姿勢、肥胖、吸煙、職業性因素包括重體力勞動及長時間駕駛等[6-7]。
2 臨床特點
LDH 患者常有腰部扭傷的急性損傷史，典型癥狀是腰痛和下肢放射性疼痛、麻木[8]。80% 的椎間盤源性疼痛的患者，腰椎屈曲時疼痛加重，伸展時疼痛減輕。體位的改變，如由坐位站起時，可導致疼痛加重[9]。坐骨神經痛是指起自臀部放射至坐骨神經支配皮區的銳痛，常伴有麻木，該癥狀是診斷 LDH 的關鍵要素[4]。坐骨神經痛對于 LDH 診斷的特異性為 95%[8]。相應的神經根受壓還可引起腱反射的改變，腱反射的不對稱是 LDH 患者體格檢查中重要指標。突出較重者，常伴有患下肢的肌萎縮，以及趾背屈肌力減弱。中央型巨大椎間盤突出可導致大小便異常或失禁、鞍區麻木、足下垂。部分患者有下肢發涼的癥狀。整個病程可反復發作，間歇期間可無癥狀。也有部分患者有椎間盤突出但無明顯癥狀[10]，稱為無癥狀性 LDH。
LDH 的體征包括腰椎前凸減小、可有側凸畸形。腰椎活動度受限，以前屈受限較為多見。疼痛較重者步態為跛行，又稱減痛步態。在 LDH 患者的體格檢查中，對椎間盤突出明顯的根性壓迫癥狀診斷敏感性較高的體征包括直腿抬高試驗（92%）、典型的根性分布模式（89%）和下肢痛較腰痛嚴重（82%），診斷特異性最高的是腱反射障礙（93%）、肌肉無力（93%）及健側直腿抬高試驗（90%）[3]。
影像學檢查可為 LDH 的診斷提供依據，并能對腰椎感染、腫瘤、腰椎滑脫等疾病作出鑒別。LDH 患者首先應進行 X 線檢查，可以觀察到脊柱腰段外形的改變、椎體外形及椎間隙的改變。需進一步檢查時選擇 CT 或 MRI 檢查。CT 可顯示出椎間盤的異常（突出、膨出、游離等）、硬膜囊及神經根受壓、椎管狹窄、椎間隙變窄、骨性改變（骨質增生、骨折等）以及椎間盤突出的伴發征象，包括黃韌帶肥厚、小關節突增生、側隱窩狹窄等[11]。MRI 不僅能發現突出的髓核，而且對椎間盤的生化狀態可有所了解，可以發現椎間盤退變的形態學改變。椎間盤退變的 MRI 征象有：T2 加權像信號強度降低或（和）椎間盤高度變小、椎間盤后部信號強度增強、椎間盤突出、終板變化[12]。北美脊柱外科學會發布的關于腰椎間盤突出伴隨神經根病變的循證臨床指南中，對于有明確腰椎間盤突出神經根病病史和體檢陽性結果的患者，專家推薦 MRI 檢查是最為合適的無創影像學檢測手段。若患者行 MRI 檢查存在禁忌，或者檢測后無法判斷結果，則推薦 CT 作為次選手段[13]。造影是診斷 LDH 的可靠方法，包括脊髓造影、椎間盤造影、硬脊膜外造影等，但因其為侵入性檢查，患者較痛苦，且各種造影劑可引起不良反應，故目前臨床應用較少。
3 康復評定
在進行 LDH 康復評定前應該進行詳細的病史詢問及體格檢查。病史包括職業、年齡、腰部扭傷史、疼痛的性質、寒冷、心理因素、肥胖、不良姿勢、醫源性損傷史等。體格檢查包括步態、壓痛、脊柱形態、活動范圍、直腿抬高試驗及加強試驗、股神經牽拉試驗、跟臀試驗、屈頸試驗及神經系統表現，包括感覺、肌力、腱反射等[1]。康復評定包括腰椎功能評定、疼痛評定、關節活動度及肌力評定、神經電生理評定、心理評定等。腰椎功能評定量表很多，如 Oswestry 功能障礙指數問卷表（Oswestry Disability Index，ODI）、Quebec 腰痛分類評定、日本骨科學會腰痛療效評分等。在諸多腰椎功能評定量表中 ODI 應用最廣泛[1]。ODI 是一種廣泛采用的檢測腰痛患者功能損傷的結果測量方法，具有較強的診斷辨別度，同時信度、效度和說服力較強[14]。疼痛是 LDH 患者的主要癥狀，多數指南推薦采用視覺模擬評分和數字疼痛等級量表，其在研究和治療中也被廣泛采用[15]。神經電生理檢查可了解腰骶神經根損害的程度和神經功能狀態，可作為 LDH 的輔助診斷方法[16]。表面肌電圖可以采集腰部豎脊肌和下肢肌肉的表面肌電信號，收集到腰痛患者腰背部肌肉和下肢肌肉的電生理信息，從而對功能狀態作出相應的評定[17]。腰椎間盤突出壓迫導致神經根病變時，體感誘發電位、運動誘發電位也可出現異常，H 反射波對診斷骶 1 神經根病有幫助，但特異性一般[13]。LDH 患者慢性腰痛的發生、發展以及對各種治療的反應與患者心理狀態密切相關，因此對這類患者進行心理評定是很必要的，常采用 Zung 抑郁自評量表和恐懼回避心理問卷。
4 康復治療
LDH 康復治療的目標是減輕疼痛、改善功能。建議采用多學科參與的綜合治療方法，康復治療團隊包括康復醫師、物理治療師、職業治療師、心理治療師、社會活動者等。康復治療方法主要包括臥床休息、藥物治療、物理治療、運動療法、手法治療、針灸治療、硬膜外注射治療等。
4.1 臥床休息及腰圍的使用
LDH 急性期疼痛較劇烈時，可指導患者短時間臥床休息，但不主張長期臥床。臥床休息可減輕對椎間盤突出壓迫的神經根等組織的刺激，從而減輕癥狀[8]。目前多數的研究不支持嚴格的臥床休息[18]，嚴格的臥床休息不僅對腰痛的恢復無積極治療作用，而且會使患者產生過多的心理負擔等問題而延誤功能恢復，因此必須權衡制動的利弊來決定患者的臥床時間，建議以 2～4 d 為宜。急性期可合理使用腰圍，以限制腰椎活動，減輕腰椎周圍韌帶負擔，在一定程度上緩解和改善椎間隙內的壓力，但佩戴時間不宜超過 1 個月，佩戴時還應做一定強度的腰腹部肌力訓練[1]。
4.2 藥物治療
用于治療 LDH 所致腰痛及根性癥狀的藥物有很多種，包括對乙酰氨基酚、非甾體類抗炎藥、肌松劑、類固醇、麻醉藥、鎮靜劑和抗抑郁藥物。對乙酰氨基酚對急性腰痛發作有一定作用[19]。非甾體類抗炎藥常被作為治療腰痛的首選方式[20]，但對于存在胃食管返流、消化性潰瘍、腎病及高血壓病史的患者，使用此類藥物應當小心謹慎。口服糖皮質激素也常用于治療急性椎間盤突出和腰痛[21]。在緩解根性下肢疼痛方面，三環類抗抑郁藥物顯示出一定的短期療效[22]。加巴噴丁、普瑞巴林等抗癲癇藥也有一定療效。臀部激痛點注射丙胺卡因、利多卡因可有效改善 LDH 患者的 ODI 及視覺模擬評分[23]。目前的數據尚不支持長期應用阿片類藥物[24]。
4.3 物理因子治療
物理因子治療是 LDH 患者非手術治療中不可缺少的治療手段，在臨床上廣泛應用。其對緩解各類疼痛、改善局部微循環、消除水腫、減輕肌肉及軟組織痙攣、促進腰部及肢體功能的恢復起著非常重要的作用。臨床常根據患者的癥狀、體征、病程等特點，選用低中頻電療、高頻電療、牽引、蠟療、激光光療等方法。
電療廣泛用于 LDH 的治療，包括低頻、中頻、高頻電療法。低頻電療法更常用于疼痛的治療，其是基于閘門控制學說，刺激大直徑（A-β）的初級感覺傳入纖維能夠激活脊髓背角膠質中的抑制性中間神經元，從而增強傷害性信號從小直徑 A-δ 和 C 類纖維的傳導[25]。有報道表明，經皮神經肌肉電刺激可以改善 LDH 患者的功能情況及睡眠，并可獲得短期的疼痛緩解[26]。
多種熱療法可通過改善局部血液循環、緩解肌肉痙攣改善腰痛。但對于 3 個月以內的腰痛患者，熱裹治療雖可有效緩解疼痛并改善功能，但其獲益較小且不持續[27]。超聲波、低能量激光對于急性期腰痛有一定的療效，可改善患者的疼痛及 ODI 分值，隨訪 3 周，其療效與牽引相當[28]。沖擊波在近幾年得到了越來越廣泛的應用，治療用體外沖擊波是單向波而不是超聲波的雙向正弦波。沖擊波的生物學效應是機體細胞受到聲波的力學刺激而引起的。目前臨床用于治療包括跖腱膜炎在內的腱病、網球肘等。對于慢性期腰痛患者，沖擊波治療的效果與經皮神經肌肉電刺激相當[29]。
4.4 牽引
牽引是 LDH 的常用治療手段，按作用力大小及作用時間的長短，分為慢速牽引和快速牽引。牽引的方式有很多種，應用前，應確定不同方式牽引的適用范圍。牽引治療 LDH 的可能機制是減輕椎間盤壓力，使椎間隙增大，后縱韌帶緊張，對突出的椎間盤形成一種向前的壓應力，有利于突出髓核不同程度回納或改變與神經根相對位置關系[30]。腰椎多方位快速牽引及腰椎縱向牽引對 LDH 患者的活動能力、疼痛均有改善效果[31]。
4.5 運動療法
運動療法應在專業人員指導下，基于評定結果，按照運動處方執行。運動過程產生的脊柱動力載荷可促進營養物質的彌散，影響椎間盤基質代謝，減緩基質退變，從而緩解疼痛、改善功能。關于介入時機，不推薦在發病 1～2 周內進行運動療法治療，如癥狀不再隨時間加重，將治療推遲至癥狀持續 3 周時開始比較合理，尤其是針對腰部的運動和牽伸不應在發病初期即刻進行。而對于非急性期患者，如無危險信號，應鼓勵盡早開始運動治療[29]。
治療性訓練，包括脊柱穩定性訓練、腰痛學校、肌力訓練及關節活動度訓練等對 LDH 患者均有較好的療效[8]。教會患者在疼痛緩解、急性發作期過后的長時間內如何管理疼痛是 LDH 治療的重要方面。Snook 等[32]的研究提示限制清晨的腰椎屈曲可以顯著地減輕慢性疼痛患者的疼痛，減少損傷發生率，并可減少患者的用藥劑量。此外，適當的姿勢可以幫助減輕疼痛，腰椎前屈姿勢使疼痛集中和減輕，而腰椎后凸姿勢可以加重疼痛癥狀。
4.6 手法治療
手法治療也是 LDH 治療的重要組成部分。LDH 所致坐骨神經痛的整骨手法治療包括腰臀部軟組織的牽伸、低幅度的腰椎關節被動活動、腰椎的快速擠壓等，其治療安全，且有一定療效[33]。整脊療法以分筋彈撥、按壓疏理及脊柱定點旋轉復位法等手法作用于脊椎以治療疾病，腰椎定點旋轉復位手法是治療 LDH 最主要的整脊手法，整脊之前放松手法的應用是整復成功的基礎[34]。對于腰痛和根性疼痛的治療，麥肯基療法的重點是找到一種方向特異性或體位，以改善根性癥狀并將疼痛中心化而局限于腰部。一旦體位確定，患者的治療方案應當圍繞上述方向特異性進行。在緩解疼痛和改善失能方面，麥肯基療法的短期療效優于非甾體類抗炎藥、按摩、肌力增強訓練、脊柱松動術及常規訓練，但支持其長期療效的證據尚不充分[35]。疼痛的中心化對腰痛的預后有重要意義，坐骨神經痛出現中心化的患者通常預后較好，而未出現疼痛中心化的患者通常預后較差[36]。
4.7 針刺治療
針刺常作為慢性疼痛的輔助治療。針刺時針刺局部組織麻醉阻斷了疼痛傳導，有即時止痛作用。針刺可減少腦干、皮質下及邊緣系統的內源性阿片肽的釋放。針刺作用于局部可刺激結締組織、刺激腺苷釋放和改善局部血液循環。美國內科醫生學會及美國疼痛協會聯合發布臨床實踐指南，推薦針刺治療作為自行護理無效的慢性腰痛患者的可選治療方法[37]。
4.8 硬膜外注射治療
LDH 患者硬膜外注射治療的入路有 3 種：經骶裂孔、經椎間隙及經椎間孔。常用藥物為類固醇激素、利多卡因、B 族維生素等。3 種入路的注射方法對 LDH 均具有明顯的短期及長期療效[38]。骶裂孔注射可顯著緩解 LDH 患者的疼痛，Manchikanti 等[39]經過 1 年的隨訪研究發現：無論應用類固醇與否，骶裂孔注射均對患者有益處；加用類固醇后，治療效果更好。經椎間隙入路的硬膜外注射治療應在透視引導下進行，經注射后，56% 的患者疼痛得到明顯改善[40]，避免了椎板減壓術等手術治療的痛苦。經椎間孔注射治療是目前應用最多的硬膜外注射方法。2013 年，北美脊柱協會提出，推薦存在椎間盤源性根性神經痛的患者應用經椎間孔類固醇注射治療。此注射方法可使藥物更接近于椎間盤，療效優于經椎間隙入路注射法[41]。
4.9 干細胞治療及富血小板血漿治療
近年來，干細胞及富血小板血漿治療用于椎間盤退變疾病治療成為研究熱點，但多數尚處于臨床試驗，無大規模臨床應用的報道。干細胞移植的生物學修復技術為椎間盤退行性疾病提供新的治療策略，已在大量體外實驗及動物模型中開展研究，并逐漸跨越至臨床試驗階段；然而，如何使干細胞移植后適應退變椎間盤的微環境、選擇何種干細胞、如何掌握治療的適應證等一系列問題需要進一步的研究[42]。富血小板血漿是自體全血經離心后得到的血小板濃縮物，因其獨特的生物學活性，已用于多種慢性疼痛、骨骼與軟組織損傷性疾病的臨床替代療法。細胞學實驗及動物實驗證明，富血小板血漿可以有效延緩甚至逆轉椎間盤早期退變，但目前的大多數實驗都局限于細胞學和動物學研究，臨床治療的報道少之又少，加之富血小板血漿的注射劑量、時間等都無統一標準，且其不良反應也知之甚少，故富血小板血漿治療椎間盤退變的療效有待于進一步驗證[43]。
4.10 心理治療及行為治療
多數慢性疼痛患者存在情感障礙，應針對其存在的抑郁焦慮問題進行心理輔導及康復知識教育，促使其心理狀況改善，有助于疼痛的緩解。心理方面的治療是綜合治療中必不可少的。生物反饋和其他放松技術有利于腰痛患者的治療。對腰痛患者許多方面的行為教育和輔導有利于減輕疼痛并防止癥狀復發[44]。
5 結語
減少 LDH 的發生，應預防重于治療，其預防措施包括良好的姿勢、減少背負重物、避免腰椎及附近承受過多重力壓迫等。臨床上，多數 LDH 患者經系統康復治療后可達到治療目的。對于伴有馬尾癥狀或漸進性神經功能減退的患者，或保守療法無效的患者，建議行手術治療。LDH 患者的治療方法多樣，要取得良好的治療效果，需要多學科參與的規范的綜合治療方案。