引用本文： 崔鑫宇, 程永忠. 某三級甲等醫院腫瘤放射治療流程再造應用研究. 華西醫學, 2018, 33(11): 1444-1448. doi: 10.7507/1002-0179.201805045 復制
近年來國家衛生健康委員會通過頒布實施《進一步改善醫療服務行動計劃實施方案》，在改善醫療服務方面取得了階段性成效[1]。截至 2016 年全國 1 378 家醫療機構可進行移動支付，較 2015 年增加 710 余家，有效減少患者排隊次數和等候時間；1 445 家三級醫院建立信息庫，較 2015 年增加 200 余家，方便患者查詢信息及接收推送服務；三級醫院預約診療率平均值達到 38.6%，較 2015 年提高 6.5%；3 329 家醫療機構實現分時段預約診療，減少了患者候診時間[2-3]。通過不斷進行流程再造，將面向服務人群滿意度的業務流程重塑，對工作流程細致分解、重新設計組合，從而達到降低工作成本、提高工作效率、改善服務質量的效果，是改善醫療服務的最終目的[4-5]。放射治療（放療）為腫瘤最重要的治療手段之一，在有限資源基礎上，進行流程再造成為合理配置放療資源的關鍵[6]。因此，如何通過分階段的流程梳理、再造成為釋放更多有限資源的關鍵。在放療信息系統建設的依托下，提升工作效率，優化資源配置，提高醫療服務質量，減少患者等待時間，改善患者就醫感受，提高醫院整體運營水平成為流程再造的目標[7]。本研究對某三級甲等（三甲）醫院腫瘤放療業務進行流程再造，旨在提高醫療資源的使用率以及患者就醫簡明度和滿意度等。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
以 2017 年 1 月—2018 年 9 月某三甲醫院腫瘤放療業務流程為研究對象。目前該醫院配置了 6 臺直線加速器和 17 個腫瘤放療醫療組，其中門診放療醫療組 9 個，住院放療醫療組 8 個。
1.2 研究方法
在各項資源保持不變的情況下，通過利用再造理論對業務流程進行再造，對 2017 年 1 月—12 月（流程再造前）及 2018 年 1 月—9 月（流程再造后）醫療服務效率、患者等待時間、患者滿意度等指標進行對比分析。
采用定性及定量相結合的方式進行研究，一方面利用流程再造方法，即調研現有流程，尋求再造機會并發現可再造關鍵因素，重新設計流程并著手再造[8-9]，另一方面通過腫瘤信息管理系統對放療流程再造前后工作效率和等待時間數據進行收集，其中工作效率包括月新收治腫瘤患者例數、月放療例次、加速器日均負荷例數，等待時間包括放療前準備階段時間、放療計劃制定及復核時間等；采用第三方機構患者滿意度調查標準化問卷了解醫技科室醫療服務便利程度、服務等候時間、環境及設施、服務態度和技術水平、醫患溝通和醫德醫風、總體評價等方面，對流程再造前后患者滿意度進行測評，其中滿意度=滿意人數/有效調查人數。通過對放療醫技科室進行偶遇抽樣，以預估滿意度 75%，允許誤差 2%，拒訪率 30% 進行抽樣，并以該科室年患者數比例進行分配。
1.3 統計學方法
利用 SPSS 20.0 軟件進行統計學分析。以非參數檢驗檢測計量資料是否符合正態分布，正態分布計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用 t 檢驗；非正態分布計量資料采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用 Mann-Whitney 秩和檢驗。計數資料采用例數和百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 再造前放療流程及存在問題
流程再造前，放療登記階段采用人工分時段預約治療方式即人工根據機器負荷進行患者分配，全流程未進行信息化系統化聯通，各環節仍需手工登記；在繳費階段，結算窗口人滿為患，不同項目需多次排隊繳費，患者就醫體驗較差；由于放療患者涉及到定位、體位固定、復位等多個放療前項目，放療前準備階段診療信息無法做到統一整合，且預約報到地點分散；上述整個放療前準備階段需要 2～3 d，造成資源浪費和患者的來往反復。在放療計劃制定及復核階段，患者無法實時掌握醫療動態，也不清楚治療全過程情況，信息存在明顯“黑箱”，診療流程信息化程度較低，整個階段一般需要 20～30 d；放療過程中及結束后，隨訪工作落實不徹底，失訪問題時有發生，治療記錄及治療小結無統一專人管理，數據未充分進行收集利用。見圖 1。
圖1
再造前放療流程圖
2.2 再造后放療流程情況
采取放療流程再造后，建立基于信息系統的數據管理庫，打破資源限制的壁壘，將各類資源進行信息化整合。從患者角度來看，建立患者登記的唯一識別標識并與醫院信息系統/醫學影像信息系統全面對接，實現以患者為索引的信息管理庫，設立自助預約報到叫號一體化平臺，加以醫技樓綜合服務站人工進行補充，在繳費方面采用多元化線上線下繳費模式，廣泛采用與醫療保險關聯的移動支付，將非醫療環節流程由人工轉為系統化，最大程度上精簡患者就醫前手續，將放療前準備時間縮短到 1 d；在計劃制定復核及治療期間采用短信、微信、公眾號、官方應用系統推送的模式，告知治療流程及所處治療階段，使得治療全過程更加透明，提升了患者就醫體驗。從醫務人員角度來看，建立標準化、流程化的各階段工作開始和結束條件，并建立觸發機制，使得工作流程更加清晰，明確放療計劃制定階段職責，建立以醫務人員工作日及工作事件為索引的信息管理庫，系統動態調劑工作負荷與人力匹配，并嵌入預警模塊，將醫療資源及設備資源全面開放共享，從而最大限度地利用資源，使得整個階段縮短到 10～20 d。最后規范開展放療門診隨訪工作，便于治療過程中觀察及治療結束后的長期隨訪。見圖 2。
圖2
再造后放療流程圖
2.3 實施放療流程再造前后成效情況
放療流程再造的實施使得效率及滿意度有所提高。一是將非醫療環節的準備階段涉及多部門手續辦理業務進行整合，由再造前不同地點的 3 個服務窗口整合成綜合服務站，簡化患者就醫手續，明晰各環節就醫流程；二是縮短等候時間全流程趨于完整，放療準備時間由 2～3 d 縮短到 1 d，放療計劃時間由 20～30 d 縮短到 10～20 d，開展規范化門診隨訪對放療過程觀察及放療后隨訪提供了保障；三是工作效率進一步提升，再造后月新收治放療例數提升 16.58%（P<0.05），再造后月放療例次數提升 4.53%，再造后加速器日負荷例數提升 5.80%（P<0.05）；四是患者滿意度提高，第三方測評患者總體滿意度由 64.17% 提升至 83.55%（P<0.05），改善醫療服務流程初見成效；五是醫務人員工作有序，對流程實施認可度高，明確各環節醫務人員職責，建立流水線聯合作業，構建開源共享的診療體系。見表 1、2。
表1
某醫院放療流程再造前后工作效率情況［M(QL，QU)］
表2
某醫院放療流程再造前后患者滿意度情況［例（%）］
3 討論
3.1 放療流程再造是提升醫療服務效率，提高患者滿意度的重要抓手
隨著衛生事業的發展，醫療服務流程總是需要不斷適應內外部環境的變化，醫療服務流程需要以患者為中心，以提升醫療服務效率為方向進行[10]。腫瘤放療的人力及設備、空間資源總是有限的，在資源不變的前提下通過流程再造應用，該三甲醫院新收治放療患者例數提升了 16.58%，放療日例次提升了 5.80%，運營效率有所提升，診療等待時間縮短近 10 d，診療過程信息逐漸趨于對稱，放療患者總體滿意度提升了 19.38 個百分點，人民群眾獲得感不斷增強。以運營模式變革為中心，將資源整合利用，建立全流程統一管理的調配機制，最大程度提高資源利用率是進一步改善醫療服務行動、加強醫療服務管理能力、提升醫療管理水平、促進醫療服務質量、改善人民群眾看病就醫感受的重要工作思路和工作舉措[11]。
3.2 信息化建設是放療流程再造的基石，是醫院精細化管理的需要
隨著信息化及網絡技術的飛速發展，醫院流程再造勢必依托于信息化手段進行[12]。一是由于傳統人工操作模式存在資料管理混亂、秩序混亂、資源調配滯后和效率低下等問題，利用信息化、智能化解決諸如登記、繳費、預約、報到、排程等非醫療核心業務，可減少手工管理存在的各類缺陷，從而減少患者醫療過程等待時間，提高醫療服務效率[13-14]。二是醫患雙方通過信息化平臺相互知曉放療進程使得信息開放對稱，醫療人員可根據推送完成日常工作，亦可進行預警處置，患者也知曉自身治療情況，信息更加對稱。周峰等[15]研究也表明采用全流程信息管理系統有益于醫患雙方共同利益，同時可緩解醫患因非醫療業務產生的緊張關系。三是通過信息化平臺醫院放療業務后續可逐步廣泛運用于區域醫聯體，建設實時遠程信息網絡使得醫聯體內共享信息，便捷地獲取各類服務信息，從而統一醫療質量標準，提升區域內總體醫療服務質量的水平。
綜上所述，基于腫瘤放療信息系統建設的流程再造，可在提升工作效率的同時提高患者滿意度，是現代醫院管理制度的重要體現。本研究通過對某三甲醫院腫瘤放療流程再造初步探索了較為高效的模式，為資源配置提供了依據，也為今后著手再造提供了方向。
近年來國家衛生健康委員會通過頒布實施《進一步改善醫療服務行動計劃實施方案》，在改善醫療服務方面取得了階段性成效[1]。截至 2016 年全國 1 378 家醫療機構可進行移動支付，較 2015 年增加 710 余家，有效減少患者排隊次數和等候時間；1 445 家三級醫院建立信息庫，較 2015 年增加 200 余家，方便患者查詢信息及接收推送服務；三級醫院預約診療率平均值達到 38.6%，較 2015 年提高 6.5%；3 329 家醫療機構實現分時段預約診療，減少了患者候診時間[2-3]。通過不斷進行流程再造，將面向服務人群滿意度的業務流程重塑，對工作流程細致分解、重新設計組合，從而達到降低工作成本、提高工作效率、改善服務質量的效果，是改善醫療服務的最終目的[4-5]。放射治療（放療）為腫瘤最重要的治療手段之一，在有限資源基礎上，進行流程再造成為合理配置放療資源的關鍵[6]。因此，如何通過分階段的流程梳理、再造成為釋放更多有限資源的關鍵。在放療信息系統建設的依托下，提升工作效率，優化資源配置，提高醫療服務質量，減少患者等待時間，改善患者就醫感受，提高醫院整體運營水平成為流程再造的目標[7]。本研究對某三級甲等（三甲）醫院腫瘤放療業務進行流程再造，旨在提高醫療資源的使用率以及患者就醫簡明度和滿意度等。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
以 2017 年 1 月—2018 年 9 月某三甲醫院腫瘤放療業務流程為研究對象。目前該醫院配置了 6 臺直線加速器和 17 個腫瘤放療醫療組，其中門診放療醫療組 9 個，住院放療醫療組 8 個。
1.2 研究方法
在各項資源保持不變的情況下，通過利用再造理論對業務流程進行再造，對 2017 年 1 月—12 月（流程再造前）及 2018 年 1 月—9 月（流程再造后）醫療服務效率、患者等待時間、患者滿意度等指標進行對比分析。
采用定性及定量相結合的方式進行研究，一方面利用流程再造方法，即調研現有流程，尋求再造機會并發現可再造關鍵因素，重新設計流程并著手再造[8-9]，另一方面通過腫瘤信息管理系統對放療流程再造前后工作效率和等待時間數據進行收集，其中工作效率包括月新收治腫瘤患者例數、月放療例次、加速器日均負荷例數，等待時間包括放療前準備階段時間、放療計劃制定及復核時間等；采用第三方機構患者滿意度調查標準化問卷了解醫技科室醫療服務便利程度、服務等候時間、環境及設施、服務態度和技術水平、醫患溝通和醫德醫風、總體評價等方面，對流程再造前后患者滿意度進行測評，其中滿意度=滿意人數/有效調查人數。通過對放療醫技科室進行偶遇抽樣，以預估滿意度 75%，允許誤差 2%，拒訪率 30% 進行抽樣，并以該科室年患者數比例進行分配。
1.3 統計學方法
利用 SPSS 20.0 軟件進行統計學分析。以非參數檢驗檢測計量資料是否符合正態分布，正態分布計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用 t 檢驗；非正態分布計量資料采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用 Mann-Whitney 秩和檢驗。計數資料采用例數和百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 再造前放療流程及存在問題
流程再造前，放療登記階段采用人工分時段預約治療方式即人工根據機器負荷進行患者分配，全流程未進行信息化系統化聯通，各環節仍需手工登記；在繳費階段，結算窗口人滿為患，不同項目需多次排隊繳費，患者就醫體驗較差；由于放療患者涉及到定位、體位固定、復位等多個放療前項目，放療前準備階段診療信息無法做到統一整合，且預約報到地點分散；上述整個放療前準備階段需要 2～3 d，造成資源浪費和患者的來往反復。在放療計劃制定及復核階段，患者無法實時掌握醫療動態，也不清楚治療全過程情況，信息存在明顯“黑箱”，診療流程信息化程度較低，整個階段一般需要 20～30 d；放療過程中及結束后，隨訪工作落實不徹底，失訪問題時有發生，治療記錄及治療小結無統一專人管理，數據未充分進行收集利用。見圖 1。
圖1
再造前放療流程圖
2.2 再造后放療流程情況
采取放療流程再造后，建立基于信息系統的數據管理庫，打破資源限制的壁壘，將各類資源進行信息化整合。從患者角度來看，建立患者登記的唯一識別標識并與醫院信息系統/醫學影像信息系統全面對接，實現以患者為索引的信息管理庫，設立自助預約報到叫號一體化平臺，加以醫技樓綜合服務站人工進行補充，在繳費方面采用多元化線上線下繳費模式，廣泛采用與醫療保險關聯的移動支付，將非醫療環節流程由人工轉為系統化，最大程度上精簡患者就醫前手續，將放療前準備時間縮短到 1 d；在計劃制定復核及治療期間采用短信、微信、公眾號、官方應用系統推送的模式，告知治療流程及所處治療階段，使得治療全過程更加透明，提升了患者就醫體驗。從醫務人員角度來看，建立標準化、流程化的各階段工作開始和結束條件，并建立觸發機制，使得工作流程更加清晰，明確放療計劃制定階段職責，建立以醫務人員工作日及工作事件為索引的信息管理庫，系統動態調劑工作負荷與人力匹配，并嵌入預警模塊，將醫療資源及設備資源全面開放共享，從而最大限度地利用資源，使得整個階段縮短到 10～20 d。最后規范開展放療門診隨訪工作，便于治療過程中觀察及治療結束后的長期隨訪。見圖 2。
圖2
再造后放療流程圖
2.3 實施放療流程再造前后成效情況
放療流程再造的實施使得效率及滿意度有所提高。一是將非醫療環節的準備階段涉及多部門手續辦理業務進行整合，由再造前不同地點的 3 個服務窗口整合成綜合服務站，簡化患者就醫手續，明晰各環節就醫流程；二是縮短等候時間全流程趨于完整，放療準備時間由 2～3 d 縮短到 1 d，放療計劃時間由 20～30 d 縮短到 10～20 d，開展規范化門診隨訪對放療過程觀察及放療后隨訪提供了保障；三是工作效率進一步提升，再造后月新收治放療例數提升 16.58%（P<0.05），再造后月放療例次數提升 4.53%，再造后加速器日負荷例數提升 5.80%（P<0.05）；四是患者滿意度提高，第三方測評患者總體滿意度由 64.17% 提升至 83.55%（P<0.05），改善醫療服務流程初見成效；五是醫務人員工作有序，對流程實施認可度高，明確各環節醫務人員職責，建立流水線聯合作業，構建開源共享的診療體系。見表 1、2。
表1
某醫院放療流程再造前后工作效率情況［M(QL，QU)］
表2
某醫院放療流程再造前后患者滿意度情況［例（%）］
3 討論
3.1 放療流程再造是提升醫療服務效率，提高患者滿意度的重要抓手
隨著衛生事業的發展，醫療服務流程總是需要不斷適應內外部環境的變化，醫療服務流程需要以患者為中心，以提升醫療服務效率為方向進行[10]。腫瘤放療的人力及設備、空間資源總是有限的，在資源不變的前提下通過流程再造應用，該三甲醫院新收治放療患者例數提升了 16.58%，放療日例次提升了 5.80%，運營效率有所提升，診療等待時間縮短近 10 d，診療過程信息逐漸趨于對稱，放療患者總體滿意度提升了 19.38 個百分點，人民群眾獲得感不斷增強。以運營模式變革為中心，將資源整合利用，建立全流程統一管理的調配機制，最大程度提高資源利用率是進一步改善醫療服務行動、加強醫療服務管理能力、提升醫療管理水平、促進醫療服務質量、改善人民群眾看病就醫感受的重要工作思路和工作舉措[11]。
3.2 信息化建設是放療流程再造的基石，是醫院精細化管理的需要
隨著信息化及網絡技術的飛速發展，醫院流程再造勢必依托于信息化手段進行[12]。一是由于傳統人工操作模式存在資料管理混亂、秩序混亂、資源調配滯后和效率低下等問題，利用信息化、智能化解決諸如登記、繳費、預約、報到、排程等非醫療核心業務，可減少手工管理存在的各類缺陷，從而減少患者醫療過程等待時間，提高醫療服務效率[13-14]。二是醫患雙方通過信息化平臺相互知曉放療進程使得信息開放對稱，醫療人員可根據推送完成日常工作，亦可進行預警處置，患者也知曉自身治療情況，信息更加對稱。周峰等[15]研究也表明采用全流程信息管理系統有益于醫患雙方共同利益，同時可緩解醫患因非醫療業務產生的緊張關系。三是通過信息化平臺醫院放療業務后續可逐步廣泛運用于區域醫聯體，建設實時遠程信息網絡使得醫聯體內共享信息，便捷地獲取各類服務信息，從而統一醫療質量標準，提升區域內總體醫療服務質量的水平。
綜上所述，基于腫瘤放療信息系統建設的流程再造，可在提升工作效率的同時提高患者滿意度，是現代醫院管理制度的重要體現。本研究通過對某三甲醫院腫瘤放療流程再造初步探索了較為高效的模式，為資源配置提供了依據，也為今后著手再造提供了方向。
