引用本文： 羅源, 莊華. 雙重超聲造影診斷結直腸多發癌一例. 華西醫學, 2018, 33(4): 488-490. doi: 10.7507/1002-0179.201803183 復制
病例介紹 患者，女，22 歲。因“便血 8+個月”于 2009 年 5 月至我院就診。體格檢查發現右下腹巨大包塊；常規超聲檢查發現右下腹巨大團塊，大小約 8.5 cm×3.6 cm×7.2 cm，呈“假腎征”（圖 1a），疑腸道來源腫瘤，遂于當日下午洗腸后行雙重超聲造影檢查。經肛灌注 1 000 mL 胃腸超聲造影劑（天下牌，湖州東亞醫藥用品有限公司）后，在腸道充盈狀態下發現上述巨大團塊位于橫結腸右側段，腸周查見多個淋巴結，局部腸壁呈節段性增厚（圖 1b）；周圍腸系膜查見多個直徑 0.3～1.2 cm 的淋巴結回聲，直腸及乙狀結腸交界區（距肛門約 15 cm 處）查見大小約 3.3 cm×2.2 cm×2.0 cm 的菜花狀團塊，基底較寬，活動度差，表面不光滑（圖 1c）。經肘靜脈注射超聲造影劑（注射用六氟化硫微泡，商品名：聲諾維）2.4 mL 后顯示結腸肝曲及直腸乙狀結腸交界部團塊均呈均勻性等增強，腸周未見異常強化（圖 1d）。超聲診斷為：① 結腸肝曲腺癌伴腸周淋巴結轉移；② 直腸及乙狀結腸交界部腸腺瘤或腸腺癌。
行中下腹增強 CT 示：橫結腸右側段長約 9.3 cm 腸壁不均勻增厚（圖 2a），形成直徑約 5.0 cm 的軟組織腫塊（圖 2b），增強后呈明顯不均勻強化（圖 2c），病變段管腔狹窄，漿膜面不光整，鄰近系膜脂肪密度增高，見條索狀影及結節狀影。胰頭前上方區及腹主動脈旁見多個腫大的淋巴結，盆腔積液。考慮“結腸癌，伴腹腔腹膜后淋巴結轉移？腹腔種植？”。CT 未報告發現直腸乙狀結腸交界處腫瘤，復習 CT 后似發現腫塊（圖 2d），但與臨近收縮增厚的直腸難以分辨。
行全結腸腸鏡檢查發現距肛 17 cm 處查見息肉樣病變（圖 3a ），距肛 80 cm 處巨大潰瘍性病變（圖 3b）。鏡下活檢顯示直腸乙狀結腸交界部病變為腺瘤；橫結腸病變為腺癌。遂于 2009 年 6 月行橫結腸癌擴大切除及胃部分切除術及乙狀結腸腫瘤摘除術，術中發現：腫瘤位于橫結腸中份，巨大，約 7 cm×7 cm×5 cm，浸潤性生長并明顯累及漿膜和腸系膜內，并直接與胃大彎側浸潤粘連固定。乙狀結腸內有一浸潤性生長的包塊，移動度尚可。腹腔內中量淡黃色腹水。肝臟質地均勻，未捫及確切包塊。
術后手術標本送病理示：① 橫結腸：潰瘍型腺癌，大部分為低分化腺癌，小部分為中分化腺癌，含有黏液癌及印戒細胞癌成分，侵及漿膜。腫塊位于結腸（距回盲瓣 14 cm），腫塊體積 9.0 cm×6.5 cm×1.5 cm。另于腫塊所對應漿膜粘連體積約為 5.0 cm×1.5 cm×1.0 cm 胃壁，鏡檢見癌侵及胃壁漿膜近深肌層。腸周查見淋巴結（10/14）有癌轉移。② 直腸及乙狀結腸交界處：中分化腺癌，侵及淺肌層，隆起型，“腸周”淋巴結 9 枚及腸周捫及淋巴結 7 枚均未見癌轉移。術后診斷為：① 結直腸多發癌Ⅳ期；② 缺鐵性貧血。
患者術后反復化學治療，于術后 11 個月發現肝內多發轉移，癌胚抗原 154.70 ng/mL，經治療無效死亡。
圖1
腹部超聲檢查
a. 常規超聲顯示右下腹巨大“假腎征”團塊（白箭）；b. 腸充盈后，超聲顯示腫塊位于結腸肝曲（白箭）；c. 直乙交界區查見寬基底菜花狀團塊（白箭）；d. 超聲造影后，病灶均勻性等增強（白箭）
圖2
下腹部、盆腔平掃及增強 CT
a. CT 平掃顯示橫結腸段約 9.3 cm 不均勻增厚（白箭）；b. 病灶形成直徑 5.0 cm 的軟組織腫塊（白箭）；c. 病灶呈明顯不均勻強化（白箭）；d. 直腸乙狀結腸交界處腫瘤（白箭）
圖3
腸鏡檢查
a. 距肛 17 cm 處查見息肉樣病變；b. 距肛 80 cm 處查見巨大潰瘍性病變
討論 多原發結直腸癌（multiple primary colorectal carcinoma，MPCC）是指結直腸發生的≥2 個、互不相連的原發癌灶[1-2]，是一種少見的腸道外科疾病，其發生率約占所有結直腸癌的 3.5%[2-4]，可發生于結直腸的任何位置，多見于右半結腸[2]，其診斷準確率不高[4]。
MPCC 分為同時性（synchronous colorectal carcinoma，SCC）及異時性（metachronous colorectal carcinoma，MCC）兩類[4]，本例為 SCC。SCC 的診斷標準為：各病灶必須獨立存在，病灶間隔有正常組織和移行帶（一般間隔正常腸壁 5 cm 以上），經病理證實為癌；病理類型可相同或不同；排除轉移、復發、家族性腺瘤性息肉病和潰瘍性結腸炎癌變患者；所有癌腫同時或 6 個月以內獲得診斷者[5-6]。該病的診斷主要依賴于增強 CT 及 MRI、結腸鏡、超聲等檢查。MPCC 的術前診斷對手術方式的影響較大，不僅會直接影響患者的手術策略，并且由于術中的結腸觸診并不能保證發現全部病灶，因此術前盡可能全面的影像學檢查顯得至關重要[7-9]。對于大部分患者，腸鏡是推薦的檢查方法之一，早期癌性病變可以在腸鏡下直接切除，但由于 MPCC 常合并腸腔狹窄，故部分患者術前行結腸鏡檢查受限，并存在一定漏診可能。文獻顯示 SCC 術前通過纖維結腸鏡檢查發現并得到確診的比率遠低于 MCC，前者為 55.2%～71.4%[6, 10]，而 MCC 通過腸鏡診斷率可在 90% 以上，增強 CT 在鑒別腺瘤和早期腺癌時存在一定誤診可能，對于較小的或較早期的病變可能漏診[2]。超聲造影是診斷 SCC 的可靠方法之一，尤其對于因病變造成腸道狹窄、腸鏡不能通過者，是一個很好的補充；超聲造影在病灶的定位方面較常規超聲檢查及結腸鏡檢查更有優勢，因為其定位不是完全依靠病變的位置和距肛緣的距離，更多依賴腸道充盈狀態下結腸袋的形態及其解剖分布，所以對于病變的定位更為準確。該病例腫塊較大，腸系膜較長，導致橫結腸右側段的病變腸管下墜至右下腹，經腸道充盈后超聲檢查定位病灶于結腸肝曲。經肘靜脈注入超聲造影劑后，在腸道充盈狀態下對于病變腸管及其周圍結構的灌注情況進行了很好的觀察。同時，超聲造影簡便易行，造影劑安全無毒，因此可以多次反復動態觀察。
因為結直腸腫瘤患者應強調全結腸檢查，以免遺漏合并同時性病變[2, 9]，故我們推薦超聲雙重造影檢查，以提高對 SCC 的診斷準確率。
病例介紹 患者，女，22 歲。因“便血 8+個月”于 2009 年 5 月至我院就診。體格檢查發現右下腹巨大包塊；常規超聲檢查發現右下腹巨大團塊，大小約 8.5 cm×3.6 cm×7.2 cm，呈“假腎征”（圖 1a），疑腸道來源腫瘤，遂于當日下午洗腸后行雙重超聲造影檢查。經肛灌注 1 000 mL 胃腸超聲造影劑（天下牌，湖州東亞醫藥用品有限公司）后，在腸道充盈狀態下發現上述巨大團塊位于橫結腸右側段，腸周查見多個淋巴結，局部腸壁呈節段性增厚（圖 1b）；周圍腸系膜查見多個直徑 0.3～1.2 cm 的淋巴結回聲，直腸及乙狀結腸交界區（距肛門約 15 cm 處）查見大小約 3.3 cm×2.2 cm×2.0 cm 的菜花狀團塊，基底較寬，活動度差，表面不光滑（圖 1c）。經肘靜脈注射超聲造影劑（注射用六氟化硫微泡，商品名：聲諾維）2.4 mL 后顯示結腸肝曲及直腸乙狀結腸交界部團塊均呈均勻性等增強，腸周未見異常強化（圖 1d）。超聲診斷為：① 結腸肝曲腺癌伴腸周淋巴結轉移；② 直腸及乙狀結腸交界部腸腺瘤或腸腺癌。
行中下腹增強 CT 示：橫結腸右側段長約 9.3 cm 腸壁不均勻增厚（圖 2a），形成直徑約 5.0 cm 的軟組織腫塊（圖 2b），增強后呈明顯不均勻強化（圖 2c），病變段管腔狹窄，漿膜面不光整，鄰近系膜脂肪密度增高，見條索狀影及結節狀影。胰頭前上方區及腹主動脈旁見多個腫大的淋巴結，盆腔積液。考慮“結腸癌，伴腹腔腹膜后淋巴結轉移？腹腔種植？”。CT 未報告發現直腸乙狀結腸交界處腫瘤，復習 CT 后似發現腫塊（圖 2d），但與臨近收縮增厚的直腸難以分辨。
行全結腸腸鏡檢查發現距肛 17 cm 處查見息肉樣病變（圖 3a ），距肛 80 cm 處巨大潰瘍性病變（圖 3b）。鏡下活檢顯示直腸乙狀結腸交界部病變為腺瘤；橫結腸病變為腺癌。遂于 2009 年 6 月行橫結腸癌擴大切除及胃部分切除術及乙狀結腸腫瘤摘除術，術中發現：腫瘤位于橫結腸中份，巨大，約 7 cm×7 cm×5 cm，浸潤性生長并明顯累及漿膜和腸系膜內，并直接與胃大彎側浸潤粘連固定。乙狀結腸內有一浸潤性生長的包塊，移動度尚可。腹腔內中量淡黃色腹水。肝臟質地均勻，未捫及確切包塊。
術后手術標本送病理示：① 橫結腸：潰瘍型腺癌，大部分為低分化腺癌，小部分為中分化腺癌，含有黏液癌及印戒細胞癌成分，侵及漿膜。腫塊位于結腸（距回盲瓣 14 cm），腫塊體積 9.0 cm×6.5 cm×1.5 cm。另于腫塊所對應漿膜粘連體積約為 5.0 cm×1.5 cm×1.0 cm 胃壁，鏡檢見癌侵及胃壁漿膜近深肌層。腸周查見淋巴結（10/14）有癌轉移。② 直腸及乙狀結腸交界處：中分化腺癌，侵及淺肌層，隆起型，“腸周”淋巴結 9 枚及腸周捫及淋巴結 7 枚均未見癌轉移。術后診斷為：① 結直腸多發癌Ⅳ期；② 缺鐵性貧血。
患者術后反復化學治療，于術后 11 個月發現肝內多發轉移，癌胚抗原 154.70 ng/mL，經治療無效死亡。
圖1
腹部超聲檢查
a. 常規超聲顯示右下腹巨大“假腎征”團塊（白箭）；b. 腸充盈后，超聲顯示腫塊位于結腸肝曲（白箭）；c. 直乙交界區查見寬基底菜花狀團塊（白箭）；d. 超聲造影后，病灶均勻性等增強（白箭）
圖2
下腹部、盆腔平掃及增強 CT
a. CT 平掃顯示橫結腸段約 9.3 cm 不均勻增厚（白箭）；b. 病灶形成直徑 5.0 cm 的軟組織腫塊（白箭）；c. 病灶呈明顯不均勻強化（白箭）；d. 直腸乙狀結腸交界處腫瘤（白箭）
圖3
腸鏡檢查
a. 距肛 17 cm 處查見息肉樣病變；b. 距肛 80 cm 處查見巨大潰瘍性病變
討論 多原發結直腸癌（multiple primary colorectal carcinoma，MPCC）是指結直腸發生的≥2 個、互不相連的原發癌灶[1-2]，是一種少見的腸道外科疾病，其發生率約占所有結直腸癌的 3.5%[2-4]，可發生于結直腸的任何位置，多見于右半結腸[2]，其診斷準確率不高[4]。
MPCC 分為同時性（synchronous colorectal carcinoma，SCC）及異時性（metachronous colorectal carcinoma，MCC）兩類[4]，本例為 SCC。SCC 的診斷標準為：各病灶必須獨立存在，病灶間隔有正常組織和移行帶（一般間隔正常腸壁 5 cm 以上），經病理證實為癌；病理類型可相同或不同；排除轉移、復發、家族性腺瘤性息肉病和潰瘍性結腸炎癌變患者；所有癌腫同時或 6 個月以內獲得診斷者[5-6]。該病的診斷主要依賴于增強 CT 及 MRI、結腸鏡、超聲等檢查。MPCC 的術前診斷對手術方式的影響較大，不僅會直接影響患者的手術策略，并且由于術中的結腸觸診并不能保證發現全部病灶，因此術前盡可能全面的影像學檢查顯得至關重要[7-9]。對于大部分患者，腸鏡是推薦的檢查方法之一，早期癌性病變可以在腸鏡下直接切除，但由于 MPCC 常合并腸腔狹窄，故部分患者術前行結腸鏡檢查受限，并存在一定漏診可能。文獻顯示 SCC 術前通過纖維結腸鏡檢查發現并得到確診的比率遠低于 MCC，前者為 55.2%～71.4%[6, 10]，而 MCC 通過腸鏡診斷率可在 90% 以上，增強 CT 在鑒別腺瘤和早期腺癌時存在一定誤診可能，對于較小的或較早期的病變可能漏診[2]。超聲造影是診斷 SCC 的可靠方法之一，尤其對于因病變造成腸道狹窄、腸鏡不能通過者，是一個很好的補充；超聲造影在病灶的定位方面較常規超聲檢查及結腸鏡檢查更有優勢，因為其定位不是完全依靠病變的位置和距肛緣的距離，更多依賴腸道充盈狀態下結腸袋的形態及其解剖分布，所以對于病變的定位更為準確。該病例腫塊較大，腸系膜較長，導致橫結腸右側段的病變腸管下墜至右下腹，經腸道充盈后超聲檢查定位病灶于結腸肝曲。經肘靜脈注入超聲造影劑后，在腸道充盈狀態下對于病變腸管及其周圍結構的灌注情況進行了很好的觀察。同時，超聲造影簡便易行，造影劑安全無毒，因此可以多次反復動態觀察。
因為結直腸腫瘤患者應強調全結腸檢查，以免遺漏合并同時性病變[2, 9]，故我們推薦超聲雙重造影檢查，以提高對 SCC 的診斷準確率。
