引用本文： 黃娟, 黃慧. Graves 病并雙手指黏液性水腫一例. 華西醫學, 2018, 33(5): 633-634. doi: 10.7507/1002-0179.201803030 復制
病例介紹 患者，女，52 歲。因“怕熱多汗伴下肢水腫、雙眼紅腫 1 年多”于 2018 年 1 月 5 日入院。患者 1 年多前因診斷為“甲亢、Graves 眼病”，一直口服“甲巰咪唑（商品名：賽治）”及“醋酸潑尼松（商品名：強的松）”治療（具體不詳），下肢及眼部癥狀無明顯改善。入院前 3 個多月，患者因“雙下肢腫，脛前皮膚增厚、發紅伴瘙癢，雙眼紅腫”于外院接受甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療（500 mg/周×6 周，250 mg/周×6 周），雙下肢及眼部癥狀有所緩解。后因癥狀反復入我院，入院體格檢查：心率 103 次/min，甲狀腺功能亢進面容。雙側眼瞼腫脹，球結膜充血，眼球外突，眼球活動稍受限。甲狀腺Ⅱ度腫大、質軟。雙側手指第 1 指間關節與掌指關節之間皮膚增厚變硬、腫脹，無壓痛，手指活動不受限（圖 1）。雙脛前及足背皮膚呈暗紅色，蠟樣光澤，毛孔較粗大，皮膚張力大，呈對稱性非凹陷性橘皮樣皮膚增厚，雙脛前下 1/2 至足踝可見多個皮膚硬結，界限不清（圖 2）。患者感雙下肢及雙手指局部皮膚瘙癢。輔助檢查：促甲狀腺刺激激素 0.013 mU/L（降低）、游離三碘甲狀腺原氨酸及游離甲狀腺素水平正常，甲狀腺球蛋白抗體>4 000.00 U/mL（升高），甲狀腺過氧化物酶抗體 177.70 U/mL（升高），促甲狀腺激素受體抗體>40.00 U/L（升高）。紅細胞沉降率、類風濕因子、抗“O”、免疫全套指標均正常。肝腎功能等常規檢查指標未見異常。眼科專科檢查：眼球突度（左 17 mm、右 18 mm）；眼壓［左 18.4 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、右 22.1 mm Hg］。眼眶 CT 示：雙眼球前突，眼外肌肌腹增粗。診斷：甲狀腺功能亢進癥 Graves 病；Graves 眼病［中-重度，臨床活動性評分（clinical activity score，CAS）3 分］；脛前及雙手指黏液性水腫；雙手杵狀指。予以甲巰咪唑抗甲狀腺治療、倍他米松尿素軟膏及止癢霜外涂脛前及雙手指皮膚病變部位、妥布地塞米松滴眼液滴眼等治療，患者脛前及雙手指皮膚病變及眼部癥狀逐漸改善，雙眼紅腫減輕。于 2018 年 1 月 18 日出院。
圖1
患者雙手指黏液性水腫及杵狀指彩色像
圖2
患者脛前黏液性水腫彩色像
a. 右小腿前內側面；b. 雙側脛前面
討論 Graves 病為自身免疫性甲狀腺疾病，多見于女性。突眼、脛前黏液性水腫是 Graves 病的特殊臨床表現，而杵狀指（趾）可見于極少數的 Graves 病患者。有數據顯示：30%～40% 的 Graves 病患者伴有突眼，4.3% 的 Graves 病患者出現脛前黏液性水腫，0.8%～1.0% 的 Graves 病患者會出現杵狀指（趾）[1-2]。本例 Graves 病患者同時有突眼、脛前黏液性水腫及杵狀指，實屬少見。
臨床上突眼出現在 30%～40% 的 Graves 病患者中，而影像學提示的甲狀腺相關性眼病的比例遠不止于此。目前，糖皮質激素靜脈沖擊治療被推薦用于活動性 Graves 眼病（CAS≥3 分）的患者。本例患者存在活動性 Graves 眼病，在 3 個多月曾行甲潑尼龍沖擊治療，眼部癥狀有所好轉。此次入我院后患者僅局部使用糖皮質激素，眼部癥狀有好轉。考慮與甲潑尼龍沖擊治療的延續作用有一定關系，同時也可以看出局部使用糖皮質激素對活動性 Graves 眼病也有一定的治療作用。
本例患者并有脛前黏液性水腫，Graves 病患者皮膚的成纖維細胞上具有促甲狀腺素受體樣免疫活性蛋白，在自身體液免疫及細胞免疫作用下促使成纖維細胞增生，合成黏多糖并在局部沉積引起局部黏液性水腫[3-5]。為何黏液性水腫通常發生在脛前呢？有研究認為機械性創傷使 T 細胞活化引發抗原抗體反應，激活成纖維細胞，并使黏多糖合成增加導致水腫，而脛前區容易受到機械性損傷及因水腫導致淋巴回流障礙，因此是黏液性水腫的好發部位[6]。但本例患者除了雙脛前及足背出現典型的黏液性水腫外，還存在雙手手指皮膚增厚、腫脹，經過使用倍他米松尿素軟膏涂抹脛前、足背及手指皮膚后，局部皮膚變軟、腫脹減輕、硬結變小。因此認為該患者的黏液性水腫不僅發生在脛前、足背，還發生在雙手指。以往也有報道指出黏液性水腫可見于面部、肩部、上肢、手、踝部及創傷和瘢痕處，甚至是移植皮膚處[7-9]。另外，本例患者雙手指尖呈杵狀，尤其是雙手拇指尖。杵狀指（趾）的主要改變為肢端軟組織腫脹，局部皮膚變硬增厚，指（趾）骨膜下骨增生。脛前黏液性水腫和杵狀指（趾）的發病機制尚未完全明了，目前認為可能與自身免疫紊亂有關。本例 Graves 病患者同時出現突眼、脛前及雙手指黏液性水腫及杵狀指，在臨床上極為少見。本例患者的甲狀腺自身免疫抗體明顯升高，提示患者體內自身免疫反應活躍，這可能是該患者同時發生 Graves 病與免疫相關的多種特殊臨床表現的原因。
總的來講，Graves 病患者同時出現突眼、脛前及手指黏液性水腫、杵狀指實屬少見。目前普遍認為突眼、黏液性水腫的發生與自身免疫紊亂有關，使用糖皮質激素對其有效[10-11]。從另外的角度講，早期減輕 Graves 病的免疫反應有可能預防突眼、黏液性水腫的發生。
病例介紹 患者，女，52 歲。因“怕熱多汗伴下肢水腫、雙眼紅腫 1 年多”于 2018 年 1 月 5 日入院。患者 1 年多前因診斷為“甲亢、Graves 眼病”，一直口服“甲巰咪唑（商品名：賽治）”及“醋酸潑尼松（商品名：強的松）”治療（具體不詳），下肢及眼部癥狀無明顯改善。入院前 3 個多月，患者因“雙下肢腫，脛前皮膚增厚、發紅伴瘙癢，雙眼紅腫”于外院接受甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療（500 mg/周×6 周，250 mg/周×6 周），雙下肢及眼部癥狀有所緩解。后因癥狀反復入我院，入院體格檢查：心率 103 次/min，甲狀腺功能亢進面容。雙側眼瞼腫脹，球結膜充血，眼球外突，眼球活動稍受限。甲狀腺Ⅱ度腫大、質軟。雙側手指第 1 指間關節與掌指關節之間皮膚增厚變硬、腫脹，無壓痛，手指活動不受限（圖 1）。雙脛前及足背皮膚呈暗紅色，蠟樣光澤，毛孔較粗大，皮膚張力大，呈對稱性非凹陷性橘皮樣皮膚增厚，雙脛前下 1/2 至足踝可見多個皮膚硬結，界限不清（圖 2）。患者感雙下肢及雙手指局部皮膚瘙癢。輔助檢查：促甲狀腺刺激激素 0.013 mU/L（降低）、游離三碘甲狀腺原氨酸及游離甲狀腺素水平正常，甲狀腺球蛋白抗體>4 000.00 U/mL（升高），甲狀腺過氧化物酶抗體 177.70 U/mL（升高），促甲狀腺激素受體抗體>40.00 U/L（升高）。紅細胞沉降率、類風濕因子、抗“O”、免疫全套指標均正常。肝腎功能等常規檢查指標未見異常。眼科專科檢查：眼球突度（左 17 mm、右 18 mm）；眼壓［左 18.4 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、右 22.1 mm Hg］。眼眶 CT 示：雙眼球前突，眼外肌肌腹增粗。診斷：甲狀腺功能亢進癥 Graves 病；Graves 眼病［中-重度，臨床活動性評分（clinical activity score，CAS）3 分］；脛前及雙手指黏液性水腫；雙手杵狀指。予以甲巰咪唑抗甲狀腺治療、倍他米松尿素軟膏及止癢霜外涂脛前及雙手指皮膚病變部位、妥布地塞米松滴眼液滴眼等治療，患者脛前及雙手指皮膚病變及眼部癥狀逐漸改善，雙眼紅腫減輕。于 2018 年 1 月 18 日出院。
圖1
患者雙手指黏液性水腫及杵狀指彩色像
圖2
患者脛前黏液性水腫彩色像
a. 右小腿前內側面；b. 雙側脛前面
討論 Graves 病為自身免疫性甲狀腺疾病，多見于女性。突眼、脛前黏液性水腫是 Graves 病的特殊臨床表現，而杵狀指（趾）可見于極少數的 Graves 病患者。有數據顯示：30%～40% 的 Graves 病患者伴有突眼，4.3% 的 Graves 病患者出現脛前黏液性水腫，0.8%～1.0% 的 Graves 病患者會出現杵狀指（趾）[1-2]。本例 Graves 病患者同時有突眼、脛前黏液性水腫及杵狀指，實屬少見。
臨床上突眼出現在 30%～40% 的 Graves 病患者中，而影像學提示的甲狀腺相關性眼病的比例遠不止于此。目前，糖皮質激素靜脈沖擊治療被推薦用于活動性 Graves 眼病（CAS≥3 分）的患者。本例患者存在活動性 Graves 眼病，在 3 個多月曾行甲潑尼龍沖擊治療，眼部癥狀有所好轉。此次入我院后患者僅局部使用糖皮質激素，眼部癥狀有好轉。考慮與甲潑尼龍沖擊治療的延續作用有一定關系，同時也可以看出局部使用糖皮質激素對活動性 Graves 眼病也有一定的治療作用。
本例患者并有脛前黏液性水腫，Graves 病患者皮膚的成纖維細胞上具有促甲狀腺素受體樣免疫活性蛋白，在自身體液免疫及細胞免疫作用下促使成纖維細胞增生，合成黏多糖并在局部沉積引起局部黏液性水腫[3-5]。為何黏液性水腫通常發生在脛前呢？有研究認為機械性創傷使 T 細胞活化引發抗原抗體反應，激活成纖維細胞，并使黏多糖合成增加導致水腫，而脛前區容易受到機械性損傷及因水腫導致淋巴回流障礙，因此是黏液性水腫的好發部位[6]。但本例患者除了雙脛前及足背出現典型的黏液性水腫外，還存在雙手手指皮膚增厚、腫脹，經過使用倍他米松尿素軟膏涂抹脛前、足背及手指皮膚后，局部皮膚變軟、腫脹減輕、硬結變小。因此認為該患者的黏液性水腫不僅發生在脛前、足背，還發生在雙手指。以往也有報道指出黏液性水腫可見于面部、肩部、上肢、手、踝部及創傷和瘢痕處，甚至是移植皮膚處[7-9]。另外，本例患者雙手指尖呈杵狀，尤其是雙手拇指尖。杵狀指（趾）的主要改變為肢端軟組織腫脹，局部皮膚變硬增厚，指（趾）骨膜下骨增生。脛前黏液性水腫和杵狀指（趾）的發病機制尚未完全明了，目前認為可能與自身免疫紊亂有關。本例 Graves 病患者同時出現突眼、脛前及雙手指黏液性水腫及杵狀指，在臨床上極為少見。本例患者的甲狀腺自身免疫抗體明顯升高，提示患者體內自身免疫反應活躍，這可能是該患者同時發生 Graves 病與免疫相關的多種特殊臨床表現的原因。
總的來講，Graves 病患者同時出現突眼、脛前及手指黏液性水腫、杵狀指實屬少見。目前普遍認為突眼、黏液性水腫的發生與自身免疫紊亂有關，使用糖皮質激素對其有效[10-11]。從另外的角度講，早期減輕 Graves 病的免疫反應有可能預防突眼、黏液性水腫的發生。
