引用本文： 歐陽翔宇, 劉明, 項舟. 雙側髖關節脫位伴股骨頭骨折手術治療一例. 華西醫學, 2018, 33(9): 1195-1196. doi: 10.7507/1002-0179.201802036 復制
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病例介紹 患者，女，46 歲。因“乘坐轎車發生車禍導致雙側髖關節疼痛、畸形伴活動受限”，在當地醫院雙側髖關節復位雙下肢牽引處理后急診來我院，于 2017 年 11 月 23 日收入我科。體格檢查：生命體征平穩，心電圖及胸部 X 線片均未見明顯手術禁忌。雙下肢皮牽引，雙側髖關節叩擊痛，雙側髖關節活動受限。骨盆擠壓分離試驗陰性。我院雙側髖關節 CT 檢查提示：雙側股骨頭骨折，斷端錯位，雙側髖關節軟組織稍腫脹，關節腔內少量積血、積液（圖 1）。診斷：雙側髖關節后脫位伴股骨頭骨折（Pipkin Ⅱ型）手法復位術后。進一步完善相關術前準備后在手術室行前方入路雙側股骨頭骨折切開復位 3.0 空心螺釘內固定術。
在全身麻醉下，患者平臥位，雙側均行前方入路（圖 2a），由髂前上棘至股骨收肌結節連線體表投影切開皮膚 10 cm，由縫匠肌外側緣進入后避免損傷內側的血管及神經。將股直肌牽開后暴露前方關節囊，保護旋股前外側動脈，有限切開前方關節囊。充分顯露股骨頭骨折區域。雙側股骨頭骨折塊均在直視下復位，髖關節極度外旋的狀態下，分別用 3 枚 3.0 空心釘垂直于骨折線固定。螺釘尾部均埋頭于軟骨下。術中檢查髖關節內無游離骨塊，充分止血，縫合后安置橡皮引流條，雙側骨折復位手術用時約 90 min，出血量總共約 50 mL。術后第 1 天拔出橡皮引流條，術后第 2 天鍛煉雙下肢股四頭肌等長收縮肌力。1 周后鍛煉關節屈伸活動。術后 1 個月使用助行器部分負重下床活動。術后 8 個月患者正常負重行走。
術后復查雙側股骨頭 X 線片提示：雙側股骨頭骨折復位良好，內固定穩定，內固定物均未突破股骨頭軟骨下骨。患者術后 1 個月隨訪髖關節 Harris 評分[1]為 90 分，復查雙側髖關節 X 線片（圖 2b），根據 Matta 影像學標準[2]評定術后骨折復位質量為優。術后 8 個月復查骨盆 X 線片（圖 2c）提示：雙側股骨頭骨折復位愈合良好，內固定穩定，未見明確股骨頭缺血壞死征象。
圖1
復位后雙側髖關節 CT 像
a. 右側髖關節 CT 平掃；b. 左側髖關節 CT 平掃；c. 雙側髖關節三維重建像
圖2
患者手術切口彩色像和術后復查骨盆 X 線片
a. 手術切口彩色像；b. 術后1 個月復查骨盆 X 線片，復位滿意，內固定物穩定；c. 術后 8 個月復查骨盆 X 線片，骨折愈合，未見明顯股骨頭缺血壞死
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討論 髖關節脫位伴股骨頭骨折是一種不常見但十分嚴重的損傷。股骨頭骨折通常采用 Pipkin 分型：Ⅰ 型，髖關節脫位伴股骨頭凹近端骨折；Ⅱ 型，髖關節脫位合并股骨頭凹遠端骨折；Ⅲ 型，股骨頭骨折合并股骨頸骨折；Ⅳ 型，上述任意一型骨折合并髖臼骨折[3]。股骨頭骨折伴髖關節脫位多數由高能量損傷引起，在髖關節損傷中較少見[4]。大多數為單側損傷，雙側損傷極為罕見。這類損傷皆由較大暴力所引起并且有一定的特殊體位[5]。雙側髖關節同時脫位占髖關節脫位的 1%～2%[6]，再伴有骨折的更少見。本例患者屈髖屈膝狀態坐在副駕駛位，撞車時雙髖關節受到高能量暴力沖擊，導致患者雙側髖關節后脫位，未出現髖臼骨折，脫位同時股骨頭受盂唇阻擋聯合圓韌帶牽拉導致雙側股骨頭負重區骨折（Pipkin Ⅱ型）。由于 Pipkin Ⅱ 型骨折涉及股骨頭中央凹及股骨頭承重部分，傷后發生關節炎、股骨頭缺血性壞死的風險較高，臨床作出明確診斷后需盡早行手術內固定治療[7]。
治療成功的關鍵因素之一是手術入路的選擇[8]。Epstein 等[9-10]研究指出，髖關節后脫位導致的股骨頭骨折后方關節囊受到損傷，唯一完整的前方關節囊在前方切口暴露骨折斷端時會被破壞從而導致旋股外側動脈損傷，引起股骨頭缺血壞死的幾率增大。有學者認為前方手術入路異位骨化的幾率較后方手術入路更高，而后方手術入路較前方手術入路更易發生股骨頭壞死[11-12]。但在康復及創傷性關節炎等方面，兩者的差異均無統計學意義[7]。現有的前方入路經典的 Smith-Petersen 入路及劉寒江等[13]改良 Smith-Petersen 前方入路后手術切口長，創傷大，需切斷股直肌。根據術前復位后雙側髖關節 X 線片及 CT 檢查均未發現髖臼骨折。根據股骨頭骨折部位，此例患者采用前方入路，由縫匠肌外側緣鈍性分離肌肉間隙，將股直肌拉向外側，充分保護了內側的血管神經；直視下探及旋股外側動脈并充分保護，降低了股骨頭缺血壞死的風險；有限切開前方關節囊，充分保護股骨頭血運，有利于術后關節囊的修復；在不脫位的情況下髖關節極度外旋后可充分暴露雙側股骨頭骨折斷端，利用周圍軟組織力量間接復位并有利于固定。
目前股骨頭骨折固定材料大致包括金屬螺釘及可吸收螺釘。可吸收釘有其優點[14]但材料強度稍不足，抗扭力稍差，在體內可吸收釘被吸收的速度較骨折愈合時間短，而股骨頭愈合時間長。對于負重部位固定，術者認為空心釘材料為鈦合金，人體排異反應小，材料強度、抗扭力強度及固定時效均能滿足本例患者。
對于雙側股骨頭骨折伴髖關節脫位這種較少見病例，使用本例手術的前方入路，切口長度短，全部肌間隙進入暴露，創傷小，能充分保護旋股外側動脈，減少股骨頭缺血壞死的幾率。骨折塊位于非負重區域，術中直視下解剖復位，采用 3.0 空心釘固定骨折斷端，強度及抗扭力均較好，能夠堅強固定，為術后早期下床活動、髖關節功能鍛煉打下牢固的基礎，能達到良好的臨床療效。
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病例介紹 患者，女，46 歲。因“乘坐轎車發生車禍導致雙側髖關節疼痛、畸形伴活動受限”，在當地醫院雙側髖關節復位雙下肢牽引處理后急診來我院，于 2017 年 11 月 23 日收入我科。體格檢查：生命體征平穩，心電圖及胸部 X 線片均未見明顯手術禁忌。雙下肢皮牽引，雙側髖關節叩擊痛，雙側髖關節活動受限。骨盆擠壓分離試驗陰性。我院雙側髖關節 CT 檢查提示：雙側股骨頭骨折，斷端錯位，雙側髖關節軟組織稍腫脹，關節腔內少量積血、積液（圖 1）。診斷：雙側髖關節后脫位伴股骨頭骨折（Pipkin Ⅱ型）手法復位術后。進一步完善相關術前準備后在手術室行前方入路雙側股骨頭骨折切開復位 3.0 空心螺釘內固定術。
在全身麻醉下，患者平臥位，雙側均行前方入路（圖 2a），由髂前上棘至股骨收肌結節連線體表投影切開皮膚 10 cm，由縫匠肌外側緣進入后避免損傷內側的血管及神經。將股直肌牽開后暴露前方關節囊，保護旋股前外側動脈，有限切開前方關節囊。充分顯露股骨頭骨折區域。雙側股骨頭骨折塊均在直視下復位，髖關節極度外旋的狀態下，分別用 3 枚 3.0 空心釘垂直于骨折線固定。螺釘尾部均埋頭于軟骨下。術中檢查髖關節內無游離骨塊，充分止血，縫合后安置橡皮引流條，雙側骨折復位手術用時約 90 min，出血量總共約 50 mL。術后第 1 天拔出橡皮引流條，術后第 2 天鍛煉雙下肢股四頭肌等長收縮肌力。1 周后鍛煉關節屈伸活動。術后 1 個月使用助行器部分負重下床活動。術后 8 個月患者正常負重行走。
術后復查雙側股骨頭 X 線片提示：雙側股骨頭骨折復位良好，內固定穩定，內固定物均未突破股骨頭軟骨下骨。患者術后 1 個月隨訪髖關節 Harris 評分[1]為 90 分，復查雙側髖關節 X 線片（圖 2b），根據 Matta 影像學標準[2]評定術后骨折復位質量為優。術后 8 個月復查骨盆 X 線片（圖 2c）提示：雙側股骨頭骨折復位愈合良好，內固定穩定，未見明確股骨頭缺血壞死征象。
圖1
復位后雙側髖關節 CT 像
a. 右側髖關節 CT 平掃；b. 左側髖關節 CT 平掃；c. 雙側髖關節三維重建像
圖2
患者手術切口彩色像和術后復查骨盆 X 線片
a. 手術切口彩色像；b. 術后1 個月復查骨盆 X 線片，復位滿意，內固定物穩定；c. 術后 8 個月復查骨盆 X 線片，骨折愈合，未見明顯股骨頭缺血壞死
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討論 髖關節脫位伴股骨頭骨折是一種不常見但十分嚴重的損傷。股骨頭骨折通常采用 Pipkin 分型：Ⅰ 型，髖關節脫位伴股骨頭凹近端骨折；Ⅱ 型，髖關節脫位合并股骨頭凹遠端骨折；Ⅲ 型，股骨頭骨折合并股骨頸骨折；Ⅳ 型，上述任意一型骨折合并髖臼骨折[3]。股骨頭骨折伴髖關節脫位多數由高能量損傷引起，在髖關節損傷中較少見[4]。大多數為單側損傷，雙側損傷極為罕見。這類損傷皆由較大暴力所引起并且有一定的特殊體位[5]。雙側髖關節同時脫位占髖關節脫位的 1%～2%[6]，再伴有骨折的更少見。本例患者屈髖屈膝狀態坐在副駕駛位，撞車時雙髖關節受到高能量暴力沖擊，導致患者雙側髖關節后脫位，未出現髖臼骨折，脫位同時股骨頭受盂唇阻擋聯合圓韌帶牽拉導致雙側股骨頭負重區骨折（Pipkin Ⅱ型）。由于 Pipkin Ⅱ 型骨折涉及股骨頭中央凹及股骨頭承重部分，傷后發生關節炎、股骨頭缺血性壞死的風險較高，臨床作出明確診斷后需盡早行手術內固定治療[7]。
治療成功的關鍵因素之一是手術入路的選擇[8]。Epstein 等[9-10]研究指出，髖關節后脫位導致的股骨頭骨折后方關節囊受到損傷，唯一完整的前方關節囊在前方切口暴露骨折斷端時會被破壞從而導致旋股外側動脈損傷，引起股骨頭缺血壞死的幾率增大。有學者認為前方手術入路異位骨化的幾率較后方手術入路更高，而后方手術入路較前方手術入路更易發生股骨頭壞死[11-12]。但在康復及創傷性關節炎等方面，兩者的差異均無統計學意義[7]。現有的前方入路經典的 Smith-Petersen 入路及劉寒江等[13]改良 Smith-Petersen 前方入路后手術切口長，創傷大，需切斷股直肌。根據術前復位后雙側髖關節 X 線片及 CT 檢查均未發現髖臼骨折。根據股骨頭骨折部位，此例患者采用前方入路，由縫匠肌外側緣鈍性分離肌肉間隙，將股直肌拉向外側，充分保護了內側的血管神經；直視下探及旋股外側動脈并充分保護，降低了股骨頭缺血壞死的風險；有限切開前方關節囊，充分保護股骨頭血運，有利于術后關節囊的修復；在不脫位的情況下髖關節極度外旋后可充分暴露雙側股骨頭骨折斷端，利用周圍軟組織力量間接復位并有利于固定。
目前股骨頭骨折固定材料大致包括金屬螺釘及可吸收螺釘。可吸收釘有其優點[14]但材料強度稍不足，抗扭力稍差，在體內可吸收釘被吸收的速度較骨折愈合時間短，而股骨頭愈合時間長。對于負重部位固定，術者認為空心釘材料為鈦合金，人體排異反應小，材料強度、抗扭力強度及固定時效均能滿足本例患者。
對于雙側股骨頭骨折伴髖關節脫位這種較少見病例，使用本例手術的前方入路，切口長度短，全部肌間隙進入暴露，創傷小，能充分保護旋股外側動脈，減少股骨頭缺血壞死的幾率。骨折塊位于非負重區域，術中直視下解剖復位，采用 3.0 空心釘固定骨折斷端，強度及抗扭力均較好，能夠堅強固定，為術后早期下床活動、髖關節功能鍛煉打下牢固的基礎，能達到良好的臨床療效。
