自從2002年應用于臨床以來，經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）發展迅猛。2015年《經導管主動脈瓣置換術中國專家共識》（以下簡稱“共識”）推動了TAVR在我國的規范、安全開展。該文結合近年TAVR領域的最新進展對共識進行了解讀：第一，TAVR的適應證從外科手術禁忌和高危患者擴大到手術中危患者；第二，雖然共識中推薦應用不宜過大的瓣膜進行預擴張，然而預擴張的必要性受到了質疑；第三，共識指出了TAVR治療的主要并發癥，避免并發癥的要點在于周密的術前分析和新器械研發；第四，盡管我國專家為TAVR在全球二葉式主動脈瓣（bicuspid aortic valve，BAV）患者中的應用作出了突出貢獻，TAVR在BAV患者中的應用所面臨的許多問題還亟待解決。
引用本文： 韓雅玲, 徐凱, 陳茂. 2015《經導管主動脈瓣置換術中國專家共識》解讀. 華西醫學, 2018, 33(2): 154-156. doi: 10.7507/1002-0179.201801153 復制
自從 2002 年應用于臨床以來，經導管主動脈瓣置換術（transeatheter aortic valve replacement，TAVR）發展迅猛，目前全球已有超過 30 萬例患者接受了這項治療[1]。2015 年《經導管主動脈瓣置換術中國專家共識》[2]（以下簡稱“共識”）發表，推動了 TAVR 在我國的規范、安全開展。本文結合近年 TAVR 領域的最新進展對共識進行解讀。
1 適應證的變遷
2015 年共識明確指出，TAVR 的Ⅰ類適應證包括：外科手術禁忌、預期壽命超過 1 年、癥狀性鈣化性重度主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）。ⅡA 類適應證包括：外科手術高危、預期壽命超過 1 年、癥狀性鈣化性重度 AS。而隨著 PARTNER 2A[3]和 SURTAVI[4]等研究的發表，最新的歐美指南已將適用人群擴展至外科手術中危的患者。
PARTNER 2A 研究[3]共納入 2 032 例中危重度 AS 患者，評價血管入路后分為經股動脈途徑組（1 550 例）和經心尖途徑/主動脈途徑組（482 例）。各組患者再以 1∶1 比例隨機分至 TAVR 組或外科主動脈瓣置換（surgical aortic valve replacement，SAVR）組。主要終點事件為 2 年全因死亡及致殘性腦卒中。意向性治療人群分析中，TAVR 組與 SAVR 組在隨訪 2 年主要終點事件發生率方面差異無統計學意義（19.3% vs. 21.1%，P=0.253）；但是，在經股動脈途徑亞組分析中，TAVR 組的 2 年主要終點事件發生率低于 SAVR 組且具有統計學意義（16.8% vs. 20.4%，HR=0.79，P=0.05）。SURTAVI 研究[4]入選了 1 746 例患者中危重度 AS 患者，2 年隨訪原發終點事件：全因死亡及致殘性卒中，在 SAVR 組為 14%，TAVR 組為 12.6%，TAVR 不劣于 SAVR；而 30 d 腦卒中的發生在 TAVR 組為 3.4%，明顯低于 SAVR 組的 5.6%；TAVR 患者還有更低的腎損傷、輸血、新發心房顫動的發生率。
TAVR 應用于中、低危患者時面臨的一個重要問題是瓣膜的持久性。現有證據顯示，TAVR 瓣膜的短期和中期的持久性良好。雖然目前沒有充分的證據顯示 TAVR 瓣膜的長期持久性與外科瓣膜相當，但瓣中瓣技術的進步可以延長 TAVR 瓣膜的持久性[5]。
2 球囊的預擴張
在 TAVR 開展早期，術者普遍認為球囊預擴張是 TAVR 手術的必須步驟，可以優化瓣膜的定位和釋放。2015 年共識中也推薦應用不宜過大的瓣膜進行預擴張。然而，隨著技術的進步和手術經驗的不斷積累，預擴張的必要性受到了質疑。直接進行瓣膜植入不但可以簡化手術步驟，而且可能會減少卒中和傳導阻滯的發生。此外，在不能耐受快速起搏的患者中，直接瓣膜植入是更佳的選擇。有 Meta 分析提示，直接瓣膜植入不但安全、可行，而且可以降低并發癥和短期死亡率，對于自膨脹瓣膜尤其如此[6]。但球囊預擴張對于某些特定患者有重要作用，如二葉式主動脈瓣（bicuspid aortic valve，BAV）的 TAVR 治療，術中進行球囊預擴張同時進行升主動脈造影可以幫助進行瓣膜尺寸的選擇[7]。
3 并發癥的預防及處理
2015 年共識中指出，TAVR 治療主要的并發癥包括傳導阻滯、瓣周漏、腦卒中、局部血管并發癥、冠狀動脈阻塞及心肌梗死等。對于 TAVR 這一技術而言，并發癥的發生是并不少見的問題，而避免及減少并發癥的發生則需要注意以下 2 個方面：① 周密的術前分析。在植入瓣膜以前，通過影像學測量等手段可以了解主動脈瓣的解剖學特點，并對高危患者進行篩選，選擇合適尺寸的瓣膜，制定完善的手術策略，從而減少瓣周漏、冠狀動脈阻塞及瓣膜移位等并發癥的發生。② 新器械的研發。未來瓣膜的發展方向包括可回收、小外徑等。嚴重外周血管并發癥在 TAVR 開展的早期可達 20%，而最新的使用 14F 輸送系統的瓣膜外周血管并發癥可以下降到 5% 左右。此外，瓣膜支架裙邊的設計可以減少瓣周漏的發生，盡管會增加器械的外徑。
4 我國 BAV 患者的 TAVR 治療現狀
來自美國的資料顯示，BAV 的人群發病率為 1%～2%，并且幾乎所有 BAV 的患者最終均會接受瓣膜置換手術。而我國的研究顯示，國人 BAV 的人群發病率為 0.43%，其中 86.68% 患者存在 AS 或主動脈瓣反流[8]。BAV 患者在早期的 TAVR 臨床試驗中均被排除在外，但近年來的一些注冊研究均顯示 TAVR 在 BAV 患者中的效果令人鼓舞。在接受 TAVR 治療的國人中，BAV 患者甚至可以達到 50% 左右[9]，我國的 TAVR 專家積累了大量的經驗，為 TAVR 在全球 BAV 患者中的應用作出了突出貢獻[10-14]。
TAVR 在 BAV 患者中的應用也面臨很多問題。首先，如何精確測量 BAV 的瓣環尺寸目前仍未完全闡明，這需要更多的經驗積累；其次，隨著更多的中危患者接受 TAVR 治療，患者的年齡可能會逐漸下降，對于這些患者，瓣膜的持久性和起搏器植入率過高也是需要解決的難題。
隨著近期我國首個 TAVR 瓣膜上市，更多的嚴重 AS 患者將接受這項技術的治療，期待中國 TAVR 治療水平邁向新的高度。
自從 2002 年應用于臨床以來，經導管主動脈瓣置換術（transeatheter aortic valve replacement，TAVR）發展迅猛，目前全球已有超過 30 萬例患者接受了這項治療[1]。2015 年《經導管主動脈瓣置換術中國專家共識》[2]（以下簡稱“共識”）發表，推動了 TAVR 在我國的規范、安全開展。本文結合近年 TAVR 領域的最新進展對共識進行解讀。
1 適應證的變遷
2015 年共識明確指出，TAVR 的Ⅰ類適應證包括：外科手術禁忌、預期壽命超過 1 年、癥狀性鈣化性重度主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）。ⅡA 類適應證包括：外科手術高危、預期壽命超過 1 年、癥狀性鈣化性重度 AS。而隨著 PARTNER 2A[3]和 SURTAVI[4]等研究的發表，最新的歐美指南已將適用人群擴展至外科手術中危的患者。
PARTNER 2A 研究[3]共納入 2 032 例中危重度 AS 患者，評價血管入路后分為經股動脈途徑組（1 550 例）和經心尖途徑/主動脈途徑組（482 例）。各組患者再以 1∶1 比例隨機分至 TAVR 組或外科主動脈瓣置換（surgical aortic valve replacement，SAVR）組。主要終點事件為 2 年全因死亡及致殘性腦卒中。意向性治療人群分析中，TAVR 組與 SAVR 組在隨訪 2 年主要終點事件發生率方面差異無統計學意義（19.3% vs. 21.1%，P=0.253）；但是，在經股動脈途徑亞組分析中，TAVR 組的 2 年主要終點事件發生率低于 SAVR 組且具有統計學意義（16.8% vs. 20.4%，HR=0.79，P=0.05）。SURTAVI 研究[4]入選了 1 746 例患者中危重度 AS 患者，2 年隨訪原發終點事件：全因死亡及致殘性卒中，在 SAVR 組為 14%，TAVR 組為 12.6%，TAVR 不劣于 SAVR；而 30 d 腦卒中的發生在 TAVR 組為 3.4%，明顯低于 SAVR 組的 5.6%；TAVR 患者還有更低的腎損傷、輸血、新發心房顫動的發生率。
TAVR 應用于中、低危患者時面臨的一個重要問題是瓣膜的持久性。現有證據顯示，TAVR 瓣膜的短期和中期的持久性良好。雖然目前沒有充分的證據顯示 TAVR 瓣膜的長期持久性與外科瓣膜相當，但瓣中瓣技術的進步可以延長 TAVR 瓣膜的持久性[5]。
2 球囊的預擴張
在 TAVR 開展早期，術者普遍認為球囊預擴張是 TAVR 手術的必須步驟，可以優化瓣膜的定位和釋放。2015 年共識中也推薦應用不宜過大的瓣膜進行預擴張。然而，隨著技術的進步和手術經驗的不斷積累，預擴張的必要性受到了質疑。直接進行瓣膜植入不但可以簡化手術步驟，而且可能會減少卒中和傳導阻滯的發生。此外，在不能耐受快速起搏的患者中，直接瓣膜植入是更佳的選擇。有 Meta 分析提示，直接瓣膜植入不但安全、可行，而且可以降低并發癥和短期死亡率，對于自膨脹瓣膜尤其如此[6]。但球囊預擴張對于某些特定患者有重要作用，如二葉式主動脈瓣（bicuspid aortic valve，BAV）的 TAVR 治療，術中進行球囊預擴張同時進行升主動脈造影可以幫助進行瓣膜尺寸的選擇[7]。
3 并發癥的預防及處理
2015 年共識中指出，TAVR 治療主要的并發癥包括傳導阻滯、瓣周漏、腦卒中、局部血管并發癥、冠狀動脈阻塞及心肌梗死等。對于 TAVR 這一技術而言，并發癥的發生是并不少見的問題，而避免及減少并發癥的發生則需要注意以下 2 個方面：① 周密的術前分析。在植入瓣膜以前，通過影像學測量等手段可以了解主動脈瓣的解剖學特點，并對高危患者進行篩選，選擇合適尺寸的瓣膜，制定完善的手術策略，從而減少瓣周漏、冠狀動脈阻塞及瓣膜移位等并發癥的發生。② 新器械的研發。未來瓣膜的發展方向包括可回收、小外徑等。嚴重外周血管并發癥在 TAVR 開展的早期可達 20%，而最新的使用 14F 輸送系統的瓣膜外周血管并發癥可以下降到 5% 左右。此外，瓣膜支架裙邊的設計可以減少瓣周漏的發生，盡管會增加器械的外徑。
4 我國 BAV 患者的 TAVR 治療現狀
來自美國的資料顯示，BAV 的人群發病率為 1%～2%，并且幾乎所有 BAV 的患者最終均會接受瓣膜置換手術。而我國的研究顯示，國人 BAV 的人群發病率為 0.43%，其中 86.68% 患者存在 AS 或主動脈瓣反流[8]。BAV 患者在早期的 TAVR 臨床試驗中均被排除在外，但近年來的一些注冊研究均顯示 TAVR 在 BAV 患者中的效果令人鼓舞。在接受 TAVR 治療的國人中，BAV 患者甚至可以達到 50% 左右[9]，我國的 TAVR 專家積累了大量的經驗，為 TAVR 在全球 BAV 患者中的應用作出了突出貢獻[10-14]。
TAVR 在 BAV 患者中的應用也面臨很多問題。首先，如何精確測量 BAV 的瓣環尺寸目前仍未完全闡明，這需要更多的經驗積累；其次，隨著更多的中危患者接受 TAVR 治療，患者的年齡可能會逐漸下降，對于這些患者，瓣膜的持久性和起搏器植入率過高也是需要解決的難題。
隨著近期我國首個 TAVR 瓣膜上市，更多的嚴重 AS 患者將接受這項技術的治療，期待中國 TAVR 治療水平邁向新的高度。