傳統上，心臟內科介入醫師依賴于透視來完成經皮冠狀動脈介入治療。但是，經導管結構性心臟病介入治療需要如超聲心動圖和多層螺旋CT等額外的影像學手段來輔助術前、術中及術后處理。在經導管結構性心臟病的介入治療中，介入醫師和非侵入性的心血管影像醫師可能會使用不同的術語來描述某一結構，這將造成治療團隊內部的誤解。因此，該文介紹了一套影像學手段通用的術語，方便理解經導管心臟瓣膜病介入治療中的圖像。這套系統的目標是幫助醫師理解如透視、多層螺旋CT、超聲心動圖及MRI等影像學手段中圖像的不同方位，使醫師能夠形成在任何影像學圖像中都適用的心臟解剖體系。
引用本文： PascalThériault-Lauzier, NicolòPiazza. 影像學手段通用的左心解剖：從左心經導管治療談起. 華西醫學, 2018, 33(2): 150-153. doi: 10.7507/1002-0179.201801043 復制
自經皮冠狀動脈介入治療以來，透視就一直是術中主要的影像學手段。不過，隨著介入治療結構性心臟病的發展，想要獲得最優的臨床結局還有賴于一些其他的影像學手段。超聲心動圖和計算機斷層成像（computed tomography，CT）目前在經導管治療結構性心臟病方面廣泛用于制訂術前計劃、引導術中操作及進行術后隨訪[1-2]。對經導管瓣膜置換術而言，介入醫生主要依靠超聲心動圖和 CT 來進行患者篩選、選擇器械尺寸及施放器械[3-4]。因此，我們在本文中為左心經導管介入治療介紹一種不同影像學手段通用的術語來描述 X 線斷層攝影的角度朝向[5-7]。這個術語通用于透視、CT、超聲心動圖及磁共振，可以幫助不同影像學手段之間圖像的轉換和理解。
1 描述心臟解剖的統一術語
雖然透視、CT、超聲心動圖及磁共振的基本原理不同，他們卻都用作心臟影像。大多數心內科介入醫生完成經導管手術時依賴于模式識別而不是對解剖結構的三維認識。另一方面，非侵入性的影像醫生另有一套術語來描述 X 線斷層攝影的角度朝向[8-11]。應用帶有各自描述結構位置朝向術語的多種影像學手段經常會造成各種影像學手段的失聯，描述的同一解剖信息時也容易造成混淆。
我們認為描述心臟瓣膜的解剖時利用好圖像中包含幾個心腔能幫助在不同影像學手段間進行轉換。這套術語系統可以讓心臟團隊中的所有成員不論使用何種影像學手段，都使用同樣的語言來表述常見的解剖結構。我們的心腔解剖的概念雖起源于超聲心動圖，但對透視、CT 及磁共振同樣適用。
由于 CT、磁共振和透視都有各自的定位朝向體系，它們在標準解剖學姿勢中描述解剖結構最為理想[5, 12-13]。我們這里描述的術語系統默認患者面向觀察者。更接近頭部的結構表述為“上”，更接近足部的結構表述為“下”。更接近觀察者的結構表述為“前”，遠離觀察者的則為“后”。在觀察者左側的結構表述為“右”，右側的則表述為“左”。這套術語對于 CT、磁共振及透視的可用性顯而易見，但對于超聲心動圖而言理解上相對困難。以最為明顯的左心室超聲心動圖截面為例，靠“前”與靠“下”的截面相對，這與解剖學姿勢中兩個方向其實相隔 90° 相悖。
以透視中 C 臂的角度而言，觀察每一個心腔都有特定的角度組合[5-7]。兩腔心切面最適宜在淺的頭/足位配合約右前斜 30° 觀察。這也是常用的左心室造影角度。三腔心切面適宜在陡的右前斜足位或在有的患者中陡的左前斜頭位進行觀察。四腔心切面適宜在陡的頭位配合約左前斜 30° 觀察。而短軸切面則適宜在適中的左前斜足位觀察。
2 三腔心切面
三腔心切面（圖 1）能最大程度地將主動脈瓣與二尖瓣分開。在這個切面上通常觀察到的是主動脈瓣與二尖瓣的最小直徑。如果在這一切面對瓣膜直徑進行測量將導致對直徑的明顯低估。在三腔心切面上，主動脈瓣的左冠竇與無冠竇沿著主動脈瓣-二尖瓣簾的位置重疊。二尖瓣的前后葉也在這一切面最大程度地分隔開，但同一瓣葉上的各個分段相互重疊。
三腔心切面在進行經胸超聲心動圖時可以在胸骨旁長軸切面或心尖切面獲得，而在進行經食道超聲心動圖時，可在食道中段長軸切面打到 120～140° 或經胃長軸切面打到 100～130° 時獲得。
從介入操作的角度來看，三腔心切面是經左心室輸送導絲進入左心房或升主動脈的最佳觀察角度。由于左心室流出道漏斗樣的結構特點，其會將導管引向主動脈瓣的位置，使穿二尖瓣變得困難。操作時將導絲朝后下方可以盡量遠離左心室流出道。三腔心切面也適用于需要將導管朝向二尖瓣前葉或后葉時。對于穿刺房間隔而言，操作時房間隔面及穿刺針針尖面向操作者。三腔心切面可以盡量減小穿刺房間隔時發生主動脈根部穿孔的風險。
圖1
三腔心切面
a. 顯示了一個 CT 切面上的左心房（LA）、左心室（LV）和升主動脈（Ao），左心耳此時與左上肺靜脈最大程度地分隔開，注意此時二尖瓣的前后葉被很好地分隔開，但是兩瓣葉的分段互相重疊；b. 顯示了利用容積掃描法重建的透視圖像。二尖瓣瓣環使用綠色標示
3 兩腔心切面
在透視上，兩腔心切面（圖 2）中主動脈瓣與二尖瓣重疊。這一切面上觀察到的主動脈瓣與二尖瓣的直徑將是最大的。二尖瓣的前后葉將相互重疊，從而使瓣葉上的分段最大程度地分隔開；按 Carpentier 分型，前葉的 A1、A2、A3 段相互分開，但與后葉的 P1、P2、P3 段重疊。分段的順序中 1 指靠左上方，3 指靠右下方。這一切面中，左心耳處于二尖瓣的上方并與升主動脈部分重疊。兩側乳頭肌肌束也在這一切面中分隔得最開。
進行經胸超聲心動圖時，兩腔心切面可從經心尖切面位置觀察到。進行經食道超聲心動圖時，兩腔心切面可在食道中段打到 60～90° 或經胃長軸切面打到 90° 獲得。
從介入技術發展的歷史來看，在廣泛應用 CT 之前，超聲心動圖和透視被用于選擇經導管主動脈瓣置換術的器械的大小。有趣的是，透視上測量主動脈瓣瓣環直徑時常使用前后位投照。這樣得到的測量結果通常比超聲心動圖上采用三腔心切面所得的結果大。從介入操作的角度說，兩腔心切面更易引導導管達到二尖瓣的各個分段上卻不能辨別前后葉。這一點在進行二尖瓣介入治療需要到達某瓣葉具體某個分段時應謹記于心。兩腔心切面對于左心耳封堵也很重要，因為在這一切面上左心耳的開口與左上肺靜脈呈垂直位并最大程度地分隔開，從而可以更好地引導導管指向左心耳而非肺靜脈。
圖2
兩腔心切面
a. 顯示了一個 CT 切面上的左心房（LA）和左心室（LV），左心耳（LAA）此時與左上肺靜脈（PV）最大程度地分隔開；b. 顯示了利用容積掃描法重建的透視圖像，此時二尖瓣瓣葉的分段 A1 與 P1 重疊，A2 與 P2 重疊，A3 與 P3 重疊，注意這里描述的分段順序，1 處于上側位，3 處于后下位。二尖瓣瓣環使用綠色標示
4 四腔心切面
四腔心切面（圖 3）可將左右房室最大程度地分隔開。房室間隔垂直于觀察屏幕。主動脈瓣與二尖瓣的前下部重疊。二尖瓣的對合緣可在此切面一定的傾斜角度上觀察到，不過瓣葉及分段難以區別。
四腔心切面可在經胸超聲心動圖的心尖切面獲得。進行經食道超聲心動圖時，可在食道中段打到 10～20° 獲得。對于基于斷層攝影的影像學手段而言，在與得到四腔心切面幾乎一致的朝向上將圖像在更前上方的位置截取可以得到五腔心切面，這樣得到的第五個腔室是主動脈根部。
從介入操作的角度而言，四腔心切面可用來觀察房室間隔缺損。經導管的房室間隔封堵通常也是在這一切面引導導管的操作。在進行房間隔穿刺時，四腔心切面上穿刺針與房間隔呈垂直位，但需要注意，這一切面上房間隔與主動脈根部幾乎重疊，因而不能區分這兩個結構的位置關系。
圖3
四腔心切面
a. 顯示了一個 CT 切面上的左心房（LA）、左心室（LV）、右心房（RA）與右心室（RV）；b. 顯示了利用容積掃描法重建的透視圖像。二尖瓣瓣環使用綠色標示
5 短軸切面
短軸切面（圖 4）可垂直地觀察二尖瓣與左心室流出道。二尖瓣的長短徑在這一切面均可測量。二尖瓣的前后兩葉及瓣葉上的分段都最大程度地分隔開。這一切面還與房室間隔垂直。主動脈根部處于二尖瓣的前上部。左心耳的開口與左上肺靜脈垂直并重疊。二尖瓣的兩束乳頭肌肌束位于左心室流出道對側，并在這一切面上明顯縮短。
進行經胸超聲心動圖時，短軸切面可在胸骨旁或肋下聲窗獲得。進行經食道超聲心動圖時，可在經胃切面打到 0° 獲得。
短軸切面可在進行經心尖穿刺時來觀察左心室軸及二尖瓣的朝向。對于房間隔穿刺而言，這一切面上穿刺針呈垂直位。進行經導管的主動脈瓣或二尖瓣置換術時，這一切面不能用于器械的施放，因為它不能提供相對于主動脈或二尖瓣瓣環的深度關系。
圖4
短軸切面
a. 顯示了一個 CT 切面上的左心室（LV）和右心室（RA），在這個例子中，二尖瓣的兩束乳頭肌互呈上下關系；b. 顯示了利用容積掃描法重建的透視圖像，二尖瓣瓣環使用綠色標示，注意此時左心室流出道明顯被縮短，并位于兩束乳頭肌的上、右、前側
6 結論
本文中我們介紹了基于超聲心動圖對于心臟的觀測切面而發展出的各種影像學手段均適用的描述心臟結構位置朝向的一套術語。我們也描述了這些切面在進行結構性心臟病介入治療時的一些用途。在心臟團隊中使用統一的描述語言可以幫助介入醫生和非侵入性的影像醫生更好地溝通與交換信息。
自經皮冠狀動脈介入治療以來，透視就一直是術中主要的影像學手段。不過，隨著介入治療結構性心臟病的發展，想要獲得最優的臨床結局還有賴于一些其他的影像學手段。超聲心動圖和計算機斷層成像（computed tomography，CT）目前在經導管治療結構性心臟病方面廣泛用于制訂術前計劃、引導術中操作及進行術后隨訪[1-2]。對經導管瓣膜置換術而言，介入醫生主要依靠超聲心動圖和 CT 來進行患者篩選、選擇器械尺寸及施放器械[3-4]。因此，我們在本文中為左心經導管介入治療介紹一種不同影像學手段通用的術語來描述 X 線斷層攝影的角度朝向[5-7]。這個術語通用于透視、CT、超聲心動圖及磁共振，可以幫助不同影像學手段之間圖像的轉換和理解。
1 描述心臟解剖的統一術語
雖然透視、CT、超聲心動圖及磁共振的基本原理不同，他們卻都用作心臟影像。大多數心內科介入醫生完成經導管手術時依賴于模式識別而不是對解剖結構的三維認識。另一方面，非侵入性的影像醫生另有一套術語來描述 X 線斷層攝影的角度朝向[8-11]。應用帶有各自描述結構位置朝向術語的多種影像學手段經常會造成各種影像學手段的失聯，描述的同一解剖信息時也容易造成混淆。
我們認為描述心臟瓣膜的解剖時利用好圖像中包含幾個心腔能幫助在不同影像學手段間進行轉換。這套術語系統可以讓心臟團隊中的所有成員不論使用何種影像學手段，都使用同樣的語言來表述常見的解剖結構。我們的心腔解剖的概念雖起源于超聲心動圖，但對透視、CT 及磁共振同樣適用。
由于 CT、磁共振和透視都有各自的定位朝向體系，它們在標準解剖學姿勢中描述解剖結構最為理想[5, 12-13]。我們這里描述的術語系統默認患者面向觀察者。更接近頭部的結構表述為“上”，更接近足部的結構表述為“下”。更接近觀察者的結構表述為“前”，遠離觀察者的則為“后”。在觀察者左側的結構表述為“右”，右側的則表述為“左”。這套術語對于 CT、磁共振及透視的可用性顯而易見，但對于超聲心動圖而言理解上相對困難。以最為明顯的左心室超聲心動圖截面為例，靠“前”與靠“下”的截面相對，這與解剖學姿勢中兩個方向其實相隔 90° 相悖。
以透視中 C 臂的角度而言，觀察每一個心腔都有特定的角度組合[5-7]。兩腔心切面最適宜在淺的頭/足位配合約右前斜 30° 觀察。這也是常用的左心室造影角度。三腔心切面適宜在陡的右前斜足位或在有的患者中陡的左前斜頭位進行觀察。四腔心切面適宜在陡的頭位配合約左前斜 30° 觀察。而短軸切面則適宜在適中的左前斜足位觀察。
2 三腔心切面
三腔心切面（圖 1）能最大程度地將主動脈瓣與二尖瓣分開。在這個切面上通常觀察到的是主動脈瓣與二尖瓣的最小直徑。如果在這一切面對瓣膜直徑進行測量將導致對直徑的明顯低估。在三腔心切面上，主動脈瓣的左冠竇與無冠竇沿著主動脈瓣-二尖瓣簾的位置重疊。二尖瓣的前后葉也在這一切面最大程度地分隔開，但同一瓣葉上的各個分段相互重疊。
三腔心切面在進行經胸超聲心動圖時可以在胸骨旁長軸切面或心尖切面獲得，而在進行經食道超聲心動圖時，可在食道中段長軸切面打到 120～140° 或經胃長軸切面打到 100～130° 時獲得。
從介入操作的角度來看，三腔心切面是經左心室輸送導絲進入左心房或升主動脈的最佳觀察角度。由于左心室流出道漏斗樣的結構特點，其會將導管引向主動脈瓣的位置，使穿二尖瓣變得困難。操作時將導絲朝后下方可以盡量遠離左心室流出道。三腔心切面也適用于需要將導管朝向二尖瓣前葉或后葉時。對于穿刺房間隔而言，操作時房間隔面及穿刺針針尖面向操作者。三腔心切面可以盡量減小穿刺房間隔時發生主動脈根部穿孔的風險。
圖1
三腔心切面
a. 顯示了一個 CT 切面上的左心房（LA）、左心室（LV）和升主動脈（Ao），左心耳此時與左上肺靜脈最大程度地分隔開，注意此時二尖瓣的前后葉被很好地分隔開，但是兩瓣葉的分段互相重疊；b. 顯示了利用容積掃描法重建的透視圖像。二尖瓣瓣環使用綠色標示
3 兩腔心切面
在透視上，兩腔心切面（圖 2）中主動脈瓣與二尖瓣重疊。這一切面上觀察到的主動脈瓣與二尖瓣的直徑將是最大的。二尖瓣的前后葉將相互重疊，從而使瓣葉上的分段最大程度地分隔開；按 Carpentier 分型，前葉的 A1、A2、A3 段相互分開，但與后葉的 P1、P2、P3 段重疊。分段的順序中 1 指靠左上方，3 指靠右下方。這一切面中，左心耳處于二尖瓣的上方并與升主動脈部分重疊。兩側乳頭肌肌束也在這一切面中分隔得最開。
進行經胸超聲心動圖時，兩腔心切面可從經心尖切面位置觀察到。進行經食道超聲心動圖時，兩腔心切面可在食道中段打到 60～90° 或經胃長軸切面打到 90° 獲得。
從介入技術發展的歷史來看，在廣泛應用 CT 之前，超聲心動圖和透視被用于選擇經導管主動脈瓣置換術的器械的大小。有趣的是，透視上測量主動脈瓣瓣環直徑時常使用前后位投照。這樣得到的測量結果通常比超聲心動圖上采用三腔心切面所得的結果大。從介入操作的角度說，兩腔心切面更易引導導管達到二尖瓣的各個分段上卻不能辨別前后葉。這一點在進行二尖瓣介入治療需要到達某瓣葉具體某個分段時應謹記于心。兩腔心切面對于左心耳封堵也很重要，因為在這一切面上左心耳的開口與左上肺靜脈呈垂直位并最大程度地分隔開，從而可以更好地引導導管指向左心耳而非肺靜脈。
圖2
兩腔心切面
a. 顯示了一個 CT 切面上的左心房（LA）和左心室（LV），左心耳（LAA）此時與左上肺靜脈（PV）最大程度地分隔開；b. 顯示了利用容積掃描法重建的透視圖像，此時二尖瓣瓣葉的分段 A1 與 P1 重疊，A2 與 P2 重疊，A3 與 P3 重疊，注意這里描述的分段順序，1 處于上側位，3 處于后下位。二尖瓣瓣環使用綠色標示
4 四腔心切面
四腔心切面（圖 3）可將左右房室最大程度地分隔開。房室間隔垂直于觀察屏幕。主動脈瓣與二尖瓣的前下部重疊。二尖瓣的對合緣可在此切面一定的傾斜角度上觀察到，不過瓣葉及分段難以區別。
四腔心切面可在經胸超聲心動圖的心尖切面獲得。進行經食道超聲心動圖時，可在食道中段打到 10～20° 獲得。對于基于斷層攝影的影像學手段而言，在與得到四腔心切面幾乎一致的朝向上將圖像在更前上方的位置截取可以得到五腔心切面，這樣得到的第五個腔室是主動脈根部。
從介入操作的角度而言，四腔心切面可用來觀察房室間隔缺損。經導管的房室間隔封堵通常也是在這一切面引導導管的操作。在進行房間隔穿刺時，四腔心切面上穿刺針與房間隔呈垂直位，但需要注意，這一切面上房間隔與主動脈根部幾乎重疊，因而不能區分這兩個結構的位置關系。
圖3
四腔心切面
a. 顯示了一個 CT 切面上的左心房（LA）、左心室（LV）、右心房（RA）與右心室（RV）；b. 顯示了利用容積掃描法重建的透視圖像。二尖瓣瓣環使用綠色標示
5 短軸切面
短軸切面（圖 4）可垂直地觀察二尖瓣與左心室流出道。二尖瓣的長短徑在這一切面均可測量。二尖瓣的前后兩葉及瓣葉上的分段都最大程度地分隔開。這一切面還與房室間隔垂直。主動脈根部處于二尖瓣的前上部。左心耳的開口與左上肺靜脈垂直并重疊。二尖瓣的兩束乳頭肌肌束位于左心室流出道對側，并在這一切面上明顯縮短。
進行經胸超聲心動圖時，短軸切面可在胸骨旁或肋下聲窗獲得。進行經食道超聲心動圖時，可在經胃切面打到 0° 獲得。
短軸切面可在進行經心尖穿刺時來觀察左心室軸及二尖瓣的朝向。對于房間隔穿刺而言，這一切面上穿刺針呈垂直位。進行經導管的主動脈瓣或二尖瓣置換術時，這一切面不能用于器械的施放，因為它不能提供相對于主動脈或二尖瓣瓣環的深度關系。
圖4
短軸切面
a. 顯示了一個 CT 切面上的左心室（LV）和右心室（RA），在這個例子中，二尖瓣的兩束乳頭肌互呈上下關系；b. 顯示了利用容積掃描法重建的透視圖像，二尖瓣瓣環使用綠色標示，注意此時左心室流出道明顯被縮短，并位于兩束乳頭肌的上、右、前側
6 結論
本文中我們介紹了基于超聲心動圖對于心臟的觀測切面而發展出的各種影像學手段均適用的描述心臟結構位置朝向的一套術語。我們也描述了這些切面在進行結構性心臟病介入治療時的一些用途。在心臟團隊中使用統一的描述語言可以幫助介入醫生和非侵入性的影像醫生更好地溝通與交換信息。
