患者，女，75歲。因“胸悶 3 年，加重伴乏力 2 個月”入院。患者既往因冠狀動脈粥樣硬化性心臟病于左前降支植入支架 2 枚。目前檢查結果示：主動脈瓣重度狹窄并輕度反流，主動脈瓣二葉式畸形。因患者術前評估提示美國胸外科醫師學會評分 17.9%，外科手術高危。經心臟團隊討論后，最終通過經導管主動脈瓣植入術解除主動脈瓣狹窄。
引用本文： 李捷, 丁煥宇, 范瑞新, 李光, 付明, 于長江, 羅建方. 一例二葉式主動脈瓣狹窄患者的手術處理. 華西醫學, 2018, 33(2): 230-234. doi: 10.7507/1002-0179.201801001 復制
1 病例介紹
患者，女，75 歲。因“胸悶 3 年，加重伴乏力 2 個月”入院。入院體格檢查（查體）：血壓 87/65 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率 82 次/min，呼吸頻率 24 次/min；雙下肺可聞及濕啰音，心律齊，主動脈瓣第一聽診區可聞及收縮期吹風樣雜音；腹部查體無明顯異常。既往有高血壓、頸動脈狹窄 20 年，3 年前因冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、單支血管病變在左前降支植入支架 2 枚。
入院后多次出現短暫性室上性心動過速和室性心動過速，伴有血壓下降，予利尿、升壓、呼吸機輔助通氣等治療后好轉。術前評估：紐約心臟病協會（New York Heart Association，NYHA）心功能Ⅳ級；美國胸外科醫師學會（Society of Thoracic Surgeons，STS）評分 17.9%。
經胸心臟超聲：主動脈瓣二葉瓣畸形，主動脈瓣重度狹窄并輕度反流，二尖瓣重度反流，主動脈瓣峰值壓差 107 mm Hg，平均壓差 64 mm Hg，左心室射血分數 29%。
主動脈 CT 血管造影：主動脈瓣重度鈣化；主動脈與左心室夾角 56°；左冠高度 13.2 mm，右冠高度 14.1 mm；主動脈瓣瓣環大小 18.9 mm×25.3 mm，周徑 70.8 mm，面積 371.5 mm2；乏氏竇大小 23.7 mm×31.5 mm，周徑 93.3 mm，面積 563.2 mm2；左心室流出道大小 18.8 mm×27.3 mm，周徑 75.2 mm，面積 418.1 mm2；右髂總動脈直徑 6.6 mm。見圖 1。
針對該例患者，經導管主動脈瓣植入術（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）手術過程中如何操作？
圖1
?主動脈瓣根部解剖結構 CT 分析
2 專家意見
How would I treat?
Michael Kang-Yin LEE
Queen Elizabeth Hospital, Hong Kong, P. R. ChinaEmail: kylee1991@hotmail.com
Michael Kang-Yin LEE（李耿淵）：香港伊利沙伯醫院心臟介入手術室主任，香港大學及香港中文大學榮譽副教授。于香港大學畢業后，在美國哈佛醫學院布萊根婦女醫院完成心臟介入進修培訓。現任香港醫院管理局中心委員會（心臟醫療）主席，候任亞太心臟介入協會科研委員會主席及亞太地區 TAVI 注冊研究指導委員會主席。他的關注領域包括心臟介入（冠狀動脈及結構性心臟病介入治療）及急性心肌梗死/急性冠狀動脈綜合征的管理。他幫助伊利沙伯醫院建立起了 TAVI 及結構性心臟病介入治療項目，并于 2010 年完成香港第一例 TAVI。他目前正幫助香港醫院管理局全面建立香港地區急診經皮冠狀動脈介入及 TAVI 項目。
This was a 75-year old lady with symptomatic severe aortic stenosis (peak gradient of 107 mm Hg, mean gradient of 64 mm Hg) in active NYHA Class Ⅳ congestive heart failure with left ventricular ejection fraction of 29%. She had unstable cardiac arrhythmia with hypotension, thus rendered her an extreme high-risk patient for TAVI with STS score of 17.9%. What added to the risk were the presence of severely calcified aortic valve and the bicuspid morphology. She was definitely too high-risk for open heart surgery and TAVI would be a very reasonable option to treat her.
In view of the past history of percutaneous coronary intervention to left anterior descending 3 years ago, I would start off by doing a coronary angiogram to look for any proximal coronary artery stenosis that need to be fixed first before TAVI. She had increased risk of stroke during the TAVI procedure (hypertension, carotid stenosis, severely calcified bicuspid aortic stenosis, poor left ventricle function, possible need of pre-dilatation of the aortic valve), I would recommend using cerebral protection device such as the Claret Sentinel device from the right radial artery and placing two filters, one in the innominate artery and one in the left carotid artery to reduce the chance of cerebral embolism and ischaemic stroke.
The annulus was elliptical and measured with a circumference of 70.8 mm and an area of 371.5 mm2. A 26 mm self-expanding valve would be recommended. However, for bicuspid aortic stenosis with very calcified annulus and leaflets, supra-annular measurement of the circumference 5–8 mm above the annular plane would give more information on whether we might need to consider down-sizing the valve. Both coronary heights of more than 10 mm above the annulus should not pose high risk of coronary obstruction during deployment of the TAVI device. However, the minimum diameter of the Sinus of Valsalva was 23.7 mm and it was borderlinely small. Pre-dilatation with a 20 mm balloon with simultaneous contrast injection would be very useful to properly size the valve to be used and look out for any coronary obstruction because of the smallish Sinus of Valsalva. The right iliofemral artery was of adequate size and less tortuous than the left to accommodate the 14–18F sheath.
Thus, I would start with insertion of the cerebral protection device through the right radial artery. Then I would directly puncture the right femoral artery under the guidance of either vascular ultrasound or a cross-over diagnostic catheter from the left femoral artery, preclose the right femoral wound with 2 Proglides and insert a 12F sheath. I would use a Confida or Safari Very Small Curve guidewire for support and pre-dilate with a 20 mm True balloon with simultaneous contrast injection. I would try to minimize the duration of rapid pacing in view of the markedly depressed left ventricle function. Depending on the final decision of the valve size, I would probably exchange the 12F sheath for a 26 mm Evolut Pro valve and targeting at 2–4 mm below the annulus (high implant). I would do post-dilatation only if there is significant para-valvular leakage or gross under-expansion of the valve. Then the cerebral protection device would be removed and the right femoral arterial wound closed with the 2 Proglides. Afterwards, I would reassess the severity of the mitral regurgitation to decide whether the patient would need the MitraClip procedure.
我將如何治療？
李耿淵
香港伊利沙伯醫院（香港）Email: kylee1991@hotmail.com何佳玲 ?譯四川大學華西醫院心臟內科（成都 ?610041）Email：hejialingfree@foxmail.com
75 歲重度主動脈瓣狹窄老年女性（最大跨瓣壓差 107 mm Hg，平均跨瓣壓差 64 mm Hg），充血性心力衰竭 NYHA Ⅳ級，左心射血分數 29%。該患者基礎情況有不穩定心律失常、低血壓、二葉瓣和嚴重的瓣膜鈣化，STS 評分 17.9%，因此有著極高危的手術風險，TAVI 是更好的治療選擇。
考慮患者 3 年前在左前降支行經皮冠狀動脈介入治療，我會在術前行冠狀動脈造影以明確近端冠狀動脈是否有需介入治療的病變。由于患者有卒中的風險（高血壓、頸動脈狹窄、二葉瓣重度鈣化、左心室功能差、主動脈瓣預擴可能），因此我推薦使用腦保護裝置，例如從右橈動脈植入 Claret Sentinel 裝置，并分別在無名動脈和左頸動脈安置 1 個濾網，以減少卒中風險。
瓣環呈橢圓形，周長 70.8 mm，瓣環面積 371.5 mm2，故推薦 26 mm 自展瓣。然而對于嚴重鈣化的二葉瓣，距離瓣環上方 5～8 mm 的 supra-annular 測量對生物瓣的選擇更有意義。雙側冠狀動脈高度均大于 10 mm，瓣膜釋放時冠狀動脈阻塞風險不高。但乏氏竇最小徑線 23.7 mm 處于臨界。使用 20 mm 球囊預擴同時行造影，可以幫助我們更好地選擇瓣膜尺寸，也可以明確冠狀動脈阻塞的可能性。右側髂股動脈扭曲少、直徑大，比左側血管更能通過 14–18F 鞘管。
因此，我會首先在右側橈動脈切口放入腦保護裝置，然后在造影或血管超聲引導下直接在右側股動脈穿刺，埋下 2 個 Proglides 預縫合，置入 12F 鞘。使用 Confida 或 Safari 導絲支撐系統并預擴同時造影。因為患者左心室功能差，應當注意盡可能地降低起搏心率。根據瓣膜大小的選擇，我可能會交換 12F 鞘，來傳送 16 mm Evolut Pro 瓣膜，并瞄準低于瓣環 2～4 mm 處（高位釋放）。在有明顯瓣周漏或明顯瓣膜開放不足時，考慮行后擴張。下一步移除腦保護裝置，Proglide 縫合右側股動脈。最后評估二尖瓣反流的情況，明確患者是否需要 MitraClip 修復。
我會如何治療？
周達新
復旦大學附屬中山醫院心內科（上海 ?200032）Email：zhou.daxin@zs-hospital.sh.cn
周達新：主任醫師，碩士生導師。現為中華醫學會心血管病學分會結構性心臟病學組副組長，上海市藥學會臨床藥物治療專業委員會副主任委員，上海市心血管病分會先心肺血管病學組副組長，復旦大學附屬中山醫院、上海市心血管病研究所心內科主任醫師，上海市心血管病研究所先天性心臟病介入治療負責人，世界/中國高血壓聯盟盟員；《中國臨床藥學雜志》編委。從事先天性心臟病介入治療、肺動脈高壓、臨床藥理、心律失常介入治療的研究和臨床工作，是國內最先開展先天性心臟病室間隔缺損介入治療的少數專家，在先天性心臟病房間隔缺損（房缺）、動脈導管未閉特別是大房缺的介入治療方面在國內外處于領先地位；擅長經導管射頻消融術治療各種類型的快速性心律失常，是國內能夠掌握心臟三維標測治療心律失常的少數專家之一。曾主持一類新藥 OKE154 的Ⅰ期臨床試驗，參與完成衛生部和省市級新藥臨床驗證工作 10 余個，參與國際大型合作科研項目數個。在國家級核心專業刊物上以第一作者發表論文 60 余篇，并多次獲得各種專業機構與學會的獎勵。參與編寫和主編大型教材和參考書籍 12 本，主譯書籍 1 本，參加翻譯的書籍 2 本。
根據病史，本例患者考慮診斷：① 先天性主動脈瓣二葉式畸形，主動脈瓣老年性鈣化性狹窄，重度，② 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，經皮冠狀動脈介入術后；③ 心律失常，室上性心動過速、室性心動過速；④ 心功能Ⅲ級。
對于此例患者，我認為可有以下處置：① 保守治療，目前病情危重，氧療、強心、利尿治療，是基礎治療，但是不能改善預后。避免使用 β 受體阻滯劑，避免或謹慎使用擴血管藥物。② 外科治療，外科主動脈瓣置換術（surgical aortic valve replacement，SAVR），STS 評分達 17.9%，手術風險極大。③ 經導管冠狀動脈置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR），根據目前的臨床研究結果，TAVR 對于這類患者是一個選擇，有效，和 SAVR 相比風險相對小。建議 TAVR 治療。經股動脈入路，患者為二葉式瓣膜，鈣化較重，可選擇自膨脹瓣膜，型號使用 23～24 mm 瓣膜為宜。
我將如何治療？
彭勇，陳茂*
四川大學華西醫院心臟內科（成都 ?610041）*Email：hmaochen@vip.sina.com
陳茂：醫學博士，博士生導師，教授，主任醫師，四川省有突出貢獻中青年專家。現任四川省醫學會心血管病學專業委員會主任委員、中華醫學會心血管病學分會常委、中華醫學會心血管病學分會結構性心臟病學學組副組長，中國中西部心血管病學會議執行主席，中國（成都）國際心臟瓣膜病介入治療學術會議（PCR-CIT China Chengdu Valves）執行主席，PCR倫敦瓣膜病介入治療會議（PCR London Valves）學術指導委員會共同主席。主刀完成我國西部地區第一例經導管主動脈瓣植入術，作為首席專家領導國際團隊在阿根廷完成全球首例預裝載瓣膜的經導管主動脈瓣植入術。近5年作為項目負責人承擔國家級或省部級科研項目5項，作為第一主研人承擔國家級科研項目1項，作為團隊帶頭人獲批四川省青年科技創新研究團隊項目1項。以第一作者或通信作者發表SCI論文70余篇，多次獲得省市級科技獎勵。
該患者系75歲老年女性，重度主動脈瓣狹窄，NYHA心功能分級Ⅳ級。該患者存在以下臨床特點，并需要考慮預案：① 患者左心室射血分數顯著降低的情況下，主動脈瓣最大跨瓣壓差達到107 mm Hg，平均跨瓣壓差64 mm Hg，提示患者主動脈瓣狹窄程度非常嚴重，若能解除狹窄，手術獲益很大；同時患者高齡，心力衰竭嚴重，合并心律失常、低血壓以及瓣膜嚴重鈣化，STS評分達到17.9%，外科換瓣手術風險極高，TAVI是更好的治療選擇[1]。② 患者左心室射血分數顯著降低，術前應充分估計手術中的困難，做好預案，使術中盡可能減少起搏時間和操作時間，以降低術中風險，促進術后恢復。③ 患者瓣膜解剖特征為二葉瓣（Type 0型）[2-3]，鈣化主要分布于瓣葉和瓣環（尤其是瓣葉），因此從瓣膜選擇上，可回收的Evolut R或者Lotus，以及Edwards SAPIEN 3，是更理想的瓣膜[4]；目前國內可選擇經血管途徑的啟明Venus-A的瓣膜，考慮患者瓣環周長70.8 mm，瓣環面積371.5 mm2，建議選擇26號瓣膜。④ 患者二葉瓣，鈣化較重，建議先以20 mm球囊預擴，同時行主動脈根部造影，幫助估測瓣膜尺寸大小，即Balloon Sizing[5-6]。⑤ 患者主動脈和左心室夾角呈56°，心臟偏橫位，可能需要使用輔助裝置（如圈套器）提高瓣膜的通過性。⑥ 患者既往有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病以及冠狀動脈支架植入病史，術前需進行冠狀動脈造影以評估冠狀動脈情況。⑦ 患者CT檢查提示右側股動脈直徑較粗，扭曲較少，可以作為主血管通路。
3 ?
因此，我們預設的大致操作如下：穿刺左右股動脈，以右側股動脈為主血管通路，預埋2個Proglides預縫合，置入鞘管。使用加硬導絲建立支撐軌道，以20 mm的球囊預擴，同時行主動脈根部造影，注意盡可能縮短臨時心臟起搏器起搏時間。選擇Venus-A 26號瓣膜，并在圈套器幫助下將瓣膜輸送至合適的位置進行瓣膜釋放，根據瓣周漏和瓣膜擴展形態確定是否進行后擴張，最后縫合血管通路。
本例患者 STS 評分為 17.9%，屬于外科高危組，在雜交手術室全身麻醉條件下進行 TAVI 手術。穿刺雙側股動脈并留置鞘管，行冠狀動脈造影提示左前降支可見支架影，左主干、左前降支、左回旋支、右冠狀動脈無明顯狹窄，心肌梗死溶栓治療血流分級 3 級。測量左心室壓力 225/15 mm Hg，升主動脈壓力 105/49 mm Hg。NUMED 20 mm×40 mm 球囊成功擴張主動脈瓣，置入 Venus-A 26 號瓣膜，推送過程困難，至瓣膜輸送系統嚴重扭曲變形，同時瓣膜受損。退出瓣膜輸送系統棄用，組裝新的 Venus-A 26 號瓣膜，以圈套器固定瓣膜尾端并輔助牽拉下，成功跨瓣并精確定位下釋放，但由于瓣膜周圍嚴重鈣化，釋放過程中瓣膜下滑，再次造影示主動脈瓣膜嚴重反流。再次組裝新的 Venus-A 26 號瓣膜，以圈套器固定瓣膜尾端并輔助牽拉下，成功跨瓣形成“瓣中瓣”，精確定位后釋放。床邊經食道超聲心動圖提示未見瓣周漏，瓣膜啟閉功能良好。復測左心室壓力 125/10 mm Hg，升主動脈壓力 127/70 mm Hg。使用縫合器縫合雙側股動脈穿刺口。
1 病例介紹
患者，女，75 歲。因“胸悶 3 年，加重伴乏力 2 個月”入院。入院體格檢查（查體）：血壓 87/65 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率 82 次/min，呼吸頻率 24 次/min；雙下肺可聞及濕啰音，心律齊，主動脈瓣第一聽診區可聞及收縮期吹風樣雜音；腹部查體無明顯異常。既往有高血壓、頸動脈狹窄 20 年，3 年前因冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、單支血管病變在左前降支植入支架 2 枚。
入院后多次出現短暫性室上性心動過速和室性心動過速，伴有血壓下降，予利尿、升壓、呼吸機輔助通氣等治療后好轉。術前評估：紐約心臟病協會（New York Heart Association，NYHA）心功能Ⅳ級；美國胸外科醫師學會（Society of Thoracic Surgeons，STS）評分 17.9%。
經胸心臟超聲：主動脈瓣二葉瓣畸形，主動脈瓣重度狹窄并輕度反流，二尖瓣重度反流，主動脈瓣峰值壓差 107 mm Hg，平均壓差 64 mm Hg，左心室射血分數 29%。
主動脈 CT 血管造影：主動脈瓣重度鈣化；主動脈與左心室夾角 56°；左冠高度 13.2 mm，右冠高度 14.1 mm；主動脈瓣瓣環大小 18.9 mm×25.3 mm，周徑 70.8 mm，面積 371.5 mm2；乏氏竇大小 23.7 mm×31.5 mm，周徑 93.3 mm，面積 563.2 mm2；左心室流出道大小 18.8 mm×27.3 mm，周徑 75.2 mm，面積 418.1 mm2；右髂總動脈直徑 6.6 mm。見圖 1。
針對該例患者，經導管主動脈瓣植入術（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）手術過程中如何操作？
圖1
?主動脈瓣根部解剖結構 CT 分析
2 專家意見
How would I treat?
Michael Kang-Yin LEE
Queen Elizabeth Hospital, Hong Kong, P. R. ChinaEmail: kylee1991@hotmail.com
Michael Kang-Yin LEE（李耿淵）：香港伊利沙伯醫院心臟介入手術室主任，香港大學及香港中文大學榮譽副教授。于香港大學畢業后，在美國哈佛醫學院布萊根婦女醫院完成心臟介入進修培訓。現任香港醫院管理局中心委員會（心臟醫療）主席，候任亞太心臟介入協會科研委員會主席及亞太地區 TAVI 注冊研究指導委員會主席。他的關注領域包括心臟介入（冠狀動脈及結構性心臟病介入治療）及急性心肌梗死/急性冠狀動脈綜合征的管理。他幫助伊利沙伯醫院建立起了 TAVI 及結構性心臟病介入治療項目，并于 2010 年完成香港第一例 TAVI。他目前正幫助香港醫院管理局全面建立香港地區急診經皮冠狀動脈介入及 TAVI 項目。
This was a 75-year old lady with symptomatic severe aortic stenosis (peak gradient of 107 mm Hg, mean gradient of 64 mm Hg) in active NYHA Class Ⅳ congestive heart failure with left ventricular ejection fraction of 29%. She had unstable cardiac arrhythmia with hypotension, thus rendered her an extreme high-risk patient for TAVI with STS score of 17.9%. What added to the risk were the presence of severely calcified aortic valve and the bicuspid morphology. She was definitely too high-risk for open heart surgery and TAVI would be a very reasonable option to treat her.
In view of the past history of percutaneous coronary intervention to left anterior descending 3 years ago, I would start off by doing a coronary angiogram to look for any proximal coronary artery stenosis that need to be fixed first before TAVI. She had increased risk of stroke during the TAVI procedure (hypertension, carotid stenosis, severely calcified bicuspid aortic stenosis, poor left ventricle function, possible need of pre-dilatation of the aortic valve), I would recommend using cerebral protection device such as the Claret Sentinel device from the right radial artery and placing two filters, one in the innominate artery and one in the left carotid artery to reduce the chance of cerebral embolism and ischaemic stroke.
The annulus was elliptical and measured with a circumference of 70.8 mm and an area of 371.5 mm2. A 26 mm self-expanding valve would be recommended. However, for bicuspid aortic stenosis with very calcified annulus and leaflets, supra-annular measurement of the circumference 5–8 mm above the annular plane would give more information on whether we might need to consider down-sizing the valve. Both coronary heights of more than 10 mm above the annulus should not pose high risk of coronary obstruction during deployment of the TAVI device. However, the minimum diameter of the Sinus of Valsalva was 23.7 mm and it was borderlinely small. Pre-dilatation with a 20 mm balloon with simultaneous contrast injection would be very useful to properly size the valve to be used and look out for any coronary obstruction because of the smallish Sinus of Valsalva. The right iliofemral artery was of adequate size and less tortuous than the left to accommodate the 14–18F sheath.
Thus, I would start with insertion of the cerebral protection device through the right radial artery. Then I would directly puncture the right femoral artery under the guidance of either vascular ultrasound or a cross-over diagnostic catheter from the left femoral artery, preclose the right femoral wound with 2 Proglides and insert a 12F sheath. I would use a Confida or Safari Very Small Curve guidewire for support and pre-dilate with a 20 mm True balloon with simultaneous contrast injection. I would try to minimize the duration of rapid pacing in view of the markedly depressed left ventricle function. Depending on the final decision of the valve size, I would probably exchange the 12F sheath for a 26 mm Evolut Pro valve and targeting at 2–4 mm below the annulus (high implant). I would do post-dilatation only if there is significant para-valvular leakage or gross under-expansion of the valve. Then the cerebral protection device would be removed and the right femoral arterial wound closed with the 2 Proglides. Afterwards, I would reassess the severity of the mitral regurgitation to decide whether the patient would need the MitraClip procedure.
我將如何治療？
李耿淵
香港伊利沙伯醫院（香港）Email: kylee1991@hotmail.com何佳玲 ?譯四川大學華西醫院心臟內科（成都 ?610041）Email：hejialingfree@foxmail.com
75 歲重度主動脈瓣狹窄老年女性（最大跨瓣壓差 107 mm Hg，平均跨瓣壓差 64 mm Hg），充血性心力衰竭 NYHA Ⅳ級，左心射血分數 29%。該患者基礎情況有不穩定心律失常、低血壓、二葉瓣和嚴重的瓣膜鈣化，STS 評分 17.9%，因此有著極高危的手術風險，TAVI 是更好的治療選擇。
考慮患者 3 年前在左前降支行經皮冠狀動脈介入治療，我會在術前行冠狀動脈造影以明確近端冠狀動脈是否有需介入治療的病變。由于患者有卒中的風險（高血壓、頸動脈狹窄、二葉瓣重度鈣化、左心室功能差、主動脈瓣預擴可能），因此我推薦使用腦保護裝置，例如從右橈動脈植入 Claret Sentinel 裝置，并分別在無名動脈和左頸動脈安置 1 個濾網，以減少卒中風險。
瓣環呈橢圓形，周長 70.8 mm，瓣環面積 371.5 mm2，故推薦 26 mm 自展瓣。然而對于嚴重鈣化的二葉瓣，距離瓣環上方 5～8 mm 的 supra-annular 測量對生物瓣的選擇更有意義。雙側冠狀動脈高度均大于 10 mm，瓣膜釋放時冠狀動脈阻塞風險不高。但乏氏竇最小徑線 23.7 mm 處于臨界。使用 20 mm 球囊預擴同時行造影，可以幫助我們更好地選擇瓣膜尺寸，也可以明確冠狀動脈阻塞的可能性。右側髂股動脈扭曲少、直徑大，比左側血管更能通過 14–18F 鞘管。
因此，我會首先在右側橈動脈切口放入腦保護裝置，然后在造影或血管超聲引導下直接在右側股動脈穿刺，埋下 2 個 Proglides 預縫合，置入 12F 鞘。使用 Confida 或 Safari 導絲支撐系統并預擴同時造影。因為患者左心室功能差，應當注意盡可能地降低起搏心率。根據瓣膜大小的選擇，我可能會交換 12F 鞘，來傳送 16 mm Evolut Pro 瓣膜，并瞄準低于瓣環 2～4 mm 處（高位釋放）。在有明顯瓣周漏或明顯瓣膜開放不足時，考慮行后擴張。下一步移除腦保護裝置，Proglide 縫合右側股動脈。最后評估二尖瓣反流的情況，明確患者是否需要 MitraClip 修復。
我會如何治療？
周達新
復旦大學附屬中山醫院心內科（上海 ?200032）Email：zhou.daxin@zs-hospital.sh.cn
周達新：主任醫師，碩士生導師。現為中華醫學會心血管病學分會結構性心臟病學組副組長，上海市藥學會臨床藥物治療專業委員會副主任委員，上海市心血管病分會先心肺血管病學組副組長，復旦大學附屬中山醫院、上海市心血管病研究所心內科主任醫師，上海市心血管病研究所先天性心臟病介入治療負責人，世界/中國高血壓聯盟盟員；《中國臨床藥學雜志》編委。從事先天性心臟病介入治療、肺動脈高壓、臨床藥理、心律失常介入治療的研究和臨床工作，是國內最先開展先天性心臟病室間隔缺損介入治療的少數專家，在先天性心臟病房間隔缺損（房缺）、動脈導管未閉特別是大房缺的介入治療方面在國內外處于領先地位；擅長經導管射頻消融術治療各種類型的快速性心律失常，是國內能夠掌握心臟三維標測治療心律失常的少數專家之一。曾主持一類新藥 OKE154 的Ⅰ期臨床試驗，參與完成衛生部和省市級新藥臨床驗證工作 10 余個，參與國際大型合作科研項目數個。在國家級核心專業刊物上以第一作者發表論文 60 余篇，并多次獲得各種專業機構與學會的獎勵。參與編寫和主編大型教材和參考書籍 12 本，主譯書籍 1 本，參加翻譯的書籍 2 本。
根據病史，本例患者考慮診斷：① 先天性主動脈瓣二葉式畸形，主動脈瓣老年性鈣化性狹窄，重度，② 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，經皮冠狀動脈介入術后；③ 心律失常，室上性心動過速、室性心動過速；④ 心功能Ⅲ級。
對于此例患者，我認為可有以下處置：① 保守治療，目前病情危重，氧療、強心、利尿治療，是基礎治療，但是不能改善預后。避免使用 β 受體阻滯劑，避免或謹慎使用擴血管藥物。② 外科治療，外科主動脈瓣置換術（surgical aortic valve replacement，SAVR），STS 評分達 17.9%，手術風險極大。③ 經導管冠狀動脈置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR），根據目前的臨床研究結果，TAVR 對于這類患者是一個選擇，有效，和 SAVR 相比風險相對小。建議 TAVR 治療。經股動脈入路，患者為二葉式瓣膜，鈣化較重，可選擇自膨脹瓣膜，型號使用 23～24 mm 瓣膜為宜。
我將如何治療？
彭勇，陳茂*
四川大學華西醫院心臟內科（成都 ?610041）*Email：hmaochen@vip.sina.com
陳茂：醫學博士，博士生導師，教授，主任醫師，四川省有突出貢獻中青年專家。現任四川省醫學會心血管病學專業委員會主任委員、中華醫學會心血管病學分會常委、中華醫學會心血管病學分會結構性心臟病學學組副組長，中國中西部心血管病學會議執行主席，中國（成都）國際心臟瓣膜病介入治療學術會議（PCR-CIT China Chengdu Valves）執行主席，PCR倫敦瓣膜病介入治療會議（PCR London Valves）學術指導委員會共同主席。主刀完成我國西部地區第一例經導管主動脈瓣植入術，作為首席專家領導國際團隊在阿根廷完成全球首例預裝載瓣膜的經導管主動脈瓣植入術。近5年作為項目負責人承擔國家級或省部級科研項目5項，作為第一主研人承擔國家級科研項目1項，作為團隊帶頭人獲批四川省青年科技創新研究團隊項目1項。以第一作者或通信作者發表SCI論文70余篇，多次獲得省市級科技獎勵。
該患者系75歲老年女性，重度主動脈瓣狹窄，NYHA心功能分級Ⅳ級。該患者存在以下臨床特點，并需要考慮預案：① 患者左心室射血分數顯著降低的情況下，主動脈瓣最大跨瓣壓差達到107 mm Hg，平均跨瓣壓差64 mm Hg，提示患者主動脈瓣狹窄程度非常嚴重，若能解除狹窄，手術獲益很大；同時患者高齡，心力衰竭嚴重，合并心律失常、低血壓以及瓣膜嚴重鈣化，STS評分達到17.9%，外科換瓣手術風險極高，TAVI是更好的治療選擇[1]。② 患者左心室射血分數顯著降低，術前應充分估計手術中的困難，做好預案，使術中盡可能減少起搏時間和操作時間，以降低術中風險，促進術后恢復。③ 患者瓣膜解剖特征為二葉瓣（Type 0型）[2-3]，鈣化主要分布于瓣葉和瓣環（尤其是瓣葉），因此從瓣膜選擇上，可回收的Evolut R或者Lotus，以及Edwards SAPIEN 3，是更理想的瓣膜[4]；目前國內可選擇經血管途徑的啟明Venus-A的瓣膜，考慮患者瓣環周長70.8 mm，瓣環面積371.5 mm2，建議選擇26號瓣膜。④ 患者二葉瓣，鈣化較重，建議先以20 mm球囊預擴，同時行主動脈根部造影，幫助估測瓣膜尺寸大小，即Balloon Sizing[5-6]。⑤ 患者主動脈和左心室夾角呈56°，心臟偏橫位，可能需要使用輔助裝置（如圈套器）提高瓣膜的通過性。⑥ 患者既往有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病以及冠狀動脈支架植入病史，術前需進行冠狀動脈造影以評估冠狀動脈情況。⑦ 患者CT檢查提示右側股動脈直徑較粗，扭曲較少，可以作為主血管通路。
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因此，我們預設的大致操作如下：穿刺左右股動脈，以右側股動脈為主血管通路，預埋2個Proglides預縫合，置入鞘管。使用加硬導絲建立支撐軌道，以20 mm的球囊預擴，同時行主動脈根部造影，注意盡可能縮短臨時心臟起搏器起搏時間。選擇Venus-A 26號瓣膜，并在圈套器幫助下將瓣膜輸送至合適的位置進行瓣膜釋放，根據瓣周漏和瓣膜擴展形態確定是否進行后擴張，最后縫合血管通路。
本例患者 STS 評分為 17.9%，屬于外科高危組，在雜交手術室全身麻醉條件下進行 TAVI 手術。穿刺雙側股動脈并留置鞘管，行冠狀動脈造影提示左前降支可見支架影，左主干、左前降支、左回旋支、右冠狀動脈無明顯狹窄，心肌梗死溶栓治療血流分級 3 級。測量左心室壓力 225/15 mm Hg，升主動脈壓力 105/49 mm Hg。NUMED 20 mm×40 mm 球囊成功擴張主動脈瓣，置入 Venus-A 26 號瓣膜，推送過程困難，至瓣膜輸送系統嚴重扭曲變形，同時瓣膜受損。退出瓣膜輸送系統棄用，組裝新的 Venus-A 26 號瓣膜，以圈套器固定瓣膜尾端并輔助牽拉下，成功跨瓣并精確定位下釋放，但由于瓣膜周圍嚴重鈣化，釋放過程中瓣膜下滑，再次造影示主動脈瓣膜嚴重反流。再次組裝新的 Venus-A 26 號瓣膜，以圈套器固定瓣膜尾端并輔助牽拉下，成功跨瓣形成“瓣中瓣”，精確定位后釋放。床邊經食道超聲心動圖提示未見瓣周漏，瓣膜啟閉功能良好。復測左心室壓力 125/10 mm Hg，升主動脈壓力 127/70 mm Hg。使用縫合器縫合雙側股動脈穿刺口。
