卵巢惡性腫瘤是女性生殖器官常見的惡性腫瘤之一，發病率僅次于子宮頸癌和子宮體癌而列居第 3 位，但其死亡率居各類婦科腫瘤首位，對婦女生命健康造成嚴重威脅。近年來美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network）發布的 NCCN 卵巢癌臨床實踐指南已成為卵巢癌診治的重要依據之一。為更好地將其應用于臨床，該文對新版指南進行了簡要解讀。
引用本文： 李克敏, 宋亮, 尹如鐵. 2017 年第 4 版 NCCN 卵巢癌臨床實踐指南解讀. 華西醫學, 2018, 33(4): 398-402. doi: 10.7507/1002-0179.201712109 復制
2017 年 11 月美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）公布了 2017 年第 4 版（2017.V4 版） NCCN 卵巢癌臨床實踐指南[1]，較 2017 年 4 月公布的 2017 年第 1 版（2017.V1 版） NCCN 卵巢癌臨床實踐指南又有諸多更新。為更好地將其應用于臨床實踐，現對新版指南進行簡要解讀。
1 NCCN 卵巢癌臨床實踐指南 2017.V4 版更新
較 NCCN 卵巢癌臨床實踐指南 2017.V1 版，2017.V4 版的更新主要體現在靶向藥物的應用上。復發卵巢癌完成治療后，影像學檢查評估為部分緩解（partial response，PR）或完全緩解（complete response，CR）的已接受大于二線化學治療（化療）的晚期卵巢癌患者，新增推薦可選擇奧拉帕尼/尼拉帕尼維持治療。依據是一項關于奧拉帕尼維持治療的Ⅲ期臨床隨機對照研究（SOLO2/ENGOT-Ov21）[2]，研究結果顯示：接受奧拉帕尼治療的患者中位無進展生存期（progression-free survival，PFS）為 19.1 個月［95% 置信區間（confidence interval，CI）（16.3，25.7）］，明顯長于接受安慰劑治療組的 5.5 個月［95%CI（5.2，5.8）］；風險比（hazard ratio，HR）為 0.30［95%CI（0.22，0.41）］（P<0.000 1）。
2 上皮性卵巢癌、輸卵管癌和原發性腹膜癌
對于有腹水、腹脹、盆腔或腹部疼痛、進食困難等癥狀，并且可疑盆腹腔包塊的患者，在制定治療方案前，應予以盆腹部超聲、CT、MRI 等檢查，必要時結合 CA125、甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）、人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）等腫瘤標志物，充分評估患者腫瘤性質，指南推薦正電子發射計算機斷層顯像（positron emission tomography，PET）/CT 或 MRI 可用于篩查不確定的病變，應該排除胃腸道等系統來源的轉移性卵巢癌、輸卵管癌和腹膜癌。卵巢癌、輸卵管癌和腹膜癌確診金標準為組織病理學診斷，但不推薦穿刺活檢，避免造成腫瘤破裂而升分期導致患者預后不良。指南推薦治療總原則是手術為主，輔以鉑類為主的聯合化療±靶向治療。
2.1 初始治療
2.1.1 手術治療
對新診斷患者最佳推薦是由婦科腫瘤醫生實行全面的分期手術或者腫瘤細胞減滅術，手術方式可以為開腹手術或腹腔鏡微創手術，但后者僅推薦具有豐富經驗的婦科腫瘤專家進行。可選擇腹腔鏡微創手術充分評估患者盆腹腔腫瘤轉移情況，如手術可行，即轉為開腹手術，切除子宮、雙側卵巢輸卵管，必要時可切除腸道、闌尾、網膜等轉移病灶，手術的目標為滿意的腫瘤細胞減滅術，即達到無肉眼殘留病灶（R0）或殘留病灶最大直徑<1 cm（R1）。 指南僅推薦低級別、腫瘤局限在單側卵巢（ⅠA 和ⅠC 期）的年輕患者可行保留生育功能的手術，切除單側卵巢、輸卵管。如ⅠB 期的腫瘤患者有強烈保留生育功能的愿望，可行雙側卵巢、輸卵管切除，保留子宮，并進行全面的分期手術。
指南建議手術記錄應描述以下內容：① 分期手術或腫瘤細胞減滅術術前患者盆腹腔腫瘤病灶范圍及轉移情況；② 術后盆腹腔腫瘤病灶殘留情況；③ 記錄腫瘤是否切除干凈，如有病灶殘留，應詳細描述殘留病灶的位置及大小。
2.1.2 新輔助化療
2017.V4 版指南指出由經驗豐富的婦科腫瘤專家進行綜合評估，對初次手術無法達到滿意的腫瘤細胞減滅術的Ⅲ期和Ⅳ期上皮性卵巢癌、輸卵管癌和原發性腹膜癌患者或者全身狀況差無法耐受手術的患者（1 類證據）。指南建議在行新輔助化療前，應行病理組織學檢查確診（通過細針穿刺、活檢或腹水細胞學證實）。指南推薦的化療方案有鉑類聯合紫杉醇或脂質體多柔比星或多烯紫杉醇，加貝伐單抗（手術可切除率高于不加組）或不加靜脈 3 周療法或周療，周期數建議 3 個，化療前獲得 CA125∶癌胚抗原比值。初次治療為新輔助化療組患者和手術組相比 PFS 無顯著差異，目前的研究提示新輔助化療不影響患者長期總生存（overall survival，OS）。
2.1.3 中間性腫瘤細胞減滅術
初始手術無法達到滿意腫瘤細胞減滅術的患者，在完成 3 個療程新輔助化療后，反應良好或者病情無進展患者，可以考慮行中間性腫瘤細胞減滅術，手術的結局目標同前。且指南建議，即使無證據證明有淋巴結轉移或者無明顯淋巴結腫大，仍應行淋巴結切除術。
2.1.4 術后輔助化療
大多數上皮性卵巢癌、輸卵管癌和原發性腹膜癌患者術后需接受全身化療。低級別（G1）的ⅠA期 或ⅠB 期的患者，手術治療的存活率>90%，行全面分期手術后，可行臨床觀察，其余患者均應行輔助化療。指南推薦，腹腔化療適用于Ⅱ期及Ⅲ期達到滿意腫瘤細胞減滅術的患者，不建議用于Ⅰ期或Ⅳ期患者，目前的研究顯示腹腔化療可以明顯延長患者 OS。對于晚期（Ⅱ～Ⅳ期）患者，建議使用至少 6 個周期的化療（包括新輔助化療）。一線化療方案仍然為以鉑類為基礎的化療，指南推薦的一線化療方案有：① 第 1 天：紫杉醇 135 mg/m2 靜脈滴注>3 h 或>24 h；第 2 天：順鉑 75～100 mg/m2 腹腔灌注；第 8 天：紫杉醇 60 mg/m2 腹腔灌注；每 3 周重復，共 6 個療程。② 紫杉醇 175 mg/m2靜脈滴注>3 h或多西他賽60～75 mg/m2靜脈滴注>1 h；卡鉑藥時曲線下面積（area under the concentration-time curve，AUC）5～6 靜脈滴注>1 h；每 3 周重復，共 6 個療程。③ 紫杉醇周療 80 mg/m2 靜脈滴注>1 h 第 1、8、15 天各 1 次；卡鉑 AUC 6 靜脈滴注>1 h；每 3 周重復，共 6 個療程。④ 紫杉醇 60 mg/m2靜脈滴注 1 h；卡鉑 AUC 2 靜脈滴注>30 min；1 次/周，共 18 周（主要適用于年老的患者及一般狀態不良者）。⑤ 卡鉑 AUC 5；聚乙二醇脂質體多柔比星 30 mg/m2；每 4 周 1 次，共 6 個療程。⑥ 紫杉醇 175 mg/m2靜脈滴注>3 h；卡鉑 AUC 6 靜脈滴注>1 h；每 3 周重復，共 6 個療程；第 2 個療程第 1 天開始使用貝伐單抗 15 mg/kg 靜脈滴注>90 min，每 3 周 1 個療程，總共 22 個療程。另外指南根據 ICON-7[3]和 GOG-218[4]兩個臨床研究推薦：紫杉醇 175 mg/m2靜脈滴注>3 h；卡鉑 AUC 5～6 靜脈滴注>1 h；貝伐單抗 7.5 g/kg 靜脈滴注>90 min；每 3 周重復，共 5～6 個療程，貝伐單抗繼續使用 12 個療程。
2.2 緩解后（一線治療結束后）的治療推薦
所有患者應接受全面的病情評估，包括 CT 掃描、MRI、彩色多普勒超聲等影像學檢測，CA125、AFP 等相關腫瘤標志物檢查，并行婦科專科體格檢查。達到 CR 的晚期患者（Ⅱ～Ⅳ期），可常規門診隨訪、參加臨床試驗或緩解后的系統性治療（2B 類證據）。研究顯示，一線治療結束后，達 CR 的晚期患者，繼續使用紫杉醇每 4 周 135～175 mg/m2、共 12 個周期的維持治療或帕唑帕尼治療，可顯著延長 PFS，但帕唑帕尼目前的研究結果似乎對亞洲患者并無明顯療效[5]。此外，貝伐單抗也可作為維持治療的選擇之一。
NCCN 指南還建議所有卵巢癌、輸卵管癌或原發性腹膜癌患者參與遺傳風險評估（具體詳見指南原文[1]以及遺傳性乳腺癌和卵巢癌綜合征指南[6]）。
3 其他病理類型的卵巢癌
其他少見或罕見病理類型卵巢癌包括癌肉瘤、透明細胞癌、黏液癌、低級別（G1）漿液性/子宮內膜樣上皮癌、交界性上皮性腫瘤、惡性性索間質腫瘤和惡性生殖細胞腫瘤等。此類患者的檢查方法與上皮性卵巢癌、輸卵管癌及原發性腹膜癌相同，診斷依然以術后組織病理學為金標準。治療總原則依然是以手術為主，術后輔以化療。對于早期或低級別腫瘤患者，如惡性生殖細胞腫瘤、交界性上皮腫瘤、臨床Ⅰ期黏液性腫瘤或性索-間質腫瘤，如患者有保留生育功能的意愿，可行保留生育功能手術。對于無生育要求的患者，或臨床Ⅱ～Ⅳ期性索間質腫瘤患者以及癌肉瘤患者應行全面的手術分期。
3.1 透明細胞癌
透明細胞癌惡性程度高、預后差，任何臨床期別的患者均不推薦行保留生育功能的手術。治療原則為全面的分期手術或者腫瘤細胞減滅術，術后輔以 3～6 個療程的化療。Ⅰ期患者，指南推薦術后化療方案為紫杉醇或多烯紫杉醇聯合卡鉑；Ⅱ～Ⅳ期患者，指南推薦術后化療方案同上皮性卵巢癌（如紫杉醇、多西他賽或脂質體多柔比星等聯合鉑類）。
3.2 黏液性癌
卵巢黏液性癌患者多數是以盆腔巨大腫塊就診，此類患者診斷時多為早期，預后相對良好。據統計卵巢黏液性癌好發于 20～40 歲女性，5 年無病生存率為 80%～90%。術前疑似卵巢黏液性惡性腫瘤的患者，應常規行胃腸道評估及癌胚抗原等腫瘤標志物檢查，排除消化系統轉移性癌的可能。治療原則是手術為主，輔以鉑類為主的化療。2017.V1 版 NCCN 指南新增推薦Ⅰ期卵巢黏液性癌的患者，如有生育意愿，可考慮行保留生育功能的手術。同時指南建議黏液腺卵巢癌常規行闌尾切除術。對于ⅠA 或ⅠB 期患者，建議術后觀察；ⅠC 期患者術后可行觀察，或者行 3～6 個療程的化療，指南推薦的方案有：紫杉醇或多烯紫杉醇聯合卡鉑；氟尿嘧啶+亞葉酸+奧沙利鉑（胃腸道方案）；或卡培他濱+奧沙利鉑（胃腸道方案）。Ⅱ～Ⅳ期患者術后應行 3～6 個療程的化療，指南推薦的方案有：使用上皮性卵巢癌方案進行化療；氟尿嘧啶+亞葉酸+奧沙利鉑；或卡培他濱+奧沙利鉑。另外 2017.V1 版 NCCN 指南新增推薦，復發性黏液性卵巢癌可選擇氟尿嘧啶+甲酰四氫葉酸+奧沙利鉑聯合或不聯合貝伐單抗（貝伐單抗 2B 類）或者卡培他濱+奧沙利鉑方案化療。
3.3 低級別漿液性癌/子宮內膜樣上皮癌
低級別漿液性癌一般不會進展為高級別漿液性癌，子宮內膜樣癌可能與子宮內膜異位癥有關，另外 Lynch 綜合征是子宮內膜樣癌、透明細胞癌和漿液性癌高風險因素。該類患者的治療原則同上皮性卵巢癌。指南推薦，保留生育功能的手術適合于早期低級別漿液性癌/子宮內膜樣上皮性癌。ⅠA 或ⅠB 期患者術后可行臨床觀察，對于ⅠC～ Ⅱ期患者，術后可選擇如下治療方案：① 紫杉醇或多烯紫杉醇聯合卡鉑化療；② 觀察（2B 類）；或 ③ 激素治療，包括阿那曲唑、來曲唑、亮丙瑞林或他莫昔芬（2B 類）。Ⅲ～Ⅳ 期患者術后可選擇如下治療方案：① 一線用于上皮性卵巢癌的化療方案（例如靜脈注射紫杉醇卡鉑、多烯紫杉醇或脂質體多柔比星）；或 ② 激素治療（2B 類）。
3.4 惡性生殖細胞腫瘤
惡性生殖細胞腫瘤多見于青少年和年輕女性，中位年齡為 16～20 歲，大多預后良好，5 年生存率超過 85%。該類患者的治療原則依然是以手術為主，術后輔以化療等相關治療。指南推薦，因惡性生殖細胞腫瘤對化療較敏感，任何臨床期別的患者均可行保留生育功能的全面分期手術。Ⅰ期無性細胞瘤或Ⅰ期 G1 的未成熟畸胎瘤患者術后可行臨床觀察。Ⅱ～Ⅳ期惡性無性細胞瘤、任何期別的胚胎性腫瘤或內胚竇腫瘤、Ⅰ期（G2 和 G3）及Ⅱ～Ⅳ期未成熟畸胎瘤的患者，術后應接受 3～4 個周期的化療［四周期 BEP 方案（2A 類）作為標準方案］，一線化療方案為博萊霉素+依托泊苷+順鉑（bleomycin+etoposide+cisplatin，BEP）。指南建議ⅠB ～Ⅲ期無性細胞瘤患者化療的毒副反應最小化至關重要，可使用依托泊苷/卡鉑 3 療程［第 1 天卡鉑 400 mg / m2（AUC 為 5～6），第 1～3 天依托泊苷 120 mg/（m2·d），每 4 周重復］。
術后或者化療后 AFP 和 β-HCG 正常而影像學證據腫瘤殘留的患者，可考慮手術切除殘留腫瘤，也可臨床觀察，加強臨床監測。有腫瘤殘留、一線化療后 AFP 和 β-HCG 持續升高的患者，可選擇 TIP 方案（紫杉醇+異環磷酰胺+順鉑）、VAC 方案（長春新堿+更生霉素+環磷酰胺）、VeIP 方案（長春堿+異環磷酰胺+順鉑）、VIP 方案（依托泊苷+異環磷酰胺+順鉑）、順鉑+依托泊苷、多西他賽+卡鉑、紫杉醇+卡鉑、紫杉醇+吉西他濱、紫杉醇+異環磷酰胺等二線化療方案。
化療后達 CR 的患者應每 2～4 個月檢查 1 次 AFP 和 β-HCG 等腫瘤標志物水平。
3.5 惡性性索間質腫瘤
惡性性索間質腫瘤較為少見，主要包括顆粒細胞瘤和間質細胞瘤，多數患者預后良好。ⅠA 期或ⅠC 期性索間質腫瘤有生育能要求的患者可接受保留生育的手術治療，其他患者均應接受全面的分期手術。低風險Ⅰ期腫瘤患者術后可行觀察，但高危Ⅰ期腫瘤（腫瘤破裂，ⅠC 期，低分化腫瘤和腫瘤大小>10～15 cm）患者，建議術后包括觀察或鉑類為主的化療（均為 2B 類證據）。Ⅱ～Ⅳ期腫瘤患者，建議術后行以鉑類為主的化療（2B 類），指南推薦的首選方案為 BEP 或紫杉醇/卡鉑。
因顆粒細胞瘤有遠期復發的特點，建議長期隨訪。復發的Ⅱ～Ⅳ期腫瘤患者，根據指南推薦，如有手術指征，建議行再次腫瘤細胞減滅術。化療方案可選擇：多烯紫杉醇、紫杉醇、紫杉醇+異環磷酰胺、紫杉醇+卡鉑和 VAC。單藥貝伐單抗或芳香酶抑制劑，亮丙瑞林和他莫昔芬激素治療也是復發性顆粒細胞瘤患者的一種選擇。部分復發患者可從局部姑息放射治療中獲益。
3.6 癌肉瘤
癌肉瘤是罕見的預后極差的卵巢惡性腫瘤。所有患者均應接受全面的分期手術及術后化療。對于Ⅰ～Ⅳ期癌肉瘤或復發的患者，治療推薦的化療方案有：紫杉醇或多烯紫杉醇或脂質體多柔比星聯合卡鉑、順鉑+異環磷酰胺（2A 類）、卡鉑+異環磷酰胺（2A 類）和異環磷酰胺+紫杉醇（2B 類）。
3.7 卵巢交界性惡性腫瘤
卵巢交界性惡性腫瘤雖然多數表現為惡性腫瘤的生物學特征，但不具侵襲性，預后較好，5 年生存率超過 80%。治療方式以手術為主，對于無生育要求的患者，建議行腫瘤細胞減滅術；行保留生育功能手術的患者，完成生育后仍應完成全面分期手術。盆腔淋巴結切除不能使患者獲益，故指南不常規推薦。如組織病理學證實腫瘤有侵襲性生長，建議術后化療，方案同低級別漿液性上皮性卵巢癌的化療方案。
4 復發性卵巢癌
4.1 鉑敏感性復發
影像學評估病灶孤立，婦科腫瘤學專家評估復發腫瘤可完整切除的患者，建議行二次腫瘤細胞減滅術，術后行鉑類為主的聯合化療。如無手術指征，以鉑類為主的聯合化療依然為首選化療方案。指南根據 CALYPSO、ICON4/AGO-OVAR-2.2、EORTC GCG、NCIC CTG、OVA301、AGO-OVAR 等大型隨機對照試驗的研究結果推薦以鉑類為基礎的聯合化療方案包括[7-9]：卡鉑+多柔比星脂質體、卡鉑+紫杉醇、卡鉑+多西他賽、卡鉑+吉西他濱卡鉑+紫杉醇周療，或順鉑+吉西他濱。對于不能耐受聯合方案化療的患者，優選的單藥指南推薦卡鉑或順鉑。
4.2 鉑耐藥性復發
對于難治性復發性卵巢癌或鉑耐藥性復發性卵巢患者，多數預后不良。治療目標為改善患者癥狀、提高患者生存質量，盡量延長患者生命。首選非鉑類藥物的化療方案，指南推薦的方案包括：多西他賽、口服依托泊苷、吉西他濱、每周紫杉醇加或不加帕唑帕尼、多柔比星脂質體、每周紫杉醇+貝伐單抗、拓撲替康聯合或不聯合貝伐單抗。指南還推薦了患者從中可能獲益的單藥：阿拉坦胺，卡培他濱，環磷酰胺，多柔比星，異環磷酰胺，伊立替康，美法侖，奧沙利鉑，紫杉醇，納米粒子白蛋白結合紫杉醇（納他紫杉醇），培美曲塞和長春瑞濱。此外，他莫昔芬或其他藥物［包括芳香酶抑制劑（如阿那曲唑和來曲唑），醋酸亮丙瑞林或醋酸甲地孕酮］的激素療法對于該類患者也是可行的治療選擇。
指南推薦對鉑類耐藥性復發的患者或Ⅱ～ Ⅳ期初治患者可在臨床試驗中獲益，另外部分患者可從姑息性化療或姑息性局部放射治療中獲益，但需充分評估患者的相關適應證。
4.3 生化復發
僅有 CA125 升高規范化治療后生化復發患者是否治療仍有爭議。從現有的研究結果顯示，即刻治療屬于 2B 類證據，指南更推薦延遲治療，直到出現臨床癥狀或取得影像學復發證據；對于從未接受過化療的卵巢癌患者出現生化復發，應作為新診斷病例處理。他莫昔芬、芳香化酶抑制劑來曲唑、促性腺激素釋放激素拮抗劑等激素類藥物作為可接受的治療方式（2B 類證據）。
4.4 復發性卵巢癌的靶向治療
貝伐單抗是 NCCN 指南推薦用于治療復發性卵巢癌的第 1 個靶向藥物，此外，2017.V4 版指南推薦了 3 個多腺苷二磷酸核糖聚合酶抑制劑作為復發性卵巢癌治療的可選方案。鉑敏感性復發的患者，完成治療后，經過評估達 CR 或 PR 者，推薦尼拉帕尼維持治療，且存在或不存在 BRCA1/2 突變的患者均可從中獲益。攜帶體系或胚系有害突變 BRCA基因、已接受大于二線化療的晚期卵巢癌患者，可以使用雷卡帕尼。新版指南還新增推薦影像學檢查評估為 PR 或 CR 已接受大于二線化療的晚期卵巢癌患者，可以選擇奧拉帕尼或尼拉帕尼維持治療。
5 其他
關于卵巢卵巢癌篩查、診斷、分期及隨訪等問題詳見 2017.V4 版 NCCN 卵巢癌臨床實踐指南原文，在此不再贅述。
2017 年 11 月美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）公布了 2017 年第 4 版（2017.V4 版） NCCN 卵巢癌臨床實踐指南[1]，較 2017 年 4 月公布的 2017 年第 1 版（2017.V1 版） NCCN 卵巢癌臨床實踐指南又有諸多更新。為更好地將其應用于臨床實踐，現對新版指南進行簡要解讀。
1 NCCN 卵巢癌臨床實踐指南 2017.V4 版更新
較 NCCN 卵巢癌臨床實踐指南 2017.V1 版，2017.V4 版的更新主要體現在靶向藥物的應用上。復發卵巢癌完成治療后，影像學檢查評估為部分緩解（partial response，PR）或完全緩解（complete response，CR）的已接受大于二線化學治療（化療）的晚期卵巢癌患者，新增推薦可選擇奧拉帕尼/尼拉帕尼維持治療。依據是一項關于奧拉帕尼維持治療的Ⅲ期臨床隨機對照研究（SOLO2/ENGOT-Ov21）[2]，研究結果顯示：接受奧拉帕尼治療的患者中位無進展生存期（progression-free survival，PFS）為 19.1 個月［95% 置信區間（confidence interval，CI）（16.3，25.7）］，明顯長于接受安慰劑治療組的 5.5 個月［95%CI（5.2，5.8）］；風險比（hazard ratio，HR）為 0.30［95%CI（0.22，0.41）］（P<0.000 1）。
2 上皮性卵巢癌、輸卵管癌和原發性腹膜癌
對于有腹水、腹脹、盆腔或腹部疼痛、進食困難等癥狀，并且可疑盆腹腔包塊的患者，在制定治療方案前，應予以盆腹部超聲、CT、MRI 等檢查，必要時結合 CA125、甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）、人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）等腫瘤標志物，充分評估患者腫瘤性質，指南推薦正電子發射計算機斷層顯像（positron emission tomography，PET）/CT 或 MRI 可用于篩查不確定的病變，應該排除胃腸道等系統來源的轉移性卵巢癌、輸卵管癌和腹膜癌。卵巢癌、輸卵管癌和腹膜癌確診金標準為組織病理學診斷，但不推薦穿刺活檢，避免造成腫瘤破裂而升分期導致患者預后不良。指南推薦治療總原則是手術為主，輔以鉑類為主的聯合化療±靶向治療。
2.1 初始治療
2.1.1 手術治療
對新診斷患者最佳推薦是由婦科腫瘤醫生實行全面的分期手術或者腫瘤細胞減滅術，手術方式可以為開腹手術或腹腔鏡微創手術，但后者僅推薦具有豐富經驗的婦科腫瘤專家進行。可選擇腹腔鏡微創手術充分評估患者盆腹腔腫瘤轉移情況，如手術可行，即轉為開腹手術，切除子宮、雙側卵巢輸卵管，必要時可切除腸道、闌尾、網膜等轉移病灶，手術的目標為滿意的腫瘤細胞減滅術，即達到無肉眼殘留病灶（R0）或殘留病灶最大直徑<1 cm（R1）。 指南僅推薦低級別、腫瘤局限在單側卵巢（ⅠA 和ⅠC 期）的年輕患者可行保留生育功能的手術，切除單側卵巢、輸卵管。如ⅠB 期的腫瘤患者有強烈保留生育功能的愿望，可行雙側卵巢、輸卵管切除，保留子宮，并進行全面的分期手術。
指南建議手術記錄應描述以下內容：① 分期手術或腫瘤細胞減滅術術前患者盆腹腔腫瘤病灶范圍及轉移情況；② 術后盆腹腔腫瘤病灶殘留情況；③ 記錄腫瘤是否切除干凈，如有病灶殘留，應詳細描述殘留病灶的位置及大小。
2.1.2 新輔助化療
2017.V4 版指南指出由經驗豐富的婦科腫瘤專家進行綜合評估，對初次手術無法達到滿意的腫瘤細胞減滅術的Ⅲ期和Ⅳ期上皮性卵巢癌、輸卵管癌和原發性腹膜癌患者或者全身狀況差無法耐受手術的患者（1 類證據）。指南建議在行新輔助化療前，應行病理組織學檢查確診（通過細針穿刺、活檢或腹水細胞學證實）。指南推薦的化療方案有鉑類聯合紫杉醇或脂質體多柔比星或多烯紫杉醇，加貝伐單抗（手術可切除率高于不加組）或不加靜脈 3 周療法或周療，周期數建議 3 個，化療前獲得 CA125∶癌胚抗原比值。初次治療為新輔助化療組患者和手術組相比 PFS 無顯著差異，目前的研究提示新輔助化療不影響患者長期總生存（overall survival，OS）。
2.1.3 中間性腫瘤細胞減滅術
初始手術無法達到滿意腫瘤細胞減滅術的患者，在完成 3 個療程新輔助化療后，反應良好或者病情無進展患者，可以考慮行中間性腫瘤細胞減滅術，手術的結局目標同前。且指南建議，即使無證據證明有淋巴結轉移或者無明顯淋巴結腫大，仍應行淋巴結切除術。
2.1.4 術后輔助化療
大多數上皮性卵巢癌、輸卵管癌和原發性腹膜癌患者術后需接受全身化療。低級別（G1）的ⅠA期 或ⅠB 期的患者，手術治療的存活率>90%，行全面分期手術后，可行臨床觀察，其余患者均應行輔助化療。指南推薦，腹腔化療適用于Ⅱ期及Ⅲ期達到滿意腫瘤細胞減滅術的患者，不建議用于Ⅰ期或Ⅳ期患者，目前的研究顯示腹腔化療可以明顯延長患者 OS。對于晚期（Ⅱ～Ⅳ期）患者，建議使用至少 6 個周期的化療（包括新輔助化療）。一線化療方案仍然為以鉑類為基礎的化療，指南推薦的一線化療方案有：① 第 1 天：紫杉醇 135 mg/m2 靜脈滴注>3 h 或>24 h；第 2 天：順鉑 75～100 mg/m2 腹腔灌注；第 8 天：紫杉醇 60 mg/m2 腹腔灌注；每 3 周重復，共 6 個療程。② 紫杉醇 175 mg/m2靜脈滴注>3 h或多西他賽60～75 mg/m2靜脈滴注>1 h；卡鉑藥時曲線下面積（area under the concentration-time curve，AUC）5～6 靜脈滴注>1 h；每 3 周重復，共 6 個療程。③ 紫杉醇周療 80 mg/m2 靜脈滴注>1 h 第 1、8、15 天各 1 次；卡鉑 AUC 6 靜脈滴注>1 h；每 3 周重復，共 6 個療程。④ 紫杉醇 60 mg/m2靜脈滴注 1 h；卡鉑 AUC 2 靜脈滴注>30 min；1 次/周，共 18 周（主要適用于年老的患者及一般狀態不良者）。⑤ 卡鉑 AUC 5；聚乙二醇脂質體多柔比星 30 mg/m2；每 4 周 1 次，共 6 個療程。⑥ 紫杉醇 175 mg/m2靜脈滴注>3 h；卡鉑 AUC 6 靜脈滴注>1 h；每 3 周重復，共 6 個療程；第 2 個療程第 1 天開始使用貝伐單抗 15 mg/kg 靜脈滴注>90 min，每 3 周 1 個療程，總共 22 個療程。另外指南根據 ICON-7[3]和 GOG-218[4]兩個臨床研究推薦：紫杉醇 175 mg/m2靜脈滴注>3 h；卡鉑 AUC 5～6 靜脈滴注>1 h；貝伐單抗 7.5 g/kg 靜脈滴注>90 min；每 3 周重復，共 5～6 個療程，貝伐單抗繼續使用 12 個療程。
2.2 緩解后（一線治療結束后）的治療推薦
所有患者應接受全面的病情評估，包括 CT 掃描、MRI、彩色多普勒超聲等影像學檢測，CA125、AFP 等相關腫瘤標志物檢查，并行婦科專科體格檢查。達到 CR 的晚期患者（Ⅱ～Ⅳ期），可常規門診隨訪、參加臨床試驗或緩解后的系統性治療（2B 類證據）。研究顯示，一線治療結束后，達 CR 的晚期患者，繼續使用紫杉醇每 4 周 135～175 mg/m2、共 12 個周期的維持治療或帕唑帕尼治療，可顯著延長 PFS，但帕唑帕尼目前的研究結果似乎對亞洲患者并無明顯療效[5]。此外，貝伐單抗也可作為維持治療的選擇之一。
NCCN 指南還建議所有卵巢癌、輸卵管癌或原發性腹膜癌患者參與遺傳風險評估（具體詳見指南原文[1]以及遺傳性乳腺癌和卵巢癌綜合征指南[6]）。
3 其他病理類型的卵巢癌
其他少見或罕見病理類型卵巢癌包括癌肉瘤、透明細胞癌、黏液癌、低級別（G1）漿液性/子宮內膜樣上皮癌、交界性上皮性腫瘤、惡性性索間質腫瘤和惡性生殖細胞腫瘤等。此類患者的檢查方法與上皮性卵巢癌、輸卵管癌及原發性腹膜癌相同，診斷依然以術后組織病理學為金標準。治療總原則依然是以手術為主，術后輔以化療。對于早期或低級別腫瘤患者，如惡性生殖細胞腫瘤、交界性上皮腫瘤、臨床Ⅰ期黏液性腫瘤或性索-間質腫瘤，如患者有保留生育功能的意愿，可行保留生育功能手術。對于無生育要求的患者，或臨床Ⅱ～Ⅳ期性索間質腫瘤患者以及癌肉瘤患者應行全面的手術分期。
3.1 透明細胞癌
透明細胞癌惡性程度高、預后差，任何臨床期別的患者均不推薦行保留生育功能的手術。治療原則為全面的分期手術或者腫瘤細胞減滅術，術后輔以 3～6 個療程的化療。Ⅰ期患者，指南推薦術后化療方案為紫杉醇或多烯紫杉醇聯合卡鉑；Ⅱ～Ⅳ期患者，指南推薦術后化療方案同上皮性卵巢癌（如紫杉醇、多西他賽或脂質體多柔比星等聯合鉑類）。
3.2 黏液性癌
卵巢黏液性癌患者多數是以盆腔巨大腫塊就診，此類患者診斷時多為早期，預后相對良好。據統計卵巢黏液性癌好發于 20～40 歲女性，5 年無病生存率為 80%～90%。術前疑似卵巢黏液性惡性腫瘤的患者，應常規行胃腸道評估及癌胚抗原等腫瘤標志物檢查，排除消化系統轉移性癌的可能。治療原則是手術為主，輔以鉑類為主的化療。2017.V1 版 NCCN 指南新增推薦Ⅰ期卵巢黏液性癌的患者，如有生育意愿，可考慮行保留生育功能的手術。同時指南建議黏液腺卵巢癌常規行闌尾切除術。對于ⅠA 或ⅠB 期患者，建議術后觀察；ⅠC 期患者術后可行觀察，或者行 3～6 個療程的化療，指南推薦的方案有：紫杉醇或多烯紫杉醇聯合卡鉑；氟尿嘧啶+亞葉酸+奧沙利鉑（胃腸道方案）；或卡培他濱+奧沙利鉑（胃腸道方案）。Ⅱ～Ⅳ期患者術后應行 3～6 個療程的化療，指南推薦的方案有：使用上皮性卵巢癌方案進行化療；氟尿嘧啶+亞葉酸+奧沙利鉑；或卡培他濱+奧沙利鉑。另外 2017.V1 版 NCCN 指南新增推薦，復發性黏液性卵巢癌可選擇氟尿嘧啶+甲酰四氫葉酸+奧沙利鉑聯合或不聯合貝伐單抗（貝伐單抗 2B 類）或者卡培他濱+奧沙利鉑方案化療。
3.3 低級別漿液性癌/子宮內膜樣上皮癌
低級別漿液性癌一般不會進展為高級別漿液性癌，子宮內膜樣癌可能與子宮內膜異位癥有關，另外 Lynch 綜合征是子宮內膜樣癌、透明細胞癌和漿液性癌高風險因素。該類患者的治療原則同上皮性卵巢癌。指南推薦，保留生育功能的手術適合于早期低級別漿液性癌/子宮內膜樣上皮性癌。ⅠA 或ⅠB 期患者術后可行臨床觀察，對于ⅠC～ Ⅱ期患者，術后可選擇如下治療方案：① 紫杉醇或多烯紫杉醇聯合卡鉑化療；② 觀察（2B 類）；或 ③ 激素治療，包括阿那曲唑、來曲唑、亮丙瑞林或他莫昔芬（2B 類）。Ⅲ～Ⅳ 期患者術后可選擇如下治療方案：① 一線用于上皮性卵巢癌的化療方案（例如靜脈注射紫杉醇卡鉑、多烯紫杉醇或脂質體多柔比星）；或 ② 激素治療（2B 類）。
3.4 惡性生殖細胞腫瘤
惡性生殖細胞腫瘤多見于青少年和年輕女性，中位年齡為 16～20 歲，大多預后良好，5 年生存率超過 85%。該類患者的治療原則依然是以手術為主，術后輔以化療等相關治療。指南推薦，因惡性生殖細胞腫瘤對化療較敏感，任何臨床期別的患者均可行保留生育功能的全面分期手術。Ⅰ期無性細胞瘤或Ⅰ期 G1 的未成熟畸胎瘤患者術后可行臨床觀察。Ⅱ～Ⅳ期惡性無性細胞瘤、任何期別的胚胎性腫瘤或內胚竇腫瘤、Ⅰ期（G2 和 G3）及Ⅱ～Ⅳ期未成熟畸胎瘤的患者，術后應接受 3～4 個周期的化療［四周期 BEP 方案（2A 類）作為標準方案］，一線化療方案為博萊霉素+依托泊苷+順鉑（bleomycin+etoposide+cisplatin，BEP）。指南建議ⅠB ～Ⅲ期無性細胞瘤患者化療的毒副反應最小化至關重要，可使用依托泊苷/卡鉑 3 療程［第 1 天卡鉑 400 mg / m2（AUC 為 5～6），第 1～3 天依托泊苷 120 mg/（m2·d），每 4 周重復］。
術后或者化療后 AFP 和 β-HCG 正常而影像學證據腫瘤殘留的患者，可考慮手術切除殘留腫瘤，也可臨床觀察，加強臨床監測。有腫瘤殘留、一線化療后 AFP 和 β-HCG 持續升高的患者，可選擇 TIP 方案（紫杉醇+異環磷酰胺+順鉑）、VAC 方案（長春新堿+更生霉素+環磷酰胺）、VeIP 方案（長春堿+異環磷酰胺+順鉑）、VIP 方案（依托泊苷+異環磷酰胺+順鉑）、順鉑+依托泊苷、多西他賽+卡鉑、紫杉醇+卡鉑、紫杉醇+吉西他濱、紫杉醇+異環磷酰胺等二線化療方案。
化療后達 CR 的患者應每 2～4 個月檢查 1 次 AFP 和 β-HCG 等腫瘤標志物水平。
3.5 惡性性索間質腫瘤
惡性性索間質腫瘤較為少見，主要包括顆粒細胞瘤和間質細胞瘤，多數患者預后良好。ⅠA 期或ⅠC 期性索間質腫瘤有生育能要求的患者可接受保留生育的手術治療，其他患者均應接受全面的分期手術。低風險Ⅰ期腫瘤患者術后可行觀察，但高危Ⅰ期腫瘤（腫瘤破裂，ⅠC 期，低分化腫瘤和腫瘤大小>10～15 cm）患者，建議術后包括觀察或鉑類為主的化療（均為 2B 類證據）。Ⅱ～Ⅳ期腫瘤患者，建議術后行以鉑類為主的化療（2B 類），指南推薦的首選方案為 BEP 或紫杉醇/卡鉑。
因顆粒細胞瘤有遠期復發的特點，建議長期隨訪。復發的Ⅱ～Ⅳ期腫瘤患者，根據指南推薦，如有手術指征，建議行再次腫瘤細胞減滅術。化療方案可選擇：多烯紫杉醇、紫杉醇、紫杉醇+異環磷酰胺、紫杉醇+卡鉑和 VAC。單藥貝伐單抗或芳香酶抑制劑，亮丙瑞林和他莫昔芬激素治療也是復發性顆粒細胞瘤患者的一種選擇。部分復發患者可從局部姑息放射治療中獲益。
3.6 癌肉瘤
癌肉瘤是罕見的預后極差的卵巢惡性腫瘤。所有患者均應接受全面的分期手術及術后化療。對于Ⅰ～Ⅳ期癌肉瘤或復發的患者，治療推薦的化療方案有：紫杉醇或多烯紫杉醇或脂質體多柔比星聯合卡鉑、順鉑+異環磷酰胺（2A 類）、卡鉑+異環磷酰胺（2A 類）和異環磷酰胺+紫杉醇（2B 類）。
3.7 卵巢交界性惡性腫瘤
卵巢交界性惡性腫瘤雖然多數表現為惡性腫瘤的生物學特征，但不具侵襲性，預后較好，5 年生存率超過 80%。治療方式以手術為主，對于無生育要求的患者，建議行腫瘤細胞減滅術；行保留生育功能手術的患者，完成生育后仍應完成全面分期手術。盆腔淋巴結切除不能使患者獲益，故指南不常規推薦。如組織病理學證實腫瘤有侵襲性生長，建議術后化療，方案同低級別漿液性上皮性卵巢癌的化療方案。
4 復發性卵巢癌
4.1 鉑敏感性復發
影像學評估病灶孤立，婦科腫瘤學專家評估復發腫瘤可完整切除的患者，建議行二次腫瘤細胞減滅術，術后行鉑類為主的聯合化療。如無手術指征，以鉑類為主的聯合化療依然為首選化療方案。指南根據 CALYPSO、ICON4/AGO-OVAR-2.2、EORTC GCG、NCIC CTG、OVA301、AGO-OVAR 等大型隨機對照試驗的研究結果推薦以鉑類為基礎的聯合化療方案包括[7-9]：卡鉑+多柔比星脂質體、卡鉑+紫杉醇、卡鉑+多西他賽、卡鉑+吉西他濱卡鉑+紫杉醇周療，或順鉑+吉西他濱。對于不能耐受聯合方案化療的患者，優選的單藥指南推薦卡鉑或順鉑。
4.2 鉑耐藥性復發
對于難治性復發性卵巢癌或鉑耐藥性復發性卵巢患者，多數預后不良。治療目標為改善患者癥狀、提高患者生存質量，盡量延長患者生命。首選非鉑類藥物的化療方案，指南推薦的方案包括：多西他賽、口服依托泊苷、吉西他濱、每周紫杉醇加或不加帕唑帕尼、多柔比星脂質體、每周紫杉醇+貝伐單抗、拓撲替康聯合或不聯合貝伐單抗。指南還推薦了患者從中可能獲益的單藥：阿拉坦胺，卡培他濱，環磷酰胺，多柔比星，異環磷酰胺，伊立替康，美法侖，奧沙利鉑，紫杉醇，納米粒子白蛋白結合紫杉醇（納他紫杉醇），培美曲塞和長春瑞濱。此外，他莫昔芬或其他藥物［包括芳香酶抑制劑（如阿那曲唑和來曲唑），醋酸亮丙瑞林或醋酸甲地孕酮］的激素療法對于該類患者也是可行的治療選擇。
指南推薦對鉑類耐藥性復發的患者或Ⅱ～ Ⅳ期初治患者可在臨床試驗中獲益，另外部分患者可從姑息性化療或姑息性局部放射治療中獲益，但需充分評估患者的相關適應證。
4.3 生化復發
僅有 CA125 升高規范化治療后生化復發患者是否治療仍有爭議。從現有的研究結果顯示，即刻治療屬于 2B 類證據，指南更推薦延遲治療，直到出現臨床癥狀或取得影像學復發證據；對于從未接受過化療的卵巢癌患者出現生化復發，應作為新診斷病例處理。他莫昔芬、芳香化酶抑制劑來曲唑、促性腺激素釋放激素拮抗劑等激素類藥物作為可接受的治療方式（2B 類證據）。
4.4 復發性卵巢癌的靶向治療
貝伐單抗是 NCCN 指南推薦用于治療復發性卵巢癌的第 1 個靶向藥物，此外，2017.V4 版指南推薦了 3 個多腺苷二磷酸核糖聚合酶抑制劑作為復發性卵巢癌治療的可選方案。鉑敏感性復發的患者，完成治療后，經過評估達 CR 或 PR 者，推薦尼拉帕尼維持治療，且存在或不存在 BRCA1/2 突變的患者均可從中獲益。攜帶體系或胚系有害突變 BRCA基因、已接受大于二線化療的晚期卵巢癌患者，可以使用雷卡帕尼。新版指南還新增推薦影像學檢查評估為 PR 或 CR 已接受大于二線化療的晚期卵巢癌患者，可以選擇奧拉帕尼或尼拉帕尼維持治療。
5 其他
關于卵巢卵巢癌篩查、診斷、分期及隨訪等問題詳見 2017.V4 版 NCCN 卵巢癌臨床實踐指南原文，在此不再贅述。