引用本文： 賴強, 李東澤, 高永莉, 張海宏, 陳瑤, 萬智, 曹鈺. 血小板計數對經介入治療的 B 型急性主動脈夾層患者長期預后的預測價值. 華西醫學, 2018, 33(11): 1395-1399. doi: 10.7507/1002-0179.201710142 復制
急性主動脈夾層（acute aortic dissection，AAD）是由于各種原因導致主動脈內膜破裂，血液從主動脈內膜破裂口進入中層，主動脈壁隨即發生分離，形成真假兩腔的一種疾病[1]。AAD 屬于嚴重的心血管急癥，發病急，進展快，死亡風險高[2]。其中 B 型 AAD 為夾層部位僅累及降主動脈，隨著醫療技術的發展，主動脈腔內隔絕術（介入治療）已經成為 B 型 AAD 的主要治療方式，但術后病死率仍較高[3-6]。因此需要探究簡單而又有效的預后判斷因素。血小板是血液的重要組成部分之一，在止血和血栓形成過程中發揮著重要的作用[7]。主動脈夾層的發生發展伴隨著血小板激活和消耗[8-10]。因此有學者認為入院時的血小板計數能反映主動脈夾層急性期的凝血功能紊亂及主動脈夾層相關的并發癥，從而對預后有一定的預測價值[11]。已有研究報道入院時血小板計數與 A 型 AAD 住院期間病死率及并發癥有顯著相關性。但血小板計數與經介入治療的 B 型 AAD 患者預后的相關性卻未見報道。因此本研究主要探討入院時血小板計數對經介入治療的 B 型 AAD 患者長期預后的評估價值。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性選取 2012 年 1 月—12 月于四川大學華西醫院就診的所有經介入治療的 B 型 AAD 住院患者。納入標準：① 根據其病史及影像學檢查符合 B 型 AAD 且完成介入治療的患者；② 年齡>18 歲；③ 發病 2 周內就診。排除標準：① 合并慢性肝腎功能衰竭病史、腫瘤、血液系統疾病、感染性疾病、內分泌系統疾病、自身免疫性疾病等疾病；② 近期有外科手術史；③ 既往有明確的致病因素：馬凡綜合征、胸主動脈手術、陳舊性 AAD 手術史、慢性主動脈夾層（發病超過 2 周）。
1.2 研究方法及分組依據
通過四川大學華西醫院醫院信息系統查詢、門診問診及電話隨訪收集患者的臨床資料，包括一般資料：如年齡、性別、入院血壓、心率；既往史：如高血壓史、動脈粥樣硬化、吸煙史；入院后首次輔助檢查結果：包括血小板計數、左室射血分數、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、D-二聚體、白細胞計數、血紅蛋白、尿素、肌酐、尿酸；住院期間并發癥：包括神經昏迷癥狀、急性心肌梗死、低血壓、心包填塞、低氧血癥、急性肢體缺血、急性腎功能衰竭。依據所納入患者的血小板三分位數從高到低將患者分為 3 組（T1 組、T2 組、T3 組）。
1.3 相關定義
急性心肌梗死以第 3 版心肌梗死全球定義為診斷標準[12]。低血壓定義為住院期間監測患者血壓發現持續低于 90/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。心包填塞：出現低血壓、頸靜脈怒張、奇脈、心動過速、氣促或嚴重呼吸困難等癥狀，并被心臟超聲所診斷。低氧血癥：吸空氣狀態下氧分壓<60 mm Hg 或外周氧飽和度<90%。急性腎功能損傷以 2012 版改善全球腎臟病預后組織急性腎損傷臨床指南為診斷標準[13]。急性肢體缺血定義為主動脈夾層發病后才出現的肢體劇烈疼痛、感覺麻木或喪失、肢體力量減弱甚至喪失等缺血癥狀，肢體搏動消失或減弱、局部肌張力明顯增高、皮溫降低、皮膚花斑等缺血體征，CT 血管成像顯示一側或雙側肢體血流明顯減少或完全閉塞[14]。動脈粥樣硬化以頸部血管超聲診斷為標準[15]。
1.4 隨訪和終點指標
出院后對患者進行定期電話隨訪；本研究主要終點指標為全因死亡。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 21.0 軟件進行統計分析。正態分布計量資料用均數±標準差表示，多組間比較采用單因素方差分析；非正態分布計量資料用中位數（下四分位數，上四分位數）形式表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料用頻數、百分構成比表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。采用 Kaplan-Meier 法分析血小板計數與長期預后的相關性。以生存狀況為因變量，以一般臨床資料（表 1 中變量）為自變量進行多因素 Cox 回歸分析，計算風險比（hazard ratio，HR）和 95% 置信區間（confidence interval，CI）。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般資料
篩選出符合要求的患者共計 131 例，其中男 97 例（74.0%），女 34 例（26.0%）；年齡 28～91 歲，平均（50.9±13.2）歲；吸煙 56 例（42.7%）；合并高血壓 106 例（80.9%），合并動脈粥樣硬化 34 例（26.0%）；至隨訪結束時死亡 21 例（16.0%），存活 110 例（84.0%）。最長隨訪時間 3.7 年，中位隨訪時間 2.1 年。按照血小板計數的三分位數分為 3 組，即血小板第 1 分位（>200×109/L）組（T1 組，n=44）、血小板第 2 分位［（155～200）×109/L］組（T2 組，n=44）和血小板第 3 分位（≤155×109/L）組（T3 組，n=43），其中 T1、T2、T3 三組累積死亡例數分別為 2 例（4.5%）、6 例（13.6%）、13 例（30.2%），差異有統計學意義（χ2=10.942，P=0.004）。見表 1。
2.2 不同血小板計數患者基線資料比較
單因素方差分析顯示，年齡、白細胞計數在 3 組間差異有統計學意義（P<0.05），而入院時收縮壓、舒張壓、心率、左室射血分數、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血紅蛋白、尿素、肌酐、尿酸這些指標在 3 組間差異無統計學意義（P>0.05）；χ2 檢驗顯示，動脈粥樣硬化比例在 3 組間差異有統計學意義（P<0.05），而性別、高血壓、吸煙史的比例在 3 組間差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
不同入院血小板計數經介入治療的 B 型 AAD 患者的一般臨床資料分析
2.3 不同血小板計數與院內并發癥的關系
131 例患者中，院內病死率為 9.9%。血小板計數的降低會增加院內并發癥中神經昏迷癥狀、低血壓、急性肢體缺血、低氧血癥的發生率（P<0.05），引起住院期間病死率的增加（P=0.002）。而 3 組間急性腎功能損傷、心包填塞、急性心肌梗死的發生率差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
不同入院血小板計數經介入治療的 B 型 AAD 患者院內并發癥的關系［例（%）］
2.4 患者的預后因素分析
Kaplan-Meier 生存分析顯示，3 組患者 3.7 年累積生存率分布的差異有統計學意義（χ2=12.133，P=0.002）。T3 組與 T1 組及 T3 組與 T2 組的累積生存率分布的差異有統計學意義（69.8% vs. 95.5%，χ2=10.165，P=0.001；69.8% vs. 86.4%，χ2=5.174，P=0.037），T1 組與 T2 組的累積生存率分布的差異無統計學意義（χ2=2.098，P=0.148）。見圖 1。
圖1
不同入院血小板計數經介入治療 B 型 AAD 患者生存分析
Cox 多因素分析顯示年齡［HR=1.043，95%CI（1.009，1.079），P=0.013］、心率［HR=1.030，95%CI（1.004，1.058），P=0.024］和血小板計數［HR=6.011，95%CI（1.319，27.391），P=0.020］為患者死亡的獨立危險因素。即年齡大、心率增快、血小板降低會增加患者的死亡風險。
3 討論
AAD 是異常兇險的心血管系統疾病，嚴重危及患者的生命[16-17]，雖然隨著技術的發展，其手術方式有所改進，但是術后病死率仍較高。因此早期明確 AAD 的危險因素對于指導臨床治療、提高生存率具有重要意義。
本研究首次發現了入院時血小板計數與經介入治療的 B 型 AAD 患者出院后死亡風險呈負相關。入院時血小板計數≤155×109/L 的 B 型 AAD 患者無論是住院期間死亡風險還是經介入治療出院后的死亡風險都顯著高于血小板計數>155×109/L 的患者。盡管介入手術治療可以明顯降低主動脈夾層患者死亡風險，改善患者預后，但入院時較低的血小板計數仍可能會增加其長期死亡風險。
近年來，血小板計數已經成為疾病預后研究的重點及熱點。血小板是血液的重要組成部分之一，在止血和血栓形成過程中發揮著重要的作用[7]。而 AAD 的進展與炎癥反應和血栓形成明顯相關[18-19]，主動脈夾層的發生發展伴隨著血小板激活和消耗[8-10, 20]。因此有學者認為入院時的血小板計數能反映主動脈夾層急性期的凝血功能紊亂及主動脈夾層相關的并發癥，從而對預后有一定的預測價值[11]。Sbarouni 等[21]研究顯示 AAD 患者的血小板計數低于慢性主動脈夾層和正常人，而平均血小板體積與血小板計數比值（mean platelet volume/platelet count ratio，MPV/PLT）和血小板分布寬度升高，單因素分析顯示 MPV/PLT 值與生存呈負相關。而何謙等[22]的研究也顯示 AAD 患者血小板計數低于高血壓患者和正常人，同時也發現 MPV/PLT 較高血壓患者和正常人升高。也有學者將血小板計數與 A 型 AAD 的相關性進行了研究，Huang 等[23]的研究發現入院時血小板計數降低（≤119×109/L）會增加 A 型 AAD 患者院內死亡風險以及手術死亡風險。
但是血小板計數與介入治療后的 B 型 AAD 患者預后的相關性卻并無報道。本研究是首個進行血小板計數與介入治療后的 B 型 AAD 患者長期預后的相關性的研究。本研究發現血小板計數是 B 型 AAD 患者判斷預后的獨立因素，低血小板會增加患者的死亡風險。多因素分析顯示年齡、心率和血小板計數是患者死亡的獨立危險因素，年齡大、心率增快、血小板計數降低會增加患者的死亡風險。因此，在臨床工作中，對于血小板計數降低、心率快、年齡大的患者需要予以高度重視。本研究還發現血小板計數的降低會增加院內并發癥如神經昏迷癥狀、低血壓、急性肢體缺血、低氧血癥的發生率，會引起住院期間病死率的增加。因此，對于血小板計數降低的患者還需警惕院內并發癥的發生。
本研究也存著一些不足。首先，本研究是單中心的回顧性研究；其次，入院后的血小板計數動態監測是否對于主動脈夾層的預后有更高的預測價值仍有待研究。因此仍需更大樣本的前瞻性研究論證。
綜上，血小板計數是影響經介入治療的 B 型 AAD 患者預后的獨立因素，低血小板會增加患者的死亡風險。早期識別和優質管理仍然是改善主動脈夾層預后的首要任務。
急性主動脈夾層（acute aortic dissection，AAD）是由于各種原因導致主動脈內膜破裂，血液從主動脈內膜破裂口進入中層，主動脈壁隨即發生分離，形成真假兩腔的一種疾病[1]。AAD 屬于嚴重的心血管急癥，發病急，進展快，死亡風險高[2]。其中 B 型 AAD 為夾層部位僅累及降主動脈，隨著醫療技術的發展，主動脈腔內隔絕術（介入治療）已經成為 B 型 AAD 的主要治療方式，但術后病死率仍較高[3-6]。因此需要探究簡單而又有效的預后判斷因素。血小板是血液的重要組成部分之一，在止血和血栓形成過程中發揮著重要的作用[7]。主動脈夾層的發生發展伴隨著血小板激活和消耗[8-10]。因此有學者認為入院時的血小板計數能反映主動脈夾層急性期的凝血功能紊亂及主動脈夾層相關的并發癥，從而對預后有一定的預測價值[11]。已有研究報道入院時血小板計數與 A 型 AAD 住院期間病死率及并發癥有顯著相關性。但血小板計數與經介入治療的 B 型 AAD 患者預后的相關性卻未見報道。因此本研究主要探討入院時血小板計數對經介入治療的 B 型 AAD 患者長期預后的評估價值。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性選取 2012 年 1 月—12 月于四川大學華西醫院就診的所有經介入治療的 B 型 AAD 住院患者。納入標準：① 根據其病史及影像學檢查符合 B 型 AAD 且完成介入治療的患者；② 年齡>18 歲；③ 發病 2 周內就診。排除標準：① 合并慢性肝腎功能衰竭病史、腫瘤、血液系統疾病、感染性疾病、內分泌系統疾病、自身免疫性疾病等疾病；② 近期有外科手術史；③ 既往有明確的致病因素：馬凡綜合征、胸主動脈手術、陳舊性 AAD 手術史、慢性主動脈夾層（發病超過 2 周）。
1.2 研究方法及分組依據
通過四川大學華西醫院醫院信息系統查詢、門診問診及電話隨訪收集患者的臨床資料，包括一般資料：如年齡、性別、入院血壓、心率；既往史：如高血壓史、動脈粥樣硬化、吸煙史；入院后首次輔助檢查結果：包括血小板計數、左室射血分數、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、D-二聚體、白細胞計數、血紅蛋白、尿素、肌酐、尿酸；住院期間并發癥：包括神經昏迷癥狀、急性心肌梗死、低血壓、心包填塞、低氧血癥、急性肢體缺血、急性腎功能衰竭。依據所納入患者的血小板三分位數從高到低將患者分為 3 組（T1 組、T2 組、T3 組）。
1.3 相關定義
急性心肌梗死以第 3 版心肌梗死全球定義為診斷標準[12]。低血壓定義為住院期間監測患者血壓發現持續低于 90/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。心包填塞：出現低血壓、頸靜脈怒張、奇脈、心動過速、氣促或嚴重呼吸困難等癥狀，并被心臟超聲所診斷。低氧血癥：吸空氣狀態下氧分壓<60 mm Hg 或外周氧飽和度<90%。急性腎功能損傷以 2012 版改善全球腎臟病預后組織急性腎損傷臨床指南為診斷標準[13]。急性肢體缺血定義為主動脈夾層發病后才出現的肢體劇烈疼痛、感覺麻木或喪失、肢體力量減弱甚至喪失等缺血癥狀，肢體搏動消失或減弱、局部肌張力明顯增高、皮溫降低、皮膚花斑等缺血體征，CT 血管成像顯示一側或雙側肢體血流明顯減少或完全閉塞[14]。動脈粥樣硬化以頸部血管超聲診斷為標準[15]。
1.4 隨訪和終點指標
出院后對患者進行定期電話隨訪；本研究主要終點指標為全因死亡。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 21.0 軟件進行統計分析。正態分布計量資料用均數±標準差表示，多組間比較采用單因素方差分析；非正態分布計量資料用中位數（下四分位數，上四分位數）形式表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料用頻數、百分構成比表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。采用 Kaplan-Meier 法分析血小板計數與長期預后的相關性。以生存狀況為因變量，以一般臨床資料（表 1 中變量）為自變量進行多因素 Cox 回歸分析，計算風險比（hazard ratio，HR）和 95% 置信區間（confidence interval，CI）。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般資料
篩選出符合要求的患者共計 131 例，其中男 97 例（74.0%），女 34 例（26.0%）；年齡 28～91 歲，平均（50.9±13.2）歲；吸煙 56 例（42.7%）；合并高血壓 106 例（80.9%），合并動脈粥樣硬化 34 例（26.0%）；至隨訪結束時死亡 21 例（16.0%），存活 110 例（84.0%）。最長隨訪時間 3.7 年，中位隨訪時間 2.1 年。按照血小板計數的三分位數分為 3 組，即血小板第 1 分位（>200×109/L）組（T1 組，n=44）、血小板第 2 分位［（155～200）×109/L］組（T2 組，n=44）和血小板第 3 分位（≤155×109/L）組（T3 組，n=43），其中 T1、T2、T3 三組累積死亡例數分別為 2 例（4.5%）、6 例（13.6%）、13 例（30.2%），差異有統計學意義（χ2=10.942，P=0.004）。見表 1。
2.2 不同血小板計數患者基線資料比較
單因素方差分析顯示，年齡、白細胞計數在 3 組間差異有統計學意義（P<0.05），而入院時收縮壓、舒張壓、心率、左室射血分數、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血紅蛋白、尿素、肌酐、尿酸這些指標在 3 組間差異無統計學意義（P>0.05）；χ2 檢驗顯示，動脈粥樣硬化比例在 3 組間差異有統計學意義（P<0.05），而性別、高血壓、吸煙史的比例在 3 組間差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
不同入院血小板計數經介入治療的 B 型 AAD 患者的一般臨床資料分析
2.3 不同血小板計數與院內并發癥的關系
131 例患者中，院內病死率為 9.9%。血小板計數的降低會增加院內并發癥中神經昏迷癥狀、低血壓、急性肢體缺血、低氧血癥的發生率（P<0.05），引起住院期間病死率的增加（P=0.002）。而 3 組間急性腎功能損傷、心包填塞、急性心肌梗死的發生率差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
不同入院血小板計數經介入治療的 B 型 AAD 患者院內并發癥的關系［例（%）］
2.4 患者的預后因素分析
Kaplan-Meier 生存分析顯示，3 組患者 3.7 年累積生存率分布的差異有統計學意義（χ2=12.133，P=0.002）。T3 組與 T1 組及 T3 組與 T2 組的累積生存率分布的差異有統計學意義（69.8% vs. 95.5%，χ2=10.165，P=0.001；69.8% vs. 86.4%，χ2=5.174，P=0.037），T1 組與 T2 組的累積生存率分布的差異無統計學意義（χ2=2.098，P=0.148）。見圖 1。
圖1
不同入院血小板計數經介入治療 B 型 AAD 患者生存分析
Cox 多因素分析顯示年齡［HR=1.043，95%CI（1.009，1.079），P=0.013］、心率［HR=1.030，95%CI（1.004，1.058），P=0.024］和血小板計數［HR=6.011，95%CI（1.319，27.391），P=0.020］為患者死亡的獨立危險因素。即年齡大、心率增快、血小板降低會增加患者的死亡風險。
3 討論
AAD 是異常兇險的心血管系統疾病，嚴重危及患者的生命[16-17]，雖然隨著技術的發展，其手術方式有所改進，但是術后病死率仍較高。因此早期明確 AAD 的危險因素對于指導臨床治療、提高生存率具有重要意義。
本研究首次發現了入院時血小板計數與經介入治療的 B 型 AAD 患者出院后死亡風險呈負相關。入院時血小板計數≤155×109/L 的 B 型 AAD 患者無論是住院期間死亡風險還是經介入治療出院后的死亡風險都顯著高于血小板計數>155×109/L 的患者。盡管介入手術治療可以明顯降低主動脈夾層患者死亡風險，改善患者預后，但入院時較低的血小板計數仍可能會增加其長期死亡風險。
近年來，血小板計數已經成為疾病預后研究的重點及熱點。血小板是血液的重要組成部分之一，在止血和血栓形成過程中發揮著重要的作用[7]。而 AAD 的進展與炎癥反應和血栓形成明顯相關[18-19]，主動脈夾層的發生發展伴隨著血小板激活和消耗[8-10, 20]。因此有學者認為入院時的血小板計數能反映主動脈夾層急性期的凝血功能紊亂及主動脈夾層相關的并發癥，從而對預后有一定的預測價值[11]。Sbarouni 等[21]研究顯示 AAD 患者的血小板計數低于慢性主動脈夾層和正常人，而平均血小板體積與血小板計數比值（mean platelet volume/platelet count ratio，MPV/PLT）和血小板分布寬度升高，單因素分析顯示 MPV/PLT 值與生存呈負相關。而何謙等[22]的研究也顯示 AAD 患者血小板計數低于高血壓患者和正常人，同時也發現 MPV/PLT 較高血壓患者和正常人升高。也有學者將血小板計數與 A 型 AAD 的相關性進行了研究，Huang 等[23]的研究發現入院時血小板計數降低（≤119×109/L）會增加 A 型 AAD 患者院內死亡風險以及手術死亡風險。
但是血小板計數與介入治療后的 B 型 AAD 患者預后的相關性卻并無報道。本研究是首個進行血小板計數與介入治療后的 B 型 AAD 患者長期預后的相關性的研究。本研究發現血小板計數是 B 型 AAD 患者判斷預后的獨立因素，低血小板會增加患者的死亡風險。多因素分析顯示年齡、心率和血小板計數是患者死亡的獨立危險因素，年齡大、心率增快、血小板計數降低會增加患者的死亡風險。因此，在臨床工作中，對于血小板計數降低、心率快、年齡大的患者需要予以高度重視。本研究還發現血小板計數的降低會增加院內并發癥如神經昏迷癥狀、低血壓、急性肢體缺血、低氧血癥的發生率，會引起住院期間病死率的增加。因此，對于血小板計數降低的患者還需警惕院內并發癥的發生。
本研究也存著一些不足。首先，本研究是單中心的回顧性研究；其次，入院后的血小板計數動態監測是否對于主動脈夾層的預后有更高的預測價值仍有待研究。因此仍需更大樣本的前瞻性研究論證。
綜上，血小板計數是影響經介入治療的 B 型 AAD 患者預后的獨立因素，低血小板會增加患者的死亡風險。早期識別和優質管理仍然是改善主動脈夾層預后的首要任務。
