引用本文： 杜姣姣, 宋應寒, 李詩涵, 張雨晨, 馬洪升, 戴燕. 疼痛護理在日間腹腔鏡膽囊切除術患者中的干預效果. 華西醫學, 2017, 32(11): 1667-1670. doi: 10.7507/1002-0179.201710091 復制
腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為膽囊疾病的有效治療手段，可緩解 85%～90% 的膽囊病變患者的臨床癥狀[1-2]，且手術安全有效，患者住院時間短、出院早、恢復快。但其術后疼痛對患者身體恢復及住院體驗有著不良影響，嚴重降低了患者的生活質量。疼痛（特別是中重度疼痛）不僅影響患者心理的變化，導致患者易出現焦慮、煩躁等負性情緒，難以入眠，而且會導致患者出現生理上的變化，如出現心率加快、血壓上升等生理反應，同時可能增加感染、深靜脈血栓形成等并發癥發生風險，影響患者康復進程，嚴重時影響患者按計劃出院[3]。膽囊切除術術后傷口疼痛已成為患者關注的重點。日間手術快速運轉的模式，需要醫務人員更加注重對手術患者的疼痛管理。為了探討疼痛護理在日間 LC 患者中的應用效果，減輕疼痛為患者帶來的痛苦，有效改善患者的住院體驗，更好地落實優質護理服務，2017 年 3 月—6 月我們對日間服務中心實施疼痛護理的臨床效果進行了對照分析。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇 2017 年 3 月—6 月在我院接受日間 LC 手術的患者 180 例。納入標準：① 門診診斷為膽囊良性病變；② 符合行日間 LC 的標準：年齡<65 歲，近 1 個月內無急性上腹痛發作病史，無嚴重合并疾病，重要臟器功能無明顯異常，美國麻醉醫師協會的麻醉分級<Ⅲ 級，無心肺等臟器合并癥的單純膽囊疾病[4]；③ 意識清楚，能正確理解、回答問題及表達疼痛感覺；④ 患者或其家屬在知情本次研究的情況下簽署同意書。排除標準：① 腹腔粘連較重；② 合并外膽總管擴張、狹窄或伴有結石；③ 合并急性胰腺炎、膽囊穿孔、腹膜炎及急性心腦血管事件；④ 心、肺、腦、肝、腎功能不全；⑤ 有凝血功能障礙及嚴重心律失常；⑥ 有手術禁忌證；⑦ 既往有上腹部手術史；⑧ 伴發精神疾病或合并認知功能障礙；⑨ 病歷資料不全。本研究經四川大學華西醫院生物醫學倫理分委會審批通過[2017 年審（128號）]，且患者在知曉本次研究的情況下簽署同意書。
按隨機數字表法將患者隨機分為干預組和對照組各 90 例。干預組男 48 例，女 42 例；年齡 27～62 歲，平均（50.22±8.41）歲；受教育年限 6～16 年，平均（13.03±3.21）年；疾病類型包括結石性慢性膽囊炎 46 例，膽囊結石 24 例，膽囊息肉 20 例。對照組男 52 例，女 38 例；年齡 30～65 歲，平均（47.55±9.37）歲；受教育年限 5～16 年，平均（12.89±4.63）年；疾病類型包括結石性慢性膽囊炎 50 例，膽囊結石 25 例，膽囊息肉 15 例。兩組患者性別、年齡、疾病類型等基線資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 干預措施
對照組術前 30 min 給予帕瑞昔布鈉 40 mg 靜脈注射進行超前鎮痛，并進行常規護理干預，包括術前健康宣教，術后在患者出現疼痛影響休息時，經患者同意，護士遵醫囑給予止痛藥物，以及心理護理等。
干預組在常規使用超前鎮痛藥（用法同對照組）的基礎上實施疼痛護理。包括：① 疼痛評估及處理。定時評估患者術后 1、2、6、12 h 疼痛情況，掌握患者疼痛的信息，及時給予疼痛處理。② 疼痛健康指導。A. 術前健康指導：讓患者懂得疼痛對身體的影響及疼痛管理的重要性，指導患者與家屬熟悉疼痛視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）標準，使其學會正確表達術后疼痛程度的描述方法，減輕患者及家屬心理壓力及對疼痛的恐懼感。B. 術后健康指導：術后有針對性地強化疼痛相關知識的教育，告知患者及家屬藥物鎮痛的作用、不良反應及疼痛的控制等，消除部分患者對藥物鎮痛的疑慮及擔憂；同時加強患者家屬的教育，讓患者及家屬共同參與到疼痛的管理過程中。③ 融入加速康復外科護理理念，降低負性影響，減輕患者不適。指導患者術后早期進食進飲，術后 2 h 少量飲水，術后 4 h 少量進食流質，減少由于長時間禁食禁飲引起的不舒適；鼓勵早期循序漸進地進行活動，根據情況先在床上活動肢體及翻身等，盡量下床入廁，然后床旁活動、病區活動，減輕由于麻醉、手術等引起的一些負性效應，分散患者注意力，有利于減輕疼痛。
1.3 觀察指標
1.3.1 疼痛評分
采用 VAS 評分法評估患者術后 1、2、6、12 h 疼痛狀況，由患者獨立標出能代表自己疼痛程度的分數，1～3 分為輕微疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛，并記錄兩組疼痛緩解時間（手術結束至 VAS<4 分的間隔時間），即患者自我評估為輕微疼痛時的時間。
1.3.2 睡眠疼痛程度
觀察記錄術后患者睡眠時發生疼痛的情況，主要分為不影響睡眠、間歇疼醒、因疼痛無法入睡[5]。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 19.0 軟件分析和處理研究數據。計量資料采取均數±標準差表示，組間對比進行 t 檢驗，重復測量資料采用重復測量資料的方差分析；計數資料采取例數和構成比表示，二分類資料組間對比進行 χ2 檢驗，等級資料組間比較采用 Mann-Whitney 秩和檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 兩組術后疼痛程度比較
兩組患者術后 1 h VAS 評分比較差異無統計學意義（P>0.05），術后 2、6、12 h VAS 評分依次明顯下降，差異有統計學意義（P<0.05），且干預組患者術后 2、6、12 h VAS 評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
表1
兩組術后 VAS 評分比較（n=90，分，
）
2.2 兩組術后疼痛緩解時間比較
干預組、對照組疼痛緩解時間依次為（3.25± 1.72）、（5.39±2.06）h，差異有統計學意義（t=–7.459，P<0.001）。
2.3 兩組睡眠時疼痛的發生情況比較
干預組疼痛未影響睡眠 79 例，間歇疼醒 11 例，無法入睡 0 例，對照組則分別為 60、21、9 例，兩組比較差異有統計學意義（Z=–3.542，P<0.001）。兩組睡眠受影響的患者比例分別為 12.2% 和 33.3%，差異有統計學意義（χ2=11.402，P=0.001）。見表 2。
表2
兩組睡眠疼痛發生情況[n=90，例（%）]
3 討論
隨著日間手術模式的不斷推進，越來越多的膽囊切除患者采用日間 LC 手術。臨床大量 Meta 分析表明，日間 LC 的實施，可極大節省醫療資源，縮短膽囊手術患者的住院時間[6-7]。雖然隨著手術經驗的積累和手術技術的進步，日間 LC 術后傷口疼痛、出血、感染、尿潴留、膽管損傷、腹腔感染、膽漏、呼吸抑制、二氧化碳氣腹導致肩背部疼痛等并發癥發生率很低[8]，然而任何手術創傷都存在一定的風險和并發癥，在臨床實際中，部分 LC 患者術后出現的切口疼痛、肩背部疼痛、腹部疼痛等不適感受可對患者術后恢復造成明顯影響。胡建等[9]認為 LC 雖然是微創手術，但也是創傷應激過程，術中大量釋放的炎性物質可引起血管舒張、通透性增強、機體神經系統痛覺敏感化及痛閾值降低。LC 術后疼痛機制與組織損傷、腹部膨脹、膽囊床的局部創傷、化學性介質對腹膜刺激、腹腔內二氧化碳殘留等相關[10]。周碧英等[11]指出，LC 術后疼痛若未得到及時干預，可能影響患者的心理狀態及胃腸功能恢復。疼痛使患者術后得不到很好的休息而影響機體恢復，患者感受到疲勞和身體虛弱，造成患者不能按計劃出院，并可干擾到日間醫療護理工作正常運行[12]。
對患者進行護理干預可在一定程度上減輕日間 LC 患者術后疼痛及其恐懼、緊張的心理。然而，隨著醫療技術水平與醫護理念的更新，常規護理已無法滿足臨床的需要。戴燕等[13]認為日間 LC 手術護理應該做到：護理觀察細致，預見性發現患者病情細小變化，并及時給予恰當處理；注重個性化關懷護理，并通過有效的護理工作盡可能解除患者住院期間不適感，使患者愉快、順利出院；且應為患者提供出院后連續護理指導，讓患者與家屬能安心在家康復。在日間護理服務中，實施疼痛護理干預，護士能動態了解患者的疼痛變化，將疼痛分值盡可能控制在最低，讓患者在術后能得到充足的休息，以利于身體的快速恢復。廖作富等[14]的報道顯示，通過積極有效的護理措施減輕 LC 患者術后疼痛，可極大減輕手術對患者心理、生理的不良刺激，促進術后盡快恢復。同時，術后鼓勵患者盡早下床、指導早期進飲進食等可有效減輕胃腸道不良反應，刺激腸道功能恢復，使患者盡快恢復正常飲食，從而有利于術后恢復。楊月[15]的報道亦表明 LC 患者實施早期人性化護理干預，可通過緩解患者疼痛，減少術后并發癥而有效提高手術效果，促進患者術后康復。
針對日間 LC 導致的術后疼痛，本研究在對照組基礎上，對干預組患者實施護理疼痛干預，包括患者疼痛教育、制定個性化的心理護理，相比于常規護理更具有針對性和人性化。患者出現疼痛時，護理人員進行評分的同時主動關心，向患者及家屬解釋疼痛發生原因，可減輕患者對醫療安全的擔憂；對于中度以上疼痛患者，遵醫囑給予止痛藥（哌替啶、曲馬多、帕瑞昔布等）肌肉注射或靜脈治療，疼痛多能于 30 min 后基本緩解。兩組術后 2、6、12 h VAS 評分依次明顯下降（P<0.05），但干預組術后 2、6、12 h VAS 評分均明顯低于對照組（P<0.05），且術后疼痛緩解時間較對照組明顯縮短（P<0.05）。表明干預組個性化干預可更快、更有效地減輕 LC 患者的術后疼痛。同時，干預組術后睡眠受到影響的患者比例（12.2%）明顯低于對照組（ 33.3%），兩組術后疼痛對睡眠的影響程度差異有統計學意義（P<0.05），說明與對照組的常規護理措施相比，干預組的護理措施更有利于改善患者術后睡眠質量。
綜上所述，對日間 LC 患者實施疼痛護理干預方案，能有效減輕患者術后疼痛，以及由于疼痛而產生的焦慮情緒和睡眠問題。對患者進行個性化的疼痛護理，切實將優質護理內涵建設落實到日間護理工作中，有利于提高護理質量，提高患者滿意度。
腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為膽囊疾病的有效治療手段，可緩解 85%～90% 的膽囊病變患者的臨床癥狀[1-2]，且手術安全有效，患者住院時間短、出院早、恢復快。但其術后疼痛對患者身體恢復及住院體驗有著不良影響，嚴重降低了患者的生活質量。疼痛（特別是中重度疼痛）不僅影響患者心理的變化，導致患者易出現焦慮、煩躁等負性情緒，難以入眠，而且會導致患者出現生理上的變化，如出現心率加快、血壓上升等生理反應，同時可能增加感染、深靜脈血栓形成等并發癥發生風險，影響患者康復進程，嚴重時影響患者按計劃出院[3]。膽囊切除術術后傷口疼痛已成為患者關注的重點。日間手術快速運轉的模式，需要醫務人員更加注重對手術患者的疼痛管理。為了探討疼痛護理在日間 LC 患者中的應用效果，減輕疼痛為患者帶來的痛苦，有效改善患者的住院體驗，更好地落實優質護理服務，2017 年 3 月—6 月我們對日間服務中心實施疼痛護理的臨床效果進行了對照分析。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇 2017 年 3 月—6 月在我院接受日間 LC 手術的患者 180 例。納入標準：① 門診診斷為膽囊良性病變；② 符合行日間 LC 的標準：年齡<65 歲，近 1 個月內無急性上腹痛發作病史，無嚴重合并疾病，重要臟器功能無明顯異常，美國麻醉醫師協會的麻醉分級<Ⅲ 級，無心肺等臟器合并癥的單純膽囊疾病[4]；③ 意識清楚，能正確理解、回答問題及表達疼痛感覺；④ 患者或其家屬在知情本次研究的情況下簽署同意書。排除標準：① 腹腔粘連較重；② 合并外膽總管擴張、狹窄或伴有結石；③ 合并急性胰腺炎、膽囊穿孔、腹膜炎及急性心腦血管事件；④ 心、肺、腦、肝、腎功能不全；⑤ 有凝血功能障礙及嚴重心律失常；⑥ 有手術禁忌證；⑦ 既往有上腹部手術史；⑧ 伴發精神疾病或合并認知功能障礙；⑨ 病歷資料不全。本研究經四川大學華西醫院生物醫學倫理分委會審批通過[2017 年審（128號）]，且患者在知曉本次研究的情況下簽署同意書。
按隨機數字表法將患者隨機分為干預組和對照組各 90 例。干預組男 48 例，女 42 例；年齡 27～62 歲，平均（50.22±8.41）歲；受教育年限 6～16 年，平均（13.03±3.21）年；疾病類型包括結石性慢性膽囊炎 46 例，膽囊結石 24 例，膽囊息肉 20 例。對照組男 52 例，女 38 例；年齡 30～65 歲，平均（47.55±9.37）歲；受教育年限 5～16 年，平均（12.89±4.63）年；疾病類型包括結石性慢性膽囊炎 50 例，膽囊結石 25 例，膽囊息肉 15 例。兩組患者性別、年齡、疾病類型等基線資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 干預措施
對照組術前 30 min 給予帕瑞昔布鈉 40 mg 靜脈注射進行超前鎮痛，并進行常規護理干預，包括術前健康宣教，術后在患者出現疼痛影響休息時，經患者同意，護士遵醫囑給予止痛藥物，以及心理護理等。
干預組在常規使用超前鎮痛藥（用法同對照組）的基礎上實施疼痛護理。包括：① 疼痛評估及處理。定時評估患者術后 1、2、6、12 h 疼痛情況，掌握患者疼痛的信息，及時給予疼痛處理。② 疼痛健康指導。A. 術前健康指導：讓患者懂得疼痛對身體的影響及疼痛管理的重要性，指導患者與家屬熟悉疼痛視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）標準，使其學會正確表達術后疼痛程度的描述方法，減輕患者及家屬心理壓力及對疼痛的恐懼感。B. 術后健康指導：術后有針對性地強化疼痛相關知識的教育，告知患者及家屬藥物鎮痛的作用、不良反應及疼痛的控制等，消除部分患者對藥物鎮痛的疑慮及擔憂；同時加強患者家屬的教育，讓患者及家屬共同參與到疼痛的管理過程中。③ 融入加速康復外科護理理念，降低負性影響，減輕患者不適。指導患者術后早期進食進飲，術后 2 h 少量飲水，術后 4 h 少量進食流質，減少由于長時間禁食禁飲引起的不舒適；鼓勵早期循序漸進地進行活動，根據情況先在床上活動肢體及翻身等，盡量下床入廁，然后床旁活動、病區活動，減輕由于麻醉、手術等引起的一些負性效應，分散患者注意力，有利于減輕疼痛。
1.3 觀察指標
1.3.1 疼痛評分
采用 VAS 評分法評估患者術后 1、2、6、12 h 疼痛狀況，由患者獨立標出能代表自己疼痛程度的分數，1～3 分為輕微疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛，并記錄兩組疼痛緩解時間（手術結束至 VAS<4 分的間隔時間），即患者自我評估為輕微疼痛時的時間。
1.3.2 睡眠疼痛程度
觀察記錄術后患者睡眠時發生疼痛的情況，主要分為不影響睡眠、間歇疼醒、因疼痛無法入睡[5]。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 19.0 軟件分析和處理研究數據。計量資料采取均數±標準差表示，組間對比進行 t 檢驗，重復測量資料采用重復測量資料的方差分析；計數資料采取例數和構成比表示，二分類資料組間對比進行 χ2 檢驗，等級資料組間比較采用 Mann-Whitney 秩和檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 兩組術后疼痛程度比較
兩組患者術后 1 h VAS 評分比較差異無統計學意義（P>0.05），術后 2、6、12 h VAS 評分依次明顯下降，差異有統計學意義（P<0.05），且干預組患者術后 2、6、12 h VAS 評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。
表1
兩組術后 VAS 評分比較（n=90，分，
）
2.2 兩組術后疼痛緩解時間比較
干預組、對照組疼痛緩解時間依次為（3.25± 1.72）、（5.39±2.06）h，差異有統計學意義（t=–7.459，P<0.001）。
2.3 兩組睡眠時疼痛的發生情況比較
干預組疼痛未影響睡眠 79 例，間歇疼醒 11 例，無法入睡 0 例，對照組則分別為 60、21、9 例，兩組比較差異有統計學意義（Z=–3.542，P<0.001）。兩組睡眠受影響的患者比例分別為 12.2% 和 33.3%，差異有統計學意義（χ2=11.402，P=0.001）。見表 2。
表2
兩組睡眠疼痛發生情況[n=90，例（%）]
3 討論
隨著日間手術模式的不斷推進，越來越多的膽囊切除患者采用日間 LC 手術。臨床大量 Meta 分析表明，日間 LC 的實施，可極大節省醫療資源，縮短膽囊手術患者的住院時間[6-7]。雖然隨著手術經驗的積累和手術技術的進步，日間 LC 術后傷口疼痛、出血、感染、尿潴留、膽管損傷、腹腔感染、膽漏、呼吸抑制、二氧化碳氣腹導致肩背部疼痛等并發癥發生率很低[8]，然而任何手術創傷都存在一定的風險和并發癥，在臨床實際中，部分 LC 患者術后出現的切口疼痛、肩背部疼痛、腹部疼痛等不適感受可對患者術后恢復造成明顯影響。胡建等[9]認為 LC 雖然是微創手術，但也是創傷應激過程，術中大量釋放的炎性物質可引起血管舒張、通透性增強、機體神經系統痛覺敏感化及痛閾值降低。LC 術后疼痛機制與組織損傷、腹部膨脹、膽囊床的局部創傷、化學性介質對腹膜刺激、腹腔內二氧化碳殘留等相關[10]。周碧英等[11]指出，LC 術后疼痛若未得到及時干預，可能影響患者的心理狀態及胃腸功能恢復。疼痛使患者術后得不到很好的休息而影響機體恢復，患者感受到疲勞和身體虛弱，造成患者不能按計劃出院，并可干擾到日間醫療護理工作正常運行[12]。
對患者進行護理干預可在一定程度上減輕日間 LC 患者術后疼痛及其恐懼、緊張的心理。然而，隨著醫療技術水平與醫護理念的更新，常規護理已無法滿足臨床的需要。戴燕等[13]認為日間 LC 手術護理應該做到：護理觀察細致，預見性發現患者病情細小變化，并及時給予恰當處理；注重個性化關懷護理，并通過有效的護理工作盡可能解除患者住院期間不適感，使患者愉快、順利出院；且應為患者提供出院后連續護理指導，讓患者與家屬能安心在家康復。在日間護理服務中，實施疼痛護理干預，護士能動態了解患者的疼痛變化，將疼痛分值盡可能控制在最低，讓患者在術后能得到充足的休息，以利于身體的快速恢復。廖作富等[14]的報道顯示，通過積極有效的護理措施減輕 LC 患者術后疼痛，可極大減輕手術對患者心理、生理的不良刺激，促進術后盡快恢復。同時，術后鼓勵患者盡早下床、指導早期進飲進食等可有效減輕胃腸道不良反應，刺激腸道功能恢復，使患者盡快恢復正常飲食，從而有利于術后恢復。楊月[15]的報道亦表明 LC 患者實施早期人性化護理干預，可通過緩解患者疼痛，減少術后并發癥而有效提高手術效果，促進患者術后康復。
針對日間 LC 導致的術后疼痛，本研究在對照組基礎上，對干預組患者實施護理疼痛干預，包括患者疼痛教育、制定個性化的心理護理，相比于常規護理更具有針對性和人性化。患者出現疼痛時，護理人員進行評分的同時主動關心，向患者及家屬解釋疼痛發生原因，可減輕患者對醫療安全的擔憂；對于中度以上疼痛患者，遵醫囑給予止痛藥（哌替啶、曲馬多、帕瑞昔布等）肌肉注射或靜脈治療，疼痛多能于 30 min 后基本緩解。兩組術后 2、6、12 h VAS 評分依次明顯下降（P<0.05），但干預組術后 2、6、12 h VAS 評分均明顯低于對照組（P<0.05），且術后疼痛緩解時間較對照組明顯縮短（P<0.05）。表明干預組個性化干預可更快、更有效地減輕 LC 患者的術后疼痛。同時，干預組術后睡眠受到影響的患者比例（12.2%）明顯低于對照組（ 33.3%），兩組術后疼痛對睡眠的影響程度差異有統計學意義（P<0.05），說明與對照組的常規護理措施相比，干預組的護理措施更有利于改善患者術后睡眠質量。
綜上所述，對日間 LC 患者實施疼痛護理干預方案，能有效減輕患者術后疼痛，以及由于疼痛而產生的焦慮情緒和睡眠問題。對患者進行個性化的疼痛護理，切實將優質護理內涵建設落實到日間護理工作中，有利于提高護理質量，提高患者滿意度。
