腹腔鏡已成為診治急腹癥常用的手段，在選擇性的病例中具有良好的診斷價值和治療效果。其應由具備豐富的腹腔鏡手術和急診腹部外科經驗的外科醫生來開展。血流動力學不穩定、嚴重腹脹、糞性腹膜炎和腫瘤穿孔是應用腹腔鏡的相對禁忌證。近年來，越來越多的急性腹部疾病可由腹腔鏡成功診治。隨機對照試驗已證明腹腔鏡治療在急性闌尾炎、急性膽囊炎、消化性潰瘍穿孔、急性婦科疾病的應用與開腹手術是同樣安全和有效的，并且具有并發癥更少、術后恢復更快的優勢。其他疾病如鈍性和穿通性腹部外傷、小腸梗阻和憩室炎伴穿孔應用腹腔鏡診療仍存爭議，尚需更多隨機對照試驗來比較腹腔鏡與開腹手術在其應用的可行性。
引用本文： 陳心足, 宋小海, 白丹, 胡建昆. 腹腔鏡在急腹癥診療應用的進展——歐洲內鏡外科協會共識解讀. 華西醫學, 2017, 32(12): 1835-1840. doi: 10.7507/1002-0179.201710008 復制
急腹癥指通常由腹內某臟器炎癥或破裂以及空腔臟器梗阻所導致的腹膜刺激。在臨床實踐中，急腹癥患者的初步診斷的正確率不高[1]；準確診斷所依據的輔助檢查主要包括血液化驗、超聲和（或）CT，據此可得到病因學診斷并決定手術與否。在某些病因尚不明確的急腹癥患者中，有 2 種方案可選擇：① 密切臨床觀察和數小時后再次復查上述輔助檢查以了解病情有無改變；② 診斷性腹腔鏡探查[1]。腹腔鏡探查不能作為急腹癥的常規診療手段，因為其需要行全身麻醉和本身具有一定并發癥風險。然而，微創化已成為當代外科發展的一個大方向，且近年來越來越多的急腹癥患者通過腹腔鏡技術獲益[2]。目前關于腹腔鏡技術在急腹癥應用的高質量臨床證據相對較少，同樣指南或共識也較少，更新速度也不快。本文擬就歐洲內鏡外科協會（European Association for Endoscopic Surgery，EAES）關于腹腔鏡診治在急腹癥應用的共識[3]，以及相關文獻進行解讀和述評。
1 適應證
急腹癥腹腔鏡探查的最佳適應證是急性闌尾炎、急性膽囊炎和消化性潰瘍穿孔[1]。在憩室炎伴穿孔、小腸梗阻和腹部外傷患者應用腹腔鏡探查仍存一定爭議。有時腹腔鏡可應用于結腸鏡檢穿孔、腸系膜動脈缺血、Meckel 憩室并發癥、無法經皮引流的腹腔膿腫、術后腹膜炎以及壞死性胰腺炎。
目前，不可逆的感染性休克、腸梗阻所致的嚴重腹脹以及懷疑腫瘤穿孔是腹腔鏡探查的禁忌證。糞性腹膜炎也通常認為是相對禁忌證。術者缺乏充分的腹腔鏡手術經驗是急診手術應用腹腔鏡探查的絕對禁忌。在高危患者中是否使用腹腔鏡手術取決于患者對建立氣腹的反應程度。在腹脹的患者中，腹腔內術野顯露的質量將影響繼續腹腔鏡下手術與否的術中決策。
在 EAES 2011 年共識中，急性膽囊炎、急性闌尾炎、婦科急癥以及不明原因的急腹癥被認為是應用腹腔鏡診療最佳的適應證，有效性相對較為確切（表 1）。胃十二指腸潰瘍穿孔的有效性評價較 2006 年共識下調 1 個級別，但急性胰腺炎腹腔鏡探查的有效性評價上調 1 個級別，均為中等有效性。此外，小腸梗阻、嵌頓疝、腹部外傷、急性憩室炎、腹壁疝均被認為腹腔鏡診療有效性較低，而在腸系膜血管缺血是無效的。
表1
歐洲共識中腹腔鏡在急腹癥應用效果的臨床研究證據評價的比較
2 急性闌尾炎
對于癥狀體征和輔助檢查提示急性闌尾炎者應行診斷性腹腔鏡探查（EAES 推薦級別 A 級）[3]。在疑似急性闌尾炎病例中，腹腔鏡探查可發現 14%～27% 的病例為其他診斷，如輸卵管炎、卵巢囊腫、憩室炎、回腸炎、小腸梗阻、回盲部套疊、小腸壞死、十二指腸潰瘍穿孔等[1]。據文獻報道，10%～15% 的闌尾切除術切除的為正常闌尾[4-5]，因此在這些情況下肉眼判斷為正常的闌尾可保留不予切除。平均隨訪 3 年和 19 個月的 2 項研究均發現，腹腔鏡探查肉眼判斷正常而被保留的闌尾在隨訪期內僅有 1.5% 的概率需行闌尾切除術[6-7]。因此，當診斷性腹腔鏡探查中不能以急性闌尾炎來解釋癥狀時，則闌尾應予以保留（EAES 推薦級別 B 級）[3]。
若診斷確立，則應行腹腔鏡闌尾切除術（EAES 推薦級別 A 級）[3]。多個 Meta 分析認為，腹腔鏡闌尾切除術較開腹闌尾切除術能夠明顯降低切口并發癥發生率，且術后進食早，術后腸功能恢復快，住院時間短，術后疼痛少，切口疝發生率低；但術中出血、術后腹腔膿腫的風險在腹腔鏡手術有輕微升高的表現[8-9]。特別是對于肥胖癥患者，大宗病例研究均發現腹腔鏡闌尾切除術能夠明顯降低術后并發癥發生率和縮短住院時間[10-11]。在闌尾炎伴穿孔、腹膜炎的復雜病例中，系統評價和 Meta 分析同樣認為腹腔鏡切除能具有這樣的優勢[12-13]。
3 急性膽囊炎
急性膽囊炎患者應首選腹腔鏡膽囊切除治療（EAES 推薦級別 A 級）[3]。嚴重的膽囊炎如壞疽性和化膿性患者，以及高齡但尚可耐受腹腔鏡手術的患者，仍可酌情考慮腹腔鏡膽囊切除術（EAES 推薦級別 B 級）[3]。手術治療應在癥狀發作后盡快實施（EAES 推薦級別 A 級）[3]。對老年患者同樣應盡早實施手術治療（EAES 推薦級別 B 級）[3]。對于有嚴重合并癥者，為降低手術或麻醉風險，可首先保守治療或行經皮穿刺膽囊引流術，然后接受早期的或延期的手術治療，或者根據情況選擇不進一步手術治療（EAES 推薦級別 C 級）[3]。
腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎的安全性在多項研究獲得了證據支持。近期美國一項為期 6 年基于人群的橫斷面研究表明腹腔鏡膽囊切除術較傳統開腹手術能降低并發癥發生率和手術病死率，以及縮短住院時間[14]。系統評價和 Meta 分析同樣認為腹腔鏡膽囊切除術具有這樣的優勢[15]。
同樣，腹腔鏡膽囊切除術在發展中或欠發展國家或地區開展和推廣亦是技術上可行的；包括在我國自本世紀初腹腔鏡膽囊切除術已逐步發展成熟，成為廣泛開展的常規手術[16-18]。關于腹腔鏡膽囊切除的手術時機問題，衛生經濟學分析認為早期手術治療較延期手術治療的醫療成本更低而且生活質量更高[19-20]。
4 急性婦科疾病
多數急性婦科疾病可安全有效地接受腹腔鏡手術，不僅可進一步明確診斷，也可手術治療。因此，當女性下腹和盆腔急性疼痛，通過常規檢查特別是腹部或經陰道超聲+妊娠試驗提示婦科疾病時，可考慮診斷性腹腔鏡探查，必要時可同期行腹腔鏡治療，建議婦科專科醫生參與手術（EAES 推薦級別 A 級）[3]。診斷性腹腔鏡探查較超聲檢查具有更好的診斷效能，對術前診斷的修正率可達到 40%[21]。實踐中，早期腹腔鏡探查可準確、及時、有效地干預急性腹痛，并避免非必須的剖腹手術，特別是陰性結果的闌尾切除術。常見的急性婦科疾病包括異位妊娠、附件扭轉、子宮內膜異位癥、盆腔炎性疾病、出血性卵巢囊腫等。
對于異位妊娠，輸卵管妊娠破裂需行腹腔鏡輸卵管切除術，未破裂者可行腹腔鏡輸卵管妊娠黃體剝除術以保留生殖功能，若血流動力學不穩定則為腹腔鏡手術禁忌。附件扭轉有近半數在術前診斷不明確，腹腔鏡探查在排除附件扭轉有明確的價值。附件扭轉是有臟器切除風險的疾病，一旦懷疑應急診手術探查并扭轉復位。應盡量避免附件切除以保留附件生理功能，除非明確扭轉的附件已缺血壞死。若同期發現卵巢囊腫等病變可腹腔鏡下一并手術處理。目前對于子宮內膜異位癥，腹腔鏡探查的診斷效果可達到 97.7% 的靈敏度和 79.2% 的特異度[22]，尚缺乏腹腔鏡和開放手術的比較研究，而腹腔鏡病灶切除和傳統保守治療比較的臨床證據僅納入了擇期病例而非急診病例，腹腔鏡切除可在部分患者體現出明確的癥狀緩解。盆腔炎性疾病包括了輸卵管炎、卵巢炎、輸卵管-卵巢膿腫、盆腔膿腫，腹腔鏡探查發現 13% 的年輕女性非特異性腹痛由盆腔炎性疾病引起[23]，行腹腔鏡探查者術中應行微生物學采樣培養，為進一步抗菌藥物治療提供指導。約 25% 的患者保守治療無效需要開放或腹腔鏡手術干預行膿腫引流、單側或雙側附件切除、子宮切除。附件膿腫手術處理有一定技術難度時，影像學（超聲）引導經陰道穿刺引流聯合抗菌藥物治療作為替代方案顯得尤其安全有效。
5 非特異性腹痛
在全面檢查未明確急性非特異性腹痛病因的情況下，腹腔鏡探查不僅技術上可行，而且可以安全用于一些患者的診斷（EAES 推薦級別 A 級）。有研究報道盆部和腹部 CT 在初次評估急性非特性腹痛非常有價值[24]。在傳統的影像學檢查未能明確病因的情況下，腹腔鏡探查可作為一種選擇，其不僅可進一步明確診斷，也可手術治療。
多項研究也證實了腹腔鏡探查的可行性和安全性[25-26]。有研究報道腹腔鏡探查診斷準確率可高達到 90%～100%，并可減少 36%～85% 非必要的開腹手術；由有經驗的醫生操作，腹腔鏡探查并發癥發生率<8%，病死率極低[27]。隨機對照試驗研究表明在對于急性非特異性腹痛，早期腹腔鏡探查可以提高診斷率，并可以減少住院時間[25]。而另一項 Meta 分析認為雖然早期腹腔鏡探查可以提高診斷率，減少住院時間，但其并發癥和病死率與觀察組無明顯差異[26]。目前針對非特異性腹痛進行腹腔鏡探查的高質量臨床研究數量較少，因此尚需要進一步的臨床試驗來評價腹腔鏡技術在急性非特異性腹痛應用的價值。
6 消化性潰瘍穿孔
在術前診斷消化性潰瘍穿孔結論不明確的情況下，腹腔鏡探查是有效的診斷技術，尤其是對于可能行腹腔鏡治療的患者（EAES 推薦級別 A 級）[3]。腹部 CT 掃描是診斷消化性潰瘍穿孔最可靠的檢查，檢出氣腹征的靈敏度達 100%，同時明確穿孔部位的特異度為 86%[28-29]。當腹腔鏡作為診斷檢查時，其依然有無法明確消化性潰瘍穿孔的可能性而成最主要的中轉開腹原因[30]。
腹腔鏡可作為開腹手術治療消化性潰瘍穿孔的可選技術（EAES 推薦級別 B 級）[3]。目前，多數醫院不能實現 24 h 全天候可開展消化性潰瘍穿孔的腹腔鏡診療。在西方的一項大宗病例報道中，腹腔鏡治療消化性潰瘍穿孔占 6%，盡管選擇腹腔鏡治療組的病死率低于大宗病例總體水平，但其不排除由于實施腹腔鏡治療的患者的全身基礎情況更好而導致的選擇性偏倚所引起，此外腹腔鏡治療組的再穿孔風險更高[31]。因此，關于推薦可經腹腔鏡治療獲益的病例類型目前依然缺乏統一的觀點。來自中國的一項隨機對照試驗表明，腹腔鏡和開腹處理消化性潰瘍穿孔兩者在手術時間及并發癥方面無明顯差異，但腹腔鏡能極大地縮短住院時間和減少術后疼痛[32]。一項涉及了 5 268 例患者的 Meta 分析認為與開腹修補穿孔相比，腹腔鏡修復穿孔更具優勢，其術后并發癥發生率低，術后住院時間短，恢復快[33]。腹腔鏡下修補技術的選擇需根據局部組織條件酌情考慮，但穿孔邊緣可輕易地無張力拉合則可直接腔鏡下縫合，大網膜填塞并非必須；而當穿孔邊緣水腫明顯、易碎、活動度差，則使用大網膜填塞接合一種或多種封閉材料[34]。單純使用封閉材料目前其安全性有明顯欠缺不予推薦。腹腔鏡修補后再手術率明顯高于開腹手術組，最重要的原因即是縫合修補部位瘺[30, 35]，而近年研究認為兩者再手術率無明顯差異[36-37]。當前關于腹腔鏡消化性潰瘍穿孔治療的研究偏倚較多，缺少高質量的臨床研究，因此尚需要進一步的臨床試驗來評價腹腔鏡技術在消化性潰瘍穿孔應用的價值。
7 急性胰腺炎
對于輕癥膽源性急性胰腺炎，應在該次住院期間病情恢復后盡快實施腹腔鏡膽囊切除術；然而對于重癥膽源性急性胰腺炎，應推遲腹腔鏡膽囊切除術至全身炎癥反應充分緩解和臨床康復之后實施（EAES 推薦級別 B 級）[3]。Meta 分析提示早期（<48 h）腹腔鏡膽囊切除術治療輕癥膽源性急性胰腺炎是安全可行的，并不增加術后并發癥風險[38]，這也被其他的一些研究所證實[20, 39-40]。對于合并有膽總管結石者，除急診或術前經內鏡逆行胰膽管造影引流或取石治療者外，行腹腔鏡膽囊切除術需同期行腹腔鏡膽道探查取石術（EAES 推薦級別 A 級）。
對于壞死性急性胰腺炎，若經保守治療敗血癥或多器官功能衰竭改善不理想者，則應逐步實施經皮引流、腹腔鏡經后腹膜入路清創引流術，以及微創治療效差時需行開放手術清創引流（EAES 推薦級別 B 級）。Meta 分析提示腹腔鏡微創壞死組織清創引流術較傳統開放壞死組織清創引流術在減少多器官功能衰竭[比值比（odds ratio，OR）=0.16，95% 置信區間（confidence interval，CI）（0.06，0.39）]、切口疝[OR=0.23，95% CI（0.06，0.90）]、新發糖尿病[OR=0.32，95%CI（0.12，0.88）]以及口服胰酶補充方面具有一定優勢，但尚無隨機對照試驗證據支持[41]。合并腹腔間隔室綜合征時，應及時剖腹減壓或筋膜切開減壓，腹腔鏡為禁忌證（EAES 推薦級別 C 級）。
8 小腸梗阻
腹腔鏡手術在腸梗阻患者中應用有相當大的爭議。首先，為降低醫源性損傷風險，無治療目的的診斷性腹腔鏡不建議在腸梗阻患者中考慮。此前報道中，小腸梗阻占腸梗阻的 71.1%，其中粘連性小腸梗阻占 62.0%，為腸梗阻的首要原因[42]。目前腹腔鏡手術僅在部分粘連性小腸梗阻患者中選擇性考慮（EAES 推薦級別 C 級）[3]，但尚缺少高質量的隨機對照試驗或前瞻性研究來支持。對于腹腔鏡技術在小腸梗阻應用的主要顧慮為高中轉開腹率，而據報道完全腹腔鏡下完成治療的概率僅為 50%～60%，在 2005 年之后文獻報道中中轉率有所下降，保持在 50% 以內[43-45]。近年來 Meta 分析認為與開腹手術相比，腹腔鏡治療小腸梗阻具有術后并發癥發生率低、病死率低、住院時間短、恢復快的優勢[46-48]。但總體來看腹腔鏡手術在小腸梗阻患者的實施仍有一定的爭議。
以下 3 種情況被認為是腹腔鏡手術在小腸梗阻患者的禁忌證：① 廣泛、顯著的腸管擴張；② 空腔臟器穿孔征象；③ 血流動力學不穩定[49]。與腹腔鏡手術成功相關的因素為：單次剖腹手術史（尤其初次手術為闌尾切除術）；無腹膜炎體征[50]。相反，與腹腔鏡手術失敗相關的因素為：小腸擴張直徑>4 cm；>2 次剖腹手術史；在確診機械性梗阻 24 h 后手術；過長手術時間；致密且廣泛的粘連[51]。也有文獻提出的最佳適應證為：① 少量腹部手術瘢痕；② 較高位的梗阻；③ 中度腹部擴張；④ 小腸擴張直徑<5 cm；⑤ 單束粘連或原腹壁瘢痕處粘連所致梗阻[1]。
9 腹部外傷
在穿通性腹部外傷中，腹腔鏡可在血流動力學穩定且有明確或可疑的前腹壁穿通的患者中選擇應用（EAES 推薦級別 B 級）[3]。另外，在血流動力學穩定的腹部閉合性外傷患者中，若懷疑腹腔內臟器損傷且影像學發現不能確定者，或甚至輔助檢查為陰性結果但臨床表現高度考慮腹內臟器損傷者，應考慮腹腔鏡探查（EAES 推薦級別 C 級）[3]。以結果最優化角度，應將腹腔鏡技術整合進入醫療機構內的外傷患者診療流程中（EAES 推薦級別 D 級）[3]。
據報道，血流動力學穩定的腹部外傷患者應用診斷性腹腔鏡探查的診斷準確性達 75%[52]，但也有報道提示總體上臟器損傷遺漏概率為 19%～41%[1]。不管怎樣，診斷性腹腔鏡探查可以明顯降低陰性剖腹探查概率和降低術后并發癥發生率[53-54]。為盡量縮短必要時中轉開腹的時間，腹腔鏡探查時患者手術體位應按照開腹手術準備；腹部外傷患者建立氣腹應當緩慢而小心，若出現血壓下降和氣道壓突然升高，則應終止注氣或降低氣腹壓力。腹腔鏡探查時應采用系統性的檢查方法，自右上腹開始，順時針方向進行，并利用患者體位角度變換完成。為充分顯露，可以使用吸引和沖洗技術。為判定有無胃腸道穿孔，可給予口服或管飼亞甲藍。對于腹部外傷，腹腔鏡技術僅適宜于高度選擇的病例，若術中探查對有無遺漏的臟器損傷信心不足時，從安全角度應毫不猶豫中轉剖腹探查。
10 腸系膜缺血
腹腔鏡探查在診斷急性腸系膜缺血方面沒有太大的優勢，但其在再次觀察方面有潛在的作用（EAES 推薦級別 C 級）。急性腸系膜缺血是臨床上少見卻極為兇險的疾病，病死率達 59%～93%[55]。其預后跟診斷時間相關，早期診治能夠在一定程度上改善甚至逆轉缺血造成的損害，故早期診治顯得尤為重要。增強多層螺旋 CT 是目前診斷腸系膜缺血最好的方法，已成為急性腸系膜缺血診斷的金標準，其診斷靈敏度為 93.3%，特異度為 95.9%[55-57]。而跟經典的影像學檢查相比，腹腔鏡診斷急性腸系膜缺血的準確率較低，目前尚無足夠的證據支持其作為腸系膜缺血的常規檢查。但腹腔鏡探查能夠在微創條件下對患者的腸管活力進行一定的評估并且可以用于二次探查[56]。
11 結語
腹腔鏡已成為診治急腹癥常用的手段，其在選擇性的病例中具有良好的診斷價值和治療效果。當然，其須由具備豐富的腹腔鏡手術和急診腹部外科經驗的外科醫生來開展。近年來，越來越多的急性腹部疾病可由腹腔鏡成功診治。隨機對照試驗已證明腹腔鏡治療在急性闌尾炎、急性膽囊炎、消化性潰瘍穿孔的應用安全有效，且并發癥更少、術后恢復更快。其他急腹癥應用腹腔鏡診療仍存爭議，尚需更多隨機對照試驗論證其可行性。
急腹癥指通常由腹內某臟器炎癥或破裂以及空腔臟器梗阻所導致的腹膜刺激。在臨床實踐中，急腹癥患者的初步診斷的正確率不高[1]；準確診斷所依據的輔助檢查主要包括血液化驗、超聲和（或）CT，據此可得到病因學診斷并決定手術與否。在某些病因尚不明確的急腹癥患者中，有 2 種方案可選擇：① 密切臨床觀察和數小時后再次復查上述輔助檢查以了解病情有無改變；② 診斷性腹腔鏡探查[1]。腹腔鏡探查不能作為急腹癥的常規診療手段，因為其需要行全身麻醉和本身具有一定并發癥風險。然而，微創化已成為當代外科發展的一個大方向，且近年來越來越多的急腹癥患者通過腹腔鏡技術獲益[2]。目前關于腹腔鏡技術在急腹癥應用的高質量臨床證據相對較少，同樣指南或共識也較少，更新速度也不快。本文擬就歐洲內鏡外科協會（European Association for Endoscopic Surgery，EAES）關于腹腔鏡診治在急腹癥應用的共識[3]，以及相關文獻進行解讀和述評。
1 適應證
急腹癥腹腔鏡探查的最佳適應證是急性闌尾炎、急性膽囊炎和消化性潰瘍穿孔[1]。在憩室炎伴穿孔、小腸梗阻和腹部外傷患者應用腹腔鏡探查仍存一定爭議。有時腹腔鏡可應用于結腸鏡檢穿孔、腸系膜動脈缺血、Meckel 憩室并發癥、無法經皮引流的腹腔膿腫、術后腹膜炎以及壞死性胰腺炎。
目前，不可逆的感染性休克、腸梗阻所致的嚴重腹脹以及懷疑腫瘤穿孔是腹腔鏡探查的禁忌證。糞性腹膜炎也通常認為是相對禁忌證。術者缺乏充分的腹腔鏡手術經驗是急診手術應用腹腔鏡探查的絕對禁忌。在高危患者中是否使用腹腔鏡手術取決于患者對建立氣腹的反應程度。在腹脹的患者中，腹腔內術野顯露的質量將影響繼續腹腔鏡下手術與否的術中決策。
在 EAES 2011 年共識中，急性膽囊炎、急性闌尾炎、婦科急癥以及不明原因的急腹癥被認為是應用腹腔鏡診療最佳的適應證，有效性相對較為確切（表 1）。胃十二指腸潰瘍穿孔的有效性評價較 2006 年共識下調 1 個級別，但急性胰腺炎腹腔鏡探查的有效性評價上調 1 個級別，均為中等有效性。此外，小腸梗阻、嵌頓疝、腹部外傷、急性憩室炎、腹壁疝均被認為腹腔鏡診療有效性較低，而在腸系膜血管缺血是無效的。
表1
歐洲共識中腹腔鏡在急腹癥應用效果的臨床研究證據評價的比較
2 急性闌尾炎
對于癥狀體征和輔助檢查提示急性闌尾炎者應行診斷性腹腔鏡探查（EAES 推薦級別 A 級）[3]。在疑似急性闌尾炎病例中，腹腔鏡探查可發現 14%～27% 的病例為其他診斷，如輸卵管炎、卵巢囊腫、憩室炎、回腸炎、小腸梗阻、回盲部套疊、小腸壞死、十二指腸潰瘍穿孔等[1]。據文獻報道，10%～15% 的闌尾切除術切除的為正常闌尾[4-5]，因此在這些情況下肉眼判斷為正常的闌尾可保留不予切除。平均隨訪 3 年和 19 個月的 2 項研究均發現，腹腔鏡探查肉眼判斷正常而被保留的闌尾在隨訪期內僅有 1.5% 的概率需行闌尾切除術[6-7]。因此，當診斷性腹腔鏡探查中不能以急性闌尾炎來解釋癥狀時，則闌尾應予以保留（EAES 推薦級別 B 級）[3]。
若診斷確立，則應行腹腔鏡闌尾切除術（EAES 推薦級別 A 級）[3]。多個 Meta 分析認為，腹腔鏡闌尾切除術較開腹闌尾切除術能夠明顯降低切口并發癥發生率，且術后進食早，術后腸功能恢復快，住院時間短，術后疼痛少，切口疝發生率低；但術中出血、術后腹腔膿腫的風險在腹腔鏡手術有輕微升高的表現[8-9]。特別是對于肥胖癥患者，大宗病例研究均發現腹腔鏡闌尾切除術能夠明顯降低術后并發癥發生率和縮短住院時間[10-11]。在闌尾炎伴穿孔、腹膜炎的復雜病例中，系統評價和 Meta 分析同樣認為腹腔鏡切除能具有這樣的優勢[12-13]。
3 急性膽囊炎
急性膽囊炎患者應首選腹腔鏡膽囊切除治療（EAES 推薦級別 A 級）[3]。嚴重的膽囊炎如壞疽性和化膿性患者，以及高齡但尚可耐受腹腔鏡手術的患者，仍可酌情考慮腹腔鏡膽囊切除術（EAES 推薦級別 B 級）[3]。手術治療應在癥狀發作后盡快實施（EAES 推薦級別 A 級）[3]。對老年患者同樣應盡早實施手術治療（EAES 推薦級別 B 級）[3]。對于有嚴重合并癥者，為降低手術或麻醉風險，可首先保守治療或行經皮穿刺膽囊引流術，然后接受早期的或延期的手術治療，或者根據情況選擇不進一步手術治療（EAES 推薦級別 C 級）[3]。
腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎的安全性在多項研究獲得了證據支持。近期美國一項為期 6 年基于人群的橫斷面研究表明腹腔鏡膽囊切除術較傳統開腹手術能降低并發癥發生率和手術病死率，以及縮短住院時間[14]。系統評價和 Meta 分析同樣認為腹腔鏡膽囊切除術具有這樣的優勢[15]。
同樣，腹腔鏡膽囊切除術在發展中或欠發展國家或地區開展和推廣亦是技術上可行的；包括在我國自本世紀初腹腔鏡膽囊切除術已逐步發展成熟，成為廣泛開展的常規手術[16-18]。關于腹腔鏡膽囊切除的手術時機問題，衛生經濟學分析認為早期手術治療較延期手術治療的醫療成本更低而且生活質量更高[19-20]。
4 急性婦科疾病
多數急性婦科疾病可安全有效地接受腹腔鏡手術，不僅可進一步明確診斷，也可手術治療。因此，當女性下腹和盆腔急性疼痛，通過常規檢查特別是腹部或經陰道超聲+妊娠試驗提示婦科疾病時，可考慮診斷性腹腔鏡探查，必要時可同期行腹腔鏡治療，建議婦科專科醫生參與手術（EAES 推薦級別 A 級）[3]。診斷性腹腔鏡探查較超聲檢查具有更好的診斷效能，對術前診斷的修正率可達到 40%[21]。實踐中，早期腹腔鏡探查可準確、及時、有效地干預急性腹痛，并避免非必須的剖腹手術，特別是陰性結果的闌尾切除術。常見的急性婦科疾病包括異位妊娠、附件扭轉、子宮內膜異位癥、盆腔炎性疾病、出血性卵巢囊腫等。
對于異位妊娠，輸卵管妊娠破裂需行腹腔鏡輸卵管切除術，未破裂者可行腹腔鏡輸卵管妊娠黃體剝除術以保留生殖功能，若血流動力學不穩定則為腹腔鏡手術禁忌。附件扭轉有近半數在術前診斷不明確，腹腔鏡探查在排除附件扭轉有明確的價值。附件扭轉是有臟器切除風險的疾病，一旦懷疑應急診手術探查并扭轉復位。應盡量避免附件切除以保留附件生理功能，除非明確扭轉的附件已缺血壞死。若同期發現卵巢囊腫等病變可腹腔鏡下一并手術處理。目前對于子宮內膜異位癥，腹腔鏡探查的診斷效果可達到 97.7% 的靈敏度和 79.2% 的特異度[22]，尚缺乏腹腔鏡和開放手術的比較研究，而腹腔鏡病灶切除和傳統保守治療比較的臨床證據僅納入了擇期病例而非急診病例，腹腔鏡切除可在部分患者體現出明確的癥狀緩解。盆腔炎性疾病包括了輸卵管炎、卵巢炎、輸卵管-卵巢膿腫、盆腔膿腫，腹腔鏡探查發現 13% 的年輕女性非特異性腹痛由盆腔炎性疾病引起[23]，行腹腔鏡探查者術中應行微生物學采樣培養，為進一步抗菌藥物治療提供指導。約 25% 的患者保守治療無效需要開放或腹腔鏡手術干預行膿腫引流、單側或雙側附件切除、子宮切除。附件膿腫手術處理有一定技術難度時，影像學（超聲）引導經陰道穿刺引流聯合抗菌藥物治療作為替代方案顯得尤其安全有效。
5 非特異性腹痛
在全面檢查未明確急性非特異性腹痛病因的情況下，腹腔鏡探查不僅技術上可行，而且可以安全用于一些患者的診斷（EAES 推薦級別 A 級）。有研究報道盆部和腹部 CT 在初次評估急性非特性腹痛非常有價值[24]。在傳統的影像學檢查未能明確病因的情況下，腹腔鏡探查可作為一種選擇，其不僅可進一步明確診斷，也可手術治療。
多項研究也證實了腹腔鏡探查的可行性和安全性[25-26]。有研究報道腹腔鏡探查診斷準確率可高達到 90%～100%，并可減少 36%～85% 非必要的開腹手術；由有經驗的醫生操作，腹腔鏡探查并發癥發生率<8%，病死率極低[27]。隨機對照試驗研究表明在對于急性非特異性腹痛，早期腹腔鏡探查可以提高診斷率，并可以減少住院時間[25]。而另一項 Meta 分析認為雖然早期腹腔鏡探查可以提高診斷率，減少住院時間，但其并發癥和病死率與觀察組無明顯差異[26]。目前針對非特異性腹痛進行腹腔鏡探查的高質量臨床研究數量較少，因此尚需要進一步的臨床試驗來評價腹腔鏡技術在急性非特異性腹痛應用的價值。
6 消化性潰瘍穿孔
在術前診斷消化性潰瘍穿孔結論不明確的情況下，腹腔鏡探查是有效的診斷技術，尤其是對于可能行腹腔鏡治療的患者（EAES 推薦級別 A 級）[3]。腹部 CT 掃描是診斷消化性潰瘍穿孔最可靠的檢查，檢出氣腹征的靈敏度達 100%，同時明確穿孔部位的特異度為 86%[28-29]。當腹腔鏡作為診斷檢查時，其依然有無法明確消化性潰瘍穿孔的可能性而成最主要的中轉開腹原因[30]。
腹腔鏡可作為開腹手術治療消化性潰瘍穿孔的可選技術（EAES 推薦級別 B 級）[3]。目前，多數醫院不能實現 24 h 全天候可開展消化性潰瘍穿孔的腹腔鏡診療。在西方的一項大宗病例報道中，腹腔鏡治療消化性潰瘍穿孔占 6%，盡管選擇腹腔鏡治療組的病死率低于大宗病例總體水平，但其不排除由于實施腹腔鏡治療的患者的全身基礎情況更好而導致的選擇性偏倚所引起，此外腹腔鏡治療組的再穿孔風險更高[31]。因此，關于推薦可經腹腔鏡治療獲益的病例類型目前依然缺乏統一的觀點。來自中國的一項隨機對照試驗表明，腹腔鏡和開腹處理消化性潰瘍穿孔兩者在手術時間及并發癥方面無明顯差異，但腹腔鏡能極大地縮短住院時間和減少術后疼痛[32]。一項涉及了 5 268 例患者的 Meta 分析認為與開腹修補穿孔相比，腹腔鏡修復穿孔更具優勢，其術后并發癥發生率低，術后住院時間短，恢復快[33]。腹腔鏡下修補技術的選擇需根據局部組織條件酌情考慮，但穿孔邊緣可輕易地無張力拉合則可直接腔鏡下縫合，大網膜填塞并非必須；而當穿孔邊緣水腫明顯、易碎、活動度差，則使用大網膜填塞接合一種或多種封閉材料[34]。單純使用封閉材料目前其安全性有明顯欠缺不予推薦。腹腔鏡修補后再手術率明顯高于開腹手術組，最重要的原因即是縫合修補部位瘺[30, 35]，而近年研究認為兩者再手術率無明顯差異[36-37]。當前關于腹腔鏡消化性潰瘍穿孔治療的研究偏倚較多，缺少高質量的臨床研究，因此尚需要進一步的臨床試驗來評價腹腔鏡技術在消化性潰瘍穿孔應用的價值。
7 急性胰腺炎
對于輕癥膽源性急性胰腺炎，應在該次住院期間病情恢復后盡快實施腹腔鏡膽囊切除術；然而對于重癥膽源性急性胰腺炎，應推遲腹腔鏡膽囊切除術至全身炎癥反應充分緩解和臨床康復之后實施（EAES 推薦級別 B 級）[3]。Meta 分析提示早期（<48 h）腹腔鏡膽囊切除術治療輕癥膽源性急性胰腺炎是安全可行的，并不增加術后并發癥風險[38]，這也被其他的一些研究所證實[20, 39-40]。對于合并有膽總管結石者，除急診或術前經內鏡逆行胰膽管造影引流或取石治療者外，行腹腔鏡膽囊切除術需同期行腹腔鏡膽道探查取石術（EAES 推薦級別 A 級）。
對于壞死性急性胰腺炎，若經保守治療敗血癥或多器官功能衰竭改善不理想者，則應逐步實施經皮引流、腹腔鏡經后腹膜入路清創引流術，以及微創治療效差時需行開放手術清創引流（EAES 推薦級別 B 級）。Meta 分析提示腹腔鏡微創壞死組織清創引流術較傳統開放壞死組織清創引流術在減少多器官功能衰竭[比值比（odds ratio，OR）=0.16，95% 置信區間（confidence interval，CI）（0.06，0.39）]、切口疝[OR=0.23，95% CI（0.06，0.90）]、新發糖尿病[OR=0.32，95%CI（0.12，0.88）]以及口服胰酶補充方面具有一定優勢，但尚無隨機對照試驗證據支持[41]。合并腹腔間隔室綜合征時，應及時剖腹減壓或筋膜切開減壓，腹腔鏡為禁忌證（EAES 推薦級別 C 級）。
8 小腸梗阻
腹腔鏡手術在腸梗阻患者中應用有相當大的爭議。首先，為降低醫源性損傷風險，無治療目的的診斷性腹腔鏡不建議在腸梗阻患者中考慮。此前報道中，小腸梗阻占腸梗阻的 71.1%，其中粘連性小腸梗阻占 62.0%，為腸梗阻的首要原因[42]。目前腹腔鏡手術僅在部分粘連性小腸梗阻患者中選擇性考慮（EAES 推薦級別 C 級）[3]，但尚缺少高質量的隨機對照試驗或前瞻性研究來支持。對于腹腔鏡技術在小腸梗阻應用的主要顧慮為高中轉開腹率，而據報道完全腹腔鏡下完成治療的概率僅為 50%～60%，在 2005 年之后文獻報道中中轉率有所下降，保持在 50% 以內[43-45]。近年來 Meta 分析認為與開腹手術相比，腹腔鏡治療小腸梗阻具有術后并發癥發生率低、病死率低、住院時間短、恢復快的優勢[46-48]。但總體來看腹腔鏡手術在小腸梗阻患者的實施仍有一定的爭議。
以下 3 種情況被認為是腹腔鏡手術在小腸梗阻患者的禁忌證：① 廣泛、顯著的腸管擴張；② 空腔臟器穿孔征象；③ 血流動力學不穩定[49]。與腹腔鏡手術成功相關的因素為：單次剖腹手術史（尤其初次手術為闌尾切除術）；無腹膜炎體征[50]。相反，與腹腔鏡手術失敗相關的因素為：小腸擴張直徑>4 cm；>2 次剖腹手術史；在確診機械性梗阻 24 h 后手術；過長手術時間；致密且廣泛的粘連[51]。也有文獻提出的最佳適應證為：① 少量腹部手術瘢痕；② 較高位的梗阻；③ 中度腹部擴張；④ 小腸擴張直徑<5 cm；⑤ 單束粘連或原腹壁瘢痕處粘連所致梗阻[1]。
9 腹部外傷
在穿通性腹部外傷中，腹腔鏡可在血流動力學穩定且有明確或可疑的前腹壁穿通的患者中選擇應用（EAES 推薦級別 B 級）[3]。另外，在血流動力學穩定的腹部閉合性外傷患者中，若懷疑腹腔內臟器損傷且影像學發現不能確定者，或甚至輔助檢查為陰性結果但臨床表現高度考慮腹內臟器損傷者，應考慮腹腔鏡探查（EAES 推薦級別 C 級）[3]。以結果最優化角度，應將腹腔鏡技術整合進入醫療機構內的外傷患者診療流程中（EAES 推薦級別 D 級）[3]。
據報道，血流動力學穩定的腹部外傷患者應用診斷性腹腔鏡探查的診斷準確性達 75%[52]，但也有報道提示總體上臟器損傷遺漏概率為 19%～41%[1]。不管怎樣，診斷性腹腔鏡探查可以明顯降低陰性剖腹探查概率和降低術后并發癥發生率[53-54]。為盡量縮短必要時中轉開腹的時間，腹腔鏡探查時患者手術體位應按照開腹手術準備；腹部外傷患者建立氣腹應當緩慢而小心，若出現血壓下降和氣道壓突然升高，則應終止注氣或降低氣腹壓力。腹腔鏡探查時應采用系統性的檢查方法，自右上腹開始，順時針方向進行，并利用患者體位角度變換完成。為充分顯露，可以使用吸引和沖洗技術。為判定有無胃腸道穿孔，可給予口服或管飼亞甲藍。對于腹部外傷，腹腔鏡技術僅適宜于高度選擇的病例，若術中探查對有無遺漏的臟器損傷信心不足時，從安全角度應毫不猶豫中轉剖腹探查。
10 腸系膜缺血
腹腔鏡探查在診斷急性腸系膜缺血方面沒有太大的優勢，但其在再次觀察方面有潛在的作用（EAES 推薦級別 C 級）。急性腸系膜缺血是臨床上少見卻極為兇險的疾病，病死率達 59%～93%[55]。其預后跟診斷時間相關，早期診治能夠在一定程度上改善甚至逆轉缺血造成的損害，故早期診治顯得尤為重要。增強多層螺旋 CT 是目前診斷腸系膜缺血最好的方法，已成為急性腸系膜缺血診斷的金標準，其診斷靈敏度為 93.3%，特異度為 95.9%[55-57]。而跟經典的影像學檢查相比，腹腔鏡診斷急性腸系膜缺血的準確率較低，目前尚無足夠的證據支持其作為腸系膜缺血的常規檢查。但腹腔鏡探查能夠在微創條件下對患者的腸管活力進行一定的評估并且可以用于二次探查[56]。
11 結語
腹腔鏡已成為診治急腹癥常用的手段，其在選擇性的病例中具有良好的診斷價值和治療效果。當然，其須由具備豐富的腹腔鏡手術和急診腹部外科經驗的外科醫生來開展。近年來，越來越多的急性腹部疾病可由腹腔鏡成功診治。隨機對照試驗已證明腹腔鏡治療在急性闌尾炎、急性膽囊炎、消化性潰瘍穿孔的應用安全有效，且并發癥更少、術后恢復更快。其他急腹癥應用腹腔鏡診療仍存爭議，尚需更多隨機對照試驗論證其可行性。
