引用本文： 楊雪, 楊欣, 許莉, 童翔, 白敏, 王東光, 范紅. N-乙酰基轉移酶 2 基因多態性與抗結核藥物性肝損傷相關性的 Meta 分析. 華西醫學, 2018, 33(1): 67-75. doi: 10.7507/1002-0179.201709118 復制
結核病目前仍是一個嚴重的全球公共衛生問題，尤其是近年來結核多重耐藥菌株不斷增多，結核病的有效防治越來越受到重視。異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇是傳統抗結核化學治療（化療）的一線用藥，它們均經肝臟代謝，可導致抗結核藥物性肝損傷（antituberculosis drug-induced liver injury，ATDILI）的發生。文獻報道的 ATDILI 發生率為 1%～36%，其中不乏死亡病例[1-3]，其發生常常使患者中斷甚至終止抗結核化療，進而導致療效差、結核病復發和耐藥，不利于結核病的有效控制。
ATDILI 的發生與藥物在肝臟中代謝時有毒物質的產生及消除有關，異煙肼是最主要的引起藥物性肝損傷的抗結核一線藥物[4]。N-乙酰基轉移酶 2（N-acetyltransferase 2，NAT2）是存在于肝臟中的一種藥物代謝酶，其編碼基因位于第 8 對常染色體短臂 2 區 2 帶，該基因的多態性可顯著影響 NAT2 的活性，個體的 NAT2 基因型可分為快乙酰化基因型、中乙酰化基因型、慢乙酰化基因型 3 種。異煙肼在體內通過 NAT2 代謝，產生中間產物乙酰異煙肼、異煙酸、乙酰肼等，最終產生無毒的二乙酰基肼，該代謝途徑中產生的肼、烯酮等均為可導致藥物性肝損傷的肝毒性物質[5-9]。NAT2 基因多態性會影響 NAT2 活性，從而影響結核病患者藥物性肝損傷的發生風險。
在過去十幾年中，盡管探索 NAT2 基因多態性與 ATDILI 發生風險之間關系的研究為數不少，但其結果卻不盡相同，存在一定的爭議，因此我們決定利用已公開發表的相關文獻進行 Meta 分析，以系統評價 NAT2 基因多態性與 ATDILI 發生風險之間的關系，為相關臨床決策提供依據與參考。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 研究類型：探索 NAT2 基因多態性與 ATDILI 發生風險之間關系的病例對照研究。② 研究對象：病例組為抗結核治療后出現 ATDILI 的結核病患者，對照組為抗結核治療后未出現 ATDILI 的結核病患者。③ 暴露因素：文獻中提供了兩組患者的詳細基因型分布信息，足夠用于計算比值比（odds ratio，OR）及其 95% 置信區間（confidence interval CI）、P 值。④ 結局指標：抗結核治療后出現 ATDILI。
1.1.2 排除標準
① 綜述類或僅摘要；② 研究對象同時服用其他肝毒性藥物；③ 研究對象合并乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒或人類免疫缺陷病毒感染；④ 研究對象合并酒精性肝病等肝臟基礎疾病；⑤ 非中/英文文獻；⑥ 對重疊研究，僅納入樣本量最大或基因型分布數據最完整詳細的一個研究。
1.2 文獻檢索
由 2 位研究者獨立檢索在 PubMed、Embase、中國知網、萬方、維普數據庫公開發表的文獻，檢索時限為各數據庫建庫至 2017 年 6 月，文獻語言限于中英文。中文檢索詞包括“N-乙酰基轉移酶 2”“NAT2”“抗結核藥”“異煙肼”“利福平”“乙胺丁醇”“吡嗪酰胺”“藥物性肝毒性”“藥物性肝損害”。英文檢索詞包括“N-acetyltransferase 2”“NAT2”“drug-metabolizing enzymes”“antituberculosis drugs”“antituberculosis agents”“tuberculosis”“TB”“isoniazid”“rifampicin”“PZA”“ethambutol”“drug-induced liver injury”“liver injury”“hepatotoxicity”“hepatitis”。檢索得到文獻后，手動搜索其參考文獻以繼續尋找相關文獻，避免遺漏重要研究。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選及納入文獻質量評價
2 位研究者獨立瀏覽檢出文獻標題及摘要，初步排除不合格文獻后，再仔細閱讀文獻全文進一步篩選，得出最終納入文獻。文獻質量采用 Newcastle-Ottawa 質量評價量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）進行評價，根據 NOS 評分結果，0～4 分為低質量研究，5～9 分為高質量研究。文獻篩選及質量評價結果如有分歧，由 2 位研究者與第 3 位研究者討論后決定。
1.4 數據提取
由 2 位研究者獨立進行數據提取，結果如有分歧，則由 2 位研究者與第 3 位研究者討論后決定。提取內容包括：第一作者、發表年份、種族、樣本量、ATDILI 主要診斷標準、單藥/聯合用藥、異煙肼劑量、基因分型方法及兩組患者 NAT2 基因型分布信息。
1.5 統計學方法
所有統計分析使用 Cochrane 協作網提供的 RevMan 5.3 軟件完成。比較 NAT2 慢乙酰化基因型與 NAT2 快/中乙酰化基因型在病例組與對照組間分布的差異，通過計算合并 OR 值及其 95%CI 來評價 NAT2 基因多態性與 ATDILI 發生風險間的關系，并分別以種族、異煙肼劑量、ATDILI 主要診斷標準分層行亞組分析。對效應量 OR 值行 Z 檢驗，檢驗水準 α=0.05。利用 Cochrane Q 檢驗評價統計學異質性，當 P≥0.10 時，表示研究間無統計學異質性，采用固定效應模型、Mantel-Haenszel 法計算 OR 值；反之，當 P<0.10 時，則表示研究間存在統計學異質性，采用隨機效應模型、DerSimonian-Laird 法計算OR 值。通過逐個排除單個研究并觀察合并效應量的變化行敏感性分析，評估 Meta 分析結果的穩定性。行 Egger 檢驗[10]評價發表偏倚，結果以漏斗圖表示。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
通過數據庫初步檢索及從參考文獻手工檢索，得文獻 253 篇，剔除 93 篇重復文獻后，余 160 篇。通過閱讀文獻標題及摘要，排除非題目相關、綜述類、僅摘要、非病例-對照設計研究、對照組非 ATDILI 結核病患者等文獻 105 篇后，余初篩后文獻 55 篇。進一步閱讀全文，排除重疊研究、基因型分布數據不完整以及研究對象未排除合并肝炎病毒感染、合并基礎肝臟疾病、合并艾滋病的結核病患者的文獻 27 篇后，最終納入文獻 28 篇[6, 11-37]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻檢索流程圖
2.2 納入文獻基本情況及文獻質量評分
納入的 28 篇文獻中，文獻[31]中采用了 2 種不同的 ATDILI 診斷標準，得出了 2 組不同的數據，故本篇 Meta 分析將其視為 2 項研究進行分析，故共納入 29 項研究，包括 1 382 例病例、5 967 例對照。本研究中，ATDILI 診斷標準中標準 A 指丙氨酸轉氨酶或結合膽紅素升高超過 2 倍正常上限；或天冬氨酸轉氨酶、堿性磷酸酶及總膽紅素同時升高，且其中一項超過 2 倍正常上限。標準 B 指丙氨酸轉氨酶升高超過 3 倍正常上限，伴黃疸或肝炎癥狀；或丙氨酸轉氨酶升高超過 5 倍正常上限，伴或不伴黃疸、肝炎癥狀。納入研究的主要特點及質量評分詳見表 1。
表1
納入研究的基本情況及文獻質量評分
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 總體分析
29 項研究間存在統計學異質性（P=0.000 2，I2=55%），采用隨機效應模型計算合并 OR 值，結果表明 NAT2 慢乙酰化基因型患者的 ATDILI 發生風險高于 NAT2 快/中乙酰化基因型患者，差異有統計學意義［OR=3.08，95%CI（2.44，3.88），P<0.000 01］。見表 2、圖 2。
2.3.2 種族亞組分析
對東亞、南亞、中東人群，NAT2 慢乙酰化基因型患者的 ATDILI 發生風險均高于 NAT2 快/中乙酰化基因型患者，差異有統計學意義［東亞：OR=3.18，95%CI（2.24，4.49），P<0.000 01；南亞：OR=2.93，95%CI（2.02，4.27），P<0.000 01；中東：OR=8.06，95%CI（3.98，16.33），P<0.000 01］。除東亞亞組外，其他亞組研究間不存在統計學異質性。由于數據不足，未能得出高加索人群及非洲人群的分析結果。見表 2。
2.3.3 異煙肼劑量亞組分析
無論標準劑量亞組［5 mg/（kg·d），最高 300 mg/d］還是 400 mg/d 亞組，NAT2 慢乙酰化基因型患者的 ATDILI 發生風險均高于 NAT2 快/中乙酰化基因型患者，差異有統計學意義［標準劑量亞組：OR=3.33，95%CI（2.52，4.39），P<0.000 01；400 mg/d 劑量亞組：OR=9.51，95%CI（1.78，50.72），P=0.008］。400 mg/d 亞組研究間存在統計學異質性。見表 2。
2.3.4 診斷標準亞組分析
兩組 NAT2 慢乙酰化基因型患者的 ATDILI 發生風險均高于 NAT2 快/中乙酰化基因型患者，差異有統計學意義（標準 A 亞組：OR=2.78，95%CI（2.18，3.55），P<0.000 01；標準 B 亞組：OR=4.03，95%CI（2.49，6.51），P<0.000 01）。標準 A 亞組研究間存在統計學異質性。見表 2。
表2
NAT2 基因多態性與 ATDILI 發生風險間關系的 Meta 分析結果匯總
圖2
NAT2 基因多態性與 ATDILI 發生風險間關系的 Meta 分析森林圖
2.4 敏感性分析
逐個排除單個研究并觀察合并效應量的變化行敏感性分析，結果顯示逐個排除單個研究過程中，合并 OR 值相似，表明該 Meta 分析結果穩定性較好。
2.5 發表偏倚分析
行 Egger 檢驗并觀察漏斗圖，其左右不對稱，提示可能存在發表偏倚。見圖 3。
圖3
NAT2 基因多態性與 ATDILI 發生風險間關系的 Meta 分析漏斗圖
3 討論
ATDILI 已成為有效控制結核病的一大挑戰，了解其遺傳危險因素、發生機制，對降低其發生率、控制結核病疫情極為重要。NAT2 基因多態性可能通過影響 NAT2 活性進而影響結核病患者藥物性肝損傷的發生風險。早前曾有研究報道 NAT2 快乙酰化基因型個體發生 ATDILI 的風險高于 NAT2 慢乙酰化基因型個體，可能與快乙酰化基因型個體水解異煙肼生成的異煙酸和肝毒性產物游離肼更多有關[38-40]。但也有文獻認為，相比慢乙酰化基因型個體，快乙酰化基因型個體將乙酰肼保護性乙酰化，生成無毒產物的速率更快，ATDILI 風險應更低[4, 8]。鑒于這些既往研究結果中存在的不一致和爭議，我們決定利用已發表的相關文獻進行 Meta 分析，以系統評價 NAT2 基因多態性與 ATDILI 發生風險之間的關系。
本篇 Meta 分析的納入研究數（29 項）和患者數（1 382 例病例、5 967 例對照）均高于之前已經發表的 Meta 分析[41-45]，其結果顯示，NAT2 慢乙酰化基因型與 ATDILI 發生風險增高具有相關性。異煙肼在肝臟中的主要代謝途徑為：先在 NAT2 的催化下乙酰化為乙酰異煙肼，繼而乙酰異煙肼水解生成異煙酸和乙酰肼，之后，部分乙酰肼進一步水解為有肝臟毒性的肼，部分乙酰肼被 CYP4502E1 氧化生成烯酮等肝毒性產物，還有一部分乙酰肼則會在 NAT2 的保護性乙酰化作用下生成二乙酰基肼等一些無毒物質并最終排出體外。該代謝途徑中產生的肼、烯酮等都是可以導致藥物性肝損傷的肝毒性物質。在 NAT2 慢乙酰化基因型個體中，NAT2 使乙酰肼這一肝毒性產物前體保護性乙酰化，生成二乙酰基肼等一些無毒物質的速率更慢，從而間接導致乙酰肼經其他途徑代謝為肼、烯酮等肝毒性產物的比例增高；另外，NAT2 慢乙酰化基的保護性乙酰化作用也會被代謝緩慢的異煙肼進一步抑制，從而更加劇了肝毒性產物的積累，最終導致 ATDILI 的發生[4-8]。
Cochrane Q 檢驗表明 29 項納入研究間存在異質性（P<0.10），因此本篇 Meta 分析同時也考慮到了種族、異煙肼劑量、ATDILI 主要診斷標準這些可能影響分析結果的因素，并對其進行了分層亞組分析，以尋找可能的異質性來源。
種族亞組分析結果顯示，在東亞、南亞、中東人群中，NAT2 慢乙酰化基因型患者的 ATDILI 發生風險均高于 NAT2 快/中乙酰化基因型患者，差異有統計學意義（P<0.05），這與 Cai 等[42]、Du 等[44]及 Shi 等[45]之前發表的 Meta 分析結果一致，也進一步驗證了 NAT2 慢乙酰化基因型在不同遺傳背景人群中均是 ATDILI 發生的遺傳危險因素。亞組分析中，只有東亞亞組各研究間存在異質性，這可能與該亞組間研究在 ATDILI 主要診斷標準、異煙肼劑量、樣本量大小等方面都有一定差異有關，而東亞亞組的樣本量占總樣本量的比重又是最大的（57.2%），故其可能系總體異質性的一個來源。另外，由于數據不足，本篇 Meta 分析未能得出高加索人群及非洲人群的亞組分析結果，納入研究中以非洲人群為研究對象的一項研究顯示 NAT2 慢乙酰化基因型是異煙肼所致肝損傷的危險因素[26]，而以高加索人群為對象的另一項研究則得出了陰性結論[46]，關于這兩個人群未來還需更多相關研究以得出相應結論。
異煙肼劑量亞組分析結果顯示，標準劑量亞組［5 mg/（kg·d），最高 300 mg/d］和 400 mg/d 亞組的 NAT2 慢乙酰化基因型患者的 ATDILI 發生風險均高于 NAT2 快/中乙酰化基因型患者，差異有統計學意義，這與 Shi 等[45]的 Meta 分析結果一致。日本的一項臨床研究也顯示，對 NAT2 慢乙酰化基因型個體，使用傳統劑量一半的異煙肼抗結核，不但可以減少異煙肼相關肝損傷的發生，而且療效也不會受到影響[47]。這些證據提示，標準劑量的異煙肼可能不宜用于 NAT2 慢乙酰化基因型個體，而減低異煙肼劑量可能更加有利，但這一觀點無疑需要未來更多相關研究的支持佐證。400 mg/d 亞組的 3 項研究間存在異質性，可能與其中 2 項研究對象為東亞（日本）人群而另 1 項研究對象系巴西人群，以及三者對 ATDILI 的診斷標準各不相同有關，但是該亞組僅占總樣本量的 5.6%，其對總體異質性的影響可能有限。
相關文獻報道的 ATDILI 發生率為 1%～36%[1-3]，不同研究中的 ATDILI 發生率差異也較大，其中一個可能原因就是 ATDILI 的診斷標準有所不同，因此我們也對其進行了亞組分析。結果顯示，無論采用 A 還是 B 診斷標準，NAT2 慢乙酰化基因型患者的 ATDILI 發生風險均高于 NAT2 快/中乙酰化基因型患者，差異有統計學意義，且采用主要診斷標準 B 的亞組其合并 OR 值略高于標準 A 亞組，這可能與標準 B 亞組截斷點更高有關，而更高的截斷點也能部分解釋不同研究間 ATDILI 發生率的差異。就異質性而言，標準 A 亞組間研究存在異質性，可能與各研究種族對象及異煙肼劑量都存在不同有關，該亞組占總樣本量的 74.6%，同樣可能系總體異質性的一個來源。
本篇 Meta 分析仍然存在一定的局限與不足。首先，納入的研究本身即存在一定的局限性。例如，就研究對象而言，其絕大多數系亞洲人群（東亞、南亞、東南亞，以及部分中東），關于高加索以及非洲人群的研究則極為有限，需要未來開展更多大樣本、高質量的相關研究以得到相關資料數據。同樣，我們也希望未來能夠有一些關于單用異煙肼，以及使用低于標準劑量的異煙肼等的相關研究。其次，在篩選納入研究時，我們排除了一些研究對象合并肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒感染，合并肝臟基礎疾病以及同時使用肝毒性藥物的研究，主要是考慮到以上都可能系 ATDILI 的危險因素，且其異質性可能影響分析結果。對這部分患者，尚需未來開展一些同質性較好的相關研究以明確該問題。再者，本篇 Meta 分析的合并 OR 值未經年齡、體質量指數、煙酒史等因素調整而進行進一步深入分析，主要是由于部分研究中數據不完整。最后，本篇 Meta 分析僅納入了已發表的文獻，故可能存在發表偏倚而影響分析結果。
綜上所述，本篇 Meta 分析顯示，盡管存在著一些局限與不足，但就現有的證據而言，NAT2 慢乙酰化基因型與 ATDILI 發生風險增高具有一定的相關性，因而進行用藥前基因檢測可能對發現 ATDILI 高風險患者，進而對其采取相應的預防措施（例如減少異煙肼的用量等）有一定作用，當然，這都還有待未來開展更多大樣本、高質量的研究來加以證實。
結核病目前仍是一個嚴重的全球公共衛生問題，尤其是近年來結核多重耐藥菌株不斷增多，結核病的有效防治越來越受到重視。異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇是傳統抗結核化學治療（化療）的一線用藥，它們均經肝臟代謝，可導致抗結核藥物性肝損傷（antituberculosis drug-induced liver injury，ATDILI）的發生。文獻報道的 ATDILI 發生率為 1%～36%，其中不乏死亡病例[1-3]，其發生常常使患者中斷甚至終止抗結核化療，進而導致療效差、結核病復發和耐藥，不利于結核病的有效控制。
ATDILI 的發生與藥物在肝臟中代謝時有毒物質的產生及消除有關，異煙肼是最主要的引起藥物性肝損傷的抗結核一線藥物[4]。N-乙酰基轉移酶 2（N-acetyltransferase 2，NAT2）是存在于肝臟中的一種藥物代謝酶，其編碼基因位于第 8 對常染色體短臂 2 區 2 帶，該基因的多態性可顯著影響 NAT2 的活性，個體的 NAT2 基因型可分為快乙酰化基因型、中乙酰化基因型、慢乙酰化基因型 3 種。異煙肼在體內通過 NAT2 代謝，產生中間產物乙酰異煙肼、異煙酸、乙酰肼等，最終產生無毒的二乙酰基肼，該代謝途徑中產生的肼、烯酮等均為可導致藥物性肝損傷的肝毒性物質[5-9]。NAT2 基因多態性會影響 NAT2 活性，從而影響結核病患者藥物性肝損傷的發生風險。
在過去十幾年中，盡管探索 NAT2 基因多態性與 ATDILI 發生風險之間關系的研究為數不少，但其結果卻不盡相同，存在一定的爭議，因此我們決定利用已公開發表的相關文獻進行 Meta 分析，以系統評價 NAT2 基因多態性與 ATDILI 發生風險之間的關系，為相關臨床決策提供依據與參考。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 研究類型：探索 NAT2 基因多態性與 ATDILI 發生風險之間關系的病例對照研究。② 研究對象：病例組為抗結核治療后出現 ATDILI 的結核病患者，對照組為抗結核治療后未出現 ATDILI 的結核病患者。③ 暴露因素：文獻中提供了兩組患者的詳細基因型分布信息，足夠用于計算比值比（odds ratio，OR）及其 95% 置信區間（confidence interval CI）、P 值。④ 結局指標：抗結核治療后出現 ATDILI。
1.1.2 排除標準
① 綜述類或僅摘要；② 研究對象同時服用其他肝毒性藥物；③ 研究對象合并乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒或人類免疫缺陷病毒感染；④ 研究對象合并酒精性肝病等肝臟基礎疾病；⑤ 非中/英文文獻；⑥ 對重疊研究，僅納入樣本量最大或基因型分布數據最完整詳細的一個研究。
1.2 文獻檢索
由 2 位研究者獨立檢索在 PubMed、Embase、中國知網、萬方、維普數據庫公開發表的文獻，檢索時限為各數據庫建庫至 2017 年 6 月，文獻語言限于中英文。中文檢索詞包括“N-乙酰基轉移酶 2”“NAT2”“抗結核藥”“異煙肼”“利福平”“乙胺丁醇”“吡嗪酰胺”“藥物性肝毒性”“藥物性肝損害”。英文檢索詞包括“N-acetyltransferase 2”“NAT2”“drug-metabolizing enzymes”“antituberculosis drugs”“antituberculosis agents”“tuberculosis”“TB”“isoniazid”“rifampicin”“PZA”“ethambutol”“drug-induced liver injury”“liver injury”“hepatotoxicity”“hepatitis”。檢索得到文獻后，手動搜索其參考文獻以繼續尋找相關文獻，避免遺漏重要研究。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框 1。
1.3 文獻篩選及納入文獻質量評價
2 位研究者獨立瀏覽檢出文獻標題及摘要，初步排除不合格文獻后，再仔細閱讀文獻全文進一步篩選，得出最終納入文獻。文獻質量采用 Newcastle-Ottawa 質量評價量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）進行評價，根據 NOS 評分結果，0～4 分為低質量研究，5～9 分為高質量研究。文獻篩選及質量評價結果如有分歧，由 2 位研究者與第 3 位研究者討論后決定。
1.4 數據提取
由 2 位研究者獨立進行數據提取，結果如有分歧，則由 2 位研究者與第 3 位研究者討論后決定。提取內容包括：第一作者、發表年份、種族、樣本量、ATDILI 主要診斷標準、單藥/聯合用藥、異煙肼劑量、基因分型方法及兩組患者 NAT2 基因型分布信息。
1.5 統計學方法
所有統計分析使用 Cochrane 協作網提供的 RevMan 5.3 軟件完成。比較 NAT2 慢乙酰化基因型與 NAT2 快/中乙酰化基因型在病例組與對照組間分布的差異，通過計算合并 OR 值及其 95%CI 來評價 NAT2 基因多態性與 ATDILI 發生風險間的關系，并分別以種族、異煙肼劑量、ATDILI 主要診斷標準分層行亞組分析。對效應量 OR 值行 Z 檢驗，檢驗水準 α=0.05。利用 Cochrane Q 檢驗評價統計學異質性，當 P≥0.10 時，表示研究間無統計學異質性，采用固定效應模型、Mantel-Haenszel 法計算 OR 值；反之，當 P<0.10 時，則表示研究間存在統計學異質性，采用隨機效應模型、DerSimonian-Laird 法計算OR 值。通過逐個排除單個研究并觀察合并效應量的變化行敏感性分析，評估 Meta 分析結果的穩定性。行 Egger 檢驗[10]評價發表偏倚，結果以漏斗圖表示。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
通過數據庫初步檢索及從參考文獻手工檢索，得文獻 253 篇，剔除 93 篇重復文獻后，余 160 篇。通過閱讀文獻標題及摘要，排除非題目相關、綜述類、僅摘要、非病例-對照設計研究、對照組非 ATDILI 結核病患者等文獻 105 篇后，余初篩后文獻 55 篇。進一步閱讀全文，排除重疊研究、基因型分布數據不完整以及研究對象未排除合并肝炎病毒感染、合并基礎肝臟疾病、合并艾滋病的結核病患者的文獻 27 篇后，最終納入文獻 28 篇[6, 11-37]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻檢索流程圖
2.2 納入文獻基本情況及文獻質量評分
納入的 28 篇文獻中，文獻[31]中采用了 2 種不同的 ATDILI 診斷標準，得出了 2 組不同的數據，故本篇 Meta 分析將其視為 2 項研究進行分析，故共納入 29 項研究，包括 1 382 例病例、5 967 例對照。本研究中，ATDILI 診斷標準中標準 A 指丙氨酸轉氨酶或結合膽紅素升高超過 2 倍正常上限；或天冬氨酸轉氨酶、堿性磷酸酶及總膽紅素同時升高，且其中一項超過 2 倍正常上限。標準 B 指丙氨酸轉氨酶升高超過 3 倍正常上限，伴黃疸或肝炎癥狀；或丙氨酸轉氨酶升高超過 5 倍正常上限，伴或不伴黃疸、肝炎癥狀。納入研究的主要特點及質量評分詳見表 1。
表1
納入研究的基本情況及文獻質量評分
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 總體分析
29 項研究間存在統計學異質性（P=0.000 2，I2=55%），采用隨機效應模型計算合并 OR 值，結果表明 NAT2 慢乙酰化基因型患者的 ATDILI 發生風險高于 NAT2 快/中乙酰化基因型患者，差異有統計學意義［OR=3.08，95%CI（2.44，3.88），P<0.000 01］。見表 2、圖 2。
2.3.2 種族亞組分析
對東亞、南亞、中東人群，NAT2 慢乙酰化基因型患者的 ATDILI 發生風險均高于 NAT2 快/中乙酰化基因型患者，差異有統計學意義［東亞：OR=3.18，95%CI（2.24，4.49），P<0.000 01；南亞：OR=2.93，95%CI（2.02，4.27），P<0.000 01；中東：OR=8.06，95%CI（3.98，16.33），P<0.000 01］。除東亞亞組外，其他亞組研究間不存在統計學異質性。由于數據不足，未能得出高加索人群及非洲人群的分析結果。見表 2。
2.3.3 異煙肼劑量亞組分析
無論標準劑量亞組［5 mg/（kg·d），最高 300 mg/d］還是 400 mg/d 亞組，NAT2 慢乙酰化基因型患者的 ATDILI 發生風險均高于 NAT2 快/中乙酰化基因型患者，差異有統計學意義［標準劑量亞組：OR=3.33，95%CI（2.52，4.39），P<0.000 01；400 mg/d 劑量亞組：OR=9.51，95%CI（1.78，50.72），P=0.008］。400 mg/d 亞組研究間存在統計學異質性。見表 2。
2.3.4 診斷標準亞組分析
兩組 NAT2 慢乙酰化基因型患者的 ATDILI 發生風險均高于 NAT2 快/中乙酰化基因型患者，差異有統計學意義（標準 A 亞組：OR=2.78，95%CI（2.18，3.55），P<0.000 01；標準 B 亞組：OR=4.03，95%CI（2.49，6.51），P<0.000 01）。標準 A 亞組研究間存在統計學異質性。見表 2。
表2
NAT2 基因多態性與 ATDILI 發生風險間關系的 Meta 分析結果匯總
圖2
NAT2 基因多態性與 ATDILI 發生風險間關系的 Meta 分析森林圖
2.4 敏感性分析
逐個排除單個研究并觀察合并效應量的變化行敏感性分析，結果顯示逐個排除單個研究過程中，合并 OR 值相似，表明該 Meta 分析結果穩定性較好。
2.5 發表偏倚分析
行 Egger 檢驗并觀察漏斗圖，其左右不對稱，提示可能存在發表偏倚。見圖 3。
圖3
NAT2 基因多態性與 ATDILI 發生風險間關系的 Meta 分析漏斗圖
3 討論
ATDILI 已成為有效控制結核病的一大挑戰，了解其遺傳危險因素、發生機制，對降低其發生率、控制結核病疫情極為重要。NAT2 基因多態性可能通過影響 NAT2 活性進而影響結核病患者藥物性肝損傷的發生風險。早前曾有研究報道 NAT2 快乙酰化基因型個體發生 ATDILI 的風險高于 NAT2 慢乙酰化基因型個體，可能與快乙酰化基因型個體水解異煙肼生成的異煙酸和肝毒性產物游離肼更多有關[38-40]。但也有文獻認為，相比慢乙酰化基因型個體，快乙酰化基因型個體將乙酰肼保護性乙酰化，生成無毒產物的速率更快，ATDILI 風險應更低[4, 8]。鑒于這些既往研究結果中存在的不一致和爭議，我們決定利用已發表的相關文獻進行 Meta 分析，以系統評價 NAT2 基因多態性與 ATDILI 發生風險之間的關系。
本篇 Meta 分析的納入研究數（29 項）和患者數（1 382 例病例、5 967 例對照）均高于之前已經發表的 Meta 分析[41-45]，其結果顯示，NAT2 慢乙酰化基因型與 ATDILI 發生風險增高具有相關性。異煙肼在肝臟中的主要代謝途徑為：先在 NAT2 的催化下乙酰化為乙酰異煙肼，繼而乙酰異煙肼水解生成異煙酸和乙酰肼，之后，部分乙酰肼進一步水解為有肝臟毒性的肼，部分乙酰肼被 CYP4502E1 氧化生成烯酮等肝毒性產物，還有一部分乙酰肼則會在 NAT2 的保護性乙酰化作用下生成二乙酰基肼等一些無毒物質并最終排出體外。該代謝途徑中產生的肼、烯酮等都是可以導致藥物性肝損傷的肝毒性物質。在 NAT2 慢乙酰化基因型個體中，NAT2 使乙酰肼這一肝毒性產物前體保護性乙酰化，生成二乙酰基肼等一些無毒物質的速率更慢，從而間接導致乙酰肼經其他途徑代謝為肼、烯酮等肝毒性產物的比例增高；另外，NAT2 慢乙酰化基的保護性乙酰化作用也會被代謝緩慢的異煙肼進一步抑制，從而更加劇了肝毒性產物的積累，最終導致 ATDILI 的發生[4-8]。
Cochrane Q 檢驗表明 29 項納入研究間存在異質性（P<0.10），因此本篇 Meta 分析同時也考慮到了種族、異煙肼劑量、ATDILI 主要診斷標準這些可能影響分析結果的因素，并對其進行了分層亞組分析，以尋找可能的異質性來源。
種族亞組分析結果顯示，在東亞、南亞、中東人群中，NAT2 慢乙酰化基因型患者的 ATDILI 發生風險均高于 NAT2 快/中乙酰化基因型患者，差異有統計學意義（P<0.05），這與 Cai 等[42]、Du 等[44]及 Shi 等[45]之前發表的 Meta 分析結果一致，也進一步驗證了 NAT2 慢乙酰化基因型在不同遺傳背景人群中均是 ATDILI 發生的遺傳危險因素。亞組分析中，只有東亞亞組各研究間存在異質性，這可能與該亞組間研究在 ATDILI 主要診斷標準、異煙肼劑量、樣本量大小等方面都有一定差異有關，而東亞亞組的樣本量占總樣本量的比重又是最大的（57.2%），故其可能系總體異質性的一個來源。另外，由于數據不足，本篇 Meta 分析未能得出高加索人群及非洲人群的亞組分析結果，納入研究中以非洲人群為研究對象的一項研究顯示 NAT2 慢乙酰化基因型是異煙肼所致肝損傷的危險因素[26]，而以高加索人群為對象的另一項研究則得出了陰性結論[46]，關于這兩個人群未來還需更多相關研究以得出相應結論。
異煙肼劑量亞組分析結果顯示，標準劑量亞組［5 mg/（kg·d），最高 300 mg/d］和 400 mg/d 亞組的 NAT2 慢乙酰化基因型患者的 ATDILI 發生風險均高于 NAT2 快/中乙酰化基因型患者，差異有統計學意義，這與 Shi 等[45]的 Meta 分析結果一致。日本的一項臨床研究也顯示，對 NAT2 慢乙酰化基因型個體，使用傳統劑量一半的異煙肼抗結核，不但可以減少異煙肼相關肝損傷的發生，而且療效也不會受到影響[47]。這些證據提示，標準劑量的異煙肼可能不宜用于 NAT2 慢乙酰化基因型個體，而減低異煙肼劑量可能更加有利，但這一觀點無疑需要未來更多相關研究的支持佐證。400 mg/d 亞組的 3 項研究間存在異質性，可能與其中 2 項研究對象為東亞（日本）人群而另 1 項研究對象系巴西人群，以及三者對 ATDILI 的診斷標準各不相同有關，但是該亞組僅占總樣本量的 5.6%，其對總體異質性的影響可能有限。
相關文獻報道的 ATDILI 發生率為 1%～36%[1-3]，不同研究中的 ATDILI 發生率差異也較大，其中一個可能原因就是 ATDILI 的診斷標準有所不同，因此我們也對其進行了亞組分析。結果顯示，無論采用 A 還是 B 診斷標準，NAT2 慢乙酰化基因型患者的 ATDILI 發生風險均高于 NAT2 快/中乙酰化基因型患者，差異有統計學意義，且采用主要診斷標準 B 的亞組其合并 OR 值略高于標準 A 亞組，這可能與標準 B 亞組截斷點更高有關，而更高的截斷點也能部分解釋不同研究間 ATDILI 發生率的差異。就異質性而言，標準 A 亞組間研究存在異質性，可能與各研究種族對象及異煙肼劑量都存在不同有關，該亞組占總樣本量的 74.6%，同樣可能系總體異質性的一個來源。
本篇 Meta 分析仍然存在一定的局限與不足。首先，納入的研究本身即存在一定的局限性。例如，就研究對象而言，其絕大多數系亞洲人群（東亞、南亞、東南亞，以及部分中東），關于高加索以及非洲人群的研究則極為有限，需要未來開展更多大樣本、高質量的相關研究以得到相關資料數據。同樣，我們也希望未來能夠有一些關于單用異煙肼，以及使用低于標準劑量的異煙肼等的相關研究。其次，在篩選納入研究時，我們排除了一些研究對象合并肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒感染，合并肝臟基礎疾病以及同時使用肝毒性藥物的研究，主要是考慮到以上都可能系 ATDILI 的危險因素，且其異質性可能影響分析結果。對這部分患者，尚需未來開展一些同質性較好的相關研究以明確該問題。再者，本篇 Meta 分析的合并 OR 值未經年齡、體質量指數、煙酒史等因素調整而進行進一步深入分析，主要是由于部分研究中數據不完整。最后，本篇 Meta 分析僅納入了已發表的文獻，故可能存在發表偏倚而影響分析結果。
綜上所述，本篇 Meta 分析顯示，盡管存在著一些局限與不足，但就現有的證據而言，NAT2 慢乙酰化基因型與 ATDILI 發生風險增高具有一定的相關性，因而進行用藥前基因檢測可能對發現 ATDILI 高風險患者，進而對其采取相應的預防措施（例如減少異煙肼的用量等）有一定作用，當然，這都還有待未來開展更多大樣本、高質量的研究來加以證實。
