加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是圍手術期采用多模式優化，內在目的為減輕患者圍手術期應激反應，外在目的為減少患者術后并發癥及縮短住院時間，以改善外科患者術后恢復效果，提高患者滿意度。該文簡要介紹了 ERAS 國內外發展近況，針對如何有效評價 ERAS 方案的效果從 2 個方面進行闡述，一方面是醫生報告預后結局評價，分別為住院時間、術后并發癥、術后應激反應等評價指標，另一方面是患者報告結局，分別為疼痛、患者滿意度、患者生存質量等評價指標對國內外現狀進行總結。并提出展望運用患者報告結局工具建立長期術后結局報告系統及運用理論框架和模型系統分析 ERAS 方案有效性，望之后有學者能拓展相關研究領域，為 ERAS 的效果提供更科學的評價系統。
引用本文： 鄧欣, 寧寧, 陳佳麗, 張月兒, 李佩芳. 加速康復外科術后結局評價指標研究進展. 華西醫學, 2017, 32(9): 1362-1365. doi: 10.7507/1002-0179.201707166 復制
快速康復外科（fast-track surgery，FTS）是上個世紀 90 年代歐美國家采取一系列多模式康復方案來促進擇期手術患者的康復，之后逐步成熟，真正意義上的 FTS 理念是丹麥醫生 Henrik Kehlet 在 1997 年正式提出[1]。為進一步強調該理念的核心內容不僅僅是縮短患者住院時間，在 2010 年 FTS 理念被推廣為加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）[2]。ERAS 是根據現有的循證醫學證據，采用多模式策略，優化圍手術期處理措施，減少手術患者圍手術期的生理及心理創傷應激，最終達到改善外科患者術后恢復并縮短住院時間的目的[3]。術后結局是衡量臨床干預或功能狀態干預方案是否有效的評價方法。術后結局是多維度的，尚無術后結局指標能完全滿足所有方面的要求。在 ERAS 的發展過程中，ERAS 的應用效果一直是國內外學者比較關注的問題，如何評價 ERAS 方案可行性也是近來的研究熱點。故本文就國內外對 ERAS 應用效果術后結局評價進行綜述，并對術后結局評價標準進行展望，望對 ERAS 的發展提供參考。
1 國內外發展現狀
2010 年在倫敦成立了歐洲 ERAS 學會，并將 FTS 改為 ERAS。迄今為止，根據 ERAS 官方網站的介紹，現已頒布了早期的直結腸手術到胃腸和婦科腫瘤手術等 ERAS 方案指南[4]。在國內，最早報道見于 2006 年四川大學華西醫院胃腸外科，將 FTS 的概念引入[5]。近年來，ERAS 在國內已經取得了一定進展，在胃腸外科[6]、麻醉科[7]、關節外科[8]、普外科聯合其他科室[9]已發表了專家共識，并成立了中華腸外腸內營養學分會 ERAS 學組、中國研究型學會 ERAS 專業委員會等。
2 國內外術后結局評價指標
2.1 醫生報告預后結局評價指標
2.1.1 住院時間 在 ERAS 最初提出之際，其目的主要是縮短住院時間，故很多研究結合術后并發癥發生率來評價 ERAS 的效果。王輝等[10]對 1 400 例行日間腹腔鏡膽囊切除術（ambulatory laparoscopic cholecystectomy，ALC）患者采用 ERAS 的理念進行治療，并與行常規腹腔鏡膽囊切除術（conventional laparoscopic cholecystectomy，CLC）患者進行對比，其主要采用住院日作為評價指標。ALC 組平均住院日為 1.15 d，CLC 組平均住院日為 4.06 d，ALC 組患者平均住院日明顯短于 CLC 組。任娜娜等[11]對在 ERAS 理念下胃大部分切除術患者的護理效果進行 Meta 分析，納入 13 項隨機對照試驗，共 1 359 例樣本，所有的試驗都將住院時間作為評價 ERAS 方案可行性的指標。宋偉等[12]對 ERAS 在肝臟手術圍手術期相關文獻進行 Meta 分析，納入 9 項隨機對照試驗，共 1 140 例樣本，9 項試驗均將術后住院時間作為其效果評價的主要指標之一。常志泳等[13]將 ERAS 理念運用在高齡股骨頸骨折患者中，將術后住院時間作為評價 ERAS 方案主要指標。然而應用住院時間作為評價指標也有一定缺陷，首先各醫院的出院指標不一致，醫院統計住院時間標準也不一致，還有可能與統計結果的誤差有關，故 ERAS 的效果評價還需結合其他指標一起評價。
2.1.2 術后并發癥 術后并發癥也是作為評價 ERAS 方案有效性的常用指標之一。外科手術術后常見的并發癥如惡心嘔吐、肺炎、傷口感染、睡眠問題、靜脈血栓形成及各專科并發癥常被作為評價指標評價 ERAS 方案的效果。術后并發癥不僅與患者手術病死率有關，也將影響患者長期療效，有研究顯示術后出現并發癥患者生存時間將減少 5.6～18.4 年[14]，故減少術后并發癥是大家關注的問題，也是重要的評價指標之一。但也有研究將融入 ERAS 理念的腹腔鏡手術與開放腹部手術效果作了系統評價，發現術后并發癥減少的原因主要與腹腔鏡手術有關，而與 ERAS 方案并無多大聯系[15]。有研究指出在運用并發癥分級系統或并發癥分級標準時，應根據自身研究目的對評估的并發癥進行調整，避免無法找出正確的術后并發癥評價指標[16]。
2.1.3 術后應激反應 手術作為一種傷害性刺激，會引起創傷區域直接釋放各種炎性介質引起應激反應，給機體造成不良感受，誘導患者發生炎癥反應，進一步抑制機體免疫功能，增加術后并發癥，不利于患者恢復。ERAS 方案的實施對術后應激反應的影響，也是近來學者們研究之一。王希等[17]將術后患者免疫功能作為 ERAS 方案的結局評價指標，發現將 ERAS 措施應用于腹腔鏡輔助結直腸癌根治術中，可促進患者免疫功能恢復。王東升等[18]在患者術前及術后檢測其空腹血糖、空腹胰島素定量、白細胞介素-6 等術后應激指標對 ERAS 方案效果進行評價。
2.1.4 其他 隨著對 ERAS 方案不斷研究與完善，患者營養情況如體質量也作為評價 ERAS 方案的指標之一[19]。有研究認為住院費用也可作為評價 ERAS 方案指標。Thanh 等[20]評估了從 2013 年起在 Alberta 地區實施大腸癌手術 ERAS 方案后，其節約的醫療成本估計為 2 290 000 美元或 1 768 美元/人，ERAS 方案每投入 1 美元將帶來 3.8 美元的回報。Nelson 等[21]分析婦科腫瘤患者接受 ERAS 方案后，平均住院費用至少降低 7 600 美元；大腸癌患者接受 ERAS 方案治療后，平均住院費用至少降低 1 096 美元[22]。
2.2 患者報告結局（patient reported outcomes，PRO）評價指標
如何評價 ERAS 方案的效果，對于參與 ERAS 方案的每一方都有不同的側重點。對于醫生來說，主要關注術后患者臨床指標及住院時間；對于麻醉師來說，主要側重于患者麻醉效果及麻醉清醒后的反應。但對于患者來說，最關心的是能夠恢復正常生活，獲得更高的生存質量[23]。
疼痛一直作為醫務人員和患者共同關注的問題，在 ERAS 方案的結果評價也十分重要。Morrison 等[24]對膝關節置換患者研究顯示疼痛不僅會延長住院時間，也會延緩患者下地活動時間而影響患者術后關節功能，故有研究將多模式鎮痛方案加入 ERAS 方案中，運用疼痛視覺模擬評分表評價其鎮痛效果[25]。
近年來，運用 PRO 評價 ERAS 方案成為趨勢。PRO 是指患者通過自己填寫有效的評估工具（量表或問卷）提供與治療相關的生理、功能及心理結果和疾病癥狀的等級及其影響等信息[26]。PRO 涵蓋內容廣泛，主要包括患者癥狀、功能、生存質量和健康狀況、患者滿意度等方面。PRO 是一種自評量表的形式，這樣就可以測量那些不易觀察或核查的概念、事件、行為或感覺[27]，臨床醫療判斷結合 PRO 可以綜合提高臨床療效評價[28]，促進 ERAS 方案的改革。目前，已有許多學者在 ERAS 領域開始 PRO 的研究。Husted 等[29]調查了 563 例在 ERAS 理念下行關節置換術患者的住院滿意度，比較了住院時長不同患者的情況。研究顯示，住院時間短的患者滿意度明顯較好，而且在術前獲得健康教育和出院后堅持復查的患者滿意度更高。Larsen 等[30]運用簡明健康調查問卷和歐洲五維健康量表評估了在 ERAS 方案下行關節置換術的患者術后 3 個月及 12 個月的生存質量，結果顯示，在術后 3 個月，患者生存質量達到了規范人群水平，且之后其生存質量持續上升，在術后 12 個月時達到了普通人水平。
3 展望
3.1 運用 PRO 工具建立長期術后結局報告系統
醫生報告預后結局指標用于評價 ERAS 方案的有效性是具有一定局限性的。Jones 等[23]對在 ERAS 方案下患者住院滿意度與住院時間進行分析，發現住院時間縮短并未獲得患者較高滿意度。Feldman 等[31]呼吁將 PRO 加入對 ERAS 方案的評價。目前對于 ERAS 方案的評價集中于患者住院期間，鮮有患者出院后長期追蹤效果評價。Neville 等[32]在系統評價中所納入的 38 篇文獻中，有 24 篇文獻涉及到術后 30 d 的效果評價，僅有 3 篇文獻涉及到 60 d 及以后的效果評價。2004 年美國國家醫療中心建立了 PRO 測量信息系統，與傳統的結局測量方法相比，該系統運行后在管理患者功能恢復和疼痛方面效果更好，也節省了患者和醫生的時間[33]。希望在國內也有類似系統，對實行 ERAS 方案患者術后結局進行隨訪及管理，以更好地監測患者術后遠期效果。
3.2 運用理論框架和模型系統分析 ERAS 方案有效性
理論域框架（Theoretic Domains Framework，TDF）是由 Michie 等[34]提出，該框架是將 33 個心理學理論中涉及的 128 個關鍵結構或概念劃分成 12 類，每類稱為一個理論域，每個理論域包含來自不同理論的相似結構或概念。國外研究者發現 TDF 為解釋醫務人員的專業行為、確認行為的預測因子、制定干預措施等提供了一個有效實用的分析框架。Gramlich 等[35]通過應用理論域框架和質量加強研究計劃模型開發一個通過衛生系統傳播、評價和維持的 ERAS 模型，使得在其他外科領域（如骨科、婦產科）也可借鑒胃腸外科系統的運行 ERAS 方案，取得良好的效果。Francis 等[36]應用 TDF 識別急性腰痛循證指南在實施過程中的障礙和促進因子，探索全科醫生將骨關節炎患者轉診至自我管理項目行為的障礙和促進因子。在國內，大家對于 ERAS 方案結果的評價主要集中在住院時間和術后并發癥，集中于個體方面，還未對 ERAS 方案的實施及評價進行系統地研究，望之后有學者能拓展相關研究領域，為 ERAS 的效果提供更科學的評價系統。
4 結語
ERAS 目前發展僅 20 余年，其發展速度超出大家想象。但 ERAS 尚存在很多需要解決的問題，如何更有效地去評價 ERAS 方案的效果，更多地滿足患者的需求是我們需要繼續努力的方向。
快速康復外科（fast-track surgery，FTS）是上個世紀 90 年代歐美國家采取一系列多模式康復方案來促進擇期手術患者的康復，之后逐步成熟，真正意義上的 FTS 理念是丹麥醫生 Henrik Kehlet 在 1997 年正式提出[1]。為進一步強調該理念的核心內容不僅僅是縮短患者住院時間，在 2010 年 FTS 理念被推廣為加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）[2]。ERAS 是根據現有的循證醫學證據，采用多模式策略，優化圍手術期處理措施，減少手術患者圍手術期的生理及心理創傷應激，最終達到改善外科患者術后恢復并縮短住院時間的目的[3]。術后結局是衡量臨床干預或功能狀態干預方案是否有效的評價方法。術后結局是多維度的，尚無術后結局指標能完全滿足所有方面的要求。在 ERAS 的發展過程中，ERAS 的應用效果一直是國內外學者比較關注的問題，如何評價 ERAS 方案可行性也是近來的研究熱點。故本文就國內外對 ERAS 應用效果術后結局評價進行綜述，并對術后結局評價標準進行展望，望對 ERAS 的發展提供參考。
1 國內外發展現狀
2010 年在倫敦成立了歐洲 ERAS 學會，并將 FTS 改為 ERAS。迄今為止，根據 ERAS 官方網站的介紹，現已頒布了早期的直結腸手術到胃腸和婦科腫瘤手術等 ERAS 方案指南[4]。在國內，最早報道見于 2006 年四川大學華西醫院胃腸外科，將 FTS 的概念引入[5]。近年來，ERAS 在國內已經取得了一定進展，在胃腸外科[6]、麻醉科[7]、關節外科[8]、普外科聯合其他科室[9]已發表了專家共識，并成立了中華腸外腸內營養學分會 ERAS 學組、中國研究型學會 ERAS 專業委員會等。
2 國內外術后結局評價指標
2.1 醫生報告預后結局評價指標
2.1.1 住院時間 在 ERAS 最初提出之際，其目的主要是縮短住院時間，故很多研究結合術后并發癥發生率來評價 ERAS 的效果。王輝等[10]對 1 400 例行日間腹腔鏡膽囊切除術（ambulatory laparoscopic cholecystectomy，ALC）患者采用 ERAS 的理念進行治療，并與行常規腹腔鏡膽囊切除術（conventional laparoscopic cholecystectomy，CLC）患者進行對比，其主要采用住院日作為評價指標。ALC 組平均住院日為 1.15 d，CLC 組平均住院日為 4.06 d，ALC 組患者平均住院日明顯短于 CLC 組。任娜娜等[11]對在 ERAS 理念下胃大部分切除術患者的護理效果進行 Meta 分析，納入 13 項隨機對照試驗，共 1 359 例樣本，所有的試驗都將住院時間作為評價 ERAS 方案可行性的指標。宋偉等[12]對 ERAS 在肝臟手術圍手術期相關文獻進行 Meta 分析，納入 9 項隨機對照試驗，共 1 140 例樣本，9 項試驗均將術后住院時間作為其效果評價的主要指標之一。常志泳等[13]將 ERAS 理念運用在高齡股骨頸骨折患者中，將術后住院時間作為評價 ERAS 方案主要指標。然而應用住院時間作為評價指標也有一定缺陷，首先各醫院的出院指標不一致，醫院統計住院時間標準也不一致，還有可能與統計結果的誤差有關，故 ERAS 的效果評價還需結合其他指標一起評價。
2.1.2 術后并發癥 術后并發癥也是作為評價 ERAS 方案有效性的常用指標之一。外科手術術后常見的并發癥如惡心嘔吐、肺炎、傷口感染、睡眠問題、靜脈血栓形成及各專科并發癥常被作為評價指標評價 ERAS 方案的效果。術后并發癥不僅與患者手術病死率有關，也將影響患者長期療效，有研究顯示術后出現并發癥患者生存時間將減少 5.6～18.4 年[14]，故減少術后并發癥是大家關注的問題，也是重要的評價指標之一。但也有研究將融入 ERAS 理念的腹腔鏡手術與開放腹部手術效果作了系統評價，發現術后并發癥減少的原因主要與腹腔鏡手術有關，而與 ERAS 方案并無多大聯系[15]。有研究指出在運用并發癥分級系統或并發癥分級標準時，應根據自身研究目的對評估的并發癥進行調整，避免無法找出正確的術后并發癥評價指標[16]。
2.1.3 術后應激反應 手術作為一種傷害性刺激，會引起創傷區域直接釋放各種炎性介質引起應激反應，給機體造成不良感受，誘導患者發生炎癥反應，進一步抑制機體免疫功能，增加術后并發癥，不利于患者恢復。ERAS 方案的實施對術后應激反應的影響，也是近來學者們研究之一。王希等[17]將術后患者免疫功能作為 ERAS 方案的結局評價指標，發現將 ERAS 措施應用于腹腔鏡輔助結直腸癌根治術中，可促進患者免疫功能恢復。王東升等[18]在患者術前及術后檢測其空腹血糖、空腹胰島素定量、白細胞介素-6 等術后應激指標對 ERAS 方案效果進行評價。
2.1.4 其他 隨著對 ERAS 方案不斷研究與完善，患者營養情況如體質量也作為評價 ERAS 方案的指標之一[19]。有研究認為住院費用也可作為評價 ERAS 方案指標。Thanh 等[20]評估了從 2013 年起在 Alberta 地區實施大腸癌手術 ERAS 方案后，其節約的醫療成本估計為 2 290 000 美元或 1 768 美元/人，ERAS 方案每投入 1 美元將帶來 3.8 美元的回報。Nelson 等[21]分析婦科腫瘤患者接受 ERAS 方案后，平均住院費用至少降低 7 600 美元；大腸癌患者接受 ERAS 方案治療后，平均住院費用至少降低 1 096 美元[22]。
2.2 患者報告結局（patient reported outcomes，PRO）評價指標
如何評價 ERAS 方案的效果，對于參與 ERAS 方案的每一方都有不同的側重點。對于醫生來說，主要關注術后患者臨床指標及住院時間；對于麻醉師來說，主要側重于患者麻醉效果及麻醉清醒后的反應。但對于患者來說，最關心的是能夠恢復正常生活，獲得更高的生存質量[23]。
疼痛一直作為醫務人員和患者共同關注的問題，在 ERAS 方案的結果評價也十分重要。Morrison 等[24]對膝關節置換患者研究顯示疼痛不僅會延長住院時間，也會延緩患者下地活動時間而影響患者術后關節功能，故有研究將多模式鎮痛方案加入 ERAS 方案中，運用疼痛視覺模擬評分表評價其鎮痛效果[25]。
近年來，運用 PRO 評價 ERAS 方案成為趨勢。PRO 是指患者通過自己填寫有效的評估工具（量表或問卷）提供與治療相關的生理、功能及心理結果和疾病癥狀的等級及其影響等信息[26]。PRO 涵蓋內容廣泛，主要包括患者癥狀、功能、生存質量和健康狀況、患者滿意度等方面。PRO 是一種自評量表的形式，這樣就可以測量那些不易觀察或核查的概念、事件、行為或感覺[27]，臨床醫療判斷結合 PRO 可以綜合提高臨床療效評價[28]，促進 ERAS 方案的改革。目前，已有許多學者在 ERAS 領域開始 PRO 的研究。Husted 等[29]調查了 563 例在 ERAS 理念下行關節置換術患者的住院滿意度，比較了住院時長不同患者的情況。研究顯示，住院時間短的患者滿意度明顯較好，而且在術前獲得健康教育和出院后堅持復查的患者滿意度更高。Larsen 等[30]運用簡明健康調查問卷和歐洲五維健康量表評估了在 ERAS 方案下行關節置換術的患者術后 3 個月及 12 個月的生存質量，結果顯示，在術后 3 個月，患者生存質量達到了規范人群水平，且之后其生存質量持續上升，在術后 12 個月時達到了普通人水平。
3 展望
3.1 運用 PRO 工具建立長期術后結局報告系統
醫生報告預后結局指標用于評價 ERAS 方案的有效性是具有一定局限性的。Jones 等[23]對在 ERAS 方案下患者住院滿意度與住院時間進行分析，發現住院時間縮短并未獲得患者較高滿意度。Feldman 等[31]呼吁將 PRO 加入對 ERAS 方案的評價。目前對于 ERAS 方案的評價集中于患者住院期間，鮮有患者出院后長期追蹤效果評價。Neville 等[32]在系統評價中所納入的 38 篇文獻中，有 24 篇文獻涉及到術后 30 d 的效果評價，僅有 3 篇文獻涉及到 60 d 及以后的效果評價。2004 年美國國家醫療中心建立了 PRO 測量信息系統，與傳統的結局測量方法相比，該系統運行后在管理患者功能恢復和疼痛方面效果更好，也節省了患者和醫生的時間[33]。希望在國內也有類似系統，對實行 ERAS 方案患者術后結局進行隨訪及管理，以更好地監測患者術后遠期效果。
3.2 運用理論框架和模型系統分析 ERAS 方案有效性
理論域框架（Theoretic Domains Framework，TDF）是由 Michie 等[34]提出，該框架是將 33 個心理學理論中涉及的 128 個關鍵結構或概念劃分成 12 類，每類稱為一個理論域，每個理論域包含來自不同理論的相似結構或概念。國外研究者發現 TDF 為解釋醫務人員的專業行為、確認行為的預測因子、制定干預措施等提供了一個有效實用的分析框架。Gramlich 等[35]通過應用理論域框架和質量加強研究計劃模型開發一個通過衛生系統傳播、評價和維持的 ERAS 模型，使得在其他外科領域（如骨科、婦產科）也可借鑒胃腸外科系統的運行 ERAS 方案，取得良好的效果。Francis 等[36]應用 TDF 識別急性腰痛循證指南在實施過程中的障礙和促進因子，探索全科醫生將骨關節炎患者轉診至自我管理項目行為的障礙和促進因子。在國內，大家對于 ERAS 方案結果的評價主要集中在住院時間和術后并發癥，集中于個體方面，還未對 ERAS 方案的實施及評價進行系統地研究，望之后有學者能拓展相關研究領域，為 ERAS 的效果提供更科學的評價系統。
4 結語
ERAS 目前發展僅 20 余年，其發展速度超出大家想象。但 ERAS 尚存在很多需要解決的問題，如何更有效地去評價 ERAS 方案的效果，更多地滿足患者的需求是我們需要繼續努力的方向。