引用本文： 鄒川, 廖曉陽, 賈勇. 中國基層醫療的現狀與展望. 華西醫學, 2017, 32(8): 1141-1143. doi: 10.7507/1002-0179.201707069 復制
基層醫療是任何一個國家衛生體系的基石，這早已是世界衛生組織及各個國家的共識，其為居民提供首診的、以人為中心的，連續性、預防性和協調性的健康醫療服務[1]。良好的基層醫療不僅可以改善人群健康，促進醫療的公平性，減少醫療成本，還可以增進醫療的可及性，提高醫療服務質量，更加注重預防與早期治療[2]。
1 中國基層醫療的發展歷史
20世紀50年代，我國發展出一套有效的基層醫療體系，在城市地區分為街道衛生站、社區衛生服務中心和地區醫院，在鄉村則由村衛生站、鄉鎮衛生院和縣醫院構成，他們的經費主要來源于政府。在鄉村，主要由經過3～6個月培訓的“赤腳醫生”為鄉村居民提供基本的疾病預防和醫療服務[3]。在當時缺醫少藥的中國，這種模式一定程度上改善了中國廣大鄉村居民的健康水平。從 1952 年到 1982 年，中國的嬰兒死亡率從 25% 下降到 4%，瘧疾感染率從 5.5% 下降到 0.3%，而居民的預期壽命從 35 歲提高到 68 歲，我國的“赤腳醫生”模式也因此受到其他需要建立基層醫療體系的國家的學習和借鑒[4]。
然而，隨著我國 20 世紀 80 年代的經濟市場化改革，政府對醫療服務的投入減少，在市場杠桿的引導下，醫療機構為了維持自身的生存和發展，更傾向于采用可以從中獲取更多利益的醫療服務，比如藥品和先進的診療設備。公共衛生服務的投入也隨之減少，以社區為單位的診療服務逐漸瓦解，大部分“赤腳醫生”也由于種種原因轉變為私人執業的鄉村醫生，“赤腳醫生”模式被“以醫院為中心”的模式所替代，醫療費用大幅上漲[3-5]。
2009 年，我國重新大力發展基層醫療，明確提出了“以基層為重點”的工作方針，從基層醫療保障、藥物制度、服務體系、公共衛生服務等多個方面進行改革[6]。到2015年，我國已經建立了 71 662 個社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院[7]。但基層醫療機構仍存在著部分基層醫生培訓水平不夠、醫療設備配備不齊全、居民信任度不高等問題，基層醫療服務并未受到充分利用，特別是擁有更多醫療選擇的城市居民。本期專題基于《社區衛生服務質量評價指南 2016 版》，對成都市基層醫療機構服務水平進行普查，以了解當下中國基層醫療的客觀狀況，為進一步基層醫療的改善提供建議。
2 中國基層醫療的現狀
2.1 基層醫療機構的人力資源
在基層醫療衛生服務中，衛生人力是提供服務的主要載體，是構建基層醫療衛生服務體系的基礎。但我國的基層衛生人才遠不能滿足當下的衛生需求：① 人才數量不足，按照國際標準，每 2 000 名居民需配備 1 名全科醫生，而在我國每萬名居民僅有 1 名全科醫生[8]；② 人員素質偏低，社區衛生服務機構以大專學歷為主，鄉鎮衛生院以中專學歷為主[9]；③ 醫護比例結構不合理，目前我國的醫護比為 1∶1.7，與世界衛生組織建議的 1∶2 的理想比例還有一定差距[10]；④ 人才分布不均衡，城市多于農村，東部多于西部；⑤ 人才流失嚴重。造成人力資源現狀的原因：① 基層醫療機構編制嚴重缺乏，財政撥款少，編外人員工作缺乏安全感；② 基層醫務人員業務收入與工作量不對等；③ 基層醫務人員職業發展道路不通暢，晉升受限，對未來缺乏信心；④ 社會對全科醫生的認可度不高。在本期專題中陳一丹等研究者對成都市基層醫療衛生人力資源進行了描述與分析。
2.2 基層醫療機構醫技服務能力
臨床檢驗和心電、超聲、放射等檢查是醫療診斷過程中重要的輔助手段，為全科醫生提供診斷、治療、預防的可靠證據。然而，基層醫療機構存在著主要醫療設備配置整體數量不足的問題。2006 年《農村衛生服務體系建設與發展規劃》指出，60% 以上的鄉鎮衛生院缺乏基本醫療設備，特別是在我國中西部地區[11]。綿陽市涪城區 2010 年 10 月—11 月的調查數據顯示，22 所基層醫療機構中， 6 所無 X 線機，5 所無 B 型超聲機，10 所無半自動生化儀，16所無心電圖機[12]。同時，由于醫療機構部分診療服務未充分開展，醫療設備不適宜或缺乏合適的操作人員，設備閑置現象時有存在，國內醫學裝備專家在 2009 年接受采訪時表示，部分地區的基層醫療機構中有 20% 的設備處于閑置狀態[13]。醫學檢驗和放射人員在基層醫療機構的相對缺乏，也是制約基層醫技服務能力的重要因素。部分放射人員通過短暫培訓即上崗，甚至部分醫療衛生機構缺乏專職的放射科醫生，由其他科醫生兼任。
隨著國家對基層醫療的重視和政府對基層醫療基礎設施投入力度的加大，上述情況已有所改善，基層醫療機構硬件設施初具規模并逐漸規范完善，大部分地區配備了心電圖、B 型超聲影像等設備，能夠滿足基層常見疾病的早期診治、慢病管理和預防保健的需求；對于一些不常用的檢驗或影像設備，可以通過雙向轉診、醫療聯合體、區域檢驗中心等方式予以彌補。在本期專題中，伍佳等研究者對成都市城市和農村基層醫療機構醫技服務水平進行了調查。
2.3 基層醫療機構門診服務能力
門診服務是基層醫療機構的核心部分，可以合理分流患者，提高衛生資源配置效率，是分級診療的基礎。近年來政府對基層醫療機構投入大量資金，增強軟硬件的建設。然而，醫院卻承擔了大量門診資源，2013 年社區衛生服務中心與鄉鎮衛生院門診量占總門診量的 22.8%， 2016 年全國醫療衛生機構調查顯示基層門診就診比例呈下降趨勢[7]，這與 2020 年基層醫療衛生機構診療量占總診療量比例≥65% 的目標差距甚遠。基層醫療機構基礎設施薄弱、能力建設不足、利用者知曉率低、信任度差，不能較好地滿足居民衛生服務需求。在本期專題中，楊梓鈺等研究者分析了成都市基層醫療機構門診服務量的影響因素，試圖尋找提升門診效率的途徑；同時，伍佳等研究者對全國 20 多個省級行政區的基層醫療機構進行了居民調查，以了解居民對基層醫療服務的需求與利用狀況。
2.4 基層醫療機構住院服務能力
盡管在國外的基層醫療機構僅以門診服務為主，但是我國國務院明確指出，我國的基層醫療衛生機構的服務功能定位是：“為診斷明確、病情穩定的慢性病患者、康復期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復、護理服務”，因此我國的基層醫療機構的住院服務有其自身的特點和功能[14]。從 2009 年到 2015 年，鄉鎮衛生院的床位數量、利用率及診療人數高于社區衛生服務中心。以 2015 年為例，鄉鎮衛生院的入院人次為 3 676 萬，床位利用率為 59.9%，平均住院日為 6.4 d，而社區衛生中心分別為 305.5 萬、54.7% 和 9.8 d，但與醫院相比，基層醫療的床位數明顯少于醫院，增長幅度較小，床位利用率低，發展受限制[7]。第五次國家衛生服務調查報告顯示，2013 年共有 21%的住院患者在基層醫療機構接受治療，與 2008 年全國調查相比總體下降 7.7 個百分點，其中城市地區住院患者選擇基層醫療衛生機構比例有所升高，增加了 5.1 個百分點，而農村地區住院患者選擇基層醫療衛生機構的比例略有減少，由 2008 年的 36.6%降至 2013 年的29.8%。基層醫療機構平均住院日城市高于農村（分別為 9.2、8.2 d），但東部、中部、西部地區間差異不大。2013 年基層機構住院平均費用為 2 166 元/次，僅為省地市醫院的 14%[15]。2008 年全國調查基層住院疾病前 5 種分別為上呼吸道感染、支氣管炎、胃炎、高血壓和神經系統疾病[16]。臨終關懷住院服務尚未在我國基層醫療機構廣泛開展，僅限于北京、上海、深圳等發達城市的社區衛生服務中心。本期專題中，趙茜等對成都市城鄉基層醫療機構住院醫療服務進行了對比分析。
2.5 家庭醫生服務
家庭醫生服務是以全科醫生為主體，采取各種服務相結合的形式，為簽約家庭成員提供綜合、連續、有效的基本衛生服務。目前全球已有 50 多個國家和地區在實行家庭醫生制度，如英國、加拿大、美國、古巴[17]。實踐證明家庭醫生制度有利于優化醫療衛生資源配置、形成分級診療模式，有利于慢病管理、滿足居民個性化的健康需求。我國的家庭醫生制度起步晚，早期主要在北京、上海、深圳等發達地區，2011 年后逐漸在西部地區推行，取得了一定成效。但目前仍存在著居民簽約意愿低、服務內容較單一、滿意度差等問題。其原因與社區首診、分級診療、雙向轉診等政策尚處于初級起步階段有關，居民缺乏合理就醫的政策引導，就醫隨意性較強；此外，家庭醫生數量不足，難以覆蓋廣泛的社區人群，其服務能力也有待進一步提高，距離全科醫生“具有預防、保健、醫療、康復等系統的診療服務，以及全面、連續、及時且個性化的醫療保健服務”的要求尚有一定差距，因而簽約居民對家庭醫生缺乏信任。本期專題中，劉英杰等探索了北京市城區家庭醫生團隊對糖尿病患者的管理，為家庭醫生服務團隊能力提升提供良好的范例。
3 中國基層醫療的未來
全科醫生培養與繼續教育是基層醫療發展的重中之重。一方面國家已經加大了對全科醫生的培養，定向免費為鄉鎮衛生院培養全科醫生，同時不斷完善全科醫師規范化培訓、全科研究生培養，鼓勵和要求三級甲等醫院建立全科基地，培養更多科班出身且具有勝任力和高質量的全科醫生。另一方面，針對我國全科隊伍中年齡跨度大、學歷層次偏低、專業背景參差不齊的情況，全科醫學繼續教育也在廣泛開展，包括轉崗培訓、在職培訓、外出進修、邀請發達國家和地區的全科醫生前來授課等方式，不斷培養全科師資，提高基層全科醫生的診療水平。近年來，全科醫生的各種學術團體和組織也在全國各地如雨后春筍般建立起來，為全科醫學的科研和發展貢獻力量。我國有望在 2020 年建立一批數量足夠且能力合格的全科醫生和家庭醫生隊伍，從而真正實現基層醫療服務水平的提升。
2016 年 6 月，國家衛生相關部門聯合制訂了《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》，指出到 2020 年，力爭將家庭醫生服務擴大到全人群。這需要進一步明確家庭醫生簽約服務的內涵，依托基本醫療、基本公共衛生服務及健康管理等服務載體，為簽約居民在就醫、轉診、用藥和醫療保險等方面提供差異化服務，讓簽約居民獲得優質醫療服務、就醫獲得感和人文關懷，從而引導基層首診、分級診療的有序就醫格局。此外，建立有序競爭的簽約機制，保障簽約服務的經費來源，同時為家庭醫生團隊提供薪酬激勵和在編制、職稱晉升、在職培訓、評獎推優等方面的綜合激勵政策措施，以及建立有效的簽約服務績效考核方式，將極大提高家庭醫生團隊的服務動力。最后，整合優質資源，推進醫療聯合體建設，建立上下聯動、資源整合、利益共享的縱向合作機制，建立二級以上醫院的人才、技術、設備、管理等優質資源向基層醫療衛生機構流動機制，為家庭醫生服務的開展提供技術支撐。
分級診療勢在必行且意義深遠，其不僅是機遇，也是挑戰，這無疑對我國基層醫療服務提出了更高的要求。目前，我國基層醫療服務能力尚不完善，還需要全科醫療、科研工作者，以及衛生政策制定者的共同努力，從人力資源、醫技服務、門診服務、住院服務以及家庭醫生簽約服務等多方面進行提升和改善，以便真正實現“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療模式。
基層醫療是任何一個國家衛生體系的基石，這早已是世界衛生組織及各個國家的共識，其為居民提供首診的、以人為中心的，連續性、預防性和協調性的健康醫療服務[1]。良好的基層醫療不僅可以改善人群健康，促進醫療的公平性，減少醫療成本，還可以增進醫療的可及性，提高醫療服務質量，更加注重預防與早期治療[2]。
1 中國基層醫療的發展歷史
20世紀50年代，我國發展出一套有效的基層醫療體系，在城市地區分為街道衛生站、社區衛生服務中心和地區醫院，在鄉村則由村衛生站、鄉鎮衛生院和縣醫院構成，他們的經費主要來源于政府。在鄉村，主要由經過3～6個月培訓的“赤腳醫生”為鄉村居民提供基本的疾病預防和醫療服務[3]。在當時缺醫少藥的中國，這種模式一定程度上改善了中國廣大鄉村居民的健康水平。從 1952 年到 1982 年，中國的嬰兒死亡率從 25% 下降到 4%，瘧疾感染率從 5.5% 下降到 0.3%，而居民的預期壽命從 35 歲提高到 68 歲，我國的“赤腳醫生”模式也因此受到其他需要建立基層醫療體系的國家的學習和借鑒[4]。
然而，隨著我國 20 世紀 80 年代的經濟市場化改革，政府對醫療服務的投入減少，在市場杠桿的引導下，醫療機構為了維持自身的生存和發展，更傾向于采用可以從中獲取更多利益的醫療服務，比如藥品和先進的診療設備。公共衛生服務的投入也隨之減少，以社區為單位的診療服務逐漸瓦解，大部分“赤腳醫生”也由于種種原因轉變為私人執業的鄉村醫生，“赤腳醫生”模式被“以醫院為中心”的模式所替代，醫療費用大幅上漲[3-5]。
2009 年，我國重新大力發展基層醫療，明確提出了“以基層為重點”的工作方針，從基層醫療保障、藥物制度、服務體系、公共衛生服務等多個方面進行改革[6]。到2015年，我國已經建立了 71 662 個社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院[7]。但基層醫療機構仍存在著部分基層醫生培訓水平不夠、醫療設備配備不齊全、居民信任度不高等問題，基層醫療服務并未受到充分利用，特別是擁有更多醫療選擇的城市居民。本期專題基于《社區衛生服務質量評價指南 2016 版》，對成都市基層醫療機構服務水平進行普查，以了解當下中國基層醫療的客觀狀況，為進一步基層醫療的改善提供建議。
2 中國基層醫療的現狀
2.1 基層醫療機構的人力資源
在基層醫療衛生服務中，衛生人力是提供服務的主要載體，是構建基層醫療衛生服務體系的基礎。但我國的基層衛生人才遠不能滿足當下的衛生需求：① 人才數量不足，按照國際標準，每 2 000 名居民需配備 1 名全科醫生，而在我國每萬名居民僅有 1 名全科醫生[8]；② 人員素質偏低，社區衛生服務機構以大專學歷為主，鄉鎮衛生院以中專學歷為主[9]；③ 醫護比例結構不合理，目前我國的醫護比為 1∶1.7，與世界衛生組織建議的 1∶2 的理想比例還有一定差距[10]；④ 人才分布不均衡，城市多于農村，東部多于西部；⑤ 人才流失嚴重。造成人力資源現狀的原因：① 基層醫療機構編制嚴重缺乏，財政撥款少，編外人員工作缺乏安全感；② 基層醫務人員業務收入與工作量不對等；③ 基層醫務人員職業發展道路不通暢，晉升受限，對未來缺乏信心；④ 社會對全科醫生的認可度不高。在本期專題中陳一丹等研究者對成都市基層醫療衛生人力資源進行了描述與分析。
2.2 基層醫療機構醫技服務能力
臨床檢驗和心電、超聲、放射等檢查是醫療診斷過程中重要的輔助手段，為全科醫生提供診斷、治療、預防的可靠證據。然而，基層醫療機構存在著主要醫療設備配置整體數量不足的問題。2006 年《農村衛生服務體系建設與發展規劃》指出，60% 以上的鄉鎮衛生院缺乏基本醫療設備，特別是在我國中西部地區[11]。綿陽市涪城區 2010 年 10 月—11 月的調查數據顯示，22 所基層醫療機構中， 6 所無 X 線機，5 所無 B 型超聲機，10 所無半自動生化儀，16所無心電圖機[12]。同時，由于醫療機構部分診療服務未充分開展，醫療設備不適宜或缺乏合適的操作人員，設備閑置現象時有存在，國內醫學裝備專家在 2009 年接受采訪時表示，部分地區的基層醫療機構中有 20% 的設備處于閑置狀態[13]。醫學檢驗和放射人員在基層醫療機構的相對缺乏，也是制約基層醫技服務能力的重要因素。部分放射人員通過短暫培訓即上崗，甚至部分醫療衛生機構缺乏專職的放射科醫生，由其他科醫生兼任。
隨著國家對基層醫療的重視和政府對基層醫療基礎設施投入力度的加大，上述情況已有所改善，基層醫療機構硬件設施初具規模并逐漸規范完善，大部分地區配備了心電圖、B 型超聲影像等設備，能夠滿足基層常見疾病的早期診治、慢病管理和預防保健的需求；對于一些不常用的檢驗或影像設備，可以通過雙向轉診、醫療聯合體、區域檢驗中心等方式予以彌補。在本期專題中，伍佳等研究者對成都市城市和農村基層醫療機構醫技服務水平進行了調查。
2.3 基層醫療機構門診服務能力
門診服務是基層醫療機構的核心部分，可以合理分流患者，提高衛生資源配置效率，是分級診療的基礎。近年來政府對基層醫療機構投入大量資金，增強軟硬件的建設。然而，醫院卻承擔了大量門診資源，2013 年社區衛生服務中心與鄉鎮衛生院門診量占總門診量的 22.8%， 2016 年全國醫療衛生機構調查顯示基層門診就診比例呈下降趨勢[7]，這與 2020 年基層醫療衛生機構診療量占總診療量比例≥65% 的目標差距甚遠。基層醫療機構基礎設施薄弱、能力建設不足、利用者知曉率低、信任度差，不能較好地滿足居民衛生服務需求。在本期專題中，楊梓鈺等研究者分析了成都市基層醫療機構門診服務量的影響因素，試圖尋找提升門診效率的途徑；同時，伍佳等研究者對全國 20 多個省級行政區的基層醫療機構進行了居民調查，以了解居民對基層醫療服務的需求與利用狀況。
2.4 基層醫療機構住院服務能力
盡管在國外的基層醫療機構僅以門診服務為主，但是我國國務院明確指出，我國的基層醫療衛生機構的服務功能定位是：“為診斷明確、病情穩定的慢性病患者、康復期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復、護理服務”，因此我國的基層醫療機構的住院服務有其自身的特點和功能[14]。從 2009 年到 2015 年，鄉鎮衛生院的床位數量、利用率及診療人數高于社區衛生服務中心。以 2015 年為例，鄉鎮衛生院的入院人次為 3 676 萬，床位利用率為 59.9%，平均住院日為 6.4 d，而社區衛生中心分別為 305.5 萬、54.7% 和 9.8 d，但與醫院相比，基層醫療的床位數明顯少于醫院，增長幅度較小，床位利用率低，發展受限制[7]。第五次國家衛生服務調查報告顯示，2013 年共有 21%的住院患者在基層醫療機構接受治療，與 2008 年全國調查相比總體下降 7.7 個百分點，其中城市地區住院患者選擇基層醫療衛生機構比例有所升高，增加了 5.1 個百分點，而農村地區住院患者選擇基層醫療衛生機構的比例略有減少，由 2008 年的 36.6%降至 2013 年的29.8%。基層醫療機構平均住院日城市高于農村（分別為 9.2、8.2 d），但東部、中部、西部地區間差異不大。2013 年基層機構住院平均費用為 2 166 元/次，僅為省地市醫院的 14%[15]。2008 年全國調查基層住院疾病前 5 種分別為上呼吸道感染、支氣管炎、胃炎、高血壓和神經系統疾病[16]。臨終關懷住院服務尚未在我國基層醫療機構廣泛開展，僅限于北京、上海、深圳等發達城市的社區衛生服務中心。本期專題中，趙茜等對成都市城鄉基層醫療機構住院醫療服務進行了對比分析。
2.5 家庭醫生服務
家庭醫生服務是以全科醫生為主體，采取各種服務相結合的形式，為簽約家庭成員提供綜合、連續、有效的基本衛生服務。目前全球已有 50 多個國家和地區在實行家庭醫生制度，如英國、加拿大、美國、古巴[17]。實踐證明家庭醫生制度有利于優化醫療衛生資源配置、形成分級診療模式，有利于慢病管理、滿足居民個性化的健康需求。我國的家庭醫生制度起步晚，早期主要在北京、上海、深圳等發達地區，2011 年后逐漸在西部地區推行，取得了一定成效。但目前仍存在著居民簽約意愿低、服務內容較單一、滿意度差等問題。其原因與社區首診、分級診療、雙向轉診等政策尚處于初級起步階段有關，居民缺乏合理就醫的政策引導，就醫隨意性較強；此外，家庭醫生數量不足，難以覆蓋廣泛的社區人群，其服務能力也有待進一步提高，距離全科醫生“具有預防、保健、醫療、康復等系統的診療服務，以及全面、連續、及時且個性化的醫療保健服務”的要求尚有一定差距，因而簽約居民對家庭醫生缺乏信任。本期專題中，劉英杰等探索了北京市城區家庭醫生團隊對糖尿病患者的管理，為家庭醫生服務團隊能力提升提供良好的范例。
3 中國基層醫療的未來
全科醫生培養與繼續教育是基層醫療發展的重中之重。一方面國家已經加大了對全科醫生的培養，定向免費為鄉鎮衛生院培養全科醫生，同時不斷完善全科醫師規范化培訓、全科研究生培養，鼓勵和要求三級甲等醫院建立全科基地，培養更多科班出身且具有勝任力和高質量的全科醫生。另一方面，針對我國全科隊伍中年齡跨度大、學歷層次偏低、專業背景參差不齊的情況，全科醫學繼續教育也在廣泛開展，包括轉崗培訓、在職培訓、外出進修、邀請發達國家和地區的全科醫生前來授課等方式，不斷培養全科師資，提高基層全科醫生的診療水平。近年來，全科醫生的各種學術團體和組織也在全國各地如雨后春筍般建立起來，為全科醫學的科研和發展貢獻力量。我國有望在 2020 年建立一批數量足夠且能力合格的全科醫生和家庭醫生隊伍，從而真正實現基層醫療服務水平的提升。
2016 年 6 月，國家衛生相關部門聯合制訂了《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》，指出到 2020 年，力爭將家庭醫生服務擴大到全人群。這需要進一步明確家庭醫生簽約服務的內涵，依托基本醫療、基本公共衛生服務及健康管理等服務載體，為簽約居民在就醫、轉診、用藥和醫療保險等方面提供差異化服務，讓簽約居民獲得優質醫療服務、就醫獲得感和人文關懷，從而引導基層首診、分級診療的有序就醫格局。此外，建立有序競爭的簽約機制，保障簽約服務的經費來源，同時為家庭醫生團隊提供薪酬激勵和在編制、職稱晉升、在職培訓、評獎推優等方面的綜合激勵政策措施，以及建立有效的簽約服務績效考核方式，將極大提高家庭醫生團隊的服務動力。最后，整合優質資源，推進醫療聯合體建設，建立上下聯動、資源整合、利益共享的縱向合作機制，建立二級以上醫院的人才、技術、設備、管理等優質資源向基層醫療衛生機構流動機制，為家庭醫生服務的開展提供技術支撐。
分級診療勢在必行且意義深遠，其不僅是機遇，也是挑戰，這無疑對我國基層醫療服務提出了更高的要求。目前，我國基層醫療服務能力尚不完善，還需要全科醫療、科研工作者，以及衛生政策制定者的共同努力，從人力資源、醫技服務、門診服務、住院服務以及家庭醫生簽約服務等多方面進行提升和改善，以便真正實現“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療模式。