引用本文： 羅秋平, 王娟, 楊靜. 非止血帶下初次單側全膝關節置換術前不留置尿管的安全性及可行性評價. 華西醫學, 2017, 32(7): 1060-1063. doi: 10.7507/1002-0179.201703122 復制
全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）是治療終末期骨關節炎、類風濕關節炎等膝關節疾病的一種安全、有效的方法[1-2]。查閱文獻發現，TKA 手術患者是否留置尿管仍具有爭議[3-4]。常規于術前留置導尿管，以便于術中監測尿量，補充液體。但是留置導尿管也會產生尿潴留，增加尿路感染等可能[3-5]。隨著加速康復理念的提出及研究報道，與術前留置導尿管相比，初次單側 TKA 患者不留置導尿管并不會增加術后尿潴留、尿路感染或尿道損傷的風險[6-7]。但以往研究多集中在使用止血帶的情況下，而對未使用止血帶時是否留置導尿管的報道較少。因此，本研究通過隨機對照試驗探究初次單側 TKA 術在非止血帶下不留置尿管的安全性及可行性。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取 2016 年 1 月—2017 年 1 月在四川大學華西醫院骨科因重度膝骨關節炎需行初次單側 TKA 術的患者 60 例為研究對象，采用隨機數表法分為 2 組：不留置導尿管組（NIC 組） 30 例，男 13 例，女 17 例；年齡58～77歲，平均（67.2±8.4）歲。留置導尿管組（IC 組） 30 例，男 11 例，女 19 例；年齡59～76歲，平均（68.9±6.3）歲。納入標準：① 具備膝關節置換手術指征；② 紅細胞沉降率及 C 反應蛋白正常；③ 年齡>18 歲；④ 術前小便細菌正常。排除標準：① 有尿道、前列腺、腎臟等泌尿道手術史；② 重度肝腎功能不全或伴發其他功能衰竭等不能耐受手術者；③ 既往有下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞；④ 體內有活動性感染灶；⑤ 正在使用抗凝藥物者。兩組患者在年齡、性別、體質量指數、美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級、高血壓、糖尿病、手術部位、手術時間、圍手術期輸液量等方面差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性（表 1）。本研究經四川大學華西醫院臨床試驗與生物醫學倫理專委會批準，并獲得患者知情同意。
表1
兩組患者一般情況比較（n=30）
1.2 圍手術期的處理
入院后，常規護理為術前 3 d 幫助患者在病床上練習自主排尿，手術麻醉前均排空膀胱。手術當天，若 12:00 前手術，給患者補充平衡液體 500 mL；若 12:00 后手術，則給患者補充平衡液體 1 000 mL。所有 TKA 手術均由同一位主任醫生主刀，常規采用正中切口內側髕旁入路，使用骨水泥膝關節假體。患者術后麻醉完全清醒后鼓勵自主進食，術后平衡液液體量控制在 1 000 mL 左右。所有患者均采用靜脈麻醉，且均未使用止血帶和引流管。
NIC 組患者均不留置導尿管，術后即鼓勵患者自主排尿，記錄尿潴留及尿路刺激癥狀。如果患者術后 4 h 未排尿，恥骨聯合上緣膀胱叩診區濁音，膀胱彩色多普勒超聲（彩超）查見尿量>400 mL，則視為尿潴留并留置尿管；如果膀胱內尿量<400 mL，給予腹部按摩、刺激肛門等護理措施，觀察 1 h 后復查，如果膀胱彩超復查時膀胱內尿量>400 mL 仍不能解出小便者也視為尿潴留并留置尿管。IC 組患者在無菌操作下，由同一位護士完成尿管的安置。該組患者在術后第 1 天經過排尿鍛煉后，記錄尿量后于 10:00 左右拔除尿管，鼓勵患者多飲水，床上自主或者站立排尿。如果患者拔出導尿管后 4 h 未排尿或排尿困難，恥骨聯合上緣膀胱叩診區濁音，膀胱彩超查見膀胱內尿量>400 mL 則留置尿管；如果膀胱內尿量<400 mL，給予腹部按摩、刺激肛門等護理措施，觀察 1 h 后復查，如果膀胱彩超復查時膀胱內尿量>400 mL 仍不能解出小便者也視為尿潴留并留置尿管[6-7]。
尿路刺激定義為尿急、尿痛、尿頻或血尿等。參考國際尿路感染診斷指南診斷尿路感染：發熱（體溫> 38℃）、尿道癥狀（排尿困難、排尿次數增加、尿急、排尿恥骨上疼痛或者灼熱）和尿培養陽性（細菌數菌落>10 萬/mL）[8]。對于尿路感染的患者，上報主管醫生后，給予抗菌藥物和碳酸氫鈉治療。記錄兩組患者拔出導尿管后至首次自解小便的時間、每次自解小便量。術后第 5 天、3 個月常規進行雙下肢靜脈彩超復查，記錄兩組下肢靜脈血栓形成的發生情況。
1.3 統計學方法
使用 SPSS 20.0 軟件進行數據分析。計量資料如符合正態分布，使用均數±標準差表示，組間比較采用 t 檢驗；如果連續變量不服從正態分布，則采用 Mann-Whitney 秩和檢驗。計數資料采用例數（百分比）表示，組間比較采用 χ2 或 Fisher 確切概率法。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 首次自解小便時間和尿量比較
NIC 組術后首次自解小便時間為（3.2±0.6）h，首次自解尿量為（262.5±29.4）mL；IC 組患者拔除導尿管后，首次自解小便時間為（4.5±1.8）h，首次自解尿量為（391.6±50.2）mL，兩組患者首次自解小便的時間和尿量差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 2。
表2
兩組患者尿路及血栓情況比較（n=30）
2.2 尿潴留、尿路刺激及感染癥狀比較
NIC 組患者有 2 例（6.7%）不能自解小便，出現尿潴留；IC 組患者拔出導尿管后有 5 例（16.7%）出現尿潴留，差異無統計學意義（P=0.421）。尿潴留患者經護理保守治療后無效，安放導尿管后平均導尿量 NIC 組為（658.6±71.7）mL，IC 組為（694.5±69.4）mL，差異無統計學意義（P=0.338）。NIC 組患者因尿潴留安放導尿管后，有 1 例患者出現尿路刺激癥狀；IC 組患者術后拔出尿管后，有 7 例患者出現尿路刺激癥狀，差異無統計學意義（P=0.052）。NIC 組患者均未出現尿路感染，IC 組患者術后有 5 例出現尿路感染，經過藥物治療后好轉，差異無統計學意義（P=0.062）。見表 2。
2.3 下肢靜脈血栓形成發生情況
NIC 組和 IC 組分別有 3、2 例患者發生肌間靜脈血栓形成，差異無統計學意義（P=1.000）。兩組患者均未發生深靜脈血栓形成。見表 2。
3 討論
3.1 不留置尿管的可行性
TKA 是治療重度膝關節炎的有效方式之一。但因術中截骨量大、軟組織松解多等因素造成術中失血量增多，影響術中操作、假體安放等，這一度成為 TKA 的難題之一[11-12]。研究表明，TKA 術前止血帶的應用，能有效地減少術中失血量，同時也能為手術操作提供清晰的視野，但是止血帶使用的同時可造成缺血性灌注損傷，也給患者帶來較大的負面影響[13-14]。另外，在以往的 TKA 術中一般需留置導尿管，但尿道有豐富的神經支配，留置導尿管會給患者帶來不同程度的疼痛感和不適感，且可能會增加尿路感染的風險。目前，隨著加速康復理念的提出，非止血帶的使用和術前不需要保留導尿管的研究也得到了骨科醫生的肯定[6-7]。回顧文獻發現，以往的研究多集中在使用止血帶的情況下，而對未使用止血帶時是否留置導尿管的報道較少，隨著非止血帶應用而造成的手術時間延長，不安置尿管是否給患者造成其他影響還不明確。
3.2 留置尿管和不留置尿管的結果比較
在 TKA 術中，為便于監測尿量、指導液體輸入，常規需要安置導尿管，但是尿管也可能引起術后尿潴留和尿路感染的發生。Knight 等[15]的研究將 119 例關節置換的患者隨機分為接受尿管保留或不接受尿管，在這項研究中，研究人員發現不留置導尿患者的尿潴留發生率為 35%，而保留尿管患者的尿潴留發生率為 19%。Miller 等[16]通過一項包含 200 例人工關節置換的隨機對照試驗發現，NIC 組患者尿潴留發生率為 9.7%，IC 組患者為 2.8%，但兩者之間差異并無統計學意義。文守琴等[17]報道，不安置導尿管的患者術后首次自解小便的時間早于安置導尿管的患者，但二者在尿路感染等方面差異并無統計學意義。本研究結果與其相似，但可能與樣本量較小有關。本研究中所有患者在未使用止血帶的情況下，NIC 組患者首次自解小便時間[（3.2±0.6）h]明顯早于 IC 組[（4.5±1.8）h]，首次自解尿量[（262.5±29.4）mL]明顯高于 IC 組[（391.6±50.2）mL]，差異有統計學意義（P<0.05）。且兩組患者在尿潴留、尿路刺激癥狀、尿路感染、肌間靜脈血栓形成、深靜脈血栓形成發生率方面差異均無統計學意義（P>0.05）。因此，在非止血帶的 TKA 術中，不留置導尿管也是安全可行的。
尿路刺激癥狀的產生與安置尿管對尿道黏膜損傷、刺激等密切相關。文獻報道，在導尿插管時由于尿管的管徑或操作技術對尿道黏膜的損傷，引起黏膜水腫，產生炎癥反應，排尿時出現尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激感[18]。反之，減少尿管的安放，可能會在一定程度上減少對尿道黏膜的刺激，減少尿道的損傷。本研究中 IC 組尿路刺激癥狀發生率雖然高于 NIC 組，但二者差異無統計學意義（P=0.052），考慮與本研究樣本量較小有關。
3.3 不留置尿管的意義
人工關節置換術是以解決患者疼痛、恢復關節功能、提高患者生活質量為目標，術后的舒適護理對其至關重要。張捷等[19]發現，不安放尿管的患者在術后較安放尿管的患者舒適度高，在積極通過護理措施控制尿潴留發生率的前提下，患者下床活動及功能鍛煉也明顯更舒適。因此增加患者的舒適感，體現了以患者為中心的整體護理觀念，也是評價臨床護理工作的重要內容。
綜上所述，非止血帶下初次單側 TKA 不留置尿管是安全可行的，可縮短術后自解小便時間，避免因留置導尿管而造成的尿道損傷，降低尿路刺激癥狀的發生，從而提高患者圍手術期的舒適度，最終體現“以患者為中心”的護理宗旨和快速康復的理念。
全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）是治療終末期骨關節炎、類風濕關節炎等膝關節疾病的一種安全、有效的方法[1-2]。查閱文獻發現，TKA 手術患者是否留置尿管仍具有爭議[3-4]。常規于術前留置導尿管，以便于術中監測尿量，補充液體。但是留置導尿管也會產生尿潴留，增加尿路感染等可能[3-5]。隨著加速康復理念的提出及研究報道，與術前留置導尿管相比，初次單側 TKA 患者不留置導尿管并不會增加術后尿潴留、尿路感染或尿道損傷的風險[6-7]。但以往研究多集中在使用止血帶的情況下，而對未使用止血帶時是否留置導尿管的報道較少。因此，本研究通過隨機對照試驗探究初次單側 TKA 術在非止血帶下不留置尿管的安全性及可行性。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取 2016 年 1 月—2017 年 1 月在四川大學華西醫院骨科因重度膝骨關節炎需行初次單側 TKA 術的患者 60 例為研究對象，采用隨機數表法分為 2 組：不留置導尿管組（NIC 組） 30 例，男 13 例，女 17 例；年齡58～77歲，平均（67.2±8.4）歲。留置導尿管組（IC 組） 30 例，男 11 例，女 19 例；年齡59～76歲，平均（68.9±6.3）歲。納入標準：① 具備膝關節置換手術指征；② 紅細胞沉降率及 C 反應蛋白正常；③ 年齡>18 歲；④ 術前小便細菌正常。排除標準：① 有尿道、前列腺、腎臟等泌尿道手術史；② 重度肝腎功能不全或伴發其他功能衰竭等不能耐受手術者；③ 既往有下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞；④ 體內有活動性感染灶；⑤ 正在使用抗凝藥物者。兩組患者在年齡、性別、體質量指數、美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級、高血壓、糖尿病、手術部位、手術時間、圍手術期輸液量等方面差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性（表 1）。本研究經四川大學華西醫院臨床試驗與生物醫學倫理專委會批準，并獲得患者知情同意。
表1
兩組患者一般情況比較（n=30）
1.2 圍手術期的處理
入院后，常規護理為術前 3 d 幫助患者在病床上練習自主排尿，手術麻醉前均排空膀胱。手術當天，若 12:00 前手術，給患者補充平衡液體 500 mL；若 12:00 后手術，則給患者補充平衡液體 1 000 mL。所有 TKA 手術均由同一位主任醫生主刀，常規采用正中切口內側髕旁入路，使用骨水泥膝關節假體。患者術后麻醉完全清醒后鼓勵自主進食，術后平衡液液體量控制在 1 000 mL 左右。所有患者均采用靜脈麻醉，且均未使用止血帶和引流管。
NIC 組患者均不留置導尿管，術后即鼓勵患者自主排尿，記錄尿潴留及尿路刺激癥狀。如果患者術后 4 h 未排尿，恥骨聯合上緣膀胱叩診區濁音，膀胱彩色多普勒超聲（彩超）查見尿量>400 mL，則視為尿潴留并留置尿管；如果膀胱內尿量<400 mL，給予腹部按摩、刺激肛門等護理措施，觀察 1 h 后復查，如果膀胱彩超復查時膀胱內尿量>400 mL 仍不能解出小便者也視為尿潴留并留置尿管。IC 組患者在無菌操作下，由同一位護士完成尿管的安置。該組患者在術后第 1 天經過排尿鍛煉后，記錄尿量后于 10:00 左右拔除尿管，鼓勵患者多飲水，床上自主或者站立排尿。如果患者拔出導尿管后 4 h 未排尿或排尿困難，恥骨聯合上緣膀胱叩診區濁音，膀胱彩超查見膀胱內尿量>400 mL 則留置尿管；如果膀胱內尿量<400 mL，給予腹部按摩、刺激肛門等護理措施，觀察 1 h 后復查，如果膀胱彩超復查時膀胱內尿量>400 mL 仍不能解出小便者也視為尿潴留并留置尿管[6-7]。
尿路刺激定義為尿急、尿痛、尿頻或血尿等。參考國際尿路感染診斷指南診斷尿路感染：發熱（體溫> 38℃）、尿道癥狀（排尿困難、排尿次數增加、尿急、排尿恥骨上疼痛或者灼熱）和尿培養陽性（細菌數菌落>10 萬/mL）[8]。對于尿路感染的患者，上報主管醫生后，給予抗菌藥物和碳酸氫鈉治療。記錄兩組患者拔出導尿管后至首次自解小便的時間、每次自解小便量。術后第 5 天、3 個月常規進行雙下肢靜脈彩超復查，記錄兩組下肢靜脈血栓形成的發生情況。
1.3 統計學方法
使用 SPSS 20.0 軟件進行數據分析。計量資料如符合正態分布，使用均數±標準差表示，組間比較采用 t 檢驗；如果連續變量不服從正態分布，則采用 Mann-Whitney 秩和檢驗。計數資料采用例數（百分比）表示，組間比較采用 χ2 或 Fisher 確切概率法。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 首次自解小便時間和尿量比較
NIC 組術后首次自解小便時間為（3.2±0.6）h，首次自解尿量為（262.5±29.4）mL；IC 組患者拔除導尿管后，首次自解小便時間為（4.5±1.8）h，首次自解尿量為（391.6±50.2）mL，兩組患者首次自解小便的時間和尿量差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 2。
表2
兩組患者尿路及血栓情況比較（n=30）
2.2 尿潴留、尿路刺激及感染癥狀比較
NIC 組患者有 2 例（6.7%）不能自解小便，出現尿潴留；IC 組患者拔出導尿管后有 5 例（16.7%）出現尿潴留，差異無統計學意義（P=0.421）。尿潴留患者經護理保守治療后無效，安放導尿管后平均導尿量 NIC 組為（658.6±71.7）mL，IC 組為（694.5±69.4）mL，差異無統計學意義（P=0.338）。NIC 組患者因尿潴留安放導尿管后，有 1 例患者出現尿路刺激癥狀；IC 組患者術后拔出尿管后，有 7 例患者出現尿路刺激癥狀，差異無統計學意義（P=0.052）。NIC 組患者均未出現尿路感染，IC 組患者術后有 5 例出現尿路感染，經過藥物治療后好轉，差異無統計學意義（P=0.062）。見表 2。
2.3 下肢靜脈血栓形成發生情況
NIC 組和 IC 組分別有 3、2 例患者發生肌間靜脈血栓形成，差異無統計學意義（P=1.000）。兩組患者均未發生深靜脈血栓形成。見表 2。
3 討論
3.1 不留置尿管的可行性
TKA 是治療重度膝關節炎的有效方式之一。但因術中截骨量大、軟組織松解多等因素造成術中失血量增多，影響術中操作、假體安放等，這一度成為 TKA 的難題之一[11-12]。研究表明，TKA 術前止血帶的應用，能有效地減少術中失血量，同時也能為手術操作提供清晰的視野，但是止血帶使用的同時可造成缺血性灌注損傷，也給患者帶來較大的負面影響[13-14]。另外，在以往的 TKA 術中一般需留置導尿管，但尿道有豐富的神經支配，留置導尿管會給患者帶來不同程度的疼痛感和不適感，且可能會增加尿路感染的風險。目前，隨著加速康復理念的提出，非止血帶的使用和術前不需要保留導尿管的研究也得到了骨科醫生的肯定[6-7]。回顧文獻發現，以往的研究多集中在使用止血帶的情況下，而對未使用止血帶時是否留置導尿管的報道較少，隨著非止血帶應用而造成的手術時間延長，不安置尿管是否給患者造成其他影響還不明確。
3.2 留置尿管和不留置尿管的結果比較
在 TKA 術中，為便于監測尿量、指導液體輸入，常規需要安置導尿管，但是尿管也可能引起術后尿潴留和尿路感染的發生。Knight 等[15]的研究將 119 例關節置換的患者隨機分為接受尿管保留或不接受尿管，在這項研究中，研究人員發現不留置導尿患者的尿潴留發生率為 35%，而保留尿管患者的尿潴留發生率為 19%。Miller 等[16]通過一項包含 200 例人工關節置換的隨機對照試驗發現，NIC 組患者尿潴留發生率為 9.7%，IC 組患者為 2.8%，但兩者之間差異并無統計學意義。文守琴等[17]報道，不安置導尿管的患者術后首次自解小便的時間早于安置導尿管的患者，但二者在尿路感染等方面差異并無統計學意義。本研究結果與其相似，但可能與樣本量較小有關。本研究中所有患者在未使用止血帶的情況下，NIC 組患者首次自解小便時間[（3.2±0.6）h]明顯早于 IC 組[（4.5±1.8）h]，首次自解尿量[（262.5±29.4）mL]明顯高于 IC 組[（391.6±50.2）mL]，差異有統計學意義（P<0.05）。且兩組患者在尿潴留、尿路刺激癥狀、尿路感染、肌間靜脈血栓形成、深靜脈血栓形成發生率方面差異均無統計學意義（P>0.05）。因此，在非止血帶的 TKA 術中，不留置導尿管也是安全可行的。
尿路刺激癥狀的產生與安置尿管對尿道黏膜損傷、刺激等密切相關。文獻報道，在導尿插管時由于尿管的管徑或操作技術對尿道黏膜的損傷，引起黏膜水腫，產生炎癥反應，排尿時出現尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激感[18]。反之，減少尿管的安放，可能會在一定程度上減少對尿道黏膜的刺激，減少尿道的損傷。本研究中 IC 組尿路刺激癥狀發生率雖然高于 NIC 組，但二者差異無統計學意義（P=0.052），考慮與本研究樣本量較小有關。
3.3 不留置尿管的意義
人工關節置換術是以解決患者疼痛、恢復關節功能、提高患者生活質量為目標，術后的舒適護理對其至關重要。張捷等[19]發現，不安放尿管的患者在術后較安放尿管的患者舒適度高，在積極通過護理措施控制尿潴留發生率的前提下，患者下床活動及功能鍛煉也明顯更舒適。因此增加患者的舒適感，體現了以患者為中心的整體護理觀念，也是評價臨床護理工作的重要內容。
綜上所述，非止血帶下初次單側 TKA 不留置尿管是安全可行的，可縮短術后自解小便時間，避免因留置導尿管而造成的尿道損傷，降低尿路刺激癥狀的發生，從而提高患者圍手術期的舒適度，最終體現“以患者為中心”的護理宗旨和快速康復的理念。
