乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一。手術切除并輔以放射治療（放療）、化學治療（化療）是使該疾病得到根治的主要方法。術后患者普遍存在患側上肢活動受限、繼發淋巴水腫、肌肉力量及運動耐受功能下降、睡眠功能障礙等問題。物理治療可有效改善乳腺癌手術治療及放化療帶來的各種功能障礙，提高患者術后健康水平及生活質量。該文從循證醫學的角度對乳腺癌術后物理治療現狀及進展進行了綜述。
引用本文： 王妙維, 高強, 何成奇. 乳腺癌術后物理治療現狀及進展. 華西醫學, 2017, 32(12): 1947-1949. doi: 10.7507/1002-0179.201702039 復制
乳腺癌是目前中國女性發病率最高的惡性腫瘤，每年以 3% 的速度增加[1]。其治療主要依靠手術切除，并輔以放射治療（放療）、化學治療（化療）等。大面積創傷會給患者帶來不同程度的功能障礙，主要集中在患側上肢活動受限及淋巴回流功能障礙、肌肉力量及運動耐受功能下降、睡眠功能障礙等[2]。針對上述問題，物理治療是重要的治療手段，可改善患側肩關節活動度、預防及控制淋巴水腫、增強肌肉力量、提高心肺功能、緩解癌癥及治療引起的全身疲勞癥狀、幫助患者控制體質量和擺脫不良情緒，提高術后生活質量[3-5]。目前使用的物理治療手段主要有運動療法[早期關節活動度訓練、漸進式抗阻訓練（progressive resistancetraining，PRT）、有氧運動訓練等]、綜合消腫治療、各種物理因子治療與其他治療手段的聯合應用。現對乳腺癌術后物理治療現狀及進展作一綜述。
1 運動療法
1.1 早期關節活動度訓練
術后系統的功能鍛煉可降低肩關節活動受限的發生率，但對于具體的介入時間目前各國專家還存在爭議。有專家在綜合評估了多個乳腺癌康復治療指南后推薦患者在術后第 1 天就開始接受物理治療，術后 1 周內進行肩關節活動度訓練，引流管拔除后即可開始主動牽伸運動，逐漸增加肩關節活動度范圍[6]。也有學者指出，術后 3 d 內開始進行患肢運動確實可以有效改善肩關節活動度，但相比術后 1 周后開始運動，傷口引流量增加，引流管留置時間延長[7]。英國一項 Meta 分析支持推遲乳腺癌患者術后肩關節活動時間可有效減少皮下積液，且不會延長患者住院時間及影響患側上肢活動能力的遠期效果[8]。澳大利亞學者認同術后牽伸運動可為患者帶來更好的肩關節活動度，并以隨機對照試驗證實術后 4 周開始對患側肩關節進行被動牽伸是安全有效的增加乳腺癌術后患側肩關節活動度的方法[9]。我國學者發現，術后第 1 天至第 3 天內開始康復訓練遠期效果相似，相比術后第 10 天開始，早期關節活動度訓練可為患者帶來更好的肩關節活動度[10]。目前，國內專家達成共識的早期關節活動度訓練為：術后 2 d 內進行握拳、伸指、屈腕練習，術后 4 d 內可做前臂屈伸運動，術后 7 d 內嘗試在輔助下用患側手摸對側肩及同側耳，術后 10 d 內方可進行肩關節抬高、伸直、屈曲至 90° 的練習，不可隨意提前，以免影響傷口愈合[11]。
1.2 PRT
主動性運動可改善乳腺癌術后患側上肢功能、提高患者術后生活質量。PRT 為主動性運動訓練方式中的一種，自 2006 年起，許多國外學者通過隨機對照試驗探究其應用于乳腺癌術后患者功能鍛煉的安全性和有效性，并通過系統評價加以驗證，結論是 PRT 可降低乳腺癌術后并發淋巴水腫的風險，不會加劇已發生的淋巴水腫癥狀，同時增強上下肢肌肉力量，可有效提高患者術后生活質量[12]。
我國乳腺癌術后患者進行 PRT 也是安全且有效的，與國外學者研究成果一致，但國內訓練強度明顯低于國外。對于訓練強度，國外學者普遍以 1 次重復最大負荷的 60%～75% 為度，結合其承受能力進行調整[13-14]；國內學者認為以 1 次重復最大負荷為指標測評存在一定危險，普遍采用固定的起始阻力，根據患者承受能力逐漸加大[15]。
目前，針對乳腺癌術后患者進行 PRT 的運動方法還無臨床指南推薦，國內外學者均認同增加訓練強度則適當減少每周訓練次數的方法，最佳的強度、頻次、時間模式還需進一步的研究進行證實。
1.3 有氧運動訓練
有氧運動可有效改善睡眠、減輕精神壓力并緩解癌癥及其治療引起的全身疲勞癥狀[16-18]，同時有助于癌癥患者進行體質量管理，從而降低癌癥復發和術后并發淋巴水腫的概率[19]。中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范（2015 版）推薦乳腺癌術后患者進行每周不少于 150 min 的中等強度（50%～75% 最大心率）有氧運動訓練，同時配合每周 2 次力量訓練[11]。美國運動醫學會和美國癌癥學會于 2016 年推出的《臨床腫瘤乳腺癌護理指南》推薦的有氧運動訓練方式與我國相同，但也指出 150 min的中等強度有氧運動訓練可由 75 min 更高強度有氧運動訓練替代，在患者身體條件允許情況下，每周 3 h 以上，甚至更高強度的有氧運動訓練對乳腺癌患者更有益[20]。年老或身體條件較差的患者需在物理治療師等專業人士指導下鍛煉，有氧運動處方根據其年齡、性別、身體狀況和運動水平等情況個性化指定，從低強度開始，循序漸進，隨時調整。
1.4 其他運動治療
除上述運動治療方式外，患者還可根據個人習慣和喜好，選擇適合自己并易于堅持的運動項目進行鍛煉，如健身操、太極拳、瑜伽、舞蹈等均可起到改善患側上肢功能，提高術后生活質量等作用，為乳腺癌術后患者帶來良好的康復效果[21-22]。
2 綜合消腫治療
腋窩淋巴結清掃、前哨淋巴結活體組織檢查等手術方式及放化療可提高乳腺癌患者生存率，但會破壞患者淋巴系統，導致淋巴液回流不暢，滯留在組織間隙形成淋巴水腫。研究表明，每年全球女性乳腺癌新發病例中約有 21.4% 患者出現術后淋巴水腫[23]。術后 2 年內為淋巴水腫發生的高峰期，且發生率呈上升趨勢，2 年后此趨勢逐漸放緩[24]。綜合消腫治療被推薦為保守治療淋巴水腫的標準療法，主要包括徒手淋巴引流、加壓、皮膚護理以及運動，療程 3～8 周，堅持完成治療的患者肢體腫脹程度可降低 50%～63%，有時甚至高達 79%[25]。不同于深部肌肉、肌筋膜按摩技術和普通的向心性擠壓，徒手淋巴引流技術采用淺表淋巴撫摸的方式刺激淋巴系統，先由近及遠打開淋巴通路，增強淋巴管的輸送功能，再由遠及近將瘀滯的淋巴液引流至健康的淋巴管，從而達到消腫目的[26]。加壓可選擇穿戴壓力袖套，或采用彈力繃帶多層纏繞的方法，關鍵在于肢體圍度的準確測量，根據肢體腫脹程度選擇合適的壓力袖套并正確穿戴，同時注重皮膚完整性的保護。主動性運動可促進淋巴管的再生，且肌肉擠壓泵的作用可加速血液、淋巴回流，促進致痛物質吸收，有效減輕淋巴水腫及其疼痛癥狀[27]。綜合消腫治療對于乳腺癌術后淋巴水腫的治療效果肯定，但仍需不斷探索改進。最新研究表明，以 Kinesio? Tex 肌內效貼布貼扎替代低張力繃帶加壓包扎，應用于乳腺癌根治術后淋巴水腫 Ⅱ 期患者綜合消腫治療過程中，患者就醫體驗更好，不僅能有效減小患肢周徑，還可降低約 50% 治療費用[28]。
3 物理因子治療
乳腺癌術后物理因子治療的應用主要體現在對于淋巴水腫的預防和治療方面，研究表明間斷氣泵壓力循環治療、低能量激光治療、毫米波穴位治療等配合綜合消腫治療使用，對于乳腺癌術后淋巴水腫有一定的療效[29-31]。近期也有將毫米波應用于乳腺癌根治術后切口愈合不良的報道，該方法的治療效果優于常規換藥治療[32]，但由于相關研究較少，這種方法是否值得臨床推廣還需要進一步探究。
4 與其他治療的聯合應用
研究顯示中國傳統針灸對乳腺癌術后淋巴水腫患者是安全的，并可有效控制淋巴水腫癥狀[33]。按摩和心理、行為治療如放松療法、冥想、音樂治療、壓力管理（呼吸調節訓練）、團體心理治療等都可幫助患者排解不良情緒，提高免疫力[34-36]。近年，彈力約束矯形器也開始應用于乳腺癌術后淋巴水腫的康復治療中，并可有效改善患者生活質量[37]。
5 結語
醫學診療技術的不斷改進使患者治愈率提高、生存期延長，因此乳腺癌術后患者的功能和健康狀況越來越受到社會關注。各種物理治療方法可幫助改善術后患肢及全身功能狀態，提高生活質量。但有關術后患側肩關節活動的最佳時機，最適宜的運動治療處方，各種物理因子治療的有效性，及對傳統治療方法的改進等，仍需康復工作者不斷探索。
乳腺癌是目前中國女性發病率最高的惡性腫瘤，每年以 3% 的速度增加[1]。其治療主要依靠手術切除，并輔以放射治療（放療）、化學治療（化療）等。大面積創傷會給患者帶來不同程度的功能障礙，主要集中在患側上肢活動受限及淋巴回流功能障礙、肌肉力量及運動耐受功能下降、睡眠功能障礙等[2]。針對上述問題，物理治療是重要的治療手段，可改善患側肩關節活動度、預防及控制淋巴水腫、增強肌肉力量、提高心肺功能、緩解癌癥及治療引起的全身疲勞癥狀、幫助患者控制體質量和擺脫不良情緒，提高術后生活質量[3-5]。目前使用的物理治療手段主要有運動療法[早期關節活動度訓練、漸進式抗阻訓練（progressive resistancetraining，PRT）、有氧運動訓練等]、綜合消腫治療、各種物理因子治療與其他治療手段的聯合應用。現對乳腺癌術后物理治療現狀及進展作一綜述。
1 運動療法
1.1 早期關節活動度訓練
術后系統的功能鍛煉可降低肩關節活動受限的發生率，但對于具體的介入時間目前各國專家還存在爭議。有專家在綜合評估了多個乳腺癌康復治療指南后推薦患者在術后第 1 天就開始接受物理治療，術后 1 周內進行肩關節活動度訓練，引流管拔除后即可開始主動牽伸運動，逐漸增加肩關節活動度范圍[6]。也有學者指出，術后 3 d 內開始進行患肢運動確實可以有效改善肩關節活動度，但相比術后 1 周后開始運動，傷口引流量增加，引流管留置時間延長[7]。英國一項 Meta 分析支持推遲乳腺癌患者術后肩關節活動時間可有效減少皮下積液，且不會延長患者住院時間及影響患側上肢活動能力的遠期效果[8]。澳大利亞學者認同術后牽伸運動可為患者帶來更好的肩關節活動度，并以隨機對照試驗證實術后 4 周開始對患側肩關節進行被動牽伸是安全有效的增加乳腺癌術后患側肩關節活動度的方法[9]。我國學者發現，術后第 1 天至第 3 天內開始康復訓練遠期效果相似，相比術后第 10 天開始，早期關節活動度訓練可為患者帶來更好的肩關節活動度[10]。目前，國內專家達成共識的早期關節活動度訓練為：術后 2 d 內進行握拳、伸指、屈腕練習，術后 4 d 內可做前臂屈伸運動，術后 7 d 內嘗試在輔助下用患側手摸對側肩及同側耳，術后 10 d 內方可進行肩關節抬高、伸直、屈曲至 90° 的練習，不可隨意提前，以免影響傷口愈合[11]。
1.2 PRT
主動性運動可改善乳腺癌術后患側上肢功能、提高患者術后生活質量。PRT 為主動性運動訓練方式中的一種，自 2006 年起，許多國外學者通過隨機對照試驗探究其應用于乳腺癌術后患者功能鍛煉的安全性和有效性，并通過系統評價加以驗證，結論是 PRT 可降低乳腺癌術后并發淋巴水腫的風險，不會加劇已發生的淋巴水腫癥狀，同時增強上下肢肌肉力量，可有效提高患者術后生活質量[12]。
我國乳腺癌術后患者進行 PRT 也是安全且有效的，與國外學者研究成果一致，但國內訓練強度明顯低于國外。對于訓練強度，國外學者普遍以 1 次重復最大負荷的 60%～75% 為度，結合其承受能力進行調整[13-14]；國內學者認為以 1 次重復最大負荷為指標測評存在一定危險，普遍采用固定的起始阻力，根據患者承受能力逐漸加大[15]。
目前，針對乳腺癌術后患者進行 PRT 的運動方法還無臨床指南推薦，國內外學者均認同增加訓練強度則適當減少每周訓練次數的方法，最佳的強度、頻次、時間模式還需進一步的研究進行證實。
1.3 有氧運動訓練
有氧運動可有效改善睡眠、減輕精神壓力并緩解癌癥及其治療引起的全身疲勞癥狀[16-18]，同時有助于癌癥患者進行體質量管理，從而降低癌癥復發和術后并發淋巴水腫的概率[19]。中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范（2015 版）推薦乳腺癌術后患者進行每周不少于 150 min 的中等強度（50%～75% 最大心率）有氧運動訓練，同時配合每周 2 次力量訓練[11]。美國運動醫學會和美國癌癥學會于 2016 年推出的《臨床腫瘤乳腺癌護理指南》推薦的有氧運動訓練方式與我國相同，但也指出 150 min的中等強度有氧運動訓練可由 75 min 更高強度有氧運動訓練替代，在患者身體條件允許情況下，每周 3 h 以上，甚至更高強度的有氧運動訓練對乳腺癌患者更有益[20]。年老或身體條件較差的患者需在物理治療師等專業人士指導下鍛煉，有氧運動處方根據其年齡、性別、身體狀況和運動水平等情況個性化指定，從低強度開始，循序漸進，隨時調整。
1.4 其他運動治療
除上述運動治療方式外，患者還可根據個人習慣和喜好，選擇適合自己并易于堅持的運動項目進行鍛煉，如健身操、太極拳、瑜伽、舞蹈等均可起到改善患側上肢功能，提高術后生活質量等作用，為乳腺癌術后患者帶來良好的康復效果[21-22]。
2 綜合消腫治療
腋窩淋巴結清掃、前哨淋巴結活體組織檢查等手術方式及放化療可提高乳腺癌患者生存率，但會破壞患者淋巴系統，導致淋巴液回流不暢，滯留在組織間隙形成淋巴水腫。研究表明，每年全球女性乳腺癌新發病例中約有 21.4% 患者出現術后淋巴水腫[23]。術后 2 年內為淋巴水腫發生的高峰期，且發生率呈上升趨勢，2 年后此趨勢逐漸放緩[24]。綜合消腫治療被推薦為保守治療淋巴水腫的標準療法，主要包括徒手淋巴引流、加壓、皮膚護理以及運動，療程 3～8 周，堅持完成治療的患者肢體腫脹程度可降低 50%～63%，有時甚至高達 79%[25]。不同于深部肌肉、肌筋膜按摩技術和普通的向心性擠壓，徒手淋巴引流技術采用淺表淋巴撫摸的方式刺激淋巴系統，先由近及遠打開淋巴通路，增強淋巴管的輸送功能，再由遠及近將瘀滯的淋巴液引流至健康的淋巴管，從而達到消腫目的[26]。加壓可選擇穿戴壓力袖套，或采用彈力繃帶多層纏繞的方法，關鍵在于肢體圍度的準確測量，根據肢體腫脹程度選擇合適的壓力袖套并正確穿戴，同時注重皮膚完整性的保護。主動性運動可促進淋巴管的再生，且肌肉擠壓泵的作用可加速血液、淋巴回流，促進致痛物質吸收，有效減輕淋巴水腫及其疼痛癥狀[27]。綜合消腫治療對于乳腺癌術后淋巴水腫的治療效果肯定，但仍需不斷探索改進。最新研究表明，以 Kinesio? Tex 肌內效貼布貼扎替代低張力繃帶加壓包扎，應用于乳腺癌根治術后淋巴水腫 Ⅱ 期患者綜合消腫治療過程中，患者就醫體驗更好，不僅能有效減小患肢周徑，還可降低約 50% 治療費用[28]。
3 物理因子治療
乳腺癌術后物理因子治療的應用主要體現在對于淋巴水腫的預防和治療方面，研究表明間斷氣泵壓力循環治療、低能量激光治療、毫米波穴位治療等配合綜合消腫治療使用，對于乳腺癌術后淋巴水腫有一定的療效[29-31]。近期也有將毫米波應用于乳腺癌根治術后切口愈合不良的報道，該方法的治療效果優于常規換藥治療[32]，但由于相關研究較少，這種方法是否值得臨床推廣還需要進一步探究。
4 與其他治療的聯合應用
研究顯示中國傳統針灸對乳腺癌術后淋巴水腫患者是安全的，并可有效控制淋巴水腫癥狀[33]。按摩和心理、行為治療如放松療法、冥想、音樂治療、壓力管理（呼吸調節訓練）、團體心理治療等都可幫助患者排解不良情緒，提高免疫力[34-36]。近年，彈力約束矯形器也開始應用于乳腺癌術后淋巴水腫的康復治療中，并可有效改善患者生活質量[37]。
5 結語
醫學診療技術的不斷改進使患者治愈率提高、生存期延長，因此乳腺癌術后患者的功能和健康狀況越來越受到社會關注。各種物理治療方法可幫助改善術后患肢及全身功能狀態，提高生活質量。但有關術后患側肩關節活動的最佳時機，最適宜的運動治療處方，各種物理因子治療的有效性，及對傳統治療方法的改進等，仍需康復工作者不斷探索。