引用本文： 喬甫, 尹維佳, 宗志勇. 潛心專研，擺脫困境，循證感控. 華西醫學, 2017, 32(3): 321-323. doi: 10.7507/1002-0179.201702014 復制
我國自 1986 年有系統地開展醫院感染管理工作以來，醫院感染管理工作已經走過了 30 余載的風雨歷程。在這 30 年中，我國的醫院感染管理工作取得了長足的進步，特別是 2003 年嚴重急性呼吸道綜合征暴發以后，更是突飛猛進。近年來，在醫院感染管理工作者的不懈努力下，醫院感染的發生率不斷下降，根據全國醫院感染監控網的調查顯示，我國的醫院感染現患率已經從 2001 年的 5.22% 下降至 2014 年的 2.67%[1-2]。但伴隨著不斷發生的醫院感染惡性事件，許多醫院感染管理工作者仍然覺得不受重視，認為得到的支持力度遠遠不夠，開展工作時也得不到臨床一線醫務人員的充分理解，找不到認同感、滿足感。甚至，有的醫務人員認為，包括感染預防與控制（感控）在內的醫院感染管理是無技術含量的工作。如何讓醫院感染管理工作變得有技術含量，讓醫院感染管理工作者在醫院內建立自己的威望和地位，擺脫形式化醫院感染管理的束縛，我們除了要祭出《醫院感染管理辦法》的大旗，成立獨立的醫院感染管理部門、讓醫院賦予我們類似行政執法的權力外，我們還需要做什么呢？
1 遵循指南，遵循法律法規
醫院感染管理工作越來越強調依法管理，不管是衛生行政部門還是臨床一線科室對醫院感染管理部門的要求都在不斷提高，如何在日常管理工作中嚴格執行國家的法律法規，遵循國內和國際指南開展相關的預防和控制工作是醫院感染管理工作者必須思考的問題。2016 年末，國家和衛生計劃生育委員會一次性發布了 10 個行業指標，包括《醫院消毒供應中心第 1 部分：管理規范》等 5 個強制性標準和《醫療機構環境表面清潔與消毒管理規范》等 5 個推薦性執行標準，這些標準為進一步規范醫院感染管理工作提供了參考依據。另外，除美國疾病控制與預防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）、醫療流行病學學會外，世界衛生組織（World Health Organization，WHO）近年來也更加重視醫院感控工作，在手衛生指南和安全注射指南的基礎上，于 2016 年發布了《國家和醫療機構預防與控制感染核心條款指南》[3]和《全球預防手術部位感染指南》[4]，用于指導國家、地區和醫療機構開展感控工作。面對這些種類繁多的參考文件，需要我們醫院感染管理人員充分熟悉國家頒布的各類法律、法規、規范以及行業標準，做到耳熟能詳、靈活應用；而對各類指南也要非常熟悉，能快速查詢，工作中才能旁征博引，說服各類人員支持感控工作。需要說明的是，由于文化差異的原因，發達國家多為在循證基礎上制定的指南，而目前我國多為衛生行政部門發布的管理性法律、法規、行業標準等。隨著臨床醫生、流行病學專家、微生物學檢驗專家、護理專家、藥學專家等大量優秀的醫務人員不斷地加入醫院感染管理團隊，以及醫院感染研究工作不斷地深入開展，我國的醫院感染管理工作也將步入循證時代。
2 停止抱怨，潛心專研
感控工作的推動歷程，在全世界范圍內大抵都是相同，總會遇到這樣那樣的困難。150 年前，著名的先驅 Ignaz Semmelweiz 教授在維也納總醫院發現醫生的手可能是導致產褥熱死亡的主要原因，其通過要求醫生在接生前用漂白粉泡手成功地降低了產褥熱、降低了死亡率。但是該項運動在當時并未被廣泛接受和推廣，多年后 Ignaz Semmelweiz 教授郁郁而終。而當代著名的醫院感染管理專家 Didier Pittet 教授在從事感染防控工作時面臨同樣的困境，但他采取了不同的策略，取得了巨大的成功。1992 年，當 Didier Pittet 教授從美國回到日內瓦時，面臨著醫院感染率高達 18%、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin resistantStaphylococcus aureus，MRSA）在院內橫行的困局，Didier Pittet 教授及其團隊通過觀察發現臨床一線存在手衛生方面的問題，其后該團隊專注手衛生的研究，創新出手衛生 5 大指征的新理論，在藥師的幫助下研制出快速手消毒液的新配方，并通過在院內推廣手衛生，將該院的醫院感染從 1994 年的 16.9% 降低至 1998 年的 9.9%，MRSA 的感染率從 2.16 例/10 000 患者日降低至 0.93 例/10 000 患者日，相關的文章發表在著名的醫學雜志《柳葉刀》上后，立即引起了日內瓦大學校長及其同事們的注意，極大地提高了其感控團隊的地位[5-6]。其后，該團隊在院內開展了大量醫院感制的研究，即使是關于觀察手衛生依從性后反饋的效果和患者參與是否能改進手衛生的問題，也通過了群組隨機對照研究來闡釋，相關論文同樣發表在《柳葉刀》上[7]。
3 提高發現問題、分析問題、解決問題的能力
由于各種侵入性操作不斷增多，醫療儀器設備的復雜度和精密度也越來越高，這導致醫院感染的風險不斷增加。2013 年，美國伊利諾伊州出現 1 起由耐碳青霉烯酶的大腸埃希菌引起的醫院感染暴發事件，在通過挖掘病例、病例對照研究、環境衛生學評估、內鏡調查、隊列研究、同源性分析等方法后，最終確認暴發是由十二指腸鏡污染造成的[8]。由于內鏡結構復雜，雖然通過自動清洗機使用鄰苯二甲醛對使用后的內鏡進行了高水平消毒，但是仍然導致了大面積的污染；而在將原來消毒方法改為用環氧乙烷滅菌后，暴發得到了控制。本次事件中，工作人員并未違反任何的操作流程，但是仍然導致了內鏡的污染和感染暴發的發生。此次事件的發生，引起了包括疾病預防控制中心、內鏡生產廠商以及醫院感控人員的強烈反響，也加速了我國出臺強制性衛生行業標準《軟式內鏡清洗消毒技術規范》（WS 507－2016）。在一些西方國家，由于醫院感控起步較早，其感控團隊具備良好的知識儲備和人才儲備，包括管理學知識、流行病學知識、統計學知識、微生物學知識等，同時建立了相對完善的監測體系，這些能幫助醫院感染管理人員快速發現暴發或疑似暴發的存在，進而迅速開展調查和防控工作。相比之下，我國的感控隊伍還需要增加相關的專業人才，豐富相關的專業知識，才能應對日益增加的醫院感染風險。另外，諸如美國 CDC 等機構，其強大的技術儲備和應急能力也是值得我們學習的。
4 創新理論，勇于挑戰
醫院感染管理經過多年的發展，不但積累了大量的理論和循證醫學證據，制定了許多的指南、規范等，而且將許多經典的管理學方法，如 PDCA 循環、根因分析、六西格瑪管理法等應用到醫院感染管理的工作當中[9]。我們在執行這些規范、指南的過程中需要持有懷疑精神、探索精神，即使是對一些約定俗成的或是權威指南頒布的策略也可以提出疑問，通過嚴謹設計的科學研究修訂、完善甚至更改這些策略，這樣才更有利于整個學科的發展。比如，WHO 早在 2006 年發布了《醫療機構手衛生指南》，并于 2009 年進行了更新。該指南建議的 6 步洗手法已經廣為流傳，也被我國的《醫務人員手衛生規范》采用，但是日內瓦大學醫院的醫院感染管理工作者對其提出了挑戰[10]。研究者們認為，在日常診療工作中，手的指尖是最常接觸患者的地方，也是容易污染的地方，因此在進行手衛生時應先清潔指尖，即將原來于第 6 步進行的“指尖在掌心揉搓”調整為第 1 步，并通過研究證實與標準的 WHO 搓手方法相比，“指尖優先”更能有效地去除手上的細菌。另外，呼吸機相關性肺炎一直是醫院感控的重點，但其診斷多依賴臨床診斷標準，導致在監測過程中執行困難，同樣的問題也困擾著國外的同行。2011 年，Klompas 等[11]在美國 CDC 的資助下，創造性地發明了呼吸機相關并發癥的監測，隨后被美國 CDC 采用[12]，發展成為呼吸機相關事件的監測。雖然有研究者認為，采用該定義會漏診很多呼吸機相關性肺炎病例，但其客觀、標準化，不失為一種新的嘗試[13]。其后美國 CDC 相繼發展出了血液透析事件、血流感染事件等的監測模式。
面對日益復雜的醫療環境，醫院感染管理工作者只有勤于思考、潛心專研，用各種規范、指南武裝自己，豐富自己的內涵，提高自己發現問題、分析問題、處理問題的能力，及時幫助臨床一線科室解決實際的困擾和感染的風險，才能擺脫形式化感控，才能得到認同，得到尊重。
我國自 1986 年有系統地開展醫院感染管理工作以來，醫院感染管理工作已經走過了 30 余載的風雨歷程。在這 30 年中，我國的醫院感染管理工作取得了長足的進步，特別是 2003 年嚴重急性呼吸道綜合征暴發以后，更是突飛猛進。近年來，在醫院感染管理工作者的不懈努力下，醫院感染的發生率不斷下降，根據全國醫院感染監控網的調查顯示，我國的醫院感染現患率已經從 2001 年的 5.22% 下降至 2014 年的 2.67%[1-2]。但伴隨著不斷發生的醫院感染惡性事件，許多醫院感染管理工作者仍然覺得不受重視，認為得到的支持力度遠遠不夠，開展工作時也得不到臨床一線醫務人員的充分理解，找不到認同感、滿足感。甚至，有的醫務人員認為，包括感染預防與控制（感控）在內的醫院感染管理是無技術含量的工作。如何讓醫院感染管理工作變得有技術含量，讓醫院感染管理工作者在醫院內建立自己的威望和地位，擺脫形式化醫院感染管理的束縛，我們除了要祭出《醫院感染管理辦法》的大旗，成立獨立的醫院感染管理部門、讓醫院賦予我們類似行政執法的權力外，我們還需要做什么呢？
1 遵循指南，遵循法律法規
醫院感染管理工作越來越強調依法管理，不管是衛生行政部門還是臨床一線科室對醫院感染管理部門的要求都在不斷提高，如何在日常管理工作中嚴格執行國家的法律法規，遵循國內和國際指南開展相關的預防和控制工作是醫院感染管理工作者必須思考的問題。2016 年末，國家和衛生計劃生育委員會一次性發布了 10 個行業指標，包括《醫院消毒供應中心第 1 部分：管理規范》等 5 個強制性標準和《醫療機構環境表面清潔與消毒管理規范》等 5 個推薦性執行標準，這些標準為進一步規范醫院感染管理工作提供了參考依據。另外，除美國疾病控制與預防中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）、醫療流行病學學會外，世界衛生組織（World Health Organization，WHO）近年來也更加重視醫院感控工作，在手衛生指南和安全注射指南的基礎上，于 2016 年發布了《國家和醫療機構預防與控制感染核心條款指南》[3]和《全球預防手術部位感染指南》[4]，用于指導國家、地區和醫療機構開展感控工作。面對這些種類繁多的參考文件，需要我們醫院感染管理人員充分熟悉國家頒布的各類法律、法規、規范以及行業標準，做到耳熟能詳、靈活應用；而對各類指南也要非常熟悉，能快速查詢，工作中才能旁征博引，說服各類人員支持感控工作。需要說明的是，由于文化差異的原因，發達國家多為在循證基礎上制定的指南，而目前我國多為衛生行政部門發布的管理性法律、法規、行業標準等。隨著臨床醫生、流行病學專家、微生物學檢驗專家、護理專家、藥學專家等大量優秀的醫務人員不斷地加入醫院感染管理團隊，以及醫院感染研究工作不斷地深入開展，我國的醫院感染管理工作也將步入循證時代。
2 停止抱怨，潛心專研
感控工作的推動歷程，在全世界范圍內大抵都是相同，總會遇到這樣那樣的困難。150 年前，著名的先驅 Ignaz Semmelweiz 教授在維也納總醫院發現醫生的手可能是導致產褥熱死亡的主要原因，其通過要求醫生在接生前用漂白粉泡手成功地降低了產褥熱、降低了死亡率。但是該項運動在當時并未被廣泛接受和推廣，多年后 Ignaz Semmelweiz 教授郁郁而終。而當代著名的醫院感染管理專家 Didier Pittet 教授在從事感染防控工作時面臨同樣的困境，但他采取了不同的策略，取得了巨大的成功。1992 年，當 Didier Pittet 教授從美國回到日內瓦時，面臨著醫院感染率高達 18%、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin resistantStaphylococcus aureus，MRSA）在院內橫行的困局，Didier Pittet 教授及其團隊通過觀察發現臨床一線存在手衛生方面的問題，其后該團隊專注手衛生的研究，創新出手衛生 5 大指征的新理論，在藥師的幫助下研制出快速手消毒液的新配方，并通過在院內推廣手衛生，將該院的醫院感染從 1994 年的 16.9% 降低至 1998 年的 9.9%，MRSA 的感染率從 2.16 例/10 000 患者日降低至 0.93 例/10 000 患者日，相關的文章發表在著名的醫學雜志《柳葉刀》上后，立即引起了日內瓦大學校長及其同事們的注意，極大地提高了其感控團隊的地位[5-6]。其后，該團隊在院內開展了大量醫院感制的研究，即使是關于觀察手衛生依從性后反饋的效果和患者參與是否能改進手衛生的問題，也通過了群組隨機對照研究來闡釋，相關論文同樣發表在《柳葉刀》上[7]。
3 提高發現問題、分析問題、解決問題的能力
由于各種侵入性操作不斷增多，醫療儀器設備的復雜度和精密度也越來越高，這導致醫院感染的風險不斷增加。2013 年，美國伊利諾伊州出現 1 起由耐碳青霉烯酶的大腸埃希菌引起的醫院感染暴發事件，在通過挖掘病例、病例對照研究、環境衛生學評估、內鏡調查、隊列研究、同源性分析等方法后，最終確認暴發是由十二指腸鏡污染造成的[8]。由于內鏡結構復雜，雖然通過自動清洗機使用鄰苯二甲醛對使用后的內鏡進行了高水平消毒，但是仍然導致了大面積的污染；而在將原來消毒方法改為用環氧乙烷滅菌后，暴發得到了控制。本次事件中，工作人員并未違反任何的操作流程，但是仍然導致了內鏡的污染和感染暴發的發生。此次事件的發生，引起了包括疾病預防控制中心、內鏡生產廠商以及醫院感控人員的強烈反響，也加速了我國出臺強制性衛生行業標準《軟式內鏡清洗消毒技術規范》（WS 507－2016）。在一些西方國家，由于醫院感控起步較早，其感控團隊具備良好的知識儲備和人才儲備，包括管理學知識、流行病學知識、統計學知識、微生物學知識等，同時建立了相對完善的監測體系，這些能幫助醫院感染管理人員快速發現暴發或疑似暴發的存在，進而迅速開展調查和防控工作。相比之下，我國的感控隊伍還需要增加相關的專業人才，豐富相關的專業知識，才能應對日益增加的醫院感染風險。另外，諸如美國 CDC 等機構，其強大的技術儲備和應急能力也是值得我們學習的。
4 創新理論，勇于挑戰
醫院感染管理經過多年的發展，不但積累了大量的理論和循證醫學證據，制定了許多的指南、規范等，而且將許多經典的管理學方法，如 PDCA 循環、根因分析、六西格瑪管理法等應用到醫院感染管理的工作當中[9]。我們在執行這些規范、指南的過程中需要持有懷疑精神、探索精神，即使是對一些約定俗成的或是權威指南頒布的策略也可以提出疑問，通過嚴謹設計的科學研究修訂、完善甚至更改這些策略，這樣才更有利于整個學科的發展。比如，WHO 早在 2006 年發布了《醫療機構手衛生指南》，并于 2009 年進行了更新。該指南建議的 6 步洗手法已經廣為流傳，也被我國的《醫務人員手衛生規范》采用，但是日內瓦大學醫院的醫院感染管理工作者對其提出了挑戰[10]。研究者們認為，在日常診療工作中，手的指尖是最常接觸患者的地方，也是容易污染的地方，因此在進行手衛生時應先清潔指尖，即將原來于第 6 步進行的“指尖在掌心揉搓”調整為第 1 步，并通過研究證實與標準的 WHO 搓手方法相比，“指尖優先”更能有效地去除手上的細菌。另外，呼吸機相關性肺炎一直是醫院感控的重點，但其診斷多依賴臨床診斷標準，導致在監測過程中執行困難，同樣的問題也困擾著國外的同行。2011 年，Klompas 等[11]在美國 CDC 的資助下，創造性地發明了呼吸機相關并發癥的監測，隨后被美國 CDC 采用[12]，發展成為呼吸機相關事件的監測。雖然有研究者認為，采用該定義會漏診很多呼吸機相關性肺炎病例，但其客觀、標準化，不失為一種新的嘗試[13]。其后美國 CDC 相繼發展出了血液透析事件、血流感染事件等的監測模式。
面對日益復雜的醫療環境，醫院感染管理工作者只有勤于思考、潛心專研，用各種規范、指南武裝自己，豐富自己的內涵，提高自己發現問題、分析問題、處理問題的能力，及時幫助臨床一線科室解決實際的困擾和感染的風險，才能擺脫形式化感控，才能得到認同，得到尊重。